第二節(jié)　足踝部檢查與評估

一、足踝物理檢查與評定

足踝物理檢查與評定按照視診、觸診、關(guān)節(jié)運動檢查、足踝部測量及特殊檢查的順序進行，具體內(nèi)容如下。

(一)視診

觀察患者能否用足負重站立，能否自主走動，有無異常步態(tài)及是否借助助行器行走。既要觀察負重位也要觀察非負重位。觀察患者鞋子形狀及磨損部分，觀察患足外形，注意骨與軟組織輪廓以及排列，也許能發(fā)現(xiàn)常見的骨與關(guān)節(jié)畸形。對比承重和非承重狀態(tài)下足內(nèi)側(cè)弓的完整性。檢查足跟的對線，承重時是否伴有內(nèi)、外翻。確定患者足功能受限的情況。是否有足外形和結(jié)構(gòu)變化、廣泛或局部腫脹及腫脹出現(xiàn)的原因(突發(fā)或是漸發(fā))，此外還應(yīng)當了解患者既往病史;因持續(xù)過度負重可引起足部畸形，全身性的系統(tǒng)疾病也可累及足部如糖尿病、類風濕關(guān)節(jié)炎。

1.站立姿態(tài)正常站立時兩足向前或呈15°以內(nèi)的外八字形，如內(nèi)、外旋畸形而形成的“內(nèi)、外八字”姿態(tài)。

2.負重點足部無論在運動還是靜止站立時均起到支持體重的作用，體重經(jīng)踝關(guān)節(jié)至距骨，傳導(dǎo)至跟骨和前足。這些足部負重點的變化均可借助足印或足底壓力儀器得以顯示。

3.步態(tài)正常人步行時的著力點為前足跟后足尖，即前者在后，后者在前，但在有病變時可能為足尖與足跟同時著地，或者僅是足跟、足尖及足的外側(cè)等，步行時兩足分別前進的速度和距離相等。

4.腫脹　急性踝關(guān)節(jié)損傷，急性化膿性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)結(jié)核，類風濕關(guān)節(jié)炎，損傷性關(guān)節(jié)炎可引起整個踝關(guān)節(jié)腫脹。

5.骨質(zhì)隆起　有些骨性異常隆起，通過視診即可作出一般判斷，例如內(nèi)外踝明顯高出，多由于脛腓關(guān)節(jié)分離、內(nèi)踝或外踝骨折;踝關(guān)節(jié)前方褶皺處隆起，多由于距骨頭頸部骨質(zhì)增生(骨性關(guān)節(jié)炎);足舟骨結(jié)節(jié)處異常高出，多由于副舟骨移位所致。

6.畸形足部無論先天性或后天性畸形均極為常見，有些明顯畸形，如下垂足、弓形足、仰趾足、多趾、駢趾、外翻等可一看而知，有些則須注意兩側(cè)對比，方能查出，例如跟骨內(nèi)外翻、輕度平足等。

7.足弓　足骨借關(guān)節(jié)韌帶相互連接，在縱向上與橫向上均形成弓形，稱為足弓。由足跟至足跖部稱為縱弓，由內(nèi)側(cè)至外側(cè)稱為橫弓。足弓具有一定程度的彈性，便于承擔體重，并有利于站立及行走。可以利用足浸水或墨水，踏于地面或白紙上的腳印，辨別足弓的形態(tài)與程度，如有異常則足印發(fā)生變化。人之足印基本上可分為A型:足弓甚高為弓形足; B型:足弓高度適中，為正常足; C型:足弓較低，為有扁平足趨向或稱扁平足前期型; D型:足弓消失，為扁平足型。

8.足長與足寬　了解正常人足長與足寬之數(shù)值對了解足之病變甚有幫助。男性各數(shù)值均較女性為大，并發(fā)現(xiàn)同一人雙足的數(shù)值一般并不相等，但差異很小。

9.觀察足底有無足墊、胼胝。

10.鞋底的檢査　此對于小兒更有特殊意義，如為一側(cè)鞋底磨損過多則有跛行，足跟部磨損特少則為下垂足，內(nèi)翻足于鞋底內(nèi)側(cè)掌部則很少磨損等。

(二)觸診

觸診檢查取平臥位，觀察皮膚是否正常，觀察皮膚表層是否有水腫、外傷。在觸診畸形部位時，檢查者手指不應(yīng)該深壓，以免加重患者的疼痛，觸診時應(yīng)使患者處于放松的體位更有利于觸診。根據(jù)需要也可以取站立位或非負重位等。觸診范圍包括足的內(nèi)、外側(cè)面，足背，足后部、足底以及足趾。

(三)運動檢查

1.運動范圍

踝關(guān)節(jié)中立位是足之外側(cè)緣與小腿成90°。踝關(guān)節(jié)運動包括背伸、跖屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻。內(nèi)收與內(nèi)翻聯(lián)合運動稱為旋后;外展與外翻聯(lián)合運動稱為旋前。這些活動均有對應(yīng)的肌力維持平衡。凡足背伸與跖屈障礙者說明脛距關(guān)節(jié)有病變，內(nèi)收、外展，內(nèi)、外翻障礙者病變多半在距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)(但應(yīng)除外肌腱疾患)。

2.主動運動檢查

主要針對關(guān)節(jié)功能情況判斷是否有外觀改變。檢查時應(yīng)該時刻遵循兩側(cè)對照的原則。踝關(guān)節(jié)和足的主動活動檢查應(yīng)該在負重(站立)和非負重(坐位)兩種情況下進行。負重位:囑患者用腳尖站立和行走，可以檢查踝關(guān)節(jié)跖屈和屈趾功能;囑患者用足跟站立和行走，可以檢查足背伸和伸趾功能;囑患者用足外側(cè)站立檢查足的內(nèi)翻，用足內(nèi)側(cè)站立檢查足的外翻。非負重位，主要檢查足背伸、跖屈、內(nèi)翻和外翻、內(nèi)旋和外旋，伸趾、屈趾和分趾。

3.被動運動檢查

被動運動檢查分為兩類:生理活動(類似于主動運動)和附加活動度試驗(如關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)的檢查)。通過這些檢査確定病變是否為非動力因素所致。當關(guān)節(jié)活動到極限位置時關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)(包括韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜、滑囊、滑膜和神經(jīng))可以被牽拉和擠壓，檢查者應(yīng)該發(fā)現(xiàn)每一個被動活動的受限，并判斷它是正常還是異常，是否與關(guān)節(jié)類型相符。

4.生理活動

應(yīng)測量足踝各個方向的活動度。測量應(yīng)從解剖中立位開始，踝關(guān)節(jié)的中立位是自足外側(cè)面畫一直線與腿縱軸相垂直;下肢的縱軸線是經(jīng)髂前上棘、過髕骨中點到第2足趾的連線;足趾的中立位是足趾長軸與相應(yīng)跖骨長軸的連線。具體測量包括背曲、跖曲、內(nèi)翻、外翻、距下關(guān)節(jié)(后足)內(nèi)翻、距下關(guān)節(jié)(后足)外翻、前足內(nèi)翻、前足外翻、屈跖趾關(guān)節(jié)、伸跖趾關(guān)節(jié)。

5.附加活動度檢查

通過附加活動度檢查可以了解關(guān)節(jié)松弛的程度。檢查時，設(shè)法使患者完全放松;采取舒適的體位(休息位)，以便充分活動關(guān)節(jié)，獲得最準確的關(guān)節(jié)活動范圍。踝關(guān)節(jié)和足的休息位如下:脛距關(guān)節(jié):跖屈10°，無內(nèi)、外翻;趾間關(guān)節(jié):微屈;跖趾關(guān)節(jié):約背伸0°。具體檢查包括上脛腓關(guān)節(jié)的前后活動、脛腓連結(jié)(下脛腓關(guān)節(jié))的滑動、脛距關(guān)節(jié)牽拉、跖骨的滑動、第1跖趾關(guān)節(jié)牽拉。

(四)測量

1.功能軸

足部結(jié)構(gòu)與身體載重必須在正確的軸線上，這一軸線的變化，往往不僅引起足部本身疾患，而且可引起膝關(guān)節(jié)、腰部因扭力而發(fā)生慢性勞損。測量軸線包括小腿軸線、脛骨軸線、外踝軸線、足的軸線、足掌的軸線。

2.足弓指數(shù)

測定平足除了目視之外，也可以測定足弓指數(shù)，即用量尺測出足的高度(從地面至足舟骨)和長度(從足跟后緣至最長趾的末端)，然后將足的高度乘以100，再被足的長度除，所求得的數(shù)據(jù)為足弓指數(shù)。正常足弓指數(shù)為31～29;輕度平足為29～25; 25以下為平足。

3.足弓角

第1跖骨頭、跟骨結(jié)節(jié)及內(nèi)踝三點組成的三角形，可測定平足之程度。頂角正常95°，平足時可達105°～120°，弓足為60°，跟骨處角度正常為60°，平足為50°～55°，弓足為65°～70°。

(五)特殊檢查

1.足內(nèi)、外翻試驗

如發(fā)生疼痛，說明內(nèi)側(cè)或外側(cè)韌帶扭傷。

2.Thonmpson試驗

此試驗用于確定跟腱斷裂。跟腱常在距跟骨2～6cm處斷裂，此處對應(yīng)于血液循環(huán)的臨界區(qū)。試驗時患者取俯臥位，雙足懸于檢查床邊，用力擠壓腓腸肌，觀察足是否屈曲。如足不能屈曲即為試驗陽性。也可以過度被動屈曲患足，在跟腱處觸及有一明顯的間隙。

3.前抽屜征

此試驗用來檢查距腓前韌帶、前關(guān)節(jié)囊、跟腓韌帶結(jié)構(gòu)的完整性。檢查時患者取坐位，雙小腿懸于檢查床緣，檢查者一只手固定小腿，另一只手握住足跟，跖曲踝關(guān)節(jié)20°，使距腓前韌帶與小腿垂直。然后嘗試將跟骨和距骨向前脫離踝穴。如果足能過分前移(通過伴隨一聲悶響)即為前抽屜征陽性。此試驗還可以在患者仰臥屈髖、屈膝位施行。試驗的可靠性有賴于患者放松和合作。

4.跟骨叩擊試驗

檢查者以拳擊跟骨，如有疼痛發(fā)生說明踝關(guān)節(jié)有損傷。

5.內(nèi)翻應(yīng)力試驗

如果前抽屜試驗陽性可進行此試驗。此試驗可發(fā)現(xiàn)跟腓韌帶的損傷(跟腓韌帶有阻止過分內(nèi)翻的作用)。患者可坐于檢查床邊也可仰臥。檢查者用手握住患者的足跟，試著內(nèi)翻跟骨和距骨，當距骨和踝穴內(nèi)出現(xiàn)過度內(nèi)翻即為陽性。

6.可復(fù)性與僵硬性平足的檢查

正常情況下，在坐位和立位時均可觀察到足內(nèi)側(cè)縱弓。如果坐位時可看到內(nèi)側(cè)縱弓而站立時消失，提示為可復(fù)性平足。如果坐位時看不到縱弓，則為僵硬性平足。

7.可復(fù)性與僵硬性高弓足的檢查

在臨床上Coleman木塊試驗是確定高弓足是否柔韌的一個重要方法:將患足的足跟和前足外側(cè)置于1英寸(約2.54厘米)厚的木塊上，讓前足的內(nèi)側(cè)從木塊一側(cè)自由垂下。從后面觀察，如果足跟內(nèi)翻可以矯正，則證明畸形是由前足導(dǎo)致的，且足后跟的畸形尚比較柔軟;如果足跟內(nèi)翻不可矯正，說明后足畸形較僵硬。

8.足跟軸線試驗

正常站立時，跟腱長軸應(yīng)與下肢長軸相平行。足內(nèi)/外翻時，跟腱長軸向內(nèi)/外偏斜，偏斜程度和內(nèi)/外翻程度成正比。

(劉華　魏寶富　孫立)

二、足踝動力失衡評定

足踝部動力失衡的原因主要為肌肉的神經(jīng)支配異常。主要表現(xiàn)為受累肌肉萎縮，而代償肌肉可表現(xiàn)為肥大。其檢查可通過肌容量、肌張力、肌力及神經(jīng)反射來評估。另外，對于下肢畸形患者，還需要檢查外傷瘢痕，軟組織攣縮，骨性融合、關(guān)節(jié)脫位、畸形愈合等情況。

(一)肌容量檢查

肌容量的檢查主要為觀察肌肉有無萎縮或肥大，檢查方法為測量肢體周徑，判斷肌肉萎縮及營養(yǎng)狀況。

(二)肌張力檢查

肌張力指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。檢查方法為患者肌肉放松，用手觸摸肌肉硬度，并測定其被動運動時的阻力和關(guān)節(jié)運動幅度。亦可叩擊肌腱聽聲音，聲音高者為肌張力高，聲音低者為肌張力低。

肌張力增加時表現(xiàn)為觸摸肌肉時有堅實感，做被動檢查時阻力增加。可表現(xiàn)為痙攣性和強直性。痙攣性者，在被動運動開始時阻力較大，終末時突然減弱，稱之為折刀現(xiàn)象，見于錐體束損害患者。強直性表現(xiàn)為拮抗肌的張力增加，做被動運動時，伸肌與屈肌肌力同等增加，稱為鉛管樣強直，見于錐體外系損害者。如在強直性肌張力增加的基礎(chǔ)上又伴有震顫，做被動運動時可表現(xiàn)為齒輪頓挫樣感覺，稱為齒輪樣強直。

(三)肌力檢查

肌力指肌肉收縮時的力量。目前國內(nèi)外最常用的評定方法為Code分級: 0級:肌力完全消失，無活動;Ⅰ級:肌肉能收縮，無關(guān)節(jié)活動;Ⅱ級:肌肉能收縮，關(guān)節(jié)稍有活動，但不能對抗重力;Ⅲ級:能對抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力;Ⅳ級:能對抗阻力，但肌力較弱;Ⅴ級:肌力正常。

肌力的檢查方法為在關(guān)節(jié)主動活動時，施以阻力以測量肌肉對抗，并進行雙側(cè)對比，下肢肌力檢查見表1-2-1。

(四)神經(jīng)反射檢查

反射是神經(jīng)活動的基本形式，神經(jīng)反射檢查在于評估反射弧的完整性。檢查內(nèi)容包括淺反射、深反射、逆轉(zhuǎn)反射、病理反射及防御反射等。在檢查神經(jīng)反射時需要注意以下幾點:保持患者全身肌肉放松，并分散其注意力;被檢查肢體被動放置于適當位置，使肌肉保持適當張力;檢查時做到雙側(cè)肢體姿勢一樣，叩擊或劃擦部位力量一樣，檢查結(jié)果雙側(cè)對比;如果腱反射不能引出，可用加強法進一步檢查;注意被檢查部位有無影響檢查結(jié)果的因素，如外傷、瘢痕、炎癥、攣縮、畸形等。

1.淺反射

淺反射指刺激體表感受器引起的反射，足踝部常用的有足底反射，檢查方法為輕劃足底外側(cè)，陽性表現(xiàn)為足趾和足側(cè)跖屈，檢查神經(jīng)為坐骨神經(jīng)。當減弱或消失時提示錐體束病損或末梢神經(jīng)病變。

2.深反射

深反射指肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感受器引起的反射。常見的下肢深反射包括膝腱反射和跟腱反射，其檢查方法見表1-2-2。臨床意義在于:深反射減弱或消失表示反射弧抑制或中斷;深反射亢進通常由上運動神經(jīng)元病變所致，如錐體束病損，致脊髓反射弧的抑制釋放;深反射對稱性改變不一定是神經(jīng)系統(tǒng)病變所致，而不對稱性改變則是神經(jīng)系統(tǒng)病損的重要體征。

3.逆轉(zhuǎn)反射

逆轉(zhuǎn)反射又稱倒錯反射，較少出現(xiàn)。是指某肌腱反射消失而其拮抗肌或鄰近肌腱反射出現(xiàn)或亢進的特殊現(xiàn)象。其原因在于受刺激部位的深感覺傳導(dǎo)在脊髓前角細胞發(fā)生擴散作用而引起拮抗肌反射性收縮;引起該反射的脊髓病變部位和正常部位緊密相鄰，特別對于頸膨大和腰膨大的病變定位有重要意義;如合并錐體束損害則該反射更加明顯。在下肢的常用逆轉(zhuǎn)反射檢查主要包括膝腱逆轉(zhuǎn)反射和跟腱逆轉(zhuǎn)反射，其檢查方法和表現(xiàn)見表1-2-3。

4.病理反射

病理反射是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時，主要為錐體束受損時，對脊髓的抑制作用喪失而出現(xiàn)的異常反射。常用的病理檢查方法見表1-2-4。

病理檢查的臨床意義如下:

(1)病理反射出現(xiàn)表示皮質(zhì)運動區(qū)或錐體束受損。

(2)Hoffmann征可偶見于正常人，僅在反應(yīng)強烈或雙側(cè)明顯不對稱時才有臨床意義。

(3)Babinski征在1歲以下兒童、深睡或昏迷、周圍神經(jīng)損傷者可為陽性，常為雙側(cè);也可在末梢神經(jīng)疾病等情況下出現(xiàn)。

(4)當一側(cè)病理征陽性，伴有深反射亢進、淺反射減弱或消失時，提示錐體束或皮質(zhì)運動區(qū)受損。

(5)病理反射陰性，而深、淺反射均減弱或消失時常提示周圍神經(jīng)病損或肌肉病變。

(6)病理反射陰性，而深反射正常，淺反射活躍常提示神經(jīng)功能障礙。

5.防御反射

亦稱為脊髓自動反射，是脊髓橫貫性損傷患者，脊髓與大腦聯(lián)系中斷，當刺激脊髓損傷平面以下皮膚或劇烈跖屈足趾時，引起屈髖、屈膝、背屈踝關(guān)節(jié)等現(xiàn)象。另外，還可出現(xiàn)不自主的排尿或排便，損傷平面以下皮膚出汗，反射性充血及立毛等反應(yīng)，又稱之為總體反射。

三、步態(tài)觀察

步態(tài)是指行走時人體的姿勢，是人體結(jié)構(gòu)與功能、運動調(diào)節(jié)系統(tǒng)、行為及心理活動在行走時的外在表現(xiàn)。步態(tài)分析(gait analysis)是利用力學及運動學的概念和已掌握的人體解剖、生理學知識對人體的行走功能狀態(tài)進行對比分析的一種生物力學研究方法。

(一)步態(tài)分期

人體的運動是通過能量消耗，將人體從一點移動至另一點的過程。在此過程中，雙下肢交替負重，并存在一定的重疊期。正常的步態(tài)所需的必要條件包括站立相的穩(wěn)定、順利的擺動、擺動相末期足的預(yù)定位置、適當?shù)牟介L及能量儲備。正常的步態(tài)周期由兩相、七期或八期組成(圖1-2-1)，分期的區(qū)別在于“八期”分法將“站立中期”細分為“足底著地”和“支撐中期”兩期。

在正常的步態(tài)周期中，下肢髖、膝、踝三個主要關(guān)節(jié)做相應(yīng)的屈伸活動。要維持正常的步態(tài)，髖關(guān)節(jié)屈曲至少30°，后伸至少10°;膝關(guān)節(jié)需能充分伸直，屈曲需達60°;踝關(guān)節(jié)跖屈需20°，背屈需15°。在步態(tài)周期的各期中，三個主要關(guān)節(jié)的活動范圍見表1-2-5。

(二)影響步態(tài)的因素

完整的步態(tài)受到6個因素制約，包括骨盆旋轉(zhuǎn)、骨盆傾斜、骨盆的側(cè)方運動、膝關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)運動及足踝運動。這6個因素在步態(tài)周期中有助于減小重心的偏移和能量的消耗。

1.骨盆旋轉(zhuǎn)

即在水平面沿前進方向交替的左右轉(zhuǎn)動，以骶2前方的身體重心為軸，擺動相肢體側(cè)骨盆向前轉(zhuǎn)動，支撐相肢體側(cè)的骨盆向后轉(zhuǎn)動，旋轉(zhuǎn)角度約為每側(cè)4°，可防止重心在水平面上偏離過大，減小沖擊力以保存能量。

2.骨盆傾斜

在正常步態(tài)周期中，非負重側(cè)的骨盆下降約5°，如此可以防止重心過分向上偏離，減少對抗重力做功，保存能量。

3.骨盆的側(cè)方運動

行走時骨盆向負重側(cè)移動約5cm，使脛骨與股骨呈一直線，有效減小力臂，以保證重心的穩(wěn)定。

4.站立相的膝關(guān)節(jié)屈曲

負重膝關(guān)節(jié)屈曲約15°可以緩解震蕩。

5.膝關(guān)節(jié)運動

膝關(guān)節(jié)的運動與足踝的運動密切配合，當足跟著地時，膝關(guān)節(jié)屈曲，足底著地時膝關(guān)節(jié)伸直，足跟離地時膝關(guān)節(jié)再次屈曲。

6.足踝的運動

足踝的跖屈及背屈活動形成小的弧形，以足跟為支點起到杠桿作用，為膝關(guān)節(jié)平穩(wěn)著地創(chuàng)造良好條件。足在站立相呈旋前位，可以吸收震蕩。

(三)肌肉在步態(tài)中的作用

在步態(tài)周期中，大部分肌肉的收縮呈離心性，肌肉的長度增加可以吸收震蕩，并增加控制能力。屈髖肌及背屈踝關(guān)節(jié)肌肉在步態(tài)的擺動期起顯著作用。當足跟著地時，肌肉收縮使踝關(guān)節(jié)跖屈以增加推進。下肢肌肉在步態(tài)中的作用見表1-2-6。

在步態(tài)周期中，各關(guān)節(jié)的協(xié)同作用主要是由相關(guān)肌群的協(xié)同收縮和舒張控制。在支撐初期，股四頭肌、臀肌及足背屈肌群的離心收縮，使身體重心線由足跟逐漸前移至足趾;足底全部著地時，支撐側(cè)各關(guān)節(jié)垂直，接近于緊密嵌合位，使下肢處于一過性強直連接體;接著小腿后側(cè)肌群由離心收縮轉(zhuǎn)變?yōu)橄蛐氖湛s，使足跟離地;小腿后側(cè)肌群和內(nèi)收肌、髂腰肌、縫匠肌與足背伸肌群協(xié)同向心收縮而產(chǎn)生強大的后蹬，使髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲，下肢由支撐相轉(zhuǎn)入擺動相;在擺動后期，足背屈肌群的持續(xù)向心收縮，而腘繩肌群開始離心收縮，使該下肢擺動速度減慢，并伸髖而進入下一個支撐相。

(四)病理步態(tài)

1.下肢短縮

下肢短縮的患者，在步態(tài)周期中常以以下方式代償:

(1)最大幅度地伸直短腿，用足尖走路，成人約可延長10cm。

(2)長腿的髖、膝關(guān)節(jié)屈曲行走，甚至坐位行走。

(3)上述兩種方法結(jié)合使用。

2.肌無力

不同的肌無力可引起相應(yīng)的步態(tài)改變，在臨床中，常存在多個肌無力合并存在，因此，需個體化詳細評估。常見的肌無力步態(tài)見表1-2-7。

3.踝關(guān)節(jié)異常

(1)踝關(guān)節(jié)強直:

呈鞠躬跛行，開始于支撐相早期，以補充支撐足蹬地動作的不足，身體前傾的程度與步幅長度一致，因此，患者的步態(tài)一般較小，呈小步步態(tài)。踝關(guān)節(jié)強直還增加了膝關(guān)節(jié)的反張，這是因為后足蹬離地面時，由于踝關(guān)節(jié)強直使膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊逐漸緊張，前進的動作力作用于骨盆和股骨上，使固定的足和脛骨可以支撐在地面上;而膝反張的形成則使前進變得容易。

(2)踝關(guān)節(jié)疼痛:

呈外展步態(tài)，患者為避免或減少步態(tài)周期中疼痛踝關(guān)節(jié)的活動，使髖外旋，足的軸線處于冠狀位，用無痛的距下關(guān)節(jié)來替代部分踝關(guān)節(jié)的活動。

(3)跟行足:

跟行足在步態(tài)周期的支撐相晚期，無法實現(xiàn)前足蹬地，就需要健側(cè)屈膝來完成步行。麻痹性跟行足，小腿三頭肌無力，無屈膝作用，因此在整個支撐相膝關(guān)節(jié)處于完全伸直狀態(tài)，股四頭肌也不參與蹬地和減速。

(4)足下垂:

常見于腓總神經(jīng)麻痹、小兒麻痹等。其障礙主要表現(xiàn)在擺動相。由于前足下垂，增加了腿的長度，向前擺動時需要屈髖屈膝;由于足背屈肌群麻痹，對前足支撐及單足支撐均帶來障礙。

(5)足內(nèi)翻:

行走時呈足內(nèi)翻、內(nèi)收及足尖跛行。步幅變小，踝關(guān)節(jié)蹬地動作受限，雙足分開，在單足支撐時，軀干明顯向側(cè)方擺動。

4.膝關(guān)節(jié)異常

(1)膝關(guān)節(jié)強直:

膝關(guān)節(jié)在步態(tài)周期的大部分時間處于屈曲狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)強直患者有三種代償方式:①抬高骨盆以吊起強直的膝關(guān)節(jié);②為使患側(cè)向前擺動，健側(cè)足尖行走，以增加高度;③患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展，使患肢呈弧形向前擺動。一般是三種方式結(jié)合使用。

(2)膝關(guān)節(jié)疼痛:

主要表現(xiàn)為:①股四頭肌痙攣，減少膝關(guān)節(jié)的屈曲活動;②患肢外展外旋向前擺動，身體向患側(cè)傾斜，減少負重;③縮短患肢支撐時間，步幅變短。

(3)膝外翻:

患肢負重時重心下移至踝內(nèi)側(cè)，行走時髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋(足內(nèi)旋)，呈八字步態(tài)或畫弧步態(tài);身體向左右側(cè)移動，使重心落在支撐腿上。

(4)膝內(nèi)翻:

行走時身體左右搖晃，足尖朝內(nèi)。

(5)股四頭肌麻痹:

股四頭肌的主要作用是伸膝和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。在麻痹時，步態(tài)中身體重心前移以防止跌倒;代替股四頭肌穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的是臀大肌拉股骨干向后及小腿三頭肌拉膝關(guān)節(jié)向后。如果同時存在膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，則表現(xiàn)為鞠躬步態(tài)。

5.髖關(guān)節(jié)異常

(1)髖伸直位強直:

步態(tài)改變不明顯，其代償活動為脊柱、對側(cè)髖關(guān)節(jié)及同側(cè)膝關(guān)節(jié)，可正常近距離步行、上下臺階及騎自行車。

(2)髖屈曲位強直:

行走時呈鞠躬步態(tài)。

(3)髖內(nèi)收位強直:

呈足尖行走步態(tài)，骨盆擺動并代償性脊柱側(cè)彎。

(4)髖外展位強直:

與內(nèi)收強直相反，骨盆向強直側(cè)傾斜，健肢功能性短縮，足尖步態(tài)，脊柱代償性側(cè)彎，步寬與擺動增加，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能障礙。

6.截癱與偏癱

(1)截癱:

分為痙攣性和弛緩性兩類，在頸肌上胸椎脊髓不全損傷、痙攣性截癱患者，其步態(tài)表現(xiàn)為控制不佳、步速慢、剪刀步態(tài)或踝陣攣，其髖、膝活動近于正常。胸腰段損傷及腰椎損傷多為弛緩性截癱，其形式可表現(xiàn)為足下垂步態(tài)。

(2)偏癱:

步態(tài)特點是站立相及雙下肢負重期延長，足過度跖屈、擺動相足內(nèi)翻、肌無力及平衡障礙等。

7.神經(jīng)疾病

神經(jīng)疾患所致的相應(yīng)肌肉無力或痙攣可導(dǎo)致相應(yīng)的步態(tài)改變。

四、足踝X線檢查及閱片內(nèi)容

X線片在足踝部疾病的診斷中有重要價值，可清晰顯示骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、骨創(chuàng)傷、骨腫瘤疾病、骨感染、骨壞死等骨骼異常;多種應(yīng)力位攝片對軟組織的間接評估有重要意義;負重位或站立位足踝部攝片可以清晰顯示足踝部骨骼在正常站立及步態(tài)周期中的相互關(guān)系。在大部分患者，完整的病史、臨床檢查及合理的X線檢查便可對足踝部疾病做出較為準確的評估。

(一)攝片及閱片時的注意事項

1.重視負重與非負重下攝片的差異。

2.重視雙側(cè)對比。

3.重視個體差異。

4.重視X線片的局限性。

(二)足踝部不同部位X線片拍攝方法及閱片內(nèi)容

1.脛腓骨X線檢查

(1)全長正位:

包膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，可顯示脛腓骨的骨質(zhì)異常、冠狀面的力線異常、畸形頂點、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面在冠狀面的成角畸形等。

(2)全長側(cè)位:

可顯示脛腓骨的骨質(zhì)異常、矢狀面的力線異常、畸形頂點、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面在矢狀面的成角畸形等。

2.踝關(guān)節(jié)X線片檢查

包括負重與非負重下踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及踝穴位X線片。

(1)負重正位:

可顯示脛距關(guān)節(jié)、脛腓重疊程度、踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)間隙等。

(2)負重側(cè)位:

可顯示踝關(guān)節(jié)前、后撞擊等。

(3)負重踝穴位:

小腿內(nèi)旋20°拍攝，可顯示踝關(guān)節(jié)腔及下脛腓聯(lián)合分離程度。

(4)非負重正位:

可顯示脛骨遠端關(guān)節(jié)面的力線(需包括小腿中段以下)、脛距關(guān)節(jié)、脛腓重疊程度、踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)間隙等。

(5)非負重側(cè)位:

評估脛距關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)程度，以及踝關(guān)節(jié)前、后撞擊等。

(6)非負重踝穴位:

評估踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性。

(7)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位:

為踝關(guān)節(jié)在內(nèi)翻應(yīng)力下拍攝的正位X線片(圖1-2-2)，最好在麻醉下進行，可以降低因疼痛、痙攣等情況引起的肌肉對抗;主要用于評估踝關(guān)節(jié)的外側(cè)軟組織損傷及松弛程度。

(8)踝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位:

為踝關(guān)節(jié)在外翻應(yīng)力下拍攝的正位X線片，主要用于評估踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)軟組織損傷及松弛程度，以及下脛腓聯(lián)合損傷及不穩(wěn)定程度。

3.足的X線片檢查

(1)負重正位:

可顯示前足、中足及跗橫關(guān)節(jié)，易于觀察測量真實情況下的外翻角、跖骨間角、跖趾關(guān)節(jié)匹配程度、跖內(nèi)收及外展程度、距骨跖骨角、距骨頭覆蓋程度、Lisfranc損傷、跖骨頭壞死、跖骨短縮程度等，對于各種足部畸形的真實性評估均非常重要(圖1-2-3)。

(2)負重側(cè)位:

可顯示足的全長、距下關(guān)節(jié)病變、距舟關(guān)節(jié)病變、跟骨傾斜程度、距骨下傾程度、距骨跖骨角度等，在平足畸形、高弓足畸形、馬蹄足畸形等評估中非常重要(圖1-2-4)。

(3)非負重正位:

顯示跖跗關(guān)節(jié)及前、中足病變。

(4)非負重側(cè)位:

顯示跖跗關(guān)節(jié)及前、中足病變。

(5)非負重內(nèi)旋位:

顯示第3～5跖骨基底、第5跖骨結(jié)節(jié)、外側(cè)跖跗關(guān)節(jié)及跗骨間關(guān)節(jié)。

(6)非負重外旋位:

顯示第1、2跖骨基底、相應(yīng)跖跗關(guān)節(jié)、足舟骨的內(nèi)側(cè)面及副舟骨情況。

4.特殊部位的X線片檢查

(1)跟骨軸位:

顯示跟骨長軸、后關(guān)節(jié)面、載距突等情況，可用于評估跟骨自身及后足的內(nèi)外翻情況(圖1-2-5)。

(2)跟骨側(cè)位:

顯示距下關(guān)節(jié)后面、跟骨的形態(tài)、跟骨結(jié)節(jié)、跟腱附著點等情況。

(3)距下關(guān)節(jié)的Broden位X線片:

最常用的距下關(guān)節(jié)X線片評估方法，內(nèi)旋斜位拍攝(圖1-2-6)，球管向頭側(cè)及垂直軸呈10°、20°、30°、40°拍攝四次，以顯示距下關(guān)節(jié)由后向前的情況，包括退變、距跟跗骨聯(lián)合等。

(4)后足力線評估的Saltzman位X線片:

球管由后向前與地面呈20°角，拍攝長度需包括小腿中下1/3，可以顯示后足的內(nèi)外翻程度，評估跟骨長軸相對于脛骨長軸的位置及成角，在內(nèi)翻足(包括高弓內(nèi)翻足、馬蹄內(nèi)翻足、跟行足、內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)退變等)及外翻足(包括馬蹄外翻足、平足外翻足等)等評估中有重要作用。

(5)Coleman木塊側(cè)位X線片:

被評估足踩于1.9cm高的木塊上，足內(nèi)側(cè)柱放于木塊邊緣以外，拍攝負重側(cè)位X線片(圖1-2-7)，用于高弓足被動糾正情況。

五、站立位全長X線片對足踝畸形矯正的意義

(一)攝片方法

1.站立正位X線片

負重位下肢全長正位X線片應(yīng)包括骨盆、雙側(cè)股骨、雙側(cè)脛腓骨、雙側(cè)足踝部的X線影像。拍攝時患者面對球管站立在拍攝支架上，后背及雙腿盡量貼近探測器，雙手扶住雙側(cè)扶手以避免拍攝過程中出現(xiàn)身體擺動造成影像模糊，雙下肢盡量伸直，膝關(guān)節(jié)朝向正前方，雙足并攏或略分開至與骨盆等寬(圖1-2-8)。

當患者存在下肢短縮或畸形，雙下肢不能平衡負重時，可用帶有刻度的木板將短縮或畸形肢體墊高，使骨盆處于平衡位置(即雙側(cè)髂前上棘處于同一水平)，使雙下肢穩(wěn)定站立。如果患者存在嚴重髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形，骨盆向患側(cè)發(fā)生固定下傾，可將健側(cè)下肢墊高，使患者的雙下肢平行站立時，雙足均可全足掌負重。

2.站立側(cè)位X線片

由于骨盆的遮擋較多，負重側(cè)位X線片應(yīng)包括股骨、脛腓骨及足踝部的X線影像。拍攝時患者側(cè)對球管站立于拍攝支架上，被拍攝的肢體盡量貼近探測器，雙手扶住一側(cè)扶手以保持穩(wěn)定。患者身體重心移向被拍攝肢體，被拍攝的肢體盡量伸直，身體與被拍攝下肢軸線垂直于地面。被拍攝側(cè)下肢髕骨朝向正側(cè)方，垂直于投照方向。骨盆及對側(cè)下肢盡量外旋，避開對射線的遮擋(圖1-2-8)。

(二)下肢全長負重位X線片的意義

1.全面反映下肢功能狀態(tài)下的整體情況

負重是下肢的基本功能，下肢疾病主要對患者的負重和行走功能產(chǎn)生影響。在非負重狀態(tài)(即非功能狀態(tài))下，下肢的許多異常往往被代償和掩飾，如骨盆傾斜、頭臼不匹配、關(guān)節(jié)間隙狹窄、下肢垂直軸線旋轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)松弛及異常成角等。下肢作為一個整體的運動單位，傳統(tǒng)的局部X線片不能完整地反映出各部分協(xié)調(diào)和代償?shù)淖饔茫娴男畔⑼鶗蓴_醫(yī)生的準確判斷。負重位雙下肢全長X線片，是在下肢負重狀態(tài)下拍攝的下肢整體的影像圖片，能較為全面地反映出從骨盆到足部的整體解剖異常，畸形改變，力線位置，關(guān)節(jié)情況及下肢骨關(guān)節(jié)在負重狀態(tài)下的協(xié)調(diào)情況等。結(jié)合體格檢查及對病史的追溯，可以指導(dǎo)醫(yī)生全面準確地了解導(dǎo)致肢體畸形和影響患者負重行走的原因，制訂出合理的治療方案。

2.幫助醫(yī)生掌握并量化下肢的具體畸形

負重位下肢全長X線片可以通過確定幾個標準的解剖點和幾組線，以軸線圖來簡化并直觀反映出下肢的長骨及關(guān)節(jié)存在的畸形改變。包括關(guān)節(jié)的中心點，機械軸與解剖軸以及關(guān)節(jié)線。通過標準的方法繪制各組軸線與點，并對點線關(guān)系分析和測量來幫助醫(yī)生掌握畸形的類型、位置、程度，并以此為依據(jù)來制訂合理的診療計劃。

3.引導(dǎo)進一步的檢查，指導(dǎo)判斷手術(shù)效果

在負重位雙下肢X線片的指導(dǎo)下，醫(yī)生可以進行目的性更強的體格檢查和步態(tài)分析，并通過進一步的影像學檢查，更加直觀地了解疾病的情況。對術(shù)后雙下肢全長X線片的分析，幫助醫(yī)生判斷術(shù)后畸形矯正程度，手術(shù)是否達到預(yù)期效果，以及如何進一步治療等。

(三)閱片方法及內(nèi)容分析

1.初步瀏覽全片，首先觀察腰骶椎及骨盆的形態(tài)有無異常，判斷有無腰椎側(cè)凸，椎板裂存在，骨盆有無傾斜。通過閉孔及骨盆入口的位置和形態(tài)判斷骨盆有無前傾。觀察兩側(cè)臀肌形態(tài)是否對稱飽滿。觀察髖臼與股骨頭的形態(tài)，位置關(guān)系，包容程度。確定膝關(guān)節(jié)正對前方，通過大轉(zhuǎn)子及小轉(zhuǎn)子的形態(tài)關(guān)系，初步判斷有無股骨前傾角異常，結(jié)合側(cè)位片粗略估計股骨頸及頸干角的情況。觀察兩側(cè)股骨有無長度及形態(tài)異常。觀察膝關(guān)節(jié)形態(tài)、間隙及髕骨位置，初步判斷膝關(guān)節(jié)有無內(nèi)外翻及前弓、后傾畸形，是否存在關(guān)節(jié)內(nèi)病變。觀察雙側(cè)脛腓骨有無長度及形態(tài)的異常。對比膝踝關(guān)節(jié)位置，判斷小腿是否有垂直軸上的旋轉(zhuǎn)畸形。初步觀察踝關(guān)節(jié)有無內(nèi)外翻，脛距關(guān)節(jié)的匹配程度，關(guān)節(jié)面有無明顯的形態(tài)改變。

2.確定各關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)中心點，即代表關(guān)節(jié)位置的點。髖關(guān)節(jié)的中心點在股骨頭的中心，即股骨頭在平面的圓形投影的圓心處;膝關(guān)節(jié)的中心點，在股骨髁間窩的頂點或脛骨嵴中點;踝關(guān)節(jié)的中心，在脛骨遠端水平關(guān)節(jié)面的中點或者距骨近端關(guān)節(jié)面的中點。

3.繪制機械軸和解剖軸。骨的機械軸指連接近側(cè)關(guān)節(jié)和遠側(cè)關(guān)節(jié)中心點的線。骨的解剖軸指骨干的軸線。在冠狀面上，下肢整體的機械軸為髖關(guān)節(jié)中心點到踝關(guān)節(jié)中心點的連線，即下肢力線，正常情況下經(jīng)過膝關(guān)節(jié)中心點稍偏內(nèi)側(cè)。

4.繪制各關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)線，即用來代表一個投照平面上關(guān)節(jié)面方向的線。冠狀面上，髖關(guān)節(jié)線可以用大粗隆近端頂點與股骨頭中心的連線，或者股骨頸骨干中點與股骨頭中心的連線來表示;股骨遠端膝關(guān)節(jié)線為連接股骨兩髁最低點的直線，脛骨近端膝關(guān)節(jié)線為連接脛骨平臺兩側(cè)關(guān)節(jié)面最低點的直線;踝關(guān)節(jié)線為經(jīng)過脛骨遠端水平關(guān)節(jié)面或者距骨近端關(guān)節(jié)面的直線。矢狀面上，股骨遠端膝關(guān)節(jié)線為連接股骨髁與干骺端兩交點的連線，脛骨近端膝關(guān)節(jié)線為經(jīng)過脛骨關(guān)節(jié)面的直線;踝關(guān)節(jié)線為連接脛骨前后方關(guān)節(jié)最低點的直線。

正常的下肢X線片中，各組軸線與關(guān)節(jié)中心點的位置關(guān)系及軸線之間形成的角度相對固定。當下肢出現(xiàn)畸形改變時，各軸線與點的關(guān)系發(fā)生相應(yīng)的改變。如當下肢存在內(nèi)翻畸形時，下肢的機械軸線相對膝關(guān)節(jié)中心點向內(nèi)側(cè)移動。當股骨存在外翻畸形時，股骨解剖軸線與膝關(guān)節(jié)形成的外側(cè)夾角變小。同樣利用軸線還可以確定畸形的位置，當骨干出現(xiàn)成角畸形時，骨的軸線自畸形處分為遠近兩端，兩端軸線延長線交于一點，此點就是畸形的確定位置，即成角旋轉(zhuǎn)中心，這在畸形的確定和手術(shù)計劃的制訂中具有重要的參考意義。

(四)注意事項

1.選擇標準的拍攝體位

拍攝的體位對成像的結(jié)果甚至治療都有很大的影響。X線攝片是平面投照技術(shù)，難以完整地顯示出骨骼三維的空間畸形，如果拍攝體位過于隨意，即使有經(jīng)驗的醫(yī)生也不容易對肢體的異常作出準確的判斷。選擇標準的拍攝體位可以幫助醫(yī)生通過與周圍正常的解剖標志對比，迅速發(fā)現(xiàn)細微異常，正確選擇及制訂治療措施;而不正確的拍攝體位則可能掩蓋病情，最終影響治療效果。

2.分析時容易出現(xiàn)的錯誤

在臨床工作中常常出現(xiàn)將機械軸和解剖軸混淆使用的情況，由于機械軸和解剖軸的繪制方法和意義不盡相同，混淆使用可能會對畸形產(chǎn)生誤判，影響治療效果。

3.負重雙下肢全長X線片的限制

(1)由于受到放大率和拍攝距離的限制，負重位雙下肢全長X線片對足踝疾病的意義有限，考慮有相應(yīng)疾病患者，應(yīng)在作出初步診斷后，拍攝相應(yīng)的局部X線片，進一步觀察。

(2)負重雙下肢全長X線片作為一種平面投照成像技術(shù)，并不能完整地反映下肢在三維空間上的畸形。平面投照形成的遮擋，往往會掩蓋肢體在某個方向上的畸形，肢體的實際畸形一般要較X線片顯示得嚴重。對于考慮有扭轉(zhuǎn)畸形或兩個以上方向畸形的情況，應(yīng)通過進一步體格檢查，拍攝特殊體位的X線片或進行局部CT三維重建來進一步了解疾病的具體情況。

(3)不能忽視負重雙下肢全長X線片顯示范圍之外的畸形，例如下肢畸形引起的代償性脊柱畸形，必要時應(yīng)加拍脊柱全長正側(cè)位片。

(4)對于完全不能站立的患者，以仰臥位代替負重位拍攝全長片，應(yīng)注意缺少下肢非功能狀態(tài)下可能被掩蓋的畸形和異常。醫(yī)生應(yīng)該以詳細體檢替代X線片的直觀顯示來對畸形進行全面分析。

(五)結(jié)論

負重雙下肢全長X線片是矯形外科醫(yī)生測定患者下肢畸形，分析畸形的部位、性質(zhì)、程度，術(shù)前確定矯形手術(shù)與功能重建策略，術(shù)后評價矯形手術(shù)效果不可替代的檢查項目。它可以較為全面地反映出疾病對于下肢整體在功能狀態(tài)下的影響。在拍攝過程中必須嚴格遵守拍攝的規(guī)范，才能最大限度地顯示異常的情況。然而它畢竟是平面投照成像，并不能完整地反映出下肢在三維空間上的畸形，有它的局限性存在。在臨床工作中，醫(yī)生必須靈活地結(jié)合體格檢查以及其他的影像學檢查，以整體的觀點，從生物力學的角度，通盤考慮，對疾病情況進行嚴格系統(tǒng)的分析，才能對每個患者做出恰當和科學的評定及決策，并制訂規(guī)范的個體化手術(shù)方案，獲得最佳的治療效果。

(梁曉軍　趙宏謀　俞光榮)