第一章　緒　　論

第一節　臨床視野檢查的發展歷史

歷史上最早有記載的有關視野和視野缺損是在公元前5世紀后期，古希臘著名醫師希波克拉底觀察和描述了1例偏盲（hemianopia）的患者。公元前150年，古希臘天文學家、地理學家、數學家，地心說的創立者Ptolemy開始嘗試測量視野的范圍，并描述了視野的形狀大致為圓形。公元2世紀，希臘學者Galen描述了雙側視神經在顱內相交后又分開，形狀就像希臘字母Χ（chi），因此就以希臘詞中Χ的標記chiasma來命名為視交叉。當時的古希臘天文學者已經知道視網膜黃斑區夜間視敏度差而需要用旁中心的視網膜來觀察行星，Galen被認為是第一位記載了這種視網膜不同區域的敏感度不一致現象的人。

16世紀初，意大利著名畫家、醫學家達·芬奇研究眼睛和大腦的關系時發現固視點顳側的視野能達到90°以上。1668年，Mariotte第一個報道了生理盲點（physiologic blind spot）的存在，并認為這是因為視神經在這一區域所對應的視網膜位置進入眼球所導致的。1708年，Boerhaave第一次應用暗點（scotoma）這一名詞描述視野中看不見的區域。隨后，在Boerhaave的研究基礎上，1817年，Beer用“中心暗點”、“旁中央暗點”、“視野向心性收縮”“半視野缺損”等專業術語來進一步描述了視野的暗點的位置和類型。Young在1801年第一次進行了精確的視野測量，他發現視野在不同方向上范圍是不同的，上方為50°，下方為70°，鼻側為60°而顳側可達90°，并指出視野中視覺質量好的部分只有約10°。后來Purkinje在更好的檢測條件下進行測量，發現各方向的視野范圍都較Young的結果有所擴大。1842年，Himley描述了周圍性黑矇和中樞性黑矇。1847年，Desmarres報道了視網膜脫離患者中特征性的上方視野缺損。一直到19世紀中葉，視野的評價仍然大多是定性的，直到1856年由于 von Graefe的貢獻才有了定量視野測量。

Albrecht von Graefe被認為是將視野檢查帶入眼科臨床的先驅。他使用的最原始的平面視野計（campimeter）實際上是一塊 76.2cm×101.6cm 的黑板，黑板中央有一個固視點，用白粉筆作為視標。采用這樣簡陋的視野計，von Graefe做了大量有價值的工作。28歲時發表了經典論著《弱視的視功能檢查》，文中描述了各種視野丟失的例子，包括環狀暗點、向心性收縮、生理盲點擴大、同側偏盲、雙鼻側偏盲和雙顳側偏盲等，發現中樞神經系統疾病有選擇性視野喪失，并可利用偏盲的形態進行定位診斷。他還首先報道了青光眼旁中心視野缺損，青光眼視野缺損可發生在視力下降以前，并提出視野可作為青光眼手術效果的評估手段。他還描述了視網膜色素變性、視網膜脫離所引起的視野缺損。

在應用von Graefe平面視野計的基礎上，為了使視標與眼的距離始終保持一致，Aubert and F?rster發明了弧形視野計，進一步完善了平面視野計的不足。1869年，他們將弧形視野計應用于臨床（稱為F?rster視野計，圖1-1-1左），經過改良后的新型號F?rster視野計（圖1-1-1右）成為當時臨床檢查的主要視野計。

1889年，Jannik Bjerrum又重新推出了平面視野計，并認為中心30°視野比勾畫周邊的視野更為重要。他在von Graefe的基礎上進行了改良，推出了Bjerrum正切視野屏（圖1-1-2），該屏為2m2大小，檢查距離可為1m或2m（常為1m）。他和他的助手R?nne采用不同大小的視標檢查，直徑最小者為1mm，增加了中央30°范圍內的視野檢查的精確度，同時能產生不同的等視線從而精確地描繪出三維的視野特征。Bjerrum首先將暗點分為相對性暗點（relative scotoma）和絕對性暗點（absolute scotoma），并提出青光眼暗點多特征性地分布在旁中央區，這一區域的暗點也以他的名字命名為Bjerrum暗點。Bjerrum還認識到彩色視標在視野檢查的作用以及屈光不正在視野檢查中的重要性。

20世紀初，Traquair將等視線的概念發展為“視島”概念，他將視野描繪為一個三維空間的視島（island of vision），猶如視覺黑暗之海中包繞的一座光明之島，視島面積代表視野范圍，海拔高度代表視網膜光敏感度。視網膜上每一點在視島上都有相對應位置，與黃斑中心凹相對應的固視點光敏感度最高，構成視島的頂峰；而與周邊部視網膜相對應的周邊視野光敏感度較低，構成海拔較低的視島周邊部；生理盲點則在視島顳側形成一垂直深洞（圖1-1-3）。

Hans Goldmann對現代視野計和視野檢測作出了重大貢獻。1945年他設計了一種半球形碗狀的帶有照明的投射視野計，既可進行動態視野檢查又可進行靜態視野檢查。Goldmann視野計背景光一致，視標大小、亮度、顏色、投射部位、檢查距離等均可精確地調節，并可通過望遠鏡監視受檢眼的固視情況，達到標準化地檢查視野，保證了檢查結果的可重復性，因此，在計算機自動視野計普及之前，一直是世界上使用最廣泛的視野計（圖1-1-4）。

隨著視野檢查的廣泛應用，動態視野檢查的缺點逐漸顯露出來，而早在1933年Sloan就提出了靜態閾值視野檢測的優勢，但當時由于技術原因難以完成。1958年，Aulhorn 和Harms設計了手動的靜態和動態視野計，即Tübinger視野計，但因檢查耗時太長未能在臨床普及。到了20世紀60年代末及70年代初，許多學者嘗試研究計算機控制的自動靜態閾值視野計。Fankhauser 和他的同事們發明了第一臺計算機自動視野計（Octopus視野計），為以后自動視野計的發展鋪平了道路。Lynn和Tate、Heijl等研究者也陸續發展了各種計算機靜態視野計，如Humphrey、Tubinger視野計等。Heijl等為Humphrey視野計開發了眾多的檢測程序、策略以及結果統計分析軟件應用于臨床檢測，使計算機自動視野計能夠更快速、準確地檢測靜態閾值改變，并能夠在疾病的隨訪中起到越來越多的作用。計算機自動視野計的開發和應用，為臨床視野檢查開辟了新的紀元，使視野在臨床眼科、神經科及相關學科中占據了更重要的地位。

總的來看，視野計的發展可分為三個階段，早期是von Graefe的中央平面視野計和Aubert弓形周邊視野計為代表。第二階段以Goldmann半球形視野計為標志，屬于手工操作的動態視野計，其背景光和刺激光標已標準化，可通過窺測鏡對患者固視情況給予監測，但需要檢查者技術熟練。第三階段是近年來問世的計算機自動視野計，利用電子計算機程序控制的靜態視野計。檢查者只需根據臨床初診印象，選擇所需程序進行人機對話，機器自動檢測并自動記錄分析結果，提示可能存在的視野缺損。