第六節(jié)　動(dòng)脈血壓與動(dòng)脈脈搏

一、動(dòng)脈血壓

血壓是指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，也即壓強(qiáng)。血壓的形成，有賴于足夠的循環(huán)血量和心臟射血。

(一)動(dòng)脈血壓的形成

見(jiàn)第二章　第四節(jié)。

(二)動(dòng)脈血壓的正常值

見(jiàn)表Ⅰ-1-6-1。

(三)影響動(dòng)脈血壓的因素

健康成人安靜時(shí)的動(dòng)脈壓比較穩(wěn)定，但許多因素可以影響血壓。從生理學(xué)角度講，凡是能影響循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液充盈的程度、心輸出量和外周阻力的因素，均能影響動(dòng)脈血壓。

1.一般影響因素

(1)年齡:

血壓隨年齡增長(zhǎng)而升高，收縮壓比舒張壓升高更顯著。一般平均收縮壓自35歲起每5歲增加4mmHg，平均舒張壓自30歲起每5歲增加約1. 5mmHg。但并非所有人的血壓都隨年齡而上升，幼年時(shí)基礎(chǔ)血壓水平的高低與以后血壓隨年齡上升的幅度成正比。

(2)晝夜:

血壓在晝夜呈現(xiàn)生物學(xué)波動(dòng)，9: 00和19: 00有兩個(gè)峰，15: 00有個(gè)稍低點(diǎn)，而在3: 00顯著下降，血壓這種晝夜變化規(guī)律呈雙峰一谷的長(zhǎng)柄“杓”型，晨起血壓突然上升，在很短時(shí)間達(dá)到日間最高峰，即晨峰現(xiàn)象，收縮壓24小時(shí)波動(dòng)幅度比舒張壓稍大，波動(dòng)范圍是白天平均值的10%～20%，這種血壓的晝夜波動(dòng)稱血壓的節(jié)律性，正常呈杓型波動(dòng)，而非杓型、超杓型或反杓型屬于失節(jié)律性血壓。

(3)其他因素:

季節(jié)影響血壓。冬天血壓往往比夏天同一時(shí)間高，一般認(rèn)為是由于冬天的寒冷刺激使血管收縮，造成血液循環(huán)阻力加大、血流速度減慢，引起血壓升高。氣溫每降低1℃，收縮壓升高1. 3mmHg，舒張壓升高0. 6mmHg。環(huán)境、情緒、飲酒、抽煙、咖啡因等也可使血壓一時(shí)性波動(dòng)。血壓與體重及性別也有關(guān)，一般肥胖者血壓偏高;同齡的成年男女，則男性血壓偏高，但女性在更年期時(shí)略高于男性。興奮、恐懼、勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)可使動(dòng)脈血壓明顯升高，體位改變也可影響血壓，一般人直立或坐位時(shí)的血壓常比平臥時(shí)略低。

2.特殊影響因素

(1)心臟每搏輸出量:

每搏輸出量增大，心臟收縮期射入主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的血量增多，主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁所受的張力也更大，故收縮期動(dòng)脈血壓的升高更加明顯。由于動(dòng)脈血壓升高，而血流速度、外周阻力和心率的變化不大，則大動(dòng)脈內(nèi)增多的血量仍可在心臟舒張期流至外周，以致舒張期末，大動(dòng)脈內(nèi)存留的血量并不因?yàn)槊坎敵隽吭黾佣休^明顯增多。因此，當(dāng)每搏輸出量增加而外周阻力和心率變化不大時(shí)，動(dòng)脈血壓的升高主要表現(xiàn)為收縮壓升高，舒張壓升高不明顯，故脈壓增大。反之，當(dāng)每搏輸出量減少時(shí)，則主要使收縮壓降低，脈壓減小。可見(jiàn)，在一般情況下，收縮壓的高低主要反映心臟每搏輸出量的多少。

(2)心率:

如果心率加快，而每搏輸出量和外周阻力不變，由于心臟舒張期縮短，在心舒期內(nèi)流至外周的血液減少，故心舒期末主動(dòng)脈內(nèi)存留的血量增多，舒張期血壓就升高。由于動(dòng)脈血壓升高可使血流速度加快，因此心縮期內(nèi)可有較多的血液流至外周，收縮壓的升高不如舒張壓的升高顯著，故脈壓減小。相反，心率減慢時(shí)，舒張壓降低的幅度比收縮壓降低的幅度大，故脈壓增大。

(3)外周阻力:

如果心輸出量不變而外周阻力加大，則心舒期中血液向外周流動(dòng)的速度減慢，心舒期末存留在主動(dòng)脈中的血量增多，故舒張壓升高。在心縮期，由于動(dòng)脈血壓升高使血流速度加快，因此收縮壓的升高不如舒張壓的升高明顯，故脈壓加大。可見(jiàn)，在一般情況下，舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小。

外周阻力的改變，主要是由于骨骼肌和腹腔器官阻力血管口徑的改變。原發(fā)性高血壓，主要是由于阻力血管口徑變小而造成外周阻力過(guò)高。此外，血液黏滯度也影響外周阻力，血液黏滯度增高，外周阻力就增大，舒張壓就升高。

(4)主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性貯器作用:

由于主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性貯器作用，動(dòng)脈血壓的波動(dòng)幅度明顯小于心室內(nèi)壓的波動(dòng)幅度。老年人的動(dòng)脈管壁硬化，大動(dòng)脈的彈性貯器作用減弱，故脈壓增大。

(5)循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例:

當(dāng)循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量相適應(yīng)，才能使血管系統(tǒng)足夠地充盈，產(chǎn)生恒定的體循環(huán)平均充盈壓。失血后，循環(huán)血量減少，此時(shí)如果血管系統(tǒng)的容量改變不大，則體循環(huán)平均充盈壓降低，進(jìn)而使動(dòng)脈血壓降低。而如果循環(huán)血量不變而血管系統(tǒng)容量增大時(shí)，也會(huì)造成動(dòng)脈血壓下降。

以上都是在假設(shè)其他因素不變的前提下，分析某一因素發(fā)生變化時(shí)對(duì)動(dòng)脈血壓的影響。實(shí)際上，在各種不同的生理情況下，往往各種影響動(dòng)脈血壓的因素可同時(shí)發(fā)生改變，因此，動(dòng)脈血壓的變化，常是各種因素相互作用的綜合結(jié)果。

(四)動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)

動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)分短時(shí)間內(nèi)血壓調(diào)節(jié)和長(zhǎng)期血壓調(diào)節(jié)。

1.短時(shí)間內(nèi)血壓調(diào)節(jié)

主要是神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，是快速、短期的調(diào)節(jié)，主要是通過(guò)對(duì)阻力血管口徑及心臟活動(dòng)的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

2.長(zhǎng)期血壓調(diào)節(jié)

當(dāng)血壓在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)(如數(shù)小時(shí)，數(shù)天，數(shù)月或更長(zhǎng))發(fā)生變化時(shí)，神經(jīng)反射的效應(yīng)常不足以將血壓調(diào)節(jié)到正常水平，此情況下起重要作用的是腎，腎通過(guò)對(duì)體內(nèi)細(xì)胞外液量的調(diào)節(jié)而對(duì)動(dòng)脈血壓起調(diào)節(jié)作用，即腎-體液控制系統(tǒng)。此系統(tǒng)的活動(dòng)過(guò)程如下:當(dāng)體內(nèi)細(xì)胞外液量增多時(shí)，循環(huán)血量增多，循環(huán)血量和循環(huán)系統(tǒng)容量之間的相對(duì)關(guān)系發(fā)生改變，使動(dòng)脈血壓升高;而當(dāng)動(dòng)脈血壓升高時(shí)，能直接導(dǎo)致腎排水和排鈉增加，將過(guò)多的體液排出體外，使血壓恢復(fù)到正常水平。

(五)血壓變異性及表示方法

血壓變異性(blood pres-sure variability，BPV)是反映血壓自發(fā)性波動(dòng)的指標(biāo)，與左心室肥大、動(dòng)脈血管重構(gòu)、腦卒中乃至高血壓腎臟損害密切相關(guān)。對(duì)高血壓患者進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，如果夜間血壓下降的幅度是白天血壓的10%～20%時(shí)，稱為杓型血壓;如果超過(guò)20%稱為超杓型血壓;如果不足10%稱為非杓型血壓;如果夜間血壓反而比白天血壓高，稱為反杓型血壓。血壓發(fā)生變異提示人體正常的血壓節(jié)律消失，這種變異性無(wú)論減小或增大都將影響人體自我調(diào)節(jié)，造成相應(yīng)臟器損害。如當(dāng)腎臟不能及時(shí)、有效地排泄過(guò)多攝入的鈉鹽時(shí)，血容量會(huì)增多，容易影響夜間血壓，使得夜間血壓下降不明顯或反而升高，即所謂非杓型、反杓型高血壓，表現(xiàn)為血壓變異減小。血壓變異性增大見(jiàn)于“晨峰血壓”、直立性低血壓以及季節(jié)性血壓的明顯變化，都會(huì)在不同程度上影響心臟、腦、腎等器官。

二、動(dòng)脈脈搏

在每個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性波動(dòng)，這種變化可引起動(dòng)脈血管發(fā)生搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏。用手指可摸到身體淺表部位的動(dòng)脈搏動(dòng)。

(一)動(dòng)脈脈搏的波形

用脈搏描記儀可以記錄淺表動(dòng)脈脈搏的波形，稱為脈搏圖。脈搏圖可因描記方法和部位的不同而有差別，但一般都包括以下幾個(gè)組成部分:

1.上升支

在心室快速射血期，動(dòng)脈血壓迅速上升，管壁被擴(kuò)張，形成脈搏波的上升支。上升支的斜率和幅度受射血速度、心輸出量以及射血所遇的阻力的影響，阻力大、心輸出量小、射血速度慢，則上升支的斜率小，幅度低;反之則上升支較陡，幅度較大。大動(dòng)脈的可擴(kuò)張性減小時(shí)，彈性貯器作用減弱，動(dòng)脈血壓的波動(dòng)幅度增大，脈搏波上升支的斜率和幅度也加大。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，射血阻力高，脈搏波上升支的斜率和幅度都較小。

2.下降支

心室射血的后期，射血速度減慢，進(jìn)入主動(dòng)脈的血量較由主動(dòng)脈流向外周的血量少，故被擴(kuò)張的大動(dòng)脈開(kāi)始回縮，動(dòng)脈血壓逐漸降低，形成脈搏波下降支的前段。隨后，心室舒張，動(dòng)脈血壓繼續(xù)下降，形成下降支的其余部分。在主動(dòng)脈記錄脈搏圖時(shí)，其下降支上有一個(gè)切跡，稱為降中峽。降中峽發(fā)生在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉的瞬間。因?yàn)樾氖沂鎻垥r(shí)室內(nèi)壓下降，主動(dòng)脈內(nèi)的血液向心室方向反流，反流的血液使主動(dòng)脈根部的容積增大，并且受到閉合的主動(dòng)脈瓣阻擋，發(fā)生一個(gè)返折波，因此在降中峽的后面形成一個(gè)短暫的向上的小波，稱為降中波。動(dòng)脈脈搏波形中下降支的形狀可大致反映外周阻力的大小。外周阻力高時(shí)，脈搏波降支的下降速率較慢，切跡的位置較高;如果外周阻力較低，則下降支的下降速率較快，切跡位置較低，切跡以后下降支的坡度小，較為平坦。

(二)動(dòng)脈脈搏波的傳播速度

動(dòng)脈脈搏可以沿著動(dòng)脈管壁向外周血管傳播，其傳播的速度遠(yuǎn)較血流的速度快。動(dòng)脈管壁的可擴(kuò)張性愈大，脈搏波的傳播速度就愈慢。由于主動(dòng)脈的可擴(kuò)張性最大，故脈搏波在主動(dòng)脈的傳播速度最慢，其次是在大動(dòng)脈的傳播速度，到小動(dòng)脈的傳播速度可達(dá)主動(dòng)脈的5～10倍。老年人主動(dòng)脈管壁的可擴(kuò)張性減小，脈搏波的傳播速度可增快。由于小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力很大，故在微動(dòng)脈段以后脈搏波動(dòng)大大減弱，到毛細(xì)血管，脈搏已基本消失。