第三節　足踝畸形矯正術前決策

一、確定手術指征

足踝畸形患者并不是每個人都需要手術治療，有些畸形是功能代償性的，例如小腿三頭肌癱瘓后的屈趾屈畸形、股四頭肌癱瘓后的馬蹄足畸形、后足內翻繼發的前足旋前畸形等。由于足踝部由眾多的關節組成，一個關節的畸形往往可以通過其他關節的代償來維持跖行足和行走平衡，見表1-3-1。只有當鄰近關節的代償功能失效時，才會導致行走功能的喪失，影響患者的生活。Coleman木塊試驗就是檢查后足的內翻畸形是否是前足的旋前畸形繼發的。有些畸形是可以保守治療的，例如:嬰幼兒的馬蹄內翻足畸形完全可以用Ponseti方法治療，腦性癱瘓致痙攣性足踝畸形、小兒麻痹癥后遺癥的連枷足踝也可以通過非手術方法治療。如應用夾板、支具、配穿病理鞋以及物理治療等。這些治療方法的正確應用可以達到防止畸形發展，穩定關節，恢復行走的目的。

秦泗河教授提出的手術治療指征是:①存在影響患者生活的足踝畸形;②非手術方法不能解決;③手術后能達到矯正畸形，恢復和改善功能的目的。

手術年齡對手術指征的確定有重大影響。一般來說，選擇軟組織松解手術來矯正畸形可以不受年齡限制，而關節融合術需12歲以上，特殊情況可放寬到10歲以下(如重度足內翻畸形的矯正)。肌肉、肌腱移位術宜8歲以上，但矯正跟行足和內翻畸形足的肌腱移位術宜早期施行。

二、確定矯形手術方法

由于足踝畸形在每一個患者的表現都不一樣，因此每個患者的矯形方法也就不一樣。在確定矯形方案時，必須考慮患者的性別、年齡、病因、畸形的部位、程度、范圍、類別，以及有無合并肌肉癱瘓、失用性萎縮或關節的退行性改變。同一種類型的畸形可制訂出不同的手術方案，選用不同的手術方法矯正。對某類畸形的矯正和功能重建究竟哪種手術方法更適合患者的實際，取得最佳而穩定的效果，應當根據每個患者的具體情況，以整體的觀點，從生物力學的角度，用運籌學的基本原理制訂最佳的手術方案。一個最佳的手術方案或最優的手術方法應符合以下標準:①矯正畸形和改善功能的效果確實;②無近期或遠期并發癥;③手術次數少，創傷小，患者痛苦輕，安全系數大，康復周期短，經濟花費少;④需兩次或兩次以上手術者，前后期手術效果互不影響。

一般來說，足踝畸形可以劃分為畸形前期、柔軟性、僵硬性和骨關節炎性四期。對于畸形前期，主要是針對病因的治療，例如:脛后肌腱源性扁平足的腱滑膜炎清理術，腓總神經損傷足下垂畸形的神經探查修復術等。柔軟性畸形主要表現為畸形是可復性的，能夠被動地矯正到正常的位置。有的畸形在患者清醒的狀態下可能是不可復的，例如:腦癱兒的足踝畸形，年輕人的扁平足畸形，但在麻醉狀態下卻表現為可復性的。柔軟性畸形主要可以通過軟組織松解、肌腱轉位、肌力平衡或支具、石膏等方法治療，有的時候也會輔助截骨術來增加矯形的效果和降低畸形復發。僵硬性畸形主要是通過截骨術來治療，例如:馬蹄內翻足可以通過距骨周圍截骨術、扁平足可以通過跟骨截骨，高弓足可以通過后足、中足、前足截骨術來治療，三關節融合術曾經是治療僵硬性馬蹄內翻足的主要方法，但近年來的趨勢是少融合或不融合關節，完全可以通過關節周圍截骨，術后緩慢牽拉矯正畸形，這樣不但能畸形矯正，同時能保留關節功能，增強足部行走的彈性和靈活性。骨關節炎性畸形主要是通過關節融合術來治療，跖趾關節融合，距下關節融合、踝關節融合曾經是治療終末期關節炎合并畸形的首選治療方法，但隨著近年來踝關節置換，跖趾關節置換技術以及Ilizarov骨外固定技術的長足發展，已經可見一些關節置換術治療關節畸形及踝關節牽伸術治療踝關節骨性關節炎成功的報道。有的畸形完全可以通過一期矯正畸形、肌力和韌帶平衡，二期再行關節置換術來治療?？傊?，不同的分期是矯治足踝畸形的基本原則，但具體對于每一種疾病，尚需進行具體問題具體分析。例如，兒童一般不輕易采用關節融合術，而老年人則可以選用關節融合術以減少畸形的復發。

足踝部畸形的矯治之所以比較復雜，原因是手術方法很多，難以正確地選擇。同樣是馬蹄畸形，可以是脛骨下段畸形、踝關節跖屈攣縮、踝關節面損傷、前足高弓等病理因素。因此，術前進行體格檢查和X線檢查，確定科學的治療方案是必需的。站立位下肢全長片是足踝畸形矯正的重要臨床檢查，可以進行一些指標的測量(圖1-3-1)。以下方案供大家參考(圖1-3-2)。

三、確定是否應用骨外固定器

對于足踝畸形的矯正，可以分為一期矯正或利用骨外固定器逐漸牽拉矯正。一期矯正畸形的優點是治療周期短，但并不是所有畸形均適用。對于嚴重的畸形，一期矯正不但會造成短足畸形，而且會造成血管神經損傷、骨筋膜室綜合征和皮膚壞死等嚴重并發癥，甚至會被迫行截肢術。一期矯正可以行鋼板、克氏針等內固定，內固定的優點是護理方便，但缺點也很明顯:①價格比較貴;②每種足踝畸形都有特殊性，有限的內固定難以滿足固定的多樣性要求;③難以對截骨處進行加壓;④足踝畸形矯正的主要目的是恢復跖行足，術中一次即時固定，術后難以調整，每個患者的步行習慣會有差異，難以根據患者的個體化要求進行精細化調控畸形矯正;⑤需二次手術取出內固定;⑥對老年人和骨質疏松的患者，難以對畸形進行一次完全矯正，即使勉強矯正，術后骨質疏松也會導致畸形矯正的丟失。一般來說，除了骨質比較好的，畸形矯正能夠一期完成的，可以選用內固定，例如:跟骨內翻截骨治療扁平足2期、輕、中度外翻的截骨矯正等，其余的足踝畸形矯正應首選外固定器。所以，包括秦泗河教授在內的國內外矯形大師越來越多地使用骨外固定器來進行足踝畸形的矯正。外固定器在足踝畸形矯正中的主要用途是:①截骨矯正畸形的加壓固定，如踝關節融合，距下關節融合，踝上截骨矯正等;②截骨延長與加壓固定伴有肢體短縮的后足缺損、內外翻畸形等;③逐步牽伸技術進行矯治馬蹄足、高弓足、跛行足等。骨外固定器包括組合式骨外固定器和Ilizarov骨外固定器。應用Ilizarov技術逐步牽伸矯正足踝畸形已經是國內外公認的治療方法，秦泗河教授總結Ilizarov技術及其外固定器的優點是:①操作簡單容易掌握，手術時間短，0.5～2小時;②截骨矯形手術均采用2cm左右微切口，可防止感染;③手術不剝離骨周軟組織與骨膜，血運干擾小，骨愈合快;④外固定穩定牢靠，可超早期扶雙拐逐漸負重活動，骨愈合與關節功能恢復同步;⑤截骨矯形所要求的角度、方位，外固定能準確不變的保持，不需任何內固定或其他外固定輔助;⑥矯正各種畸形，不需幾何圖形設計，只是通過各種形式截骨，用外固定器調節或固定已擺好的角度與位置，即能達到矯形要求，糾正內外翻、成角、旋前等畸形。秦泗河教授開創性地使用組合式外固定器來矯正足踝畸形，術中先初步矯正，術后再根據隨訪情況分次松開外固定器的連接，然后再次連接從而起到逐步矯正畸形，斷端加壓，組織緩慢牽伸的治療目的。這種方法可以減少Ilizarov外固定器帶來的不適，使治療過程更靈活，更簡便，更能被患者所接受。

四、策劃如何控制并發癥

并發癥是足踝畸形矯正中不可避免會發生的不良事件，但只要經過周密策劃和操作，大多數并發癥是完全可以避免的。具體的策劃內容見表1-3-2，可以分為術前、術中和術后三部分，良好的術前設計和手術方案的制訂是控制并發癥發生的最有效步驟。我們必須綜合評價畸形發生的病因，是柔軟的還是僵硬的，畸形是否代償，是完全代償還是部分代償，是動力性的，還是靜力性的，同時，我們還要注意足踝畸形可能會導致小腿和膝關節乃至下肢的繼發畸形。最后，還要考慮足踝關節有無變形，韌帶是否平衡，只有基于全面考慮的病情分析才能設計出最優的、畸形復發率最低的手術方案。其次，還要考慮外固定器的構型，患者的依從性和精神狀態，患者能否接受長期佩戴外固定器。否則，會導致矯形的失敗。術中策劃主要是針對手術操作和器械安裝可能帶來的并發癥。術者應熟悉足踝局部的解剖，避免發生血管神經的損傷。選擇外固定器的大小應合適，避免皮膚卡壓，外固定器的剛度和強度應達到要求，軟組織牽伸的剛度要低于骨骼牽伸，強度不夠會導致骨不連、融合失敗和鋼針折斷。用電鉆穿針時要慢，可以用酒精紗布包繞鋼針來降低皮膚和骨骼熱損傷。穿針時應避免穿過肌腱導致足趾和關節活動障礙。在跖骨、趾骨等細小的骨骼鉆螺紋針時應在骨骼橫徑的中央以免發生骨折。行中足截骨延長時應注意完全截斷，必要時需結合X線透視確認。截骨處應常規放置引流，并注意微創操作，避免骨筋膜室綜合征。術后策劃主要是針對矯形本身可能帶來的并發癥，例如:針道感染、足趾畸形、關節脫位等。針道護理是預防針道感染和皮疹的最有效措施。強調早期適度下肢負重行走可以預防骨質疏松和鋼針周圍骨折。同時，應加強足趾和未固定關節的康復鍛煉來預防爪形趾畸形和關節僵硬。對于關節脫位的病例可以采用復位裝置復位或松開外固定器進行手法復位，多能成功。應控制緩慢牽拉骨骼延長的速度，延長速度過慢，會導致截骨處過早愈合，中足由于血運豐富，截骨延長的速度應比小腿快，可以達到2～3mm/d，但如果大于這個速度，患者會有疼痛不適，并有可能導致截骨處無骨痂生長，可以采用“手風琴”技術進行處理，必要時可以進行植骨。

五、評估醫療周期和預期療效

足踝畸形矯正的醫療周期包括住院時間、住院次數和外固定器拆除時機三個方面。分期手術決定了住院次數，分期手術與否決定于畸形的程度、合并髖膝關節畸形是否存在，動力平衡與畸形矯正能否同期實施，術者的經驗和手術技巧等。目前難以規范即時一期矯正和分期多次手術矯正的絕對界限，但每個術者應盡量減少分期手術的次數，能一期手術的盡量一期手術完成。秦泗河教授對于復雜的髖膝關節和足踝畸形一期矯正，減輕了患者的痛苦，簡化了治療周期和醫療負擔。但尚不具有豐富經驗的術者應謹慎采用一期矯正，以免造成神經血管過度牽拉卡壓、骨筋膜室綜合征等嚴重不良事件。住院時間應根據每個醫院的具體情況而定，一般來說，術后應用24～48小時抗生素，2周左右拆線，術后5～7天可以開始調節牽伸桿的螺母進行逐漸矯正。如果患者及其家屬能夠掌握調節操作的要點，在實際操作數天后可以讓患者出院自行調節，囑其定期門診復查就可以了。但對于一些依從性差，不能完成醫囑的患者應叮囑其留院治療。

外固定器拆除時機是整個足踝畸形治療周期中的難點。目前，骨科外固定器的拆除尚無統一的客觀標準。臨床一般以骨折臨床愈合作為拆除外固定器的依據。矯形骨科使用外固定器治療既包括骨性畸形，也包括軟組織畸形，而兩者對固定的時間和強度要求不一致，既要考慮到穩定，又要考慮到早期活動，就需要我們對外固定器的拆除時機做出恰當的判斷。秦泗河教授在臨床工作中總結出以下拆外固定器的時機判斷經驗和方法。

1.單純軟組織畸形矯正，如馬蹄足畸形，爪形趾、跟行足等，進行軟組織松解的基礎上，采用Ilizarov技術牽拉矯正殘余畸形時，一般畸形矯正后固定3～4周，被牽伸的軟組織張力逐漸恢復到正常張力水平，此時先松開外固定器牽伸螺桿，讓患者進行踝關節、足趾屈伸功能鍛煉，鍛煉后如果患者能夠輕松地恢復到矯形位，如踝關節中立位、跖行足，則外固定器可拆除，并且拆除后常規佩戴矯形支具，以防止畸形復發。

2.骨性畸形矯正，如馬蹄內翻足畸形行三關節截骨術后，高弓足行截骨矯形術后等，如果單純使用外固定，則需要等截骨端愈合后才能拆除外固定器。在拆外固定器的時機判斷上，秦泗河教授的經驗是綜合參考X線片、恢復時間、患者負重功能鍛煉情況等多方面因素，踝上截骨2～4個月，跟骨截骨6～8周，三關節截骨3～4個月，X線片顯示骨折或截骨線模糊，有連續性骨痂通過，且患者練習棄拐行走半個月以上者，可以拆除外固定器，同時配矯形支具加以保護。有條件者，可以分次拆除，先拔除部分輔助固定的鋼針，逐漸降低固定強度，最后拆掉整個外固定器。

3.對于軟組織和骨性畸形同期矯正者，外固定器的固定時間應參考骨性畸形矯正的固定時間，如果外固定同時結合了內固定，則遵循軟組織畸形矯正的固定時間來拆除外固定。

在實施足踝畸形矯正前，術者應對預期療效有一個清晰的認識。畸形的矯正應遵循Paley的畸形矯正原則，截骨的部位應盡可能在CORA處，足踝畸形矯正截骨部位往往不在CORA處，截骨段必須進行一定程度的平移來減少繼發性畸形的發生(圖1-3-3)。通過Ilizarov技術基本上可以矯正所有畸形，但畸形矯正只是治療的一個方面，而功能和疼痛不適則更為重要。秦泗河教授指出:正常人功能和外觀是統一的，結構適應于功能。但足踝某些畸形的發生與存在是功能代償的需要。如踝關節外翻畸形，距下關節可以通過內翻位來代償，雖然下肢力線是正常的，但明顯后足表現為Z字畸形。馬蹄足畸形可能是代償一側下肢短縮。如果我們只矯正了代償的所謂畸形，而忽視了原發畸形的矯正，則可能出現功能的喪失。如成年人馬蹄足，跟腱延長后馬蹄畸形矯正，但因距骨前面長期失用的關節面旋轉到踝關節腔內，術后并發踝關節疼痛，從而行走功能減弱。足踝畸形的矯治原則是改善功能比改善外觀更重要，如果手術只為改善外觀，應注意一定不能喪失功能。足踝的功能主要是承重和行走?；謴王判凶闶鞘滓疤?，可以避免足踝畸形后足關節異常受力造成的關節退變和疼痛。但秦泗河教授曾經報道成年兒麻患者，表現為雙側馬蹄內翻足，患者先接受一側矯形，雖然外觀改善了，恢復了跖行足，但行走的功能卻下降了，患者不愿再接受另一側的矯形手術。所以，在評估預期療效時，我們的治療應該達到的目標是矯正影響功能的畸形，改善足踝行走的功能，達到無痛行走。總而言之，預期療效的三要素應該是:功能、無痛，最后才是外觀。足踝功能的發揮需要肌力的作用和平衡、肌張力的作用和平衡，韌帶的作用和平衡，骨性結構的支持和平衡，神經感覺的作用和協調。疼痛也是足踝矯形需要考慮的重要因素，其發生的原因可能是畸形導致的異常受力，也可能是肌力的不平衡導致的肌痙攣，也可能是過高的肌張力，也可能是原發性的或繼發性的肌腱、筋膜或關節內炎癥，也可能是異常高應力或神經病變(糖尿病足，Charcot關節病)導致的骨髓內水腫，也可能是神經病變導致的末梢神經炎或交感神經功能不全，也可能是長期患病并發的神經癥或精神障礙，也可能是關節畸形退變，合并骨壞死，骨囊腫等。術者只有在作了全面的評估，認為功能的以上平衡要件或疼痛的原因都已掌握或都能通過手術來得到解決的話，則預計手術療效是可以接受的。反之，預見的手術療效是不確切的，應告知患者療效的不可預見性，避免醫患糾紛的發生。

(桂鑒超　俞光榮)