男，69 歲，突發(fā)胸痛半小時。既往無活動后胸痛病史，體位改變（下蹲到起立）后突發(fā)胸痛，疼痛位于胸骨后，并放射至背部及腰骶部，程度劇烈，持續(xù)不緩解。既往高血壓病史，血壓維持150/90mmHg。

體檢：患者急病面容，伴大汗。心率96 次/分，律齊，未及雜音，雙肺呼吸音清。右側(cè)血壓160/90mmHg，左側(cè)血壓220/110mmHg，雙側(cè)股動脈、足背動脈可及。腹軟，未及雜音，未及明顯劍突下搏動，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛可疑（+）。胸背部皮膚未及明顯異常，胸壁無壓痛。

按疾病嚴(yán)重程度和急慢性病程分類：

按疾病部位分類：

紅旗癥狀，即患者出現(xiàn)劇烈胸痛呈急性發(fā)作、持續(xù)性、進(jìn)行性，需高度警惕致命性急癥的可能。但必須強調(diào)的是，不能將胸痛程度等同于疾病嚴(yán)重程度，而對非紅旗癥狀者放松警惕，兩者并不完全一致。

1.生命體征 包括血壓、脈搏、呼吸、體溫。生命體征是否穩(wěn)定，反映了疾病的嚴(yán)重程度，對于急診病患的分診以及疾病的診斷和治療至關(guān)重要。發(fā)現(xiàn)患者血壓＜90/60mmHg，心率＞100 次/分，應(yīng)立即啟動穩(wěn)定生命體征治療。疑診主動脈夾層應(yīng)測四肢血壓，脈搏不對稱或周圍動脈搏動消失提示診斷；呼吸困難、低血氧提示肺栓塞或氣胸。

2.皮膚 皮膚蒼白、濕冷提示休克；皮下氣腫提示氣胸。

3.血管 頸靜脈充盈或異常搏動提示肺栓塞；腹部血管雜音提示主動脈夾層。

4.心肺 急性心肌梗死可無陽性體征，如出現(xiàn)心臟奔馬律、新發(fā)雜音常提示急性心肌梗死合并左心衰或心臟破裂等，新發(fā)主動脈關(guān)閉不全雜音要考慮主動脈夾層可能；氣管偏移、單側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診鼓音、呼吸音減低或消失提示氣胸；心動過速、呼吸急促提示肺栓塞。

5.腹部 是否有異常包塊、壓痛、反跳痛，鑒別診斷消化系統(tǒng)疾病。

6.下肢 單側(cè)腫脹提示下肢深靜脈血栓誘發(fā)的肺栓塞。

1.呼吸困難。

2.下頜或頸部不適。

3.肩、肘、上臂不適，尤其沿著左前臂或手部。

4.上腹部不適。

5.背部（肩胛間區(qū)）不適。

女，72 歲，突發(fā)胸痛2 小時。半年前開始出現(xiàn)活動后胸痛癥狀，劇烈活動后誘發(fā)，疼痛位于胸骨后，悶痛，無放射，休息數(shù)分鐘緩解。發(fā)病當(dāng)天晨起后無誘因下胸痛發(fā)作，性質(zhì)同前，但程度劇烈，持續(xù)不緩解，伴惡心，嘔吐一次為胃內(nèi)容物。既往高血壓病史，服藥及監(jiān)測不規(guī)則。

體檢：患者急病面容，伴大汗，神志清。心率104 次/分，律齊，未及雜音，雙肺呼吸音清，未及啰音。血壓90/65mmHg。腹軟，胸背部皮膚未及明顯異常，胸壁無壓痛。

男，55 歲。3 天前無誘因下出現(xiàn)胸痛癥狀，伴持續(xù)氣急。疼痛位于胸骨后及后背，悶痛，持續(xù)數(shù)小時，繼而伴有持續(xù)性呼吸困難。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，1 個月前膝關(guān)節(jié)扭傷后長期臥床休息，無吸煙史，無慢性咳喘史，近期無感染史。

體檢：患者呼吸急促，呼吸22 次/分，神志清。心率96 次/分，律齊，未及雜音。血壓110/75mmHg。雙肺呼吸音清，未及啰音，腹軟。胸背部皮膚未及明顯異常，胸壁無壓痛。

女，49 歲，持續(xù)胸悶6 小時。一年前因“主動脈瓣關(guān)閉不全”在外院行主動脈金屬瓣置換術(shù)。訴發(fā)病前3 個月復(fù)查心臟超聲無異常。否認(rèn)高血壓、糖尿病及吸煙史。

體檢：神清，急性病面容，體溫37.2℃，血壓70/50mmHg，呼吸24 次/分，四肢皮膚未見淤點淤斑。心率110 次/分，律齊，心底部可聞及金屬叩擊音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，左下肺吸氣相可聞及細(xì)濕啰音，右肺呼吸音清。全腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。

1.心電圖 異常心電圖包括ST 段抬高、ST 段壓低和T 波低平或倒置，提示ACS可能。

2.外周血氧飽和度 血氧低警惕氣胸和肺栓塞。

3.心肌標(biāo)志物 肌紅蛋白、CK-MB、TnT、TnI 動態(tài)性升高，提示ACS 可能。

4.D-二聚體 升高警惕肺栓塞，也常見于主動脈夾層。

5.影像學(xué)檢查 包括胸片、胸部增強CT、冠狀動脈造影、心臟超聲等，幫助診斷氣胸、肺栓塞、ACS、主動脈夾層。

1.壓榨性胸痛＞15 分鐘→查體無明顯陽性體征→EKG、心肌標(biāo)志物異常→ACS。

2.撕裂樣胸痛伴休克→雙側(cè)血壓不對稱或周圍動脈搏動消失→CTA→主動脈夾層。

3.呼吸困難進(jìn)行性加重→皮下氣腫、氣管偏移、單側(cè)胸部叩診鼓音、呼吸音減低或消失→胸片異常→氣胸。

4.胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥→心動過速、呼吸急促、頸靜脈充盈或異常搏動→低血氧、D-二聚體升高→CTPA→肺栓塞。

1.胸痛重而心電圖不典型。

2.癥狀重而體征輕。

3.“休克”一般表現(xiàn)重而血壓可正常或偏高。

疑診急性心肌梗死應(yīng)該盡快獲取病史、體格檢查，結(jié)合12（最好18）導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心肌標(biāo)志物檢測結(jié)果，綜合分析，判斷患者是否確診ACS。

診斷ST 段抬高心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）需滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項或兩項以上：典型胸痛（心絞痛）持續(xù)時間20 分鐘以上；心電圖兩個或兩個以上相連導(dǎo)聯(lián)ST 弓背向上抬高并且有動態(tài)變化；心肌標(biāo)志物（CK、CKMB、肌鈣蛋白等）動態(tài)演變。診斷一旦確立，早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關(guān)鍵。應(yīng)該強調(diào)病史與心電圖分析，不應(yīng)該等心肌酶升高再作確診。治療的目標(biāo)是盡快開通閉塞的冠狀動脈，實現(xiàn)和維持心肌水平的血流再灌注。

非ST 段抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTEMI）治療的目的是盡快穩(wěn)定已破裂的斑塊病變，防止再發(fā)心血管事件，應(yīng)該迅速對患者進(jìn)行危險分層，對于高危者應(yīng)早期進(jìn)行介入治療。

主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口入主動脈壁，使中層從外膜剝離，死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應(yīng)，休克一般表現(xiàn)重，但血壓可正常或偏高且雙側(cè)不對稱。有時夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動脈相關(guān)，如腦卒中、心肌梗死或小腸梗死，若脊髓的血供受影響可引起下肢輕癱或截癱、肢體缺血，類似動脈栓塞表現(xiàn)。主動脈CT 掃描等影像學(xué)檢查可以確立診斷。

臨床工作尤其是急診中評估胸痛患者時，必須對主動脈夾層提高警惕，采取“擬診主動脈夾層直至確診為其他疾病”的原則以避免漏診。尤其要注重主動脈夾層與ACS 的鑒別，因為一旦誤診為ACS 而采用溶栓、抗凝、抗血小板治療會導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。大約有20%的A 型夾層患者有急性心肌缺血或急性心肌梗死的心電圖改變，由于主動脈根部夾層血腫主要是向右后擴(kuò)展，最易受累的是右冠狀動脈，故而常發(fā)生下、后壁心肌梗死。因此，臨床接診急性胸痛患者時，必須重視外周血管的觸診（橈動脈、頸動脈、股動脈、足背動脈）；注意既往史的采集；如果出現(xiàn)異常的雜音，尤其是主動脈關(guān)閉不全的雜音，要特別當(dāng)心。病例四的診療過程具有教育意義。主動脈夾層診斷一旦確立，應(yīng)盡早開始藥物治療：積極給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療；迅速控制血壓。有手術(shù)指征者，應(yīng)該盡早手術(shù)。

低氧血癥是PE 常見首發(fā)表現(xiàn)，故對外周血氧飽和度下降的患者需考慮到PE 可能。較大面積肺栓塞常見的臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重的呼吸困難、呼吸增快、胸痛、發(fā)紺、低氧血癥甚至出現(xiàn)暈厥。肺栓塞急性期發(fā)病率、誤診率及病死率高。

疑診PE 時要及時做心電圖（其形態(tài)為SⅠQⅢTⅢ倒置型，特征性改變?yōu)榧毙杂倚氖邑?fù)荷增大，如右束支傳導(dǎo)阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置等），D-二聚體異常升高，肺增強螺旋CT 見肺動脈充盈缺損可確立診斷。大塊肺栓塞、有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者可以考慮溶栓、外科手術(shù)取栓或者介入導(dǎo)管碎栓。對已行抗凝治療仍反復(fù)出現(xiàn)栓塞或有抗凝禁忌的患者，可以考慮安裝下腔靜脈濾器。

張力性氣胸是指較大的肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，致胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，壓迫肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。

臨床上常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳。體檢患側(cè)叩診鼓音，語顫減弱或消失，患側(cè)呼吸運動減弱，部分患者可及皮下氣腫。縱隔移位可表現(xiàn)為心臟濁音界及心尖搏動移向健側(cè)，呼吸音明顯減低或消失。胸部X 線顯示肺外周部分無肺紋理，見氣胸線可以確診。治療上迅速排出空氣是挽救生命的措施。