二、手術(shù)治療

目前對于LGG的最佳治療方案還存在爭議，爭議的焦點在于手術(shù)治療的時機(jī)和手術(shù)切除程度，特別是對于位于功能區(qū)、無明顯癥狀的LGG患者，有保守治療（予以觀察隨訪，必要時延遲手術(shù)）和早期積極手術(shù)兩種觀點。由于LGG患者的自然病史較長、決定預(yù)后的因素眾多，尚缺乏Ⅲ期臨床試驗的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

保守治療的觀點認(rèn)為：多數(shù)LGG患者除了癲癇癥狀沒有其他神經(jīng)癥狀和體征，而癲癇癥狀大多可經(jīng)藥物治療控制良好；同時系列的神經(jīng)影像學(xué)隨訪表明，大多數(shù)患者腫瘤在數(shù)年內(nèi)僅僅緩慢生長，在此期間，患者可以保持正常的生活質(zhì)量；只有在腫瘤逐漸生長最終導(dǎo)致局灶神經(jīng)癥狀或顱內(nèi)壓增高時，才需要手術(shù)干預(yù)治療；早期的手術(shù)治療可能導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，而對于提高患者總的生存時間并沒有明顯作用。另外，主張早期積極手術(shù)的觀念認(rèn)為：延遲手術(shù)會使腫瘤切除在技術(shù)上更為困難，不利于患者的遠(yuǎn)期治療效果，尤其是近年來各種術(shù)前和術(shù)中皮質(zhì)功能定位和描記手段的應(yīng)用，已大大提高了功能區(qū)LGG切除的安全性。在國內(nèi)的幾個大型神經(jīng)外科中心，隨著術(shù)前MRI影像技術(shù)進(jìn)步、術(shù)中喚醒麻醉和神經(jīng)電生理檢測的應(yīng)用、不同腦區(qū)和皮質(zhì)下纖維功能的精細(xì)化研究進(jìn)展，已經(jīng)可以做到功能區(qū)膠質(zhì)瘤的完全切除，同時完整保留患者的神經(jīng)功能、語言功能，甚至保留患者個體化的職業(yè)功能，如外語言功能、歌唱功能等。因此，盡管缺乏Ⅰ級臨床證據(jù)，目前多數(shù)學(xué)者仍然主張早期積極手術(shù)更有利于LGG患者預(yù)后的改善。

因為LGG患者相對較長的自然病史和生存時間，如何避免手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙和保障患者的生活質(zhì)量，是LGG手術(shù)的重要目標(biāo)。同時，患者術(shù)后的Karnofsky評分也與其生存時間相關(guān)。術(shù)前的fMRI和DTI檢查配合神經(jīng)外科術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中喚醒麻醉和對皮質(zhì)功能和神經(jīng)傳導(dǎo)束進(jìn)行描記，可以“量體裁衣”設(shè)計腫瘤的安全切除范圍，達(dá)到最大程度的“功能性”腫瘤切除，相應(yīng)的術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率已不到2%。對于島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療，現(xiàn)在也傾向于更為積極，通過上述功能描記手段的應(yīng)用，發(fā)生術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險已經(jīng)可以降至6%。Duffau等人還報道，通過實施分期手術(shù)、動態(tài)描記患者皮質(zhì)功能的重塑和相應(yīng)解剖改變，可以達(dá)到更安全和更完全的手術(shù)切除。

近年來，越來越多的回顧性資料表明，LGG的手術(shù)切除程度與患者的總生存時間（overal survial，OS）密切相關(guān)，如Smith等基于800多例病例的分析發(fā)現(xiàn)，90%以上切除程度患者的5年生存率為97%，90%以下切除程度的5年生存率為76%；McGirt等人則發(fā)現(xiàn)手術(shù)全切與次全切相比較，可以提高患者總生存率（5年生存率分別為95%和70%）和無進(jìn)展生存時間（progression-free survial，PFS）（中位進(jìn)展時間分別為7年和3.5年）。然而也有研究顯示，切除程度僅僅在對臨床資料進(jìn)行單因素分析時與OS和PFS相關(guān)，而在進(jìn)行多因素分析時并無相關(guān)性。不過這些研究在切除程度的判定依據(jù)、活檢病例的混雜以及試驗設(shè)計并不以手術(shù)切除程度為基準(zhǔn)研究目標(biāo)等方面尚存在瑕疵。除了OS和PFS，LGG患者手術(shù)后的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量也是重要的評價指標(biāo)。LGG患者在術(shù)后神經(jīng)功能障礙可能會短暫加重，但大多數(shù)患者都可以在術(shù)后3個月恢復(fù)甚至較術(shù)前改善。