第十七章　神經內鏡技術的應用

第一節　概論

神經內鏡的臨床應用幾經興衰，終于迎來飛速發展的新時代。1986年，Griffith對神經內鏡技術進行了總結，并將這一新領域稱為內鏡神經外科（endoscopic neurosurgery）。利用神經內鏡（neuroendoscopy）輔助神經外科手術，可以縮小開顱范圍，并放大手術野內解剖結構圖像，增強局部光照，提高了手術效果，屬微創神經外科（minimally invasive neurosurgery）的重要技術。

一、神經內鏡技術的發展史和現狀

內鏡的發展最早可追溯到20世紀初。當時臨床上嘗試應用內鏡主要是從胃腸道內、外科及婦產科開始的。1901年，德國醫生Kelling第一次用膀胱鏡對狗進行了腹腔鏡檢查，并介紹用過濾空氣制造空腹的方法取得良好效果；同年，Jacobaeus首次開展人體腹腔鏡檢查。從此以后，科學家們在臨床上開始了內鏡嘗試，并不斷地改進，使其應用范圍擴展到各個科室，但總體上進展十分緩慢。在此期間有幾次重要的里程碑式的突破。第一個里程碑是柱狀透鏡及光導纖維的發明，Hopkins 1954年和他的學生Kapany描述了一種可傳遞光學圖像的玻璃纖維束，他結合光導原理與柱狀透鏡表面新型多層抗折射膜之優點，發明了“Hopkins柱狀透鏡系統”，結果使光導性能提高了80倍。第二個里程碑是將燈泡作為光源應用于內鏡，進一步改善了內鏡系統的照明。1960年，第一臺使用白熾燈的胃鏡誕生。1963年，Hirschowitz和Karl介紹了第一臺使用冷光源的內鏡。1985年出現第三個里程碑，即引進了計算機處理電子顯像系統，該系統由內鏡微型攝像頭攝取圖像，以電能形式沿電纜傳至電子控制中心，最后在電視監視器上顯像，它不僅使圖像放大看得更清楚，而且使術者與助手能同時觀看，達到相互配合、共同完成診斷和治療的目的。

神經內鏡的初期嘗試是從1910年，芝加哥的泌尿科醫師Lespinasse首先應用膀胱鏡觀察側腦室，燒灼側腦室脈絡叢，治療先天性腦積水。1918年，Dandy用鼻竇器觀察腦室，嘗試直視下切除側腦室脈絡叢，并將內鏡命名為“腦室鏡”，后人稱其為“神經內鏡之父”。一年后，Mixter應用尿道鏡經側腦室行第三腦室造瘺術，治療非交通性腦積水，獲得成功。1923年，Fay和Grant發表了腦室照片。當時的神經內鏡技術面臨許多困難，缺乏專用器械和良好照明，并面臨與其他診療手段的競爭。1936年，Putnam和Scarff報道了他們應用內鏡電凝脈絡叢治療腦積水的結果。這一階段并沒有真正的神經內鏡，多是借用其他臨床學科的內鏡進行操作，而且僅僅是用來嘗試治療腦積水，但是由于當時所用的內鏡管徑粗大，光學質量和照明差，又缺少相應的手術器械，因此手術創傷大，療效差，死亡率高。到了1949年，Nulsen、Spitz和Holter開發了腦室-腹腔分流的閥門系統，使手術死亡率大大降低，這樣應用神經內鏡治療腦積水的嘗試被放棄。上個世紀60～70年代，隨著Hopkins柱狀透鏡系統的出現，神經內鏡又進入了一個新的時期。1975年，Giffith報道應用這種內鏡技術進行第三腦室造瘺術和脈絡叢燒灼，手術效果較以往明顯提高。由于神經內鏡結構的進一步改進，它的應用不僅僅局限于治療腦積水，而是擴展到其他的神經外科手術中，如應用內鏡輔助觀察手術時難以直視到的結構。1977年，Apuzzo等使用帶有側視角的內鏡（Hopkins endoscope）觀察鞍內病變，以及Willis環周圍動脈瘤和退變的腰椎間盤，取得良好的手術效果，并且提出應該在顯微外科手術時應用神經內鏡。在這一時期，還出現了彈性軟鏡（flexible endoscope），1978年，Fukushima報道，使用彈性帶有顯微玻璃鏡片的軟性內鏡，處理多種神經外科疾病，他還報告用直徑1.45mm的內鏡在尸體上觀察了枕大池、橋小腦角、C1～2蛛網膜下腔和Mechel氏腔。1974年，Olinger和Ohlaber設計了一種17號針大小的內鏡用于脊柱外科。顯微神經外科出現后，隨著顯微解剖知識和顯微技術的不斷發展，神經內鏡重新受到重視。光導纖維技術出現后，越來越多高清晰度、多用途、靈活簡便的神經內鏡相繼問世，內鏡神經外科迅速發展。1994年，德國Mainz大學的Axel Perneczky出版了第一部《神經內鏡解剖學》，為當代神經內鏡的發展奠定了基礎。目前，神經外科的發展已進入微侵襲神經外科時代，神經內鏡已成為微侵襲神經外科的重要技術之一，在微創手術中發揮越來越大的作用。這個階段有兩個明顯特點：①由于CT及MR的出現，神經外科本身進入了一個快速發展階段，從經典外科過渡到顯微神經外科，以及后來的微創神經外科；②在相關科學進步帶動下，內鏡及其配套器械更新改進的速度明顯加快，逐步向小型、高分辨和立體放大方向發展。通過內鏡可進行照明、沖洗、吸引、止血、切割、球囊擴張、攝影和錄像等復雜操作，內鏡更便于操作，同時內鏡與立體定向、導航、術中B超導向、超聲吸引（CUSA）以及激光等技術相結合，初步解決了內鏡在使用中出現的定位困難和止血差的缺點，促使內鏡的治療范圍越來越廣，除了用于治療腦積水外，還常用于動脈瘤手術，CPA手術、鞍區手術的觀察以及經蝶垂體瘤、表皮樣囊治療。這期間有幾位神經外科專家做出了突出的成績。奧地利神經外科醫生Auer LM，在1985年發表文章介紹應用直徑為6mm的內鏡治療顱內血腫，他僅在顱骨上鉆1cm大小的骨孔，應用內鏡進行血腫的抽吸，手術中借助超聲進行血腫輔助定位，并且將激光用于內鏡下止血。三年后，他將上述技術又用于腦腫瘤活檢，腦內囊性病變囊壁切除，以及實性腫瘤的激光照射，手術均取得較好的效果，當時他報道完成內鏡手術133例，手術并發癥僅占1.6%，致殘率為1.6%，無手術死亡，1992年，他又將超聲、立體定向、激光同時用于內鏡手術，稱為超聲立體定向內鏡（ultrasound stereotaxic endoscopy），認為與傳統神經外科手術相比，內鏡神經外科手術創傷更小。德國神經外科醫生Bauer也得出同樣結論，他在1989年將內鏡應用于立體定向手術，稱之為內鏡立體定向術（endoscopic stereotaxy），最初他僅用于立體定向活檢，但隨著內鏡操作的熟練，進一步應用于腦積水、間質或腦室內囊腫、腦膿腫、腦內血腫、脊髓空洞癥等疾病的治療，以及低級別膠質瘤的間質內放射治療等，手術取得了十分好的效果。1989～1997年期間，他完成微創內鏡手術400余例，手術死亡率不到1%，手術致殘率也低于3%。1994年，他提出“微創（內鏡）神經外科（minimally invasive endoscopic neurosurgery，MIEN）”。

隨著設備及技術的不斷更新，適應證的不斷擴大，內鏡神經外科的前景日益廣闊。1998年Perneczky在提出了“內鏡輔助顯微神經外科（endoscopic-assisted microneurosurgery）”的概念，強調了內鏡在顯微神經外科中的重要作用，并且他將內鏡操作細分為四類。內鏡神經外科（endoscopic neurosurgery，EN）：是指所有的手術操作完全是通過內鏡來完成的，它需要使用專門的內鏡器械通過內鏡管腔來完成手術操作。常用于腦積水、顱內囊性病變和腦室系統病變。如腦室-腹腔分流失敗者可以采用。對有癥狀的腦室系統發育異常（如側裂蛛網膜囊腫、腦實質內囊腫和通明隔囊腫等），將原來封閉的囊腫與臨近的腦室相溝通。對于腦室內的腫瘤可以在內鏡下取活檢，小的、窄蒂的腫瘤（脈絡叢乳頭狀瘤、黏液囊腫）亦可以做到全切除。內鏡輔助顯微神經外科（endoscope-assisted microneurosurgery，EAM）在顯微神經外科手術中用內鏡輔助完成術中難以發現的死角部位的操作。對顯微鏡直視術野以外的區域進行觀察，不但能增加手術視野的暴露，避免遺漏病灶，同時也減輕了對腦組織的牽拉，減低手術后并發癥和減輕手術后反應。用于動脈瘤夾閉術，三叉神經減壓術以及CPA區膽脂瘤切除術等。內鏡控制顯微神經外科（endoscope-controlled microneurosurgery，ECM）：它是在內鏡影像的導引下借用內鏡的光源及監視系統，使用常規顯微神經外科手術器械完成顯微神經外科手術。它與EAM的區別在于主要操作都是在內鏡下完成，而與EN的區別在于EN是在內鏡管道內進行手術操作，而ECM是在內鏡外進行操作。典型的ECM是神經內鏡下經單鼻孔切除垂體腺瘤，目前已成為常規手術。另外還可以應用內鏡進行輔助觀察，不進行其他操作。目前主要用于顱內動脈瘤結構，CPA區或其他顱底腫瘤的觀察。Perneczky還提出了微骨孔入路（鎖孔，keyhole approach）的概念，指出由于神經內鏡有：①增加手術野局部照明強度；②對觀察物體局部放大；③增大可視角度等優點，因此神經內鏡可以使keyhole顯微外科手術更安全，做到更加微創。隨著內鏡不斷普及，逐漸被廣大神經外科醫生所接受，內鏡手術已經成為現代微創神經外科的一個重要組成部分，神經內鏡與超聲、導航技術（有框架或無框架方式）結合，實現優勢互補。

隨著內鏡技術的普及，越來越多的神經外科單位陸續開展神經內鏡手術，目前中國醫師協會神經外科分會神經內鏡專家委員會和衛計委內鏡診療技術培訓基地神經內鏡基地每年都在培養神經內鏡?？漆t師，為神經內鏡在國內的發展創造了良好的平臺?？傮w來說，我國神經內鏡的正在突飛猛進的發展，尤其是現在微創神經外科中，神經內鏡更是一個必要的工具。但是仍存在不足：①普及范圍不夠大；②有些醫院應用內鏡存在盲目性，為了應用神經內鏡而擴大手術適應證；③相關的并發癥比較高，這些都有待改進和提高。

總之，隨著新技術的開發和創新，神經內鏡治療領域還將不斷擴展，療效不斷提高。相信在不久的將來，神經內鏡將會成為神經外科醫生不缺少的工具，發揮越來越大的作用。

二、神經內鏡的儀器、設備及工作原理

神經內鏡技術的不斷發展，對神經內鏡及其設備提出了更高的要求；儀器設備的改進，又進一步推動內鏡技術的提高。完備的神經內鏡系統包括神經內鏡和神經內鏡輔助器械、設備。

（一）神經內鏡的主要構成

神經內鏡主要由鏡體，光源及成像系統，監視器及圖像記錄裝置等部分構成（圖17-1-1）。

1.神經內鏡鏡體

根據結構和形狀，神經內鏡通常分為硬性內鏡和軟性內鏡兩種類型，有許多不同類型的軟性和硬性神經內鏡在臨床使用。各種內鏡的應用范圍不同，必須根據手術操作進行選擇。

（1）硬性內鏡：

硬性內鏡通過多個柱狀透鏡成像，其外徑一般在2～8mm之間，內可有多個通道，如照明、沖洗、吸引、工作等通道。物鏡可有不同的視角，如0°、30°、60°、70°、120°等（圖17-1-2）。神經內鏡焦距短，視野寬，具有良好的照明和圖像質量，能夠通過不同通道進行電凝止血、沖洗、活檢等操作。內鏡重量較大，為防止術中操作時發生移動，需使用特定的固定裝置來固定。

（2）軟性內鏡：

軟性內鏡用途多，頭端直徑約2～4mm，非常靈活，可在腦室或腦池內移動，抵達硬性鏡無法到達的部位，進行觀察和操作。軟性內鏡使用時，控制方向比較困難，在內鏡移動過程中容易損傷腦組織，也需要使用固定裝置進行固定。

（3）筆式觀察鏡：

筆式觀察鏡是一種短小的硬式內鏡，頭端直徑約3mm，像顯微神經外科器械一樣，使用靈活，但視野較小。最初用于脊柱手術，后逐步用于顱內蛛網膜下腔。

（4）其他：

應用于腦室腹腔分流的內鏡，直徑可達1mm，主要用作腦室—腹腔分流管的管芯，將分流管導入正確部位。

2.光源及成像系統

Bozzini研制的第一臺硬式內鏡采用燭光作為光源，后來改用燈泡作光源。而現在可從內鏡獲得彩色相片或彩色電視圖像，這與光源及成像系統的不斷改進是分不開的。神經外科新式的光源有鹵素燈和氙燈，后者較前者光亮度更高。光亮度直接影響著圖像的質量，尤其是在腦室系統以外，反射光減少時，如在蛛網膜下腔。

硬性內鏡通過多個柱狀凸透鏡折射成像，光導纖維內鏡通過光導纖維傳導像素成像，電子內鏡的成像主要依賴于內鏡前端的微型圖像傳感器（charge coupled device，CCD）傳輸圖像數據。CCD就是一臺微型攝像機，將圖像數據傳輸至圖像處理器，經過處理后，顯示在電視監視器的屏幕上。電子內鏡的圖像比普通光導纖維內鏡的圖像清晰，色澤逼真，分辨率高，且可供多臺監視器同時顯示。近年來隨著CCD技術的進步，電子內鏡也不斷改進，除圖像的清晰度提高外，不斷有更高分辨率的電子內鏡出現。高分辨率電子內鏡所裝的HD CCD可達1080P高清圖像（普通電子內鏡CCD只有4萬像素），可以將圖像顯示在大型高分辨電視屏幕上，有利于觀察細微的病變。在放大電子內鏡中，近接型放大電子內鏡的放大率為5.9倍，像素達18萬，在1mm2圖像中有3700像素，可對病變進行放大觀察。紅外線電子內鏡可為腫瘤的浸潤深度和范圍提供更多信息。

3.監視器及圖像記錄裝置

神經內鏡技術，為神經外科醫生提供了獨特的空間視角，使手術操作也發生了很大變化。與顯微外科技術相反，內鏡手術的操作過程不能在手術部位直接控制，而是要通過電視屏幕。術中需要監視器和圖像記錄裝置，如磁帶錄像機、數碼相機等。其中，監視器的大小對圖像質量至關重要，監視器與醫生的距離也值得注意，一般在2米以內，以便于醫生直接觀察。良好的圖像記錄裝置有助于記錄和保存完整的資料信息。

理想的神經內鏡系統應配備一套完整的計算機管理系統，包括內鏡圖像管理軟件和內鏡多媒體圖文系統。前者實際上是一個圖文數據庫，后者能夠與各種內鏡組成先進的圖像顯示和圖像處理系統。采用電子病歷的方式管理科室的病案庫，并具有完善的教學方式，可直接進行教學；并能夠進行詳盡的檢索和統計處理，具有強大的網絡功能，全面支持醫院網絡系統和遠程會診功能，并對神經內鏡應用的全部資料進行管理，包括操作狀態、手術指征、手術技術、并發癥、處理結果等。

另外，由于顯示器、光源及計算機系統的線路連線紛亂復雜，一個能夠兼容各個元件的支架也是必需的。

（二）神經內鏡常用器械和設備

神經內鏡的輔助器械和設備，是完成神經內鏡手術必需的，種類較多，包括內鏡器械、內鏡固定裝置和導向設備。大多數器械是由神經內鏡醫師設計的，能滿足各種臨床需要。內鏡器械一般比鏡體長14cm，直徑比鏡體直徑小至少3mm，用于軟性內鏡的器械必須是柔軟的。根據用途，內鏡器械可分為：用于活檢和囊腫、膿腫壁切開的器械。內鏡下能夠區分正常組織、血管及病變，故內鏡下活檢可避免出血等并發癥，提高診斷的準確率。常用的器械有顯微鉗和顯微剪。顯微鉗有兩種，顯微剪有彎頭和直頭兩種，應根據操作進行選擇（圖17-1-3）。用于切取整塊病變或取異物的器械，如夾鉗和取瘤鉗。用于囊腫穿透、腦室造瘺的器械，如球囊導管。球囊導管不僅能夠穿透囊壁，還能擴大切口。用于止血的器械，如單、雙極電凝。用于工作腔道內操作的雙極電凝有點式、叉式和剪式。其他設備還包括沖洗和吸引設備，如沖洗泵。沖洗不僅可保持視野清晰，還有一定的分離作用。

神經內鏡操作需要安全和穩定的固定與導向系統。多數廠商在整套設備中配備有這種系統，主要為可多向調節并能固定鏡體的支持臂系統。在手術操作期間，該系統為整個內鏡系統提供了必要的牢靠的固定，并為助手免除枯燥、易疲勞的固定工作。為了操作的精確性，常需要立體定向儀、導航設備和超聲等儀器配合使用。動態數字減影腦室內造影（DDSV）對腦室內的操作提供指導，在非交通性腦積水手術中，可以用DDSV證實腦脊液循環通路的恢復，控制第三腦室造瘺口的開放程度。

（三）神經內鏡的工作原理

不同類型的內鏡的成像原理各不相同，硬性內鏡主要靠多個柱狀凸透鏡成像，原理比較簡單；而纖維內鏡和電子內鏡成像原理相對復雜。

纖維內鏡成像原理：將冷光源的光束，傳入光導纖維束中；在光導纖維束的頭端（內鏡的前端）裝有凹透鏡，傳入的光通過凹透鏡，照射于手術野內，照射得到的反射光即為成像光線。成像光線反射到觀察系統，按照先后順序經過直角屋脊棱鏡、成像物鏡、玻璃纖維導像束、目鏡等一系列的光學元件，在目鏡上顯示手術野的圖像。

電子內鏡成像原理：成像依賴于內鏡前端裝備的微型圖像傳感器（charge coupled device，CCD）。CCD就像一臺微型攝像機，利用視頻中心的冷光源發出的光線，經內鏡內的光導纖維將光傳入手術野。CCD圖像傳感器接受到手術野的反射光，將其轉換成電信號，通過導線將信號輸送到視頻中心，視頻中心將這些電信號進行儲存和處理，最后傳輸到電視監視器中，顯示出手術野的彩色圖像。其圖像比普通光導纖維內鏡的圖像清晰，色澤逼真，分辨率更高，而且可供多臺監視器同時顯示。目前世界上使用的CCD圖像傳感器有兩種，其具體的成像的方式略有不同。

第二節　神經內鏡在神經外科的應用

與手術顯微鏡相比，神經內鏡下手術有3個優勢：①神經內鏡本身可帶有側方視角，到達病變時可獲得全景化視野，對病變進行“特寫”，放大圖像，辨認病變側方和周圍重要的神經、血管結構，引導切除周圍病變組織。有角度的內鏡顯示一些手術顯微鏡所無法達到的橋小腦角、基底池等角落；②在較深的術野，手術顯微鏡的光源亮度已經出現衰減，而神經內鏡系近距離照明，雖然圖像的立體感較顯微鏡圖像略有差距，但是深部術野的清晰程度明顯優于手術顯微鏡；可增加局部照明，光亮度更加柔和；③內鏡鏡身長，橫截面小，適合于在狹長的腔隙、孔道內操作。神經內鏡的這些特性有助于更好地顯示病灶或顱內周圍重要結構，尤其是對顯微外科中狹小間隙內進行深部病變操作十分有幫助。由于有神經內鏡的幫助，可以減小開顱范圍，避免過多地暴露術野。由此可以看出，神經內鏡更適合用于微侵襲理念。

在實際應用神經內鏡操作過程中，有以下影響內鏡的使用：①操作空間有限，使用適應證較局限，某些較大病灶或實性病灶不能單獨采用內鏡手術，限制了它的使用；②術中出血可直接影響內鏡的能見度，而且止血相對困難；③對于病灶深在或估計術中結構辨認困難時，需行立體定向或導航結合神經內鏡手術；④內鏡價格較貴，操作人員需要一定時間的培訓和工作經驗。神經內鏡作為新一代神經外科微創手術設備，給神經外科的臨床手術治療帶來了生機。隨著神經外科治療病種增加；手術范圍擴大；顯露和切除病變技術發展；止血技術發展和顱底重建技術發展，目前常規應用神經內鏡治療病種有以下幾個方面。

一、腦積水的內鏡治療

腦積水是腦脊液在腦室或蛛網膜下腔過度積聚。腦積水的病因通常為：腦脊液分泌過度，腦脊液通路梗阻，腦脊液吸收障礙。臨床上以腦脊液通路梗阻引起的腦積水多見。根據梗阻部位，腦積水分兩類，梗阻在腦室內，腦室和蛛網膜下腔不通，稱為非交通性腦積水；梗阻在腦室外，腦室和蛛網膜下腔相通，但腦脊液吸收障礙，稱交通性腦積水。

應用內鏡治療腦積水早于20世紀初便開始在臨床上使用，當時有Dandy和其他一些醫生通過內鏡下燒灼脈絡叢治療腦積水。但是由于較高的致殘率和致死率神經內鏡的應用一度遭到廢棄，尤其是1950～1960年腦脊液分流術開始應用于臨床治療腦積水。由于腦脊液分流存在較多的手術并發癥，內鏡儀器和技術的飛快發展，神經內鏡治療腦積水重新被重視并廣泛應用，尤其是對梗阻性腦積水的治療，內鏡下第三腦室造瘺術已成為標準的治療方法。文獻報道神經內鏡下第三腦室造瘺術，現在仍是治療腦積水的首選方法。梗阻性腦積水最常見的原因是先天、遺傳或其他原因引起的導水管狹窄。而后顱窩腫瘤、腦室內出血、腦室炎癥感染等也可出現導水管狹窄，膜性導水管阻塞等，這是行導水管成形術的主要手術適應證。第三腦室造瘺的另外一個適應證為第四腦室正中孔及外側孔阻塞。此外，還適用于腦室-腹腔分流和腦室-心房分流術失敗的患者。行第三腦室造瘺術的先決條件是第三腦室底必須向外膨出。而非對稱性腦積水，在左右側腦室之間無交通時，可在透明隔開一個窗口；另一方面吸收障礙性腦積水病例，可采用降低腦積水分泌的方法控制腦積水。脈絡叢電凝術的確切適應證是在腦脊液的分泌和吸收之間出現失衡。但是存在兩個限制因素，腦脊液不但由脈絡叢分泌，也可由室管膜產生，而且不但側腦室脈絡叢可分泌腦脊液，三腦室、四腦室脈絡叢也可分泌腦脊液。

（一）第三腦室底部造瘺術

1.適應證和禁忌證

神經內鏡下行第三腦室底造瘺術的適應證和禁忌證尚未統一，根據臨床經驗，我們將適應證和禁忌證歸納如下：

適應證：以第三腦室腦脊液循環通路阻塞為主，引起的非交通性腦積水。而腦脊液吸收和回流應正常。

禁忌證：①第三腦室底寬度小于7mm；②中間塊過大，可能阻擋內鏡通過；③嚴重的第三腦室底下疝，造成腳間池粘連；④有頭部放療史；⑤一般交通性腦積水不適合此手術。

2.手術定位及切口的選擇

神經內鏡技術具有操作簡單、術野清晰等優勢，基本替代了早期的直接經皮穿刺和立體定向穿刺第三腦室底造瘺術。結合MRI定位，根據腦室變形、室間孔的位置和大小，決定鉆孔部位。通常采用冠狀縫前1～2cm，中線旁2～3cm處鉆孔，骨孔直徑1cm，穿刺方向為兩外耳孔假想連線中點，略偏向中線。穿刺深度，根據腦室擴張程度而略有不同。手術切口的選擇應參照患者的年齡和頭皮情況，成人采用直切口，在切口下鉆骨孔。兒童的頭皮和顱骨很薄，若硬膜縫合不全，易發生腦脊液漏，故可采用小骨瓣開顱，弧形切開硬膜，術后還納骨瓣，嚴密縫合。

3.手術器械的選擇

多采用硬性內鏡。清晰的圖像、合適的工作通道及有效的沖洗裝置是成功的關鍵。內鏡器械的選擇也很重要：內鏡專用的雙極電凝，長桿手柄，剪式電極頭，在水中電凝性能良好；內鏡專用的活檢鉗和顯微剪刀；專用的球囊導管，可擴張瘺口。根據需要決定是否采用支持臂來固定內鏡。

4.手術技巧及注意事項

根據穿刺針方向，將神經內鏡導入腦室。經額角穿刺時，內鏡進入腦室，可看到室間孔、室間孔內上方的隔靜脈、外上方的丘紋靜脈和向后延伸的脈絡叢（圖17-2-1）。室間孔完全阻塞時，靜脈和脈絡叢的走行方向是識別室間孔的標志。越過室間孔，到達第三腦室底，操作中，應嚴防器械挫傷腦室壁。若內鏡入路過于偏外，可能損傷第三腦室側壁和動眼神經。

術前應認真研究CT和MRI圖像，入路要盡量靠近中線，使內鏡能順利通過室間孔，在中線處抵達第三腦室底。非交通性腦積水患者，第三腦室底常有三種形態：第三腦室底下疝，向下突出超過鞍結節；或向鞍背后方突出至腳間池，突出的第三腦室底與周圍結構可有粘連；第三腦室底平展，甚至菲薄透明，隱約可見基底動脈末端和大腦后動脈，造瘺最容易；第三腦室底松弛，呈褶皺狀，術后可能發生粘連，瘺口應足夠大；第三腦室底先天缺損。造瘺口選在漏斗隱窩和乳頭體之間。在第三腦室底前部，漏斗處有血管網而呈淡紅色。乳頭體為第三腦室底后方兩個乳白色橢圓形突起（圖17-2-2）。

在進行造瘺時，可用內鏡持物鉗（或活檢鉗）在第三腦室底輕輕打開一小口，用活檢鉗或球囊導管擴張瘺口。瘺口邊緣可有少量出血，用雙極電凝燒灼止血。操作時，切忌動作粗暴，以免損傷穿通動脈，造成嚴重后果。瘺口直徑不應小于5mm，邊緣光滑，可用雙極電凝將毛糙的邊緣燒平。通過瘺口，檢查下方的蛛網膜—Lillequist膜，用鉗子或球囊穿透該膜，以保證在鏡下可清晰辨別基底動脈分叉和斜坡結構（圖17-2-3）。有時盡管第三腦室底已造瘺成功，但腳間池頂部的Lillequist膜封閉該處的蛛網膜下腔，若不將其打開，將影響手術療效，甚至造成手術失敗。故第三腦室造瘺后，應進一步將Lillequist膜打開，用神經內鏡可觀察到基底動脈及其分支，以確保引流通暢。用30°和70°鏡向第三腦室后部觀察，了解導水管的情況。仔細沖洗腦室，將術中產生的組織殘渣沖洗出來，減少術后發熱和粘連。皮層穿刺形成的隧道，用明膠海綿填塞。認真封閉硬膜，防止腦脊液漏。術后第1天做腰穿，放腦脊液20～30ml，取半坐位，以利腦脊液循環通路建立。

5.術后療效評價

神經內鏡第三腦室底造瘺術的療效評價包括兩個方面：其一是術前和術后神經系統癥狀和體征的變化；其二是術后CT和MRI改變。經常在MRI上通過腦脊液電影來判斷造瘺口的通暢程度。前者為主要指標，而后者為輔助指標。約60%患者術后出現神經系統癥狀和體征的改善，而腦室的大小無改變或變化不明顯。術后療效還取決于腦脊液的吸收能力。第三腦室底造瘺術后，2／3以上的患者無須再行分流術。

6.手術并發癥及其防治

手術并發癥，多由瘺口的位置不當或手術失誤造成。造瘺位置不當，瘺口過于偏前，術后可出現短暫的尿崩；過于偏后或電凝時損傷乳頭體，可引起術后記憶力缺失；過于偏外，可導致動眼神經麻痹；術中打通Lillequist膜，沿著斜坡操作，可能損傷展神經。50%的患者，術后有不同程度的頭痛和頭暈，快速變換體位時更明顯，可能患者對腦脊液動力學改變還未適應，一般在休息1周左右可以恢復。52%的患者術后出現發熱，少數可有高熱，通過對癥治療多可降溫。繼發感染，多由頭皮切口愈合不良所致，認真封閉穿刺隧道、硬膜、顱骨和頭皮，對預防滲漏和感染十分重要。

（二）其他類型腦積水的內鏡治療

交通性腦積水是由腦脊液吸收障礙引起，可通過減少腦脊液的分泌來控制，常采用脈絡叢燒灼術。在技術上，燒灼整個側腦室脈絡叢不難做到，但腦脊液的產生不僅限于側腦室脈絡叢，腦室壁的室管膜和第四腦室脈絡叢也參與腦脊液的分泌，單純燒灼側腦室脈絡叢治療腦積水的療效并不十分理想。手術時，做雙頂枕鉆孔，經側腦室體到達額角和顳角，用雙極電凝燒灼脈絡叢。注意保護脈絡叢附著結構，如穹隆、丘腦和海馬等。燒灼脈絡叢后，用大量的林格氏液沖洗腦室，將燒灼產生的組織碎屑沖出。術后一般不放置腦室外引流管。

非對稱性腦積水多見于左右側腦室之間不相交通，如單側室間孔阻塞，可在內鏡下行透明隔造瘺術。一般多在三角區鉆孔，內鏡下在菲薄的透明隔上找到無血管區，進行造瘺。若采用額角入路，可在冠狀縫前1cm，中線旁開4～5cm處鉆孔。造瘺口直徑不小于5～10mm，一般術后療效較好。如伴有中腦導水管通暢不良，也可同時做第三腦室底造瘺術。

位于腦室內或腦室旁的囊性病變，引起的梗阻性腦積水，也可行內鏡引導下行造瘺術。腦室附近四疊體池、視交叉池和橋前池等部位的蛛網膜囊腫常無任何癥狀，終生不需治療。但若出現局灶性癥狀，或引起顱內壓增高，神經系統非特異性癥狀，或出現癲癇等，則應手術治療。手術目的為解除囊腫壓迫，恢復腦脊液循環。結合CT和MRI定位，在內鏡引導下行囊腫腦室造瘺術，或囊腫腦池造瘺術。在不損傷重要結構的情況下，瘺口盡量開大，使囊液進入正常的腦脊液循環，防止術后早期瘺口閉塞。

各種原因的炎癥粘連所致的腦室內分隔形成多腔，腦室系統不規則擴張，治療較為困難。手術原則是在神經內鏡引導下盡可能打通分隔，恢復腦脊液循環。操作時應格外小心，因炎癥后的組織內有大量的新生血管，結構較脆，撕、刮等操作均易引起出血。

在腦室—腹腔分流術中，將分流管腦室端置于正確的位置是手術成功的關鍵。以往的手術中，分流管位置不當的發生率很高。在內鏡的引導下置管，可克服這一缺點。術中將分流管腦室端準確置入腦室，避開脈絡叢，尖端與腦室壁保持一定距離。

導水管狹窄引起非交通性腦積水，多采用內鏡下第三腦室底造瘺術，有些可行導水管成形術。若導水管由一薄膜閉塞，或阻塞部位短，可采用導水管成形術。若阻塞部位長，應采用第三腦室底造瘺術。腫瘤引起的導水管閉塞，或導水管易發生閉塞，可在閉塞部位放置支架。同第三腦室底造瘺術相比，導水管成形術有以下優勢：①恢復腦脊液通路的生理狀態；②不會損傷大血管；③有時第三腦室底非常堅韌，強行穿透可損傷下丘腦，而導水管周圍組織較軟。若導水管阻塞部位較長，采用導水管成形術可有以下并發癥：①眼球運動不協調；②Parinaud綜合征；③動眼神經或滑車神經麻痹；④損傷導水管周圍灰質，常可引起嚴重后果，必須慎重對待。

腦室系統炎癥，是神經外科醫師面臨的棘手問題之一，治療困難，并發癥多。按照病因，可分為無菌性炎癥，如腦室內表皮樣囊腫切除術中殘渣刺激，寄生蟲囊腫破潰，囊液播散；細菌性炎癥，來源于各種病因的全身或局部感染。腦室系統的炎性改變，常伴有腦脊液的吸收障礙引起的腦積水，腦室內形成炎性分隔。目前，多針對影像學表現進行腦室外引流，局部應用抗生素。內鏡在治療中的作用，主要是探查、沖洗、炎性病灶活檢和取標本進行細菌培養等。應用神經內鏡的沖洗系統，在沖洗時可去除腦室內的一些炎性分隔。對寄生蟲性腦室炎，在內鏡下可見腦室壁有一層乳白色顆粒狀附著物，在內鏡下沖洗這些附著物，使其游離，有利于緩解臨床癥狀。對炎癥形成的腦室內較韌的分隔，可在內鏡下穿通，但應切記：炎性組織多較脆，新生血管較多，手術時易出血，操作時應格外小心。

二、腦室內腫瘤的內鏡手術治療

腦室內腫瘤由于位置特殊，給臨床診斷和治療帶來一定的困難，無論采取何種手術入路都會不同程度的傷及正常腦組織。近年來隨著神經內鏡手術技術的發展使得腦室內腫瘤的臨床治療有飛躍性的提高，致殘率和死亡率都有不同程度的降低。

（一）手術適應證的探討

若術前存在明顯腦積水造成的顱內壓增高癥狀，尤其是腫瘤造成的梗阻性腦積水的患者，應先進性腦室腹腔分流術。手術方法可采用單純內鏡下操作，內鏡輔助顯微神經外科手術以及內鏡與立體定向、導航技術、超聲相結合的手術。對于側腦室和第三腦室的腫瘤，臨床上常采用經皮層造瘺經側腦室入路和經縱裂經胼胝體入路。經皮層造瘺入路適用于一側的側腦室前部生長的腫瘤，尤其起源于額角，且偏離中線的小型腫瘤。對于起源于透明隔，并向兩側腦室生長的腫瘤，采用經縱裂經胼胝體入路，利于切除雙側腦室內的腫瘤。若腫瘤在雙側腦室生長，但腫瘤主體偏于一側腦室，可從另一側半球（腫瘤較少側）皮質造瘺入路，術中可提供較好的操作視角。采用經皮質造瘺經室間孔入路，可切除第三腦室前上部的小型腫瘤。位于側腦室三角區且靠近后角的腫瘤，多選用經枕角入路。位于第四腦室的腫瘤多采用枕下后正中入路（圖17-2-4）。

（二）手術入路的選擇

手術是腦室腫瘤的主要治療手段，手術目的為獲得病變的組織病理，恢復腦脊液循環通暢，最大限度切除腫瘤，緩解局部占位效應。不同部位的腫瘤，采用的手術入路不同，簡述如下：

1.側腦室腫瘤手術入路

（1）經額經皮質入路：

適用于位于側腦室前角或室間孔區的腫瘤，伴有同側腦室擴張的患者，術中進行右額皮質造瘺，進入側腦室，顯露和切除腫瘤。若腫瘤較小，同側腦室未擴張，采用該入路可造成嚴重皮質損傷。

（2）經胼胝體入路：

適用于側腦室前部、體部腫瘤，顯露范圍較廣。

經胼胝體入路的禁忌證：①腫瘤位于側腦室體部或第三腦室前部，并引起腦積水。②側腦室額角、枕角或顳角的腫瘤，不宜采用該入路。③術前提示有交叉性優勢半球（cross dominance）存在，即優勢語言中樞與利手的運動中樞分布在兩側半球，若采用經胼胝體入路，術后可能發生失寫癥和失語。兒童期有胼胝體外功能障礙病史的患者，尤其在外傷，手術或感染后發生，易出現交叉性優勢半球現象。④術中需切開胼胝體壓部，則引起優勢半球性偏盲和失讀癥，故不宜采用經胼胝體入路。根據腫瘤位置，做額或頂部骨瓣，骨瓣到中線。切開硬膜后，在顯微鏡下沿縱裂分離，切開胼胝體，進入側腦室，分離并切除腫瘤。術中注意保護向上矢狀竇引流的皮層靜脈，減輕腦組織牽拉，辨清腦室內的解剖標志，切除腫瘤后放置腦室引流。通常切開部分胼胝體，并不引起重要神經功能障礙。

（3）經三角區入路：

適用于三角區腫瘤。做顳頂枕骨瓣開顱，切開硬膜后，選最薄處沿腦溝切開皮層，顯露并切除腫瘤，注意保護丘腦和腦室壁上走行的靜脈。

（4）經顳部入路：

適用于顳角內腫瘤。

2.第三腦室手術入路

第三腦室位置深在，采用各種手術入路的路徑較長，且常需通過一些重要結構才能到達，應慎重選擇手術入路。常用手術入路如下：

（1）單側額下經終板入路：

適用于第三腦室前下部病變，尤其起源于鞍內或鞍上區并突入第三腦室的腫瘤。

（2）經縱裂經終板入路：

適用于第三腦室前部病變。

（3）翼點入路：

適用于由鞍后突入第三腦室的病變，以及伴有視交叉前置，由鞍內或鞍上突入第三腦室的病變。

（4）經胼胝體經室間孔入路：

適用于第三腦室前上部，靠近室間孔的小型腫瘤。

（5）經胼胝體穹隆間入路：

適用于第三腦室前部、中部和后下部的腫瘤。

（6）經胼胝體經脈絡膜裂入路：

適用于第三腦室中部病變。牽開胼胝體和脈絡叢，沿穹隆帶打開脈絡膜裂，將穹隆體向對側移位，在兩側大腦內靜脈之間打開脈絡膜，進入第三腦室頂部。

3.第四腦室腫瘤手術入路

枕下后正中入路：為第四腦室腫瘤的常用手術入路。沿中線做一骨瓣開顱，打開枕大孔，根據情況可咬除寰椎后弓。剪開硬膜后，在顯微鏡下由下向上分離和切除腫瘤，顯露中腦導水管下口，確保腦脊液循環通暢。

（三）手術技巧

采用經皮質造瘺入路，患者術前應服用苯妥英鈉，劑量為15～18mg／kg。患者一般取仰臥位，頭抬高30°，切口為以額中回為中心的“U”形切口，皮瓣翻向前額。骨瓣約3cm×4cm大小，后緣至冠狀縫后2cm，中線旁開2cm。術中皮層切口的選擇應根據腫瘤的大小和位置、局部腦溝和腦回的形態、功能區的位置等來確定。采用經腦溝入路可切除一些小型腫瘤，但不適用于較大的腦室腫瘤。切開皮質時，注意造瘺方向不要過于偏外，以免損傷丘腦。通常先用腦室穿刺針試穿，成功后確定腦室造瘺的方向。置入內鏡外鞘，進入腦室。探查腦室、室間孔、腫瘤。用單極、雙極電凝或接觸性激光燒灼腫瘤的供血動脈。先在囊內分塊切取，再分離腫瘤與腦組織間的界限，逐步切除。術中隨時止血，保持手術野清晰。大多數囊性病變都有實性部分，應盡量切除。若腦脊液通路仍難以恢復通暢，可行第三腦室底造瘺術或透明隔造瘺術?？p合硬膜前，用生物膠將皮層與周圍硬膜黏合，可降低術后硬膜下積液的發生率。術中注意保護大腦表面和深部的靜脈。

在內鏡治療腦室內病變的手術中，最大的問題就是術中出血，有時雖然出血很少也可以模糊整個術野。為了保持術野清晰，應用37℃的林格氏液體持續性沖洗。對于小的滲血通過沖洗可以自行停止，明顯的出血需要雙極電凝止血，而對于較大的動脈性活動性出血必須停止內鏡手術改為顯微手術止血。

神經內鏡下切除腦室內腫瘤的最大并發癥是術后發熱，考慮與術中腦組織及腫瘤組織飄落，沖洗液沖洗對腦室壁刺激所致，多在術后4～5天內恢復。另外術后腦室內出血很可能與止血不徹底或者血管凝血較差有關，及早發現可以避免災難性后果。本組未出現因內鏡操作導致的致殘或者死亡病例。有些患者尤其是兒童手術后出現皮下積液，很可能與手術中硬膜縫合不嚴密，腦脊液滲漏，加之頭頂部傷口很難嚴密包扎有關。注意術中硬膜嚴密縫合，必要時可以選用生物膠粘貼。

三、顱底腫瘤的內鏡治療

近年來采用內鏡手術治療腦積水和垂體瘤已逐漸發展成熟，利用它治療的新病種也在不斷增加，向前至前顱凹底腦膜瘤、垂體瘤，向后斜坡脊索瘤、枕大孔區腫瘤均有報道，甚至寰樞椎病變也有相應的報道（圖17-2-5）。

由于顱底的特殊結構，其腹側為鼻腔、口腔和鼻竇多腔性結構，用顯微鏡觀察常有一些“死角”，而使用內鏡或輔助顯微鏡可直接顯露從前顱底到鞍區、斜坡，甚至到枕骨大孔周圍的病變（圖17-2-6）。顱底中線手術區域越來越受到很多學者的關注內鏡，國內許多機構也相繼開展了這方面的研究。

（一）前顱凹底病變

通常位于前顱凹底的病變，采取經額或者翼點顯微手術，其顯露范圍比較廣泛，但容易傷及正常的神經血管。近年來隨著內鏡手術技術的發展，目前對于前顱凹底的病變已經開始了嘗試。

通常外傷性視神經管骨折，骨纖維異常增殖癥，視神經管附近的腫瘤等疾病導致的視力喪失，可選用視神經管減壓術。Takata于1950年首先報道經鼻內開放篩竇，進入蝶竇，在蝶竇后上方尋找視神經管的方法；Kennerdell于1976年打開上頜竇，切除紙樣板后沿篩前孔與篩后孔的連線探查找到視神經孔；Karnic 1981年在鼻外靠近內眥處切開，暴露眶內側骨壁，打開后進行減壓；Aurbach等提出內鏡減壓術可達到創傷小、效果佳等優點。內鏡下視神經管減壓術為許多國內外學者所認同。在內鏡減壓術前應注意影像學檢查如3D CT，MRI等以明確篩竇區域的解剖結構，為手術提供借鑒意義。有些學者認為視神經減壓需要打開視神經鞘，但臨床中視神經鞘的切開部位在鞘的內上壁和內壁交界處最為安全，可以避免損傷眼動脈。內鏡下經鼻入路視神經減壓術具有以下優點：沒有外部切口，利于美容；可進行180°減壓；不損傷嗅神經；術中視野良好；致殘率低；手術時間短，術后恢復快。其缺點是不能顯露視神經管的上壁和外側壁，減壓僅限于內壁和下壁。

采用經鼻蝶入路的內鏡手術切除前顱窩底腦膜瘤已經有報道，神經內鏡下可顯露雞冠到視交叉溝的廣闊區域。隨著顱底修補技術的發展，一些鞍結節、蝶骨平臺和嗅溝的腦膜瘤都可在內鏡下安全切除。Jho單純運用神經內鏡經鼻-擴大蝶竇入路切除各種鞍上腫瘤，其中包括9例前顱底腦膜瘤，7例得到了完全切除，2例為次全切除，但是該報道中并沒有描述腫瘤的具體位置和大小。Cook等應用神經內鏡輔助手術顯微鏡經鼻內-擴大蝶竇入路顯微切除鞍結節腦膜瘤3例，認為成角內鏡在狹小的空間內可對鞍上結構提供良好的手術視野，對經蝶手術全切腫瘤起很大作用。因此應用神經內鏡經鼻內擴大蝶竇入路切除鞍結節腦膜瘤，較開顱手術和單純的顯微鏡下入路具有一定的優勢。

（二）鞍區、蝶竇的病變

經鼻蝶入路內鏡手術可進一步降低手術創傷，擴大顯露蝶鞍、鞍上和鞍旁結構。經鼻蝶垂體瘤手術較常見的手術入路有：①經唇下-鼻中隔-蝶竇入路；②經篩入路；③經鼻-蝶竇入路。其中經唇下入路手術創傷大，因唇齦交界處血運豐富易致術中出血較多，且口腔污染嚴重，術后患者有口唇麻木，已較少采用。經篩入路常為耳鼻喉科醫生使用，術中易偏離中線，且遺留切口瘢痕，也較少采用。這兩種入路中，經常應用神經內鏡作為顯微外科手術的輔助工具。目前該部位的病變采用經單鼻腔-蝶竇入路手術，神經內鏡被用作唯一的光線及成像手段。手術在內鏡控制下進行，與傳統顯微手術比較，其手術路徑短，創傷小。

（三）斜坡病變

巖斜區的外科治療一直是臨床研究的重點和難點。以往手術入路經上頜入路（上頜骨外旋或拆裝），其創傷大、并發癥多，易造成患者患側面部瘢痕。經鼻內鏡外科技術為巖斜區腫瘤的外科治療提供了一種新的治療方法。這種入路能簡單和迅速地到達巖斜區，且既能達到微侵襲目的，又能滿足全切腫瘤的要求。但需要術者熟練掌握內鏡顱底解剖學，內鏡手術操作及各區域病變豐富的外科手術經驗。Kassam等報道完全內鏡下經鼻內擴展入路治療斜坡復發脊索瘤和膽脂瘤，腫瘤得到了滿意的切除，患者恢復較好。

（四）枕大孔及寰樞椎區域的病變

這些部位的病變通常選用經口腔入路治療，近來有報道采用內鏡輔助手段，可以暴露斜坡下緣至C3椎體上緣，更好的顯露顯微鏡下的死角，達到病變的完全切除。顱頸交界區病變常造成腦干和上段頸髓腹側的壓迫，經口咽入路處理這些壓迫性病變最為直接。另外經口入路手術沿中線進行操作，路徑上無重要解剖結構，手術創傷小，術中出血少，對神經、血管干擾小，不影響美觀，術后恢復快。

四、脊髓脊柱疾病的內鏡治療

神經內鏡應用于脊髓脊柱疾病的治療也是當前的熱點之一，像脊髓空洞癥、頸間盤突出，椎間盤突出，以及Chiari畸形等內鏡治療效果極佳。它利用小切口，鏡下操作，減少了術后患者的痛苦。

脊髓空洞的內鏡治療，可在空洞的最下端切除小部分椎板，打開硬膜，于囊腫的最薄部分切開脊髓，慢慢向上導入直徑2.5mm的軟性內鏡，通過小沖洗管沖洗，內鏡尖端鈍性分開隔膜，當所有的腔相通后，抽出內鏡，插入硅膠管支架，固定于蛛網膜上，相連的囊腔塌陷。Chiari畸形可用1～2cm大小的手術切口，內鏡下磨除枕骨大孔骨質，切除下疝扁桃體，打通腦脊液循環通路，真正做到微創減壓。此外，內鏡還可應用于胸椎間盤和腰椎間盤摘除術，同樣可以小切口。

五、神經內鏡聯合應用及導航、超聲及立體定向技術

目前導航和超聲也被引入神經內鏡手術之中，其主要目的就是更好地確定靶點，為醫生提供準確的路徑，更好的定位。隨著立體定向技術，導航技術和超聲技術的發展，神經系統疾病的內鏡治療手段又邁上了一個新臺階。

六、神經內鏡與現代科技相結合

神經內鏡作為神經外科領域中一項重要的技術正在飛躍式的發展。腦室內鏡、顱底內鏡和脊柱內鏡已經逐漸為人們熟識，其發展前景十分廣泛?，F代科技前沿熱點關于人工智能機器人的研究日益受到重視。目前已經可以完全取代扶鏡手的工作，靠聽從術者的語言命令自動調節視野，機器人（robotic surgery）在計算機控制下進行內鏡手術的研究正在實施，遠距離遙控手術有可能實現。3D神經內鏡也在研究之中，通過它將呈現一個三維的手術場景，更符合實際手術情況。應用神經內鏡技術的優勢在于，盡可能采用微小的創傷，處理顱內深部的病變（尤其腦室內病變）。

總之，盡管經過神經外科醫生和其他領域學者的不懈努力，神經內鏡技術與導航，超聲，立體定向等技術相互融合，有了初步成果，但是這方面的工作還遠遠沒有成熟。包括系統之間的協作還不夠完善，用于專業化的神經內鏡導航技術相關軟件尚待開發，相關領域還需要磨合。相信隨著科技的不斷進步，神經內鏡技術會不斷改進，服務于患者群體，推進神經外科事業的發展。

（張亞卓　趙澎）

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