第二節(jié)　胃癌病理學(xué)

1　胃癌的形態(tài)和分型

胃癌大體分型可分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。

● 早期胃癌

早期胃癌即胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌灶直徑在10mm以下稱小胃癌，5mm以下為微小胃癌；癌灶更小僅在胃鏡黏膜活檢時(shí)診斷為癌，但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全黏膜取材未見癌組織，稱“一點(diǎn)癌”。

早期胃癌根據(jù)病灶形態(tài)可分三型：Ⅰ型為隆起型；Ⅱ型淺表型；Ⅲ型凹陷型（圖1-4）。

其中淺表型又分為淺表隆起型（Ⅱa）、平坦型（Ⅱb）及淺表凹陷型（Ⅱc）。腫瘤隆起高度大于正常黏膜2倍為Ⅰ型，小于2倍為Ⅱa型，凹陷深度超過黏膜全層者為Ⅲ型。早期胃癌以Ⅲ型最多見，約占全部早期胃癌的70%。

癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌；病變達(dá)漿膜下層或是超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。中、晚期胃癌統(tǒng)稱進(jìn)展期胃癌。

● 進(jìn)展期胃癌

對(duì)進(jìn)展期胃癌，最常用的分類方法為Borrmann分型法（圖1-5~圖1-8）。

BorrmannⅠ、Ⅱ型胃壁浸潤(rùn)范圍大體觀察在2.0cm以內(nèi)，Borrmann Ⅲ型在4cm以內(nèi)，而Borrmann Ⅳ型為彌漫浸潤(rùn)，其范圍甚難確定。為避免癌殘留，對(duì)于BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌，要求切緣距腫瘤邊緣在3~4cm；而對(duì)于Borrmann Ⅲ型切緣距癌邊緣在5~6cm，Borrmann Ⅳ型要在6~8cm以上，通常需要行全胃切除。

2　胃癌播散轉(zhuǎn)移的途徑（圖1-9）

● 直接浸潤(rùn)

胃癌直接浸潤(rùn)是最普遍和最早的播散方式。癌細(xì)胞沿著最少抵抗的路線和自然的組織間隙向周圍蔓延，向胃壁肌層、漿膜浸潤(rùn)，并超過胃壁向鄰近器官，如肝臟、胰腺、結(jié)腸等被膜或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)（圖1-10）。胃癌在胃壁內(nèi)浸潤(rùn)，大致可分為壓迫增殖和組織間隙彌漫浸潤(rùn)兩型。壓迫增殖型癌，組織學(xué)上腫瘤邊緣與周圍組織能劃出整齊的界限；彌漫浸潤(rùn)型癌，腫瘤與周圍組織無明顯的界限，易形成癌性淋巴管炎和黏膜內(nèi)第二個(gè)轉(zhuǎn)移灶。胃癌向胃壁深部浸潤(rùn)是影響預(yù)后的重要因素，一旦累及漿膜外容易形成腹膜種植。

● 腹膜種植

胃癌一旦累及漿膜外或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、淋巴管破裂，癌細(xì)胞就容易散落于腹膜腔中，并在臟腹膜和壁腹膜附著生長(zhǎng)，最后形成癌性腹膜炎，生成腹水，可呈漿液性或血性。抽取少量腹水可從中檢得癌細(xì)胞（圖1-11、圖1-12）。

腹膜種植有兩種特殊類型：一是膀胱直腸凹種植。由于癌細(xì)胞重力沉著的關(guān)系，此種種植多發(fā)生在其他部位腹膜種植之前，直腸指診往往可以證實(shí)。二是卵巢轉(zhuǎn)移。卵巢轉(zhuǎn)移癌稱為Krukenberg瘤（圖1-13），由于卵巢周期性排卵在表面留下小劃口，有利于脫落于腹腔的癌細(xì)胞種植和增長(zhǎng)。此瘤形成的同時(shí)多伴隨腹膜種植。卵巢轉(zhuǎn)移限于一側(cè)者很少，多累及雙側(cè)。倘若無肉眼可見的其他腹膜種植，在原發(fā)灶切除的同時(shí)，將轉(zhuǎn)移瘤切除，可延長(zhǎng)患者生存年限。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移廣泛時(shí)可產(chǎn)生大量腹水（圖1-14）。

●淋巴轉(zhuǎn)移

胃壁尤其黏膜下和漿膜下層淋巴管網(wǎng)十分豐富，是構(gòu)成胃癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。癌細(xì)胞侵入淋巴管后隨淋巴流形成胃壁內(nèi)及與胃壁有淋巴網(wǎng)吻合的食管或十二指腸轉(zhuǎn)移，但更為重要的是胃壁外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所謂區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此種轉(zhuǎn)移一般遵循由近病灶處淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)逐級(jí)轉(zhuǎn)移。跳躍轉(zhuǎn)移和逆行轉(zhuǎn)移時(shí)有所見。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖可發(fā)生在病變的早期，但通常是癌瘤越大，浸潤(rùn)越深，其所屬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越高。如發(fā)生在漿膜的實(shí)性癌栓，使淋巴管阻塞擴(kuò)張，淋巴液淤積，于胃壁漿膜面出現(xiàn)成排的淋巴管小泡或呈灰白色細(xì)顆粒樣條索或斑點(diǎn)，即所謂癌性淋巴管（圖1-15）。

●血行轉(zhuǎn)移

胃癌血行轉(zhuǎn)移進(jìn)程與淋巴流轉(zhuǎn)移相類似，癌瘤侵及、破壞周邊小靜脈或毛細(xì)血管，即可將單個(gè)或成簇的癌細(xì)胞不斷釋放到血液循環(huán)中。但進(jìn)入血液循環(huán)中的癌細(xì)胞并不都能存活，絕大多數(shù)在循環(huán)中被吞噬細(xì)胞破壞殺滅，只有極個(gè)別癌細(xì)胞，尤其成簇的癌細(xì)胞群，容易在某處栓塞或定著。定著的癌細(xì)胞若能繼續(xù)增殖生長(zhǎng)，始可形成轉(zhuǎn)移灶。

胃癌血行轉(zhuǎn)移，首先通過胃靜脈經(jīng)門靜脈形成肝轉(zhuǎn)移（圖1-16），可發(fā)生于疾病的早期。肝臟為一良好而有效的過濾器，因而進(jìn)一步發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的較少。若肝臟轉(zhuǎn)移形成后的癌細(xì)胞脫落隨肝靜脈、下腔靜脈至右心；或隨淋巴流至胸導(dǎo)管，隨上腔靜脈至右心，則可形成肺轉(zhuǎn)移。再經(jīng)過肺進(jìn)入全身血液循環(huán)，可發(fā)生骨骼、腦、腎、皮膚等轉(zhuǎn)移。

3　胃癌的組織學(xué)分型

胃癌的病理組織分型主要有三種：世界衛(wèi)生組織（WHO）分型法、日本胃癌研究會(huì)（JRSGC）分型法、芬蘭Lauren（勞倫）分型法（圖1-17）。

WHO分型法與JRSGC分型法基本一致。病理科醫(yī)生采用WHO病理分型為主，而歐美臨床醫(yī)生常以Lauren分型預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。Lauren 分型與WHO分型可按一定原則相互轉(zhuǎn)化（圖1-18）。

世界衛(wèi)生組織1990年提出的國(guó)際分類法，將胃癌組織學(xué)分為常見的普通型與少見的特殊型。

普通型有：①乳頭狀腺癌（圖1-19）；②管狀腺癌（圖1-20）；③低分化腺癌（圖1-21）；④黏液腺癌（圖1-22）；⑤印戒細(xì)胞癌（圖1-23）。

特殊型癌主要有：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌等。

始于1965年的芬蘭Lauren（勞倫）分類法將胃癌簡(jiǎn)單分為腸型和彌漫型：①腸型胃癌，分化好、局限性生長(zhǎng)，在地域流行的胃癌患者中多見，癌基因累積模式可以解釋發(fā)病原因；②彌漫型胃癌，分化差、細(xì)胞間缺乏黏附、呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，黏液細(xì)胞起源，發(fā)病年齡較低（圖1-24）。