官术网_书友最值得收藏!

第三節 孕期用藥

妊娠期是一個特殊的生理時期,藥物可能通過胎盤屏障,對胚胎及胎兒造成不良影響,因此妊娠期間使用藥物應慎重。藥物對胎兒的影響一方面取決于藥物(如藥物的性質、劑量、用藥持續時間、用藥途徑、胎兒對藥物的親和性等),另一方面的關鍵因素是接觸藥物的時間。
(一)妊娠期母體藥物或化合物代謝的特點
1.藥物吸收
妊娠期孕婦受雌激素的影響,胃酸分泌減少,孕酮濃度升高,使胃腸系統的張力及活動力減弱,胃排空時間延長,腸蠕動減慢、減弱使藥物吸收減慢。另外由于早孕反應,孕婦惡心、嘔吐,使藥物吸收減少。如果需要藥物快速發揮作用,應采用注射給藥。
2.藥物分布
妊娠期孕婦血容量逐漸增加,妊娠32~34周達高峰并持續到分娩,血漿增加多于紅細胞增加,血液稀釋。藥物吸收進入增多的血漿、體液中,藥物分布容積明顯增加,故孕婦的血藥濃度低于非妊娠婦女。
3.生物轉化
妊娠期血漿容積增加,血漿蛋白濃度下降,形成生理性的血漿蛋白低下。同時妊娠期的一些內分泌激素增加,占據了很多蛋白結合部位,使藥物的蛋白結合能力下降。妊娠期的這些特點使孕婦血漿中的結合型藥物減少,游離型比例增加,孕婦的用藥效力增加。
4.藥物代謝
妊娠期肝微粒體酶活性下降,由肝降解的藥物減少,同時孕婦體內雌激素水平的提高,使膽汁淤積,藥物從膽囊排出減緩,藥物從肝臟排出的速度減慢。
5.藥物排泄
妊娠時的心搏出量增加,腎血流量增加,腎小球濾過率增加,從腎排出的藥物也增多。尤其是那些主要從尿中排出的藥物,排出增多,如硫酸鎂、地高辛等。但妊娠晚期因子宮壓迫下腔靜脈,腎血流減少,腎排出藥物時間延長,所以孕婦孕晚期應注意多取左側臥位,以利靜脈回流,促進藥物清除。
6.胎盤的屏障作用
在藥代動力學上,胎盤的作用主要是轉運功能、受體表達以及生物轉化作用。隨著妊娠進展,這些功能也發生相應的變化,胎盤對藥物的轉運受藥物本身理化性質影響,分子量高、脂溶性高、血漿蛋白結合率低、非極性的藥物容易到達胎兒。胎盤有多種內源性、外源性受體表達,包括:β-腎上腺素、糖皮質激素、表皮生長因子、葉酸、胰島素、維A酸類等多種受體。受體的存在增加了胎盤轉運量。胎盤的生物轉化作用使某些藥物的中間產物或終產物獲得致畸活性,如苯妥英鈉、利福平、抗組胺藥、己烯雌酚等。
(二)妊娠藥物危險性分級
美國食品和藥物管理局(FDA)按藥物對胎兒的不同的危害性制定了以下分級標準:
A級:對照研究沒有發現在妊娠的前3個月及其以后的用藥對人類胎兒有害。即妊娠期間用藥安全,無不良影響。
B級:動物生殖研究未見對胎兒有危害,但缺乏人類妊娠期的對照研究,或動物生殖研究發現有不良影響但是在人類對照研究未得到證實。即妊娠期間用藥對人類無危害證據。可在醫師觀察下使用。常用的抗生素均屬此類,如所有的青霉素族及絕大多數的頭孢菌素。林可霉素、克林霉素、紅霉素、呋喃妥因也屬B類藥。人類長時間積累的大量臨床資料證實,甲硝唑用于早期妊娠也不會增加胎兒致畸率,所以FDA將其置于B類。抗結核藥物乙胺丁醇是B類藥物。解熱鎮痛藥中吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬均屬B類。需注意,妊娠32周以后不應再服用吲哚美辛,可能使胎兒動脈導管狹窄或閉鎖,甚至致胎兒死亡,造成不良后果。
C級:動物實驗表明對胎兒有不良影響,但在人類妊娠期缺乏臨床對照研究,或尚無動物及人類妊娠期使用藥物的研究結果。本類藥品只有當對胎兒潛在的益處大于對胎兒的危害時方可使用。此級藥物較多,抗病毒藥大多屬于C類,如阿昔洛韋、治療艾滋病的齊多夫定,治療乙肝的拉米夫定。部分抗癲癇藥和鎮靜劑如乙酰胺、巴比妥、戊巴比妥等,在自主神經系統藥物中,擬膽堿藥、抗膽堿藥均屬于C類。抗高血壓藥中甲基多巴、哌唑嗪及所有的常用的血管擴張藥均屬C類,利尿劑中呋塞米、甘露醇均屬C類。在腎上腺皮質激素類藥物中,倍他米松及地塞米松均屬C類藥。
D級:有明確的證據證明對人類胎兒有危害,只有在孕婦有生命威脅或患嚴重疾病、而其他藥物又無效的情況下考慮使用。典型如四環素族,可能破壞胎兒齒釉質,至成人時牙齒發黃。氨基糖苷類在妊娠時盡可能不用,如鏈霉素等,可能損傷第Ⅷ對腦神經而使聽力喪失。
X級:動物實驗和人類臨床觀察研究均已證實藥物會導致胎兒異常,妊娠期用藥的危害超過治療獲益,是孕前或妊娠期間禁用藥物。已知的制劑藥物有:血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類、乙醇、雄激素、白消安、卡馬西平、氯聯苯、環磷酰胺、丹那唑、己烯雌酚、視黃醇類、異維A酸、鋰制劑、甲巰咪唑、甲氨蝶呤、青霉胺、苯妥英鈉、放射碘、四環素等。
在妊娠前12周,不宜用C、D、X級藥物。
(三)藥物對不同妊娠時期的影響
藥物對胎兒的影響與藥物的性質、劑量、用藥持續時間、用藥途徑、胎兒對藥物的親和性等有關,而最重要的是胎齡。藥物對胚胎的影響在不同時期也不盡相同。
1.妊娠前期
比較安全,但半衰期長的藥物,也可影響胚胎的正常生長。
2.受精14日內
此期的受精卵與母體組織尚未直接接觸,還在輸卵管腔或宮腔分泌液中,故著床前期用藥對其影響不大。藥物對胚胎的影響為“全”或“無”。如果藥物損傷大量胚囊細胞,會導致胚胎的死亡;如果只有少量細胞受損,不會影響其他胚囊細胞最終分化發育成為正常個體。
3.受精第15日至妊娠3個月左右
是胚胎器官分化發育階段,是致畸高度敏感期,極易受到各種致畸因素影響。藥物毒性作用越早,發生畸形可能越嚴重。
4.妊娠3個月至分娩
胎兒各主要器官基本分化完成,并繼續發育生長。該期藥物致畸可能性大大下降。但有些藥物仍可能影響到胎兒正常的發育。對于尚未分化完全的器官,如生殖系統,某些藥物還可能對其產生影響,而神經系統因在整個妊娠期持續分化發育,故藥物對神經系統的影響可以一直存在。
5.分娩期用藥
孕婦最后一周用藥應引起注意,胎兒成為新生兒時,體內的代謝系統不完善,尚不能迅速有效地處理和消除藥物,藥物可能在新生兒體內蓄積并產生藥物過量的表現。如呋喃唑酮會抑制新生兒的造血功能,造成黃疸、溶血性貧血;甚至有的還會導致胎兒死亡。
(四)孕期用藥的基本原則
孕期用藥的原則應自可能妊娠的時期即開始遵守,包括:
1.必須有明確指征,避免不必要用藥妊娠期盡量避免不必要的用藥,尤其是妊娠前3個月是胎兒器官發育的重要時期,用藥需慎重。
2.權衡利弊用藥 為防止藥物誘發胎兒畸形,在妊娠前3個月,不宜用C、D、X類藥物。在妊娠3個月后使用C類藥物也需權衡利弊,確認利大于弊時方能應用。一般情況下D類藥物在孕期禁止使用。如果在搶救或特殊情況下使用了C、D、X類藥,必須進行血藥濃度監測,以減少藥物不良反應。
3.謹慎用藥 盡量使用單藥,避免聯合用藥;選用效果肯定的藥物,避免使用尚未確定對胎兒有無不良影響的新藥;必須用藥者,使用最小的治療劑量、最短的持續時間。
4.應在醫師或執業藥師的指導下用藥。
5.妊娠期免疫接種 可免疫預防的疾病最好在孕前接種。使用活疫苗或減毒活疫苗后,應避免短期內妊娠。在妊娠期禁用活疫苗,除非孕婦暴露于該疾病的易感風險超過了免疫對母兒的危害。若病情所需,在妊娠早期應用對胚胎、胎兒有害的致畸藥物,應先終止妊娠,隨后再用藥。
理論與實踐
早孕期產前檢查可分為健康教育及指導,如流產的認識與預防,營養與生活方式的指導,繼續補充葉酸,避免接觸有毒有害物質,慎用藥物,改變不良生活習慣及生活方式,保持心理健康。常規保健內容:如建立孕期保健手冊,仔細詢問月經情況,確定孕周,推算孕產期,評估孕期高危因素。輔助檢查內容:必查項目有血,尿常規,血型,肝腎功能,空腹血糖,傳染病四項。超聲檢查:在妊娠11~13 +6周之前超聲檢查胎兒頸后透明層厚度(NT),備查項目有血清TSH篩查,結核菌素實驗,宮頸細胞學檢查,心電圖等。妊娠14~19 +6周之前的產前檢查內容:常規保健有分析首次產前檢查的結果,詢問陰道出血,飲食,運動情況。測血壓,體重,宮高,腹圍等。妊娠中期非整倍體母體血清學篩查,羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體。妊娠20~23 +6周之前的產前檢查內容:胎兒系統超聲檢查,篩查胎兒的嚴重畸形,血、尿常規。可以檢測宮頸長度。妊娠24~27 +6周之前的產前檢查內容:GDM篩查,行75g OGTT,尿常規。抗D滴度復查(RH陰性者)宮頸陰道分泌物fFN檢測(早產高危者)妊娠28~31 +6周之前的產前檢查內容:血壓、體重、宮底高度、腹圍、胎心率、胎位,B型超聲檢測宮頸長度或陰道分泌物fFN檢測。妊娠32~37周之前的產前檢查內容:血壓、體重、宮底高度、腹圍、胎心率、胎位,血常規、尿常規。GBS篩查(35~37周)肝功能、血清膽汁酸檢測(32~34周ICP孕婦)、NST檢查(34周開始)心電圖復查(高危者)。妊娠37~41 +6周之前的產前檢查內容:血壓、體重、宮底高度、腹圍、胎心率、胎位、宮頸檢查(Bishop評分)血常規、尿常規,NST檢查(每周一次)。
與此同時,高危孕婦應通過NST、OCT、BBP或改良的BBP進行產前胎兒檢測。當臨床情況需要進行動態監測時,應定期復查直至分娩。對于低危孕婦,NST的監測一般從34周開始。異常的NST或改良的BBP通常應進行進一步評估OCT或完整的BPP。

(崔世紅)

主站蜘蛛池模板: 南昌市| 晋宁县| 贵阳市| 南阳市| 临海市| 卓资县| 新田县| 旌德县| 遂平县| 理塘县| 天镇县| 黎川县| 濉溪县| 长岭县| 寿宁县| 长海县| 哈巴河县| 永福县| 德令哈市| 鹤山市| 达日县| 浪卡子县| 怀安县| 泰顺县| 汾阳市| 闻喜县| 屏南县| 尚义县| 安阳县| 达日县| 华安县| 宝坻区| 施秉县| 安达市| 西林县| 芦山县| 崇礼县| 永宁县| 定兴县| 临安市| 宁海县|