第三篇　神經外科的基礎治療及重癥監護

第十九章　神經外科手術患者的術前評估

與其他手術一樣，神經外科麻醉也應做到無痛、鎮靜、肌肉松弛，維持有效、合理的呼吸、循環，保證重要器官的功能，力求達到氧供需平衡。神經外科患者的麻醉一方面要考慮顱腦解剖和生理的特殊性，另一方面要充分認識顱內疾病不僅累及腦神經、腦干和腦內穩態平衡，而且可能影響全身各主要臟器的功能，包括心血管、呼吸、肝、腎、內分泌、免疫、代謝及體溫調節等多方面。熟悉神經外科手術患者的特點及神經外科麻醉的基本要求，做好術前準備和術中管理，對保證圍術期安全有重要意義。目前國內外尚少有文章單獨涉及神經外科手術患者的術前評估（preoperative evaluation of neurosurgical patients）問題。麻醉醫生對患者術前評估的主要目的是：①估計麻醉風險；②針對患者、手術和手術醫生特點選擇適當的麻醉技術和藥物；③估計可能出現的并發癥并選擇有效的監護手段以預防或處理并發癥；④對能夠減少麻醉和手術風險的術前檢查和治療提出建議；⑤對術后需要特殊監護的患者作出計劃。

神經外科手術麻醉管理中有一些共性的基本問題應該在手術前和外科醫生一起討論并達成共識。這些問題因手術操作不同而異，可能包括：確定手術部位和體位固定裝置；有關類固醇、利尿劑、抗驚厥藥和抗生素的使用；外科醫生認為顱內空間“過緊”，要求保留一定的顱內空間儲備；血壓、二氧化碳分壓和體溫的控制目標；預計的失血量；有針對性的神經生理監測；麻醉藥和肌松藥的使用限制；空氣栓塞的預防等。

第一節　麻醉前訪視

麻醉前訪視在獲得患者一般情況和主要臟器功能狀態的基礎上，還應重視與手術醫生的充分溝通并取得一致意見。

一、一般情況

（一）病史

病史詢問中應重點了解與麻醉相關的問題。吸煙、飲酒嗜好及每日數量；吸食毒品或長期服用安眠藥歷史；過敏史尤其對藥物和生物制品的過敏情況；既往疾病特別是循環、呼吸、肝腎、內分泌和血液系統病史，如抽搐、癲癇、腦血管意外、高血壓、冠心病、心肌梗死、風濕性心臟病、肺結核、哮喘、慢性支氣管炎、肝炎、腎病、出血性疾病等；用藥史應特別注意降壓藥、β受體阻滯劑、洋地黃、利尿劑、抗凝劑等的使用情況，包括用藥時間、藥量、不良反應等。中樞神經系統常用藥物如鎮靜安定劑、抗抑郁藥、抗癲癇藥物、皮質激素、尼莫地平、尼卡地平及某些化療藥物和抗生素可能影響麻醉藥物的作用，術前必須予以充分考慮。既往已服用β受體阻滯劑的患者應持續服用至手術日早晨，并在術后繼續使用，手術前可改為長效制劑以防止術中反跳；血管緊張素轉化酶抑制劑可減少麻醉誘導和手術期的高血壓，術前不能停用。預防性服用的抗凝劑至少應在術前3天停用，研究表明術前1～3天停用口服抗凝劑，出血性并發癥的概率為13%；機械性瓣膜置換后患者術前應停用華法林（warfarin），改用靜脈肝素至術前6小時。

曾經有麻醉手術史的患者應仔細詢問有無過敏反應、氣管插管困難、凝血異常或大出血、麻醉后蘇醒延遲、麻醉后黃疸、肌痛、術后嚴重的呼吸困難和惡心嘔吐病史，必要時應查閱有關病歷。了解家族成員中是否發生過與麻醉有關的嚴重問題，對家族中有惡性高熱病史的患者應避免使用有關麻醉藥。

（二）癥狀

神經外科病變產生的癥狀復雜多樣，一般多伴有認知功能障礙、精神狀態異常、感覺或運動異常、視力改變、顱內順應性儲備下降（頭疼、惡心嘔吐、眩暈等表現）、癲癇發作或自主神經高反應性等中樞神經系統表現；某些患者可因頸椎屈伸、旋轉誘發一過性癥狀，麻醉前應加以充分了解。以下列舉的是具有神經外科臨床特點且與麻醉最為相關的幾種常見癥狀。

1.顱內壓（ICP）增高

任何引起顱腔容積縮小或顱內容物增加的因素都可引起ICP增高。如先天性畸形、顱骨異常增生、顱骨廣泛性凹陷骨折導致顱腔縮小；腦外傷、炎癥、缺氧和膿毒癥、酸中毒等全身性因素造成的腦水腫；高血壓、顱內血管瘤或動-靜脈畸形引起的腦血流增加；各種原因引起的腦脊液增加以及各種顱內占位病變等。影響ICP增高進程的因素包括病變進展的速度、病變的部位及腦水腫的程度。ICP增高的后果是導致一系列生理功能的紊亂，包括腦血流自主調節功能損害、腦的代謝和血流量受影響而產生腦水腫、顱內高壓危象（腦疝）、腦干出血、枕葉皮層梗死等。

ICP增高沒有特異性的癥狀和體征，由于腦血管或硬腦膜受到牽拉扭曲甚至移位造成局部腦組織缺血引起的臨床表現包括頭痛、嘔吐、視神經盤水腫、萎縮、視力減退甚至失明，早期患側瞳孔增大，幕上病變引起ICP極度升高時可出現嗜睡、神志模糊、雙眼上視不能，最終瞳孔散大、對光反射消失，由單側變為雙側瞳孔散大。后顱窩病變致ICP升高可引起心動過緩、呼吸緩慢、血壓升高的所謂Cushing綜合征。失代償期昏迷加深，脈搏轉快而細，呼吸不規律至呼吸衰竭，血壓下降繼而呼吸心跳停止。少數患者可首先表現為胃腸道功能紊亂，如消化性潰瘍形成甚至并發穿孔出血，原因可能與下丘腦自主神經功能紊亂有關。部分年輕患者可并發肺水腫，常在一次癲癇發作后出現。

2.意識障礙

顱內疾患或ICP增高常引起意識障礙，表現為智力減退、嗜睡、躁動及昏迷。多因腦缺血、缺氧、急發或遲發性腦梗死累及額葉、顳葉、下丘腦、網狀結構所致。昏迷患者常并發呼吸困難或肺炎，麻醉前必須引起注意。

3.癲癇

各種顱內疾病刺激造成的皮質異常放電并擴散可導致癲癇。如腦挫裂傷、腦水腫、血腫、凹陷骨折、腦血管痙攣、血管閉塞、腦缺血缺氧、腦組織瘢痕、腦積水及血管畸形等，其中也包含ICP增高的因素。癲癇可分為局限性及全身性，反復發作會加重腦缺氧，其中以癲癇持續狀態最嚴重。有癲癇癥狀患者常需術前行抗癲癇治療。小兒顱內疾病易引起腦水腫，癲癇為常見癥狀。

（三）體格檢查

包括全身情況如發育情況，有無營養障礙、貧血、脫水、水腫、發紺、消瘦或過度肥胖。小兒必須常規測量體重，根據實際體重決定用藥量。除既往病史提示需要重點檢查的系統外，與麻醉有關的主要區域是上呼吸道、呼吸和心血管系統。神經系統檢查包括患者的智力改變和合作程度、腦神經和自主神經功能障礙程度。頸椎疾病應了解頸椎活動范圍、會誘發癥狀出現或加重癥狀的體位以及張口度；外傷患者體檢時應特別注意牙齒情況、張口度、頭頸伸曲度及有無頜骨骨折等以作為氣管插管時參考。對術中擬行有創動脈壓監護的患者應常規行Allen試驗。

（四）輔助檢查

手術前實驗室檢查的選擇應根據患者病史和體檢中的陽性發現，同時考慮年齡、手術和麻醉計劃選擇。目前認為神經外科患者的術前檢查應包括血常規和凝血功能、電解質和尿常規。對尿常規異常或懷疑糖尿病、腎病的患者應進一步行血生化檢查。心臟聽診有心律失常患者需行心電圖確診其性質并給予處理，40歲以上患者應常規檢查心電圖以排除冠心病。有報導術前發現心電圖異常并給予適當處理的患者，圍術期死亡率可降低50%。肺功能檢查適用于術前有嚴重的呼吸系統疾病病史和體征的患者。

CT、MRI、MBA（磁共振血管造影）、DSA（數字減影血管造影）等影像學檢查和腦電圖、腦干誘發電位檢查等有助于顱內與顱外疾病的準確診斷。ICP高低過去主要依靠主訴如頭痛、嘔吐、強迫頭位、眼底水腫及腰穿測壓等進行判斷，更確切的方法是使用ICP監護儀進行ICP連續監測，并以數字或壓力曲線了解ICP動態變化。麻醉醫生通過了解患者的特殊檢查結果，可以掌握病變部位、可能的手術體位和手術難度、預測手術中出血量，對麻醉計劃制訂十分重要。

二、手術情況

需要與手術醫生溝通了解的情況包括病變的病理類型、手術的目的和切除范圍、手術方式、基本步驟，術中計劃使用的方法（如神經生理監護）、手術難易程度和時間等。特別應重點了解手術體位、手術切口和部位、可能出血量、血管臨時夾閉的時間、是否需要特殊的麻醉技術（如控制性降壓、低溫、血液回收等）以及術中可能出現的特殊情況，如大血管靜脈竇損傷發生大出血、下丘腦損傷引起血壓升高和腦腫脹、四腦室底部或迷走神經損傷誘發呼吸循環衰竭等。

常見的神經外科手術體位中最應重視的是坐位。從外科角度看，坐位提供了良好的術野、減少失血、減少血和腦脊液流入術野，使氣道峰壓降低，通氣血流比例改善。但坐位最主要的危險是靜脈氣栓（VAE）和逆行動脈氣栓（PAE），據統計坐位后顱窩手術中VAE的發生率約為40%。由于目前尚沒有很好的辦法預防VAE和PAE的發生，因此對計劃坐位手術的患者麻醉計劃中應考慮氣栓的監測和處理，包括胸前或經食管超聲心動圖（TED）的使用、呼氣末二氧化碳（ETCO2）監測和放置中心靜脈導管等。

三、麻醉分級

目前麻醉前評估仍沿用美國麻醉醫師協會（ASA）提出的患者全身體格健康狀況分級。ASA將患者全身情況分為5級（表19-1-1），其中1、2級麻醉耐受力一般良好，麻醉經過平穩；3級患者麻醉存在一定的危險，麻醉前應盡可能充分準備，對麻醉中和麻醉后可能出現的并發癥要采取有效措施預防；4、5級患者麻醉危險性極大。但由于最初目的是用于醫院間的發病率和病死率的比較，并非評估麻醉風險，因此ASA分級標準仍嫌籠統，但對臨床工作確有一定的指導意義。

四、氣道評估

從麻醉醫生的角度來講，查看氣道情況是體格檢查中最重要的部分。如果缺少氣道評估和管理的專業培訓，包括纖維支氣管插管等先進技術，非麻醉醫生很難作出充分的評估。氣道檢查的組成部分包括：上切齒的長度、牙齒狀況、上下切齒或上下頜之間的距離、舌的大小、懸雍垂是否可見、有無濃密的胡須、下頜空間的順應性、頭過伸時的甲頦距離、頭頸活動度、頸部長度和頸周徑等。若確認氣道困難，應預先規劃以保障配備必要的設備和有經驗的人員。

五、特殊情況的處理

患者存在特殊情況時，麻醉與手術前需作適當的處理。尤其對急癥手術患者術前存在下列特殊情況時，必須采取有效的處理措施，改善患者情況，提高麻醉與手術的安全性。

1.ICP增高與腦疝危象

需緊急脫水治療。快速靜脈滴注20%甘露醇250～500ml，呋塞米40～80mg。梗阻性腦積水應迅速行側腦室穿刺引流。處理延誤會導致患者自主呼吸停止，失去手術機會。

2.休克

閉合性腦損傷、腦瘤患者一般極少出現低血壓休克。腦外傷合并其他臟器如肝、脾、腎損傷、骨折等常伴有失血性休克，應及時補充血容量，糾正休克后方可手術。

3.缺氧

嚴重缺氧情況下不可倉促手術，在脫水降顱壓的同時應保持呼吸道通暢，必要時盡快行氣管插管輔助呼吸。昏迷、重型腦外傷等術后難以在短期內清醒的患者應盡早氣管切開。誤吸患者要迅速清理呼吸道并行氣管插管。

4.頸椎骨折脫位

患者多處于高位截癱，存在呼吸障礙、肺通氣不足、缺氧或有低血壓。應首先行氣管切開或經鼻氣管插管，保證呼吸道通暢，同時補充血容量，在血壓穩定后再行頭部牽引和頸椎骨折脫位的處理。

5.周身情況不佳

心肺、肝腎功能異常，血壓、血糖過高，垂體功能低下等患者在條件允許下應先作必要的內科處理。但應注意長期高ICP有些可引起心電圖異常，臨床要加以正確分析。

6.高熱

高熱會加重腦缺血缺氧損害。持續高熱患者應考慮采用亞低溫腦保護措施。

第二節　麻醉前器官功能評估

一、心血管系統

心臟患者進行任何手術或全身麻醉均存在一定的危險性，但一般認為該類患者行神經外科手術的危險性并不高于其他手術，也沒有證據表明神經外科手術患者患動脈硬化的比例高于其他手術患者。術前全面了解病史和細致的體檢有助于對患者術中或圍術期心血管并發癥危險性的判斷。美國幾所大型醫院對數千例患者的觀察顯示，術前臨床沒有可疑心臟病患者圍術期心肌梗死的發病率僅為0.2%，而有陳舊性心梗的患者圍術期再梗死率為17.7%，圍術期心梗的死亡率則高達69%。圍術期再梗死的危險性與梗死后時間顯著相關，一般認為最安全的手術時間是梗死后6個月。80年代曾報導心肌梗死后3個月內患者手術的再梗死率達27%～37%。但隨著超聲心動、左心造影等檢查技術的不斷進展以及有創性血流動力學監測技術在麻醉中的使用，心梗后的時間已不再是圍術期再梗死的決定性因素，再梗死的發病率和死亡率也明顯降低。

（一）危險因素分析

Goldman等通過對1001例手術患者39項相關指標的研究，得出了與圍術期出現心臟并發癥明顯相關的9種獨立因素，并據此制訂了圍術期心臟并發癥危險性的量化表，該表能比較準確地將低危和高危患者區分開。一般情況下開胸、上腹部和大血管手術由于手術時間長、創傷和失血量大、通氣功能受損等原因危險性明顯增加。

（二）年齡

過去曾有報導70歲以上老年人圍術期出現心源性死亡的危險性是普通人群的12倍。但近來發現決定圍術期危險性的是患者心臟功能狀態而非年齡。一項對65歲以上老年非心臟手術的調查表明，具有一種以上Goldman高危因子（如S3奔馬律、6個月以內的心肌梗死、有明顯血流動力學改變的主動脈狹窄、明顯的心律失常、全身情況不良）的患者出現嚴重心臟并發癥的概率為25%；而運動實驗結果良好的患者發病率則顯著降低。

（三）運動實驗

在Goldman所調查的1001例患者中有8.6%心電圖表現為靜息狀態下ST段壓低的缺血表現，但與圍術期心血管并發癥發生沒有相關性。無癥狀心肌梗死患者中只有約40%～50%心電圖出現Q波。因此很難從心電圖的缺血表現作出危險性評估。目前多數臨床醫生認為在運動實驗基礎上的心臟核素造影是無創性心臟檢查中最敏感的，對一些心臟病危險人群（如糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙）應在術前檢查中適當選用。該方法可以提供患者的冠狀動脈和左室的功能狀態。雖然其在有些患者測定的心臟功能可能與臨床癥狀差異很大，但能耐受Bruce標準9分鐘的患者心源性死亡的危險性非常低。

（四）藥物實驗

具有冠心病中度危險的患者完成踏車等運動實驗存在一定的風險，可以選擇藥物實驗。有觀察表明沒有其他冠心病證據的患者，如果雙嘧達莫-鉈造影顯示有血液再分布則圍術期的危險性明顯增加。還有許多報導對多巴酚丁胺-鉈造影對圍術期心臟并發癥的預測意義予以肯定，并認為中度危險患者如經過檢查發現問題并給予恰當處理能顯著降低心臟并發癥的發病率。

運動和藥物實驗明顯異常的患者應考慮有創性冠脈造影檢查。嚴重的三支或左主干病變提示圍術期出現嚴重并發癥的可能性很大，一般建議先行冠脈移植術；單支或雙支病變可采用經皮冠脈內支架（PTCA）。但多數神經外科患者沒有如此高的危險性，通過藥物控制多可以有效減少心臟并發癥的發生。

（五）常見心血管疾病

1.充血性心衰（CHF）

Goldman將體檢有心功能降低的證據作為圍術期心源性死亡的高危因素之一。臨床左心衰患者如果術前經過藥物治療使血流動力學恢復正常，則出現心源性死亡的危險明顯下降。心衰患者的處理必須首先明確病因，原發泵衰竭和繼發于缺血的心衰的處理原則和危險性完全不同，后者通過對缺血原因的有效處理可使心功能明顯改善。

2.瓣膜性心臟病

該類心臟病中以主動脈瓣狹窄，特別是伴有心絞痛、暈厥或心衰者危險性最大，一般需推遲手術并行瓣膜置換術，但也應考慮患者的全身情況和神經外科手術的緊迫程度。嚴重二尖瓣狹窄患者很小的容量負荷就可導致PCWP的迅速增加、影響氧合，心房附壁血栓的脫落會引起極嚴重的后果。瓣膜性心臟病患者圍術期危險性與其術前癥狀和心功能分級相關，其中有明顯的CHF癥狀的患者（心功能Ⅲ到Ⅳ級）危險性最大，術前必須給予有效的治療。

3.高血壓

高血壓患者中危險性最高的是舒張壓≥110mmHg的患者。麻醉中喉鏡置入和氣管插管可使血壓正常患者收縮壓增加20～30mmHg，對未控制的高血壓患者可達90mmHg。血壓和心率的突然增加不僅增加心臟負荷、加重心肌缺血；而且可引起粥樣斑塊的破裂脫落，造成圍術期的不穩定心絞痛甚至心肌梗死。嚴重的高血壓還會引起心律失常、一過性或持續性神經系統損害、蛛網膜下腔出血、腎功能損害等嚴重并發癥，對嚴重顱內占位和動脈瘤患者更可導致嚴重腦疝和動脈瘤破裂等致命危險，因此必須予以高度重視。

二、呼吸系統

術前呼吸系統的評價不僅要考慮患者已有的呼吸系統病變，還應考慮年齡、吸煙史、手術方式和麻醉等影響因素。如過度肥胖可引起換氣功能下降并可能伴有甲狀腺功能低下、睡眠呼吸暫停等其他嚴重合并癥，必須加以重視。

（一）術前肺功能檢查

肺功能檢查有多種方法，最適合術前使用的是一口氣法微型峰流速肺量計（spirometry），其體積小、使用方便，適合床旁使用，可得到用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1.0）、中期流速（MMEF）等呼吸參數，描繪流速-容量（F-V）曲線并計算PEFR、FEV25%、FEV50%、FEV75%等參數。有報導FEV1.0明顯降低（﹤預計值50%）患者術后呼吸系統并發癥的危險明顯增加。可疑高危患者應測定動脈血氣，目前認為PaCO2高于45mmHg的患者術后發生呼吸系統并發癥的概率明顯增高。

（二）術前肺功能的準備

術前的簡單處理可使患者術前肺功能得以顯著改善，短期戒煙可顯著改善患者預后；術前有目的肺擴張練習如深呼吸、反復使用肺量計等也有利于術后呼吸功能的恢復；有報道的其他方法還包括間斷正壓呼吸、胸部理療、霧化吸入等。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者如果因感染等原因出現病情惡化表現一般應推遲手術，靜脈應用或吸入支氣管擴張劑、黏液溶解藥物并進行有效的抗生素治療。

（三）術后呼吸系統并發癥

術后呼吸系統并發癥的發生與手術部位有關。下腹部手術使潮氣量降低30%、呼吸頻率增加，但對氧合影響不大，術后并發癥發生率為2%～20%。上腹部手術對潮氣量的影響是下腹部手術的2倍，術后并發癥概率為40%～80%，其中術前FVC下降的患者發生肺不張和低氧血癥的可能更高。有報導非胸腹手術患者術后肺感染、肺不張的并發癥僅為1%，并認為對無癥狀患者術前不必常規行肺功能檢查。但最近的觀點認為由于頭頸部手術會影響上氣道功能，術前需要常規進行肺功能和動脈血氣檢查。呼吸系統可能出現的另一嚴重并發癥是深靜脈血栓形成（DVT）導致的肺栓塞。手術患者因組織纖溶酶原激活物（TPA）減少、纖溶酶原啟動物抑制因子（PAI）增加而處于高凝狀態，神經外科手術患者手術時間長，術中和術后長期制動等因素導致了DVT的發生率增加。Hull等總結的DVT主要高危因素包括年齡超過40歲和手術時間過長，其他原因還有長期制動、惡性腫瘤、靜脈曲張、肥胖和使用雌激素等。如果未采取預防措施，高危人群術后小腿靜脈血栓的發生率為40%～80%，近端為10%～20%，而致命的肺栓塞的概率為1%～5%。神經外科的特殊條件不允許圍術期使用抗凝藥物預防DVT，目前最有效的措施是使用外部加壓裝置增加下肢靜脈回流。該方法可在手術當日使用，至術后患者可活動為止，但應注意如患者術前已長期臥床，使用前應行靜脈多普勒檢查以避免已形成的血栓脫落。

三、血液系統

神經外科患者術前血液系統的評估包括病史、體檢和實驗室檢查。血液系統異常可以是原發的，也可能繼發于神經系統病變。

（一）病史和體檢

患者可出現疲乏無力、呼吸困難、心悸等非特異性表現。維生素B12缺乏性貧血可伴有感覺異常和本體感覺異常；粒細胞數量或功能下降多表現為鼻竇、肺、軟組織或尿道的細菌感染概率增加；淋巴細胞減少表現為反復的念珠菌、帶狀皰疹和單純皰疹感染。白細胞增多患者多伴有發熱、寒戰、夜汗、體重減輕、瘙癢等。血小板或凝血功能異常患者一般有皮膚黏膜淤癍、外傷后不易止血等病史。血液系統疾病常沒有特異性體檢結果，一般可出現皮膚蒼白、黃染、心臟雜音、肝脾淋巴結腫大等；維生素B12缺乏可出現特異性神經體征；淀粉樣物質浸潤可出現外周和中樞神經受壓的體征。

（二）實驗室檢查

1.貧血

術前貧血患者不能僅為達到“正常”而機械地輸血。首先應考慮是否存在出血部位如消化道出血、月經出血等。小細胞性貧血應檢查血漿鐵、鐵蛋白、轉鐵蛋白水平；特殊人種應考慮α或β型地中海貧血、鐮刀型貧血的可能。在未確定病因前不應盲目給予鐵劑治療以免干擾診斷。大細胞性貧血應在輸血前測定血漿維生素B12、葉酸、蟻酸和半胱氨酸水平，必要時行骨髓檢查，確定為維生素B12缺乏的患者應立即給予口服維生素B12（1000μg／d）和葉酸（3mg／d）。

2.紅細胞增多

血球壓積和血紅蛋白的明顯增高可能是原始細胞的過度增生（紅細胞增多癥）、慢性缺氧的代償性反應以及血容量減少（濃縮性）。前兩者術前適當放血使細胞壓積在45%左右有利于減少栓塞性并發癥的發生并改善腦血流。

3.白細胞減少

中性粒細胞﹤500患者發生皮膚和軟組織源性膿毒癥的危險明顯增高，一般手術應推遲以明確病因。藥物如抗驚厥藥、抗生素和口服降糖藥是導致中性粒細胞減少最常見的原因；其他原因還包括脊髓發育不良綜合征和腫瘤骨轉移等。淋巴細胞減少可增加病毒、真菌等感染概率，原因包括藥物（如化療、皮質激素）、放療、營養不良和某些病毒感染（如HIV）等。

4.白細胞增多

白細胞計數增加首先考慮細菌感染（如泌尿系、肺、軟組織）、藥物過敏和血栓性靜脈炎。皮質激素引起白細胞減少，如突然停藥也可造成一過性增加。病理性原因包括急慢性白血病、非霍奇金淋巴瘤和其他惡性腫瘤。鑒別病因的方法包括外周血和骨髓的細胞學檢查以及特殊的生化和免疫實驗。

（三）凝血異常

1.凝血因子異常

凝血因子異常患者術前檢查多數可發現PT和PTT延長，患者常可提供陽性病史或家族史。該類患者必須進行凝血因子的實驗室檢查以確定病因。應注意Von Willebrand綜合征患者（血漿Ⅷ因子的輔助因子缺如）常被誤診為A型血友病并使用Ⅷ因子預防術中出血，結果多出現嚴重的凝血障礙和大出血，該種患者使用血漿冷沉淀有效。少數PTT延長可繼發于抗磷脂（APL）抗體的出現，患者所有凝血因子檢查正常，正常血漿與患者血漿混合也不能糾正PTT的延長。APL抗體可見于藥物過敏反應和其他自身免疫性疾病。

2.血小板異常

血小板減少可以是原發性血液病或白血病的部分表現，也可繼發于自身免疫疾病、過敏、感染等；血小板和凝血因子同時改變多見于彌散性血管內凝血（DIC）。對已知的血小板減少患者一般需通過骨髓檢查判斷是生成減少還是破壞增加。在血小板計數相同條件下后者凝血功能要好于前者。血小板生成減少可見于藥物特別是化療藥的影響、大劑量放療對骨髓的抑制、病毒感染以及骨髓浸潤（腫瘤、肉芽腫、纖維化）等。破壞增加可見于自身免疫（血小板減少性紫癜）、藥物（免疫性紫癜）、DIC、膿毒癥、過敏（如肝素和抗驚厥藥）、系統性紅斑狼瘡和血栓形成的血小板減少性紫癜；后兩種患者常伴有癲癇發作、昏迷和其他灶性神經系統癥狀，因此對神經外科患者更為重要。

對血小板計數和PT、PTT正常而出現廣泛黏膜出血、傷口持續滲血或大量淤癍的患者需考慮血小板功能異常。血小板功能下降可以是先天的（表面凝血因子受體缺乏等），但多數是繼發性的，包括藥物（阿司匹林、雙嘧達莫、非甾體類抗炎藥等）、DIC的纖維降解產物、血小板抗體形成等。處理方法包括輸注正常血小板、補充缺乏的輔助因子和祛除抑制性因素。

3.高凝狀態

神經外科患者由于顱內操作誘發多種促凝物質釋放和長期制動，是DVT等血栓性并發癥的高危人群。如果患者術前存在抗凝血蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ等的先天性缺乏會明顯加重血栓性疾病的嚴重程度。目前對該類患者是否使用低分子肝素等抗凝治療尚存在爭議。

四、消化系統

多數胃腸道和肝臟疾病不是神經外科手術和麻醉的禁忌證，一般僅需要根據病情調整用藥。而且神經外科手術通常也不允許過于復雜的術前檢查和推遲手術時間。但某些情況下了解患者的消化系統的并存疾病有利于圍術期的管理。

（一）胃腸道疾病

食道患者最大的危險是胃內容物的反流和誤吸以及進食困難造成的營養不良。食管性與神經性進食困難通過病史一般容易鑒別。反流患者應使用抗酸藥治療，術后盡可能保持頭高位防止誤吸；嚴重營養不良應考慮全憑靜脈營養。

消化性潰瘍是最常見的胃腸道疾病，通過癥狀和胃鏡檢查一般可以確診。目前常規治療方法為抗酸藥物如H2受體拮抗劑、黏膜保護劑和質子泵抑制劑，某些反復發作患者可使用抗生素。有研究列舉了神經外科手術患者術后出現潰瘍性并發癥的危險因素，包括年齡大于60歲、術前昏迷、抗利尿激素不規則分泌綜合征（SIADH）和中樞系統化膿性感染。對已臨床治愈的潰瘍患者無須其他檢查，對近期有明顯癥狀如上腹疼痛、惡心等的患者須內鏡檢查排除活動性潰瘍。由于神經外科術后使用大劑量的皮質激素和ICP增加會增加潰瘍的出血概率，因此擇期手術前發現活動性潰瘍可以推遲手術，短時間的有效抗酸治療可大大減少術后出血的發生。非活動性潰瘍患者術前使用預防性抗酸藥仍有爭議，有人認為胃酸減少會使消化道細菌失去抑制，導致術后使用呼吸機患者吸入性肺炎的增加。結腸炎癥性疾病一般不影響手術，需注意的是該類患者一般血漿白蛋白水平較低，對蛋白結合率高的藥物使用要加以考慮。嚴重的潰瘍性結腸炎多伴有反復結腸出血、發熱、腹痛等，條件允許術前應使用激素控制。神經外科的常規激素治療可能使Crohn病患者的腹腔內膿腫迅速擴散，需要嚴格處理。營養吸收障礙綜合征可以由多種原因引起，一般不影響麻醉和手術，病情嚴重者需檢查血漿白蛋白和鈣、鎂、磷等離子水平并在術前糾正至正常。維生素K吸收障礙可導致PT延長，術前應靜脈補充。膽囊結石患者術后并發膽囊炎的概率很低，不必因之改變麻醉和手術計劃。如果患者伴有肝功能異常和膽管擴張，條件允許可考慮內鏡下取石。

（二）肝臟疾病

同胃腸道一樣，術前存在急慢性肝臟疾病的患者也并不多見。分析實驗室檢查結果時應明確并非所有肝功能檢查都與肝臟有關。黃疸可見于溶血、膽道等其他多種疾病；堿性磷酸酶等多種酶也在體內分布廣泛。除有報導氟烷可引起一過性肝炎，表現為發熱、酸性粒細胞增多和轉氨酶增高外，目前認為沒有麻醉藥物具有直接肝毒性。應注意所有麻醉藥幾乎不同程度的造成肝血流減少（25%～50%），其中以甲氧氟烷影響最大。慢性肝病患者由于肝內外分流使肝血流下降，麻醉藥進一步影響可使肝病惡化甚至造成急性肝衰竭。評價肝病患者手術的危險性包括病史（肝炎史、肝功能檢查異常史、家族史）、體檢（肝脾大小、腹水、黃疸、蜘蛛痣等）和實驗室檢查。Child和Pugh分級通過肝性腦病、腹水、血漿膽紅素、白蛋白和PT延長時間對肝病程度和手術危險性給予分級，對神經外科患者仍然適用。急性病毒性或酒精性肝炎患者手術應盡可能延遲，有臨床醫生推薦急性肝炎患者手術應在肝功能恢復正常后1個月后進行，慢性肝炎急性發作應待進入緩解期后3個月進行。慢性肝病患者減少手術危險的手段包括盡可能糾正水電解質紊亂、提高血漿白蛋白水平和改善營養狀態、控制腹水和血氨過高、肝性腦病術前可使用乳果糖處理；術前和術中給予新鮮冰凍血漿（FFP）可部分糾正凝血功能，術中使用維生素K意義不大。

五、內分泌及代謝功能

重型顱腦損傷、高血壓腦出血、鞍區腫瘤、三腦室內或丘腦底部的腫瘤會部分影響下丘腦-垂體軸的功能，造成內分泌或代謝失調如垂體內分泌功能亢進或減退、血糖增高、尿崩癥、水電解質平衡失調等。顱內腫瘤術前的放療也會造成下丘腦-垂體功能下降。下面探討的是垂體功能性腫瘤以外的神經外科手術前評估應考慮的內分泌功能改變。

（一）垂體前葉功能改變

除垂體腫瘤外，其他多種腫瘤（顱咽管瘤、腦脊膜瘤、膠質瘤等）、肉芽腫性疾病（如類肉瘤病、嗜酸性肉芽腫等）、血管病變（如動脈瘤）、轉移性腫瘤（多見于乳腺和肺腫瘤）及腦部放療患者可影響垂體前葉功能。腦外傷很少影響垂體功能，如果出現則多為前葉和后葉共同改變。高危患者術前必須對垂體功能作出判斷。垂體功能低下可見于垂體激素下降或繼發于下丘腦損害，垂體激素中首先改變的一般為生長激素（GH）和促性腺激素，促甲狀腺素（TSH）和促腎上腺素（ACTH）下降出現較晚，但術前須加以重視并充分治療，因為甲狀腺和腎上腺衰竭對手術患者往往是致命的。

1.低皮質醇血癥

手術麻醉等應激刺激下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）和血管加壓素釋放并通過垂體ACTH促進腎上腺皮質激素釋放。雖然個體反應不同，但下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）的反應確實與手術的復雜程度相關，冠脈搭橋患者術中和術后即刻ACTH水平增高近20倍。雖然HPA軸反應的確切機制尚不清楚，但卻是機體對手術應激的重要反應。術前腎上腺功能不全患者圍術期必須給予應激劑量的糖皮質激素治療（如手術前1日靜脈每6小時給以50mg氫化可的松，手術麻醉中靜脈滴注氫化可的松100mg，術后逐漸減到維持劑量）以防止出現腎上腺危象，使用大劑量地塞米松治療腦水腫的患者，應減掉相應的劑量。因為有些患者低皮質醇癥狀可能并不顯著，僅表現為無力、衰弱等，血鈉降低而血鉀可正常，因此對可疑腎上腺功能不全的患者術前應常規行24小時尿皮質醇檢測，時間允許應進行刺激診斷實驗，如ACTH刺激實驗。一般手術中使用大劑量糖皮質激素，而不必考慮鹽皮質激素使用。

2.低甲狀腺素和高甲狀腺素血癥

甲狀腺素水平下降使藥物代謝減慢，麻醉藥作用時間延長，并可導致液體潴留。因此擇期手術須推遲至使用替代療法使甲狀腺功能正常為止。但替代治療一般需要數周（甲狀腺素水平增加過快會導致心肌缺血明顯加重），甲低患者也可進行緊急手術，并有成功的病例報導。了解甲狀腺功能需測定總甲狀腺素、總T3和TSH。中樞性甲狀腺功能低下在總甲狀腺素降低同時TSH不升高。甲狀腺功能亢進患者TSH一般低于0.1U／ml，而下丘腦或垂體原因造成的TSH下降多在0.1～0.5U／ml。TRH刺激實驗用于判斷病因來自下丘腦或垂體，但臨床已有多例甲低患者TRH實驗結果與病情不符的病例報導，因此在結果判斷時需謹慎。甲狀腺功能亢進患者一般要待甲狀腺功能控制到正常后再手術，因為顱內手術應激很可能誘發甲亢危象。如果需急診手術，則術前必須給予硫尿嘧啶、碘劑和皮質激素等處理。

3.生長激素缺陷

蝶鞍內和蝶鞍上腫瘤可影響生長激素或生長激素釋放激素的分泌。一般臨床認為成人生長激素缺乏意義并不大，該種患者給予替代治療可使肌肉增加、脂肪減少、骨密度改善，但一般不作為圍術期的常規治療。生長激素缺陷的診斷需要動態實驗，誘導藥物包括胰島素、L-多巴、可樂定或精氨酸。胰島素誘導實驗被認為是診斷的“金標準”，但其誘發的低血糖對合并冠心病、癲癇等嚴重疾病的患者十分危險。可樂定和L-多巴實驗一般同時進行，常見的副作用是低血壓和惡心。

4.促性腺激素缺陷

促性腺激素缺陷表現為性功能改變、月經變化等以及促卵泡素（FSH）和黃體生成素（LH）下降，術前一般不必使用替代治療。

（二）垂體后葉激素異常

1.尿崩癥

抗利尿激素缺陷引起的尿崩癥可繼發于顱內腫瘤（以顱咽管瘤最多見）和腦外傷，也可以是原發性。典型的抗利尿激素缺陷引起的煩渴、多尿、高血鈉、尿比重和滲透壓下降無論在術前還是術后均容易診斷，但某些部分缺乏患者僅以多尿為表現，大量飲水而無其他臨床表現。腎上腺皮質功能不全或甲狀腺功能低下引起的水潴留也會掩蓋尿崩癥的表現。限水實驗有助于完全性和部分性尿崩癥以及尿崩癥和原發性煩渴的鑒別，但必須注意其可能導致嚴重脫水和電解質紊亂。對口渴反射正常的輕度尿崩癥患者一般通過口入或靜脈液體治療即可控制，是否需要使用后葉加壓素決定于患者病情。該類患者術前最重要的是保持血容量和電解質的穩定。

2.SIADH和低鈉血癥

低鈉血癥見于使用抗利尿激素的同時給予過量液體、SIADH、腎上腺功能低下、甲狀腺功能低下等情況。在明確病因后，對病程較短的患者通過限制液體或輸入高張鹽水（已出現抽搐或精神改變的患者）可以糾正。對長時間低鈉血癥的患者糾正過快會引起腦橋髓鞘溶解，治療前必須進行周密計劃。

第三節　幾種神經外科手術的麻醉前評估

一、顱內占位病變

由于對顱內占位病變的術前評估主要考慮ICP增加、順應性下降，因此除顱內腫瘤外，顱內出血患者也包括在內。該類患者術前的影像學檢查結果非常重要，因為據此可了解占位病變的大小，巨大病變使ICP顯著增高的患者（影像學表現為中線移位、腦室消失、腦池消失等），即使很小的顱內容量的增加都可能導致腦缺血或明顯的腦疝。因此在麻醉計劃中應充分考慮控制ICP的措施并避免血流動力學的過度波動。此外，該類患者在術前多已使用類固醇激素治療，麻醉和手術可能對腎上腺皮質功能的影響必須充分重視。甘露醇或其他利尿劑的使用加之不能正常進食和嘔吐造成患者明顯的水電解質紊亂，麻醉前應盡可能加以糾正。小腦幕上或幕下病灶的位置決定患者的臨床表現和麻醉管理。小腦幕上疾病有對顱內高壓經行處理的問題，而幕下病灶則有占位病變對腦干重要結構影響和阻塞性腦積水引起的ICP升高的問題。

1.小腦幕上腫瘤

小腦幕上腫瘤（腦膜瘤、膠質瘤和轉移癌）會改變顱內動力學，當腫瘤進展到出血性壞死時，其體積迅速增大，ICP明顯增高，在這種情況下，動脈壓的較小的變化即可引起CBF的大量增加，導致顱內體積和ICP明顯增高，產生并發癥，因此必須在開顱之前控制ICP，最大程度減小顱內體積，使腦組織變得松弛，從而獲得理想的手術條件，利于手術分離。

2.小腦幕下腫瘤

由于后顱窩空間的限制對小腦幕下腫瘤的手術和麻醉提出了挑戰。后顱窩內包含髓質、腦橋和小腦，是主要的運動與感覺傳導通路，重要的呼吸與循環中樞以及低位腦神經核。因此，麻醉醫生對幕下腫瘤患者經行術前評估時應意識到這些患者有潛在的嚴重的神經系統損傷的可能。患者可能出現繼發于阻塞性ICP升高引起的中樞抑制，如呼吸抑制和腦神經麻痹。在手術以前可能就需要氣管插管和呼吸支持。

3.垂體瘤

垂體瘤患者的術前評估包括對患者內分泌功能的評價以及相關的臨床異常情況。應明確垂體瘤是功能增強性的還是功能減退性的，內分泌紊亂的范圍，以及適當的治療。應明確腫瘤的大小、位置以及對ICP的影響。對于有肢端肥大癥的患者評估是否患有高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、心臟擴大以及充血性心力衰竭，并在術前作相應的處理。若患者主訴有聲音嘶啞、呼吸困難或吸氣喘鳴，應經行非直接喉鏡檢測或頸部X線檢測對困難插管有充分的預測和準備。

二、動脈瘤

對患者經行神經系統的檢查，并注意其臨床分級、有無顱內高壓及其嚴重程度。SAH的嚴重程度、緊急程度與等級以及是否存在顱內高壓和手術時間決定麻醉的處理。由于Willis環緊鄰下丘腦，發生于這一區域的SAH可由于下丘腦功能障礙引起一系列的功能紊亂，如ECG的變化、體溫的不穩定、內分泌功能改變以及電解質紊亂。大對數動脈瘤手術需要對血壓經行調節，如控制性高血壓或低血壓，因此，有高血壓病史、缺血性心臟病、充血性心力衰竭的患者在手術以前必須使機體處于最佳狀態，以耐受手術所需要的血流動力學變化。除常規的術前評估、了解動脈瘤的位置和大小外，該種手術術前應重視的是心血管功能的改變和與術者的交流。蛛網膜下腔出血后有30%～90%的患者出現不同種類的心律失常，30%～50%出現心電圖形態改變，如Q-T間期延長、T波倒置、ST段降低、U波等，這些改變與心肌缺血很難區分。因此對心電圖改變提示心肌缺血或心肌梗死，甚至心肌酶檢查陽性，但無臨床癥狀的患者不應延遲手術，但圍術期應與冠心患者同等對待。對血流動力學不穩定（明顯的低血壓）的患者則應先保守治療。該類手術術中常需要控制性降壓或使用臨時性動脈夾，甚至亞低溫，手術前與術者的充分溝通對手術中的良好配合十分重要。

三、頸動脈內膜剝脫術

該種手術的目的是防止腦卒中，但最主要的并發癥也是腦卒中，圍術期發生率接近6%。此外該類患者并發非頸動脈阻塞性血管疾病的概率很高，1%～3%的患者發生心肌梗死。術前除常規評價腦血管病的嚴重程度外，還應對并發心血管病的危險加以考慮。心血管病可從無癥狀到心絞痛、心肌梗死，術前應常規行全導聯心電圖檢查，癥狀明顯患者應檢查超聲心動圖甚至行冠狀動脈造影術。發現心血管并發癥的患者必須給予適當的處理后再行手術，高血壓患者應在血壓控制好后手術。

四、頸椎手術

頸椎手術最大的挑戰來自氣管插管的困難程度，因此術前對氣道和頸椎穩定性的評估十分重要。氣道和頸椎的穩定性相互關聯，良好的氣道條件允許不活動或很少活動頸椎即可氣管插管，而困難氣道即使頸椎輕度活動受限或固定也會造成嚴重影響。氣道的評價包括常規的氣道分級（Mallimptti分級）、張口度、甲狀軟骨與頦骨距離等，在此不具體描述。頸椎穩定性檢查需要在體格檢查（包括癥狀誘發或加重的體位）的基礎上進行影像學檢查，頸椎前后位、側位、側位過伸-過屈位、張口位平片，CT和MRI均有助于明確頸椎的穩定性和脊髓壓迫情況。

五、腦外傷

對于腦外傷的患者，通常只有非常短的時間用于復蘇和麻醉前的評估。在手術以前應獲得信息包括：氣道、通氣與氧合狀況、循環狀況、合并的損傷、神經系統意識狀況（Glasgow評分）、外傷前存在的慢性疾病、受傷時的情況，包括受傷時間、意識喪失持續的時間以及是否飲用酒精或相關藥物。

六、清醒開顱手術和癲癇的手術治療

當腫瘤或癲癇病灶接近皮質或接近顳正中部時，需要實施清醒開顱手術。手術前訪視時應告知患者操作的性質和持續的時間并提醒術中控制體動。麻醉醫生應熟悉癲癇發作的先兆癥狀以便確認是否發生癲癇大發作。如果術中使用腦電圖確認癲癇病灶，那么應權衡癲癇發作風險后決定停用或減量抗驚厥藥，應避免使用抗驚厥作用的術前用藥，例如苯二氮類，因為它們可能干擾術中腦電圖定位。

（于泳浩）

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