第一章　相關(guān)區(qū)域解剖

第一節(jié)　蝶鞍區(qū)

蝶鞍區(qū)包括蝶鞍及其周圍結(jié)構(gòu)，是顱底解剖最為復(fù)雜的區(qū)域之一。熟悉蝶鞍區(qū)的解剖學(xué)，例如蝶鞍與蝶竇的形態(tài)，垂體與鞍膈之間的關(guān)系，視交叉與視神經(jīng)的位置變異等，對(duì)于臨床診斷以及該部位手術(shù)都具有重要意義（圖1-1）。

蝶鞍：蝶鞍底骨質(zhì)的厚度，在72%～82%的人體中小于1mm，40%小于0.5mm，有時(shí)僅厚幾微米，超過1mm者占18%，但最厚者可達(dá)4mm。蝶鞍的深度等于鞍底到鞍結(jié)節(jié)-鞍背聯(lián)線的垂直距離，為4～13mm，平均8～9mm。前后方向的最長徑為5～17mm，平均10～10.5mm。左右徑（即鞍底寬）為9～18mm，平均14mm（圖1-2，圖1-3）。

鞍膈（diaphragma sellae）：是由硬腦膜內(nèi)層折疊形成，前方附著于前床突和鞍結(jié)節(jié)，后方附著于后床突和鞍背上緣。中部為鞍膈孔，有垂體柄和垂體的血管通過。鞍膈大致呈方形，與被覆垂體窩的硬腦膜外層之間形成一小腔，容納腦垂體。鞍膈視為垂體硬膜囊的上壁，形成了鞍膈的頂蓋，在經(jīng)蝶竇入路手術(shù)時(shí)起屏障作用。鞍膈缺失是引起空蝶鞍綜合征的原因之一。鞍膈上面平坦或稍凹陷，上凸常是垂體瘤的象征。

鞍膈多呈方形，左右寬6～15mm，平均11mm；前后寬5～13mm，平均8mm。在84%的個(gè)體中，左右寬大于前后寬；在16%中，左右與前后的寬度相等。在側(cè)位看時(shí)，鞍膈向下凹入鞍內(nèi)者占54%，平直者占42%，向上隆起者占4%。鞍膈孔內(nèi)有垂體柄通過，在56%的個(gè)體中，其直徑等于或超過5mm。鞍膈的厚度是：中間薄，四周厚，在38%的個(gè)體中，厚度相當(dāng)于一層硬腦膜，這樣的厚度在經(jīng)蝶竇進(jìn)行垂體手術(shù)時(shí)能起屏障作用。在62%的個(gè)體中，鞍膈的厚度有一部分很薄，當(dāng)鞍膈孔直徑大于5mm，經(jīng)蝶竇手術(shù)時(shí)即缺乏屏障作用。在少數(shù)個(gè)體中鞍膈缺失，Mortara等（1970）認(rèn)為這是引起空蝶鞍綜合征的原因之一。鞍膈孔在54%的個(gè)體中呈圓形，在46%中呈橢圓形，前后徑較短（圖1-4，圖1-5）。

垂體：位于顱底蝶鞍的垂體窩內(nèi)。垂體的形狀有明顯的個(gè)體差異，但左右徑比深徑和前后徑為大。Rhoton曾見1例，其垂體有一球形小葉，位于鞍底的一個(gè)凹陷內(nèi)，突入蝶竇中。垂體上部可被頸內(nèi)動(dòng)脈從兩側(cè)和后方擠壓成三角形，有時(shí)有垂體小葉呈舌狀伸到頸內(nèi)動(dòng)脈的上方與下方。這部分凸出的小葉，在垂體切除手術(shù)時(shí)往往不能切除，或可能因此損傷頸內(nèi)動(dòng)脈引起出血。

海綿竇：位于垂體的兩側(cè)，兩側(cè)海綿竇借海綿間竇繞垂體彼此交通。根據(jù)海綿間竇與垂體的不同位置關(guān)系被區(qū)分為前、后、下海綿間竇。實(shí)際上在垂體周圍的任何位置都可以有此間竇存在。通常前間竇大于后間竇，是經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)出血的原因之一，但有時(shí)缺如。當(dāng)前、后間竇有連接交通時(shí)，形成了環(huán)竇。

海綿竇與垂體兩側(cè)各結(jié)構(gòu)關(guān)系非常密切，如穿過海綿竇的頸內(nèi)動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)和三叉神經(jīng)。這些與垂體毗鄰的結(jié)構(gòu)極易受到壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（圖1-6）。

視交叉和鞍結(jié)節(jié)位于垂體的上方，其關(guān)系影響著經(jīng)額下入路顯露垂體窩的手術(shù)。視交叉在第三腦室的前下部，其上有終板、前連合，后為垂體柄、灰白結(jié)節(jié)、乳頭體和動(dòng)眼神經(jīng)，下方為鞍膈和垂體。視交叉和鞍結(jié)節(jié)的關(guān)系分為三型：①正常型，視交叉是在鞍膈和垂體上，約75%～87%；②前置型，是指視交叉接近于鞍結(jié)節(jié)，約3%～10%；由于視交叉前置，其前緣緊貼鞍結(jié)節(jié)，經(jīng)額下入路垂體瘤切除時(shí)手術(shù)難度大，需磨開鞍結(jié)節(jié)、咬開蝶鞍前壁的骨質(zhì)切除腫瘤；③后置型，是指視交叉接近于鞍背或在其上，約10%～15%（圖1-7）。

鞍區(qū)有構(gòu)成基底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）的各動(dòng)脈，以及頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、垂體上動(dòng)脈和一些細(xì)小的穿動(dòng)脈分布于視神經(jīng)、視交叉、下丘腦前部和前穿質(zhì)。Willis環(huán)后部發(fā)出的最大的穿通動(dòng)脈有丘腦后穿通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，有時(shí)這些動(dòng)脈可受鞍上腫瘤牽拉和壓迫，或參與腫瘤供血。

后交通動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)壁發(fā)出，水平向后稍向內(nèi)側(cè)走行，與大腦后動(dòng)脈的近段相吻合。于動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)側(cè)到腳間窩，發(fā)出穿動(dòng)脈，主要是旁穿支動(dòng)脈，并可參與腫瘤供血。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈在后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈分叉之間發(fā)出占90%，在鞍上池和腳間池內(nèi)向后，經(jīng)脈絡(luò)裂下部終于側(cè)腦室下角形成脈絡(luò)叢，并于脈絡(luò)叢后動(dòng)脈吻合。鞍區(qū)腫瘤可使該動(dòng)脈向外上方移位。

前交通動(dòng)脈走行在視神經(jīng)或視交叉上面，連接左、右大腦前動(dòng)脈水平（A1）段。前交通動(dòng)脈位于視交叉上方。Heubner回返動(dòng)脈在大腦前動(dòng)脈接近前交通動(dòng)脈處發(fā)出，約2/3的回返動(dòng)脈走行于大腦前動(dòng)脈的前方。前交通動(dòng)脈和雙側(cè)大腦前動(dòng)脈發(fā)出多支穿支動(dòng)脈分布在視交叉上面、下丘腦前部、前穿質(zhì)和視束（圖1-8）。