第一篇　神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識

第一章　中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用解剖

第一節(jié)　表面標志

矢狀縫：自眉間沿顱穹隆至人字尖的骨縫，其深面為上矢狀竇。

人字縫：由矢狀縫后1／3處的人字尖走向兩側(cè)乳突基部，界于頂骨與枕骨之間的骨縫。

顱基線：顱底基線即Reid基線（Reid’s base line，RBL），由眶下緣經(jīng)外耳道上緣至枕外隆突的連線。

冠狀縫：界于額骨與頂骨之間，由冠矢點走向兩側(cè)翼點的骨縫。

額中縫：矢狀縫的前1／3，界于兩側(cè)額骨之間，常于2歲時閉合。

顳鱗縫：前起翼點、后至星點，界于顳骨、額骨于頂骨之間的骨縫。

枕乳縫：枕骨與乳突后緣間的骨縫，屬人字縫向枕骨的延伸。

頂乳縫：頂骨與乳突基部的骨縫，屬人字縫向頂骨方向的延伸。

鼻額點：為鼻根中央的凹陷，相當于額骨鼻突與鼻骨的連接處。

眉間：位于鼻額點上方約2cm處，在兩眉之間。

眉弓：系額骨眶上緣上方1.5cm處的隆嵴，于兩側(cè)眉弓內(nèi)端深面含有額竇。

額結(jié)節(jié)：于眉弓上方約5cm的額骨隆突部，額結(jié)節(jié)的深面正對額中回。

額頂點：冠狀縫與矢狀縫交點，又名冠矢點，在鼻額點至枕外隆突的矢狀連線前、中1／3交界處，新生兒時為前囟，約在眉間上13cm。

頂結(jié)節(jié)：即頂骨的隆突部，在耳郭上方6cm，其深面為緣上回；其下方2cm適對大腦外側(cè)溝后支的末端。

枕外隆凸：位于顱頸交界部之上方，為枕鱗中央的骨性隆起，有項韌帶附著，隆凸的深面為竇匯。

頂枕點：矢狀縫與人字縫相交點，又稱人字尖，新生兒時為后囟，約在枕外隆凸上方6cm處。

上頂線：由枕外隆凸凸向外側(cè)至乳突的半弧形骨嵴，為胸鎖乳突肌和斜方肌的附著點，其深面為橫竇上界。

額骨顴突：額骨向眼眶外緣突出并與顴骨之眶突相連接的角，又名外側(cè)角突。

顴弓：由顴骨外側(cè)與眶下緣平行向后至外耳道上緣0.5cm的骨弓，其深面與顱中窩底齊平。

顴弓結(jié)節(jié)：位于顴弓的下緣，在耳屏的前上緣，即耳前點的上方，為顴弓之后界。

耳前點：為耳屏前的小凹陷，位于下頜髁之后緣。

乳突：在耳垂后下方，其后半部的深面為乙狀竇溝，其前內(nèi)側(cè)即外耳道后內(nèi)壁顱底面有莖乳孔，為面神經(jīng)出顱處。

翼點：位于顴弓中點上方4cm及額骨顴突后方3cm處，是額骨、頂骨、顳鱗部與蝶骨大翼四骨銜接處，又稱翼區(qū)，其深面有腦膜中動脈額支穿過。

上、下顳線：系由額骨顴突外緣向上后至冠狀縫的弧形線，上、下顳線并行，其末端恰對乳突上嵴的尾端，分別是顳筋膜淺層及深層的附著緣。

乳突上嵴：又名顳線，即顴弓上緣在顳骨鱗部的延續(xù)，位于外耳道上緣及乳突基部，此骨嵴是顱中窩底與乳突的分界標志。

星點：位于乳突尖后緣向上5cm處，即頂乳縫與顳鱗縫的相交點，正對乳突上嵴的尾端，此點的深面恰是橫竇向乙狀竇轉(zhuǎn)角的上界。

竇匯：位于枕外粗隆的深面，是上矢狀竇、直竇、兩側(cè)橫竇及枕竇的匯集處。

枕竇：位于枕外隆突至枕大孔后緣的枕外嵴深面，一般已退變萎縮。

橫竇：在枕外隆突至乳突上嵴連線的深面，為天幕的附著緣，該處小腦幕分為上下兩層，包裹而成橫竇，右側(cè)常為顱內(nèi)靜脈主要回流側(cè)。多較左側(cè)為大。

矢狀竇：適居矢狀線之下兩相對應(yīng)，唯上矢狀竇后1／3段略向右偏0.5～1.0cm，值得注意，此竇前1／3常已萎縮阻斷無妨，但竇的后2／3至竇匯是接受雙側(cè)大腦半球回流的主要靜脈竇，不可阻斷。

乙狀竇：位于乳突后部的深面，由乳突上嵴至乳突尖呈垂直線下行，經(jīng)顱底頸靜脈孔出顱（圖1-1-1，圖1-1-2）。

第二節(jié)　腦

腦由大腦、間腦、腦干和小腦組成，其中腦干包括中腦、腦橋和延髓。

延髓為脊髓的延續(xù)，在腹側(cè)面它與腦橋間有腦橋延髓溝相分隔，腦橋上端與中腦大腦腳相接。脊髓的中央管開放成為延髓腦橋和小腦間的共同室腔（第四腦室）。中腦的導水管下通第四腦室，上通間腦的第三腦室；導水管的背側(cè)為四疊體的上丘和下丘；腹側(cè)為中腦的被蓋和大腦腳。自室間孔到視交叉前部的連線為間腦和大腦的分界線，自后連合到乳頭體后緣的連線為中腦和間腦的分界線，大腦向前、向上、向后擴展，并覆蓋間腦、中腦和小腦的一部分。大腦兩半球內(nèi)的室腔為側(cè)腦室，借室間孔與第三腦室相通（圖1-2-1，圖1-2-2）。

一、大腦

大腦（cerebrum）包括左、右兩半球及連接兩半球的中間部分，即第三腦室前端的終板。大腦半球被覆灰質(zhì)，稱大腦皮質(zhì)，其深部為白質(zhì)，稱為髓質(zhì)。髓質(zhì)內(nèi)的灰質(zhì)核團為基底神經(jīng)節(jié)。在大腦兩半球間由巨束纖維——胼胝體相連。

1.大腦半球各腦葉

大腦半球表面凹凸不平，布滿深淺不同的溝，稱腦溝，溝間的隆凸部分稱腦回。

（1）額葉：

位于中央溝以前。在中央溝和中央前溝之間為中央前回。在其前方有額上溝和額下溝，被兩溝相間的是額上回、額中回和額下回。額下回的后部，由外側(cè)裂的升支和水平支分為眶部、三角部和蓋部。額葉前端為額極，底面有眶溝界出的直回和眶回，其最內(nèi)方的深溝為嗅束溝，容納嗅束和嗅球。嗅束向后分成內(nèi)側(cè)和外側(cè)嗅紋，由其分叉界出的三角區(qū)稱為嗅三角，亦稱為前穿質(zhì)，前部腦底動脈環(huán)的許多穿支血管由此入腦。在額葉的內(nèi)側(cè)面，中央前、后回延續(xù)的部分，稱為旁中央小葉。

（2）頂葉：

位于中央溝之后，頂枕裂與枕前切跡連線之前。在中央溝和中央后溝之間為中央后回。橫行的頂間溝將頂葉的余部分為頂上小葉和頂下小葉。頂下小葉又包括緣上回和角回。

（3）顳葉：

位于外側(cè)裂下方，由顳上、中、下3條溝將其分為顳上回、顳中回和顳下回。隱于外側(cè)裂內(nèi)的是顳橫回，在顳葉側(cè)面和底面、位于顳下溝和側(cè)副裂間為梭狀回，側(cè)副裂與海馬裂之間為海馬回，圍繞海馬裂前端的鉤狀部分稱為海馬溝回。

（4）枕葉：

位于頂枕裂和枕前切跡連線之后，在內(nèi)側(cè)面，距狀裂和頂枕裂之間為楔葉，與側(cè)副裂后部之間為舌回。

（5）島葉：

位于外側(cè)裂的深方，其表面的斜行中央溝將其分為長回和短回。

2.大腦皮質(zhì)功能區(qū)定位

大腦皮質(zhì)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的最高級中樞，各皮質(zhì)的功能十分復雜，不僅與軀體的各種感覺和運動有關(guān)，亦與語言、文字等密切相關(guān)。根據(jù)大腦皮質(zhì)的細胞成分、排列、構(gòu)筑等特點，皮質(zhì)分為若干區(qū)。根據(jù)Brodmann提出的功能區(qū)定位標準分區(qū)如下：

（1）皮質(zhì)運動區(qū)：

位于中央前回（4區(qū)），是支配對側(cè)軀體隨意運動的中樞，主要接受來自對側(cè)骨骼肌、肌腱和關(guān)節(jié)的本體感覺沖動，以感受身體的位置、姿勢和運動感覺，并發(fā)出纖維即錐體束控制對側(cè)骨骼肌的隨意運動。若一側(cè)中央前回損傷，可造成對側(cè)肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進，并出現(xiàn)病理反射。

（2）皮質(zhì)運動前區(qū)：

位于中央前回之前（6區(qū)），為錐體外系皮質(zhì)區(qū)。它發(fā)出纖維至丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、紅核、黑質(zhì)等。與聯(lián)合運動、姿勢和動作協(xié)調(diào)有關(guān)，也具有自主神經(jīng)皮質(zhì)中樞的部分功能。該區(qū)損傷可引起性格的改變和精神癥狀。

（3）皮質(zhì)眼球運動區(qū)：

位于額葉（8區(qū)）和枕葉（19區(qū)），為眼球運動同向凝視中樞，管理兩側(cè)眼球同時向?qū)?cè)注視。該區(qū)受損可出現(xiàn)雙眼向患側(cè)凝視，若受刺激，則雙眼向健側(cè)凝視。

（4）皮質(zhì)一般感覺區(qū)：

位于中央后回（1、2、3區(qū)），接受身體對側(cè)的痛、溫、觸和本體感覺沖動，并形成相應(yīng)的感覺。頂上小葉（5、7區(qū)）為精細觸覺和實體覺的皮質(zhì)區(qū)。在皮質(zhì)感覺區(qū)損傷后的初期，對側(cè)身體各種感覺都消失，而痛覺以后可以恢復，精細觸覺則難以恢復。旁中央小葉后部接受對側(cè)足、趾的感覺；旁中央小葉前部支配膀胱和肛門括約肌的運動和對側(cè)小腿以下骨骼肌的運動。

（5）額葉聯(lián)合區(qū)：

為額葉前部的9、10、11區(qū)，與智力和精神活動有密切關(guān)系。該區(qū)發(fā)生病損主要出現(xiàn)智力、性格和精神等方面的改變。

（6）視覺皮質(zhì)區(qū)：

與枕葉的距狀裂上、下唇與楔葉、舌回相鄰（17區(qū)）。每一側(cè)的上述皮質(zhì)區(qū)都接受來自兩眼對側(cè)視野的視覺沖動，并形成視覺。當一側(cè)視皮質(zhì)損傷時，可出現(xiàn)兩眼對側(cè)視野偏盲。

（7）聽覺皮質(zhì)區(qū)：

位于顳橫回中部（41、42區(qū)），又稱Heschl回。每側(cè)皮質(zhì)均接受來自雙耳的聽覺沖動產(chǎn)生聽覺，當一側(cè)聽覺皮質(zhì)損傷時，將只出現(xiàn)聽力減退。

（8）嗅覺皮質(zhì)區(qū)：

位于嗅區(qū)、溝回和海馬回的前部，每側(cè)皮質(zhì)均接受雙側(cè)嗅神經(jīng)傳入的沖動，當一側(cè)皮質(zhì)損害時，并不產(chǎn)生嗅覺障礙。

（9）內(nèi)臟皮質(zhì)區(qū)：

該區(qū)定位不太集中，主要分布在扣帶回前部、顳葉前部、眶回后部、島葉、海馬及海馬溝回等區(qū)域。該區(qū)病損時則表現(xiàn)為胃腸、血壓、心率和呼吸等功能的紊亂。

（10）語言運用中樞：

由于人類的社會實踐，產(chǎn)生了語言文字（即第2信號系統(tǒng)）和使用工具等特殊的功能活動，這些活動在一側(cè)皮質(zhì)上也有較集中的代表區(qū)（優(yōu)勢半球），亦稱為語言運用中樞。它們分別是：①運動語言中樞：位于額下回后部（44、45區(qū)，又稱Broca區(qū)）。該區(qū)損傷后，患者雖然能夠發(fā)音，但不能組成語言，稱為運動性失語。②聽覺語言中樞：位于顳上回42、22區(qū)皮質(zhì)，該區(qū)具有聽到聲音、并將聲音理解成語言的一系列過程的功能，此中樞損傷后，只能聽到聲音，卻不能理解，不能正確地與他人對話，此現(xiàn)象被稱為命名性失語，亦稱為感覺性失語。③視覺語言中樞：位于頂下小葉的角回，即39區(qū)。該區(qū)具有理解所看到的符號和文字意義的功能，若此區(qū)受損，患者雖然視覺存在，但不能理解所視對象的意義，稱為失讀癥。一般且伴有計算功能障礙。④運用中樞：位于頂下小葉的緣上回，即40區(qū)，此區(qū)主管精細的協(xié)調(diào)功能，受損后患者喪失使用工具的能力。⑤書寫中樞：位于額中回后部8、6區(qū)，即中央前回手區(qū)的前方。此區(qū)損傷后，雖然手的一般動作無障礙，然而患者不能進行書寫、繪畫等精細動作，亦稱失寫癥。

3.大腦半球深部結(jié)構(gòu)

大腦半球深部的重要結(jié)構(gòu)有基底神經(jīng)節(jié)、間腦和內(nèi)囊。在此僅敘述基底神經(jīng)節(jié)和內(nèi)囊。

（1）基底神經(jīng)節(jié)：

基底神經(jīng)節(jié)是大腦皮質(zhì)下的一組神經(jīng)細胞核團，它包括紋狀體、杏仁核和屏狀核（帶狀核）。紋狀體又包括尾狀核、豆狀核兩部分，而豆狀核是由蒼白球和殼核組成。根據(jù)種系發(fā)生又將尾狀核和殼核稱為新紋狀體，蒼白球稱為舊紋狀體。

1）尾狀核：

位于側(cè)腦室的外緣，自前向后分為頭、體、尾3部分。頭部膨大，突入側(cè)腦室前角并成為前角的下外側(cè)壁。尾狀核頭的腹面鄰接前穿質(zhì)，外側(cè)借內(nèi)囊與豆狀核分開，下部則與殼核相連。尾狀核體部較細，位于側(cè)腦室底的外側(cè)，借終紋與丘腦相隔，沿丘腦的背外側(cè)緣延伸形成側(cè)腦室體部的基底。在丘腦后端外側(cè)，尾狀核更細，稱為尾部，深入顳葉，組成側(cè)腦室下角的上壁，并向前終止于尾狀核頭的下外側(cè)，杏仁核簇的后方。

2）豆狀核：

位于島葉的深部，呈楔形，底凸向外側(cè)，頂端指向內(nèi)側(cè)。它的前方與尾狀核頭相連，其余部分借內(nèi)囊與丘腦相隔。豆狀核的外側(cè)，借薄層的外囊纖維與屏狀核相隔。屏狀核外側(cè)的白質(zhì)稱為最外囊，再向外為島葉皮質(zhì)。豆狀核由內(nèi)、外髓板分為3部，外側(cè)部稱殼核；其余為外側(cè)蒼白球和內(nèi)側(cè)蒼白球。

紋狀體是丘腦錐體外系的重要結(jié)構(gòu)之一，為運動整合中樞的一部分。它主要接受大腦皮質(zhì)、丘腦、丘腦底核和黑質(zhì)的傳入沖動，并與紅核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等形成廣泛的聯(lián)系，以維持肌張力和肌肉活動的協(xié)調(diào)性。

（2）內(nèi)囊：

內(nèi)囊位于豆狀核、尾狀核和丘腦之間，是大腦皮質(zhì)與下級中樞之間聯(lián)系時重要神經(jīng)束的必經(jīng)之路，形似寬厚的白質(zhì)纖維帶。在大腦半球水平斷面上，內(nèi)囊呈橫置的“V”形，尖端朝內(nèi)。內(nèi)囊可分為3部，額部稱前肢，介于豆狀核和尾狀核之間；枕部稱后肢，介于丘腦和豆狀核之間；兩部的匯合區(qū)為膝部。在前肢主要有額橋束及額葉丘腦纖維，膝部為皮質(zhì)腦干束通過，后肢由前向后依次為皮質(zhì)脊髓束、枕顳橋束、丘腦皮質(zhì)束、聽輻射和視放射纖維所通過。由于內(nèi)囊中各種傳導纖維密集排列，因此內(nèi)囊區(qū)的損傷常引起上、下行傳導束的損傷，產(chǎn)生對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙和對側(cè)同向性偏盲。

4.嗅腦和邊緣系統(tǒng)

（1）嗅腦：

位于腦的底面，包括嗅球、嗅束和梨狀皮質(zhì)，梨狀皮質(zhì)分為外側(cè)嗅回（前梨狀區(qū)）和內(nèi)嗅區(qū)（海馬回鉤和海馬回前部），前者為一級嗅皮質(zhì)，與嗅覺感知有關(guān)；后者為二級嗅皮質(zhì)，與嗅沖動和其他沖動的整合功能有關(guān)。

（2）邊緣系統(tǒng)：

邊緣系統(tǒng)由皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)兩部分組成，皮質(zhì)結(jié)構(gòu)包括海馬結(jié)構(gòu)（海馬和齒狀回）、邊緣葉（扣帶回、海馬回和海馬回溝）、腦島和額葉眶后部等。皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)包括杏仁核、隔核、視前區(qū)、丘腦上部、下丘腦、丘腦前核及背內(nèi)側(cè)核、中腦被蓋部等。

邊緣系統(tǒng)不是一個獨立的解剖學和功能性實體，它是管理學習經(jīng)驗、整合新近與既往經(jīng)驗，同時為啟動和調(diào)節(jié)種種行為和情感反應(yīng)的復雜神經(jīng)環(huán)路中的重要部分之一。

二、間腦

間腦（diencephalon）位于中腦之上，尾狀核和內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)。間腦一般被分成丘腦、丘腦上部、下丘腦、丘腦底部和丘腦后部5個部分。兩側(cè)丘腦和下丘腦相互接合，中間夾一矢狀腔隙稱第三腦室。第三腦室經(jīng)其兩側(cè)的室間孔與側(cè)腦室相通，向下通過中腦導水管與第四腦室相通。

1.丘腦

丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團塊（稱中間塊）相連。丘腦前端的尖圓隆凸稱為丘腦前結(jié)節(jié)，后端鈍圓、寬厚稱丘腦枕，其后下方為丘腦后部，有兩個隆起，稱內(nèi)、外膝狀體。

丘腦背面覆蓋一薄層纖維，稱帶狀層。丘腦被Y形的白質(zhì)板（稱內(nèi)髓板）分隔成前、內(nèi)、外側(cè)三大核群。在內(nèi)髓板中有板內(nèi)核群，在丘腦內(nèi)側(cè)核內(nèi)側(cè)有薄層灰質(zhì)，稱中線核。在丘腦外側(cè)核群的外側(cè)，有薄層灰質(zhì)稱丘腦網(wǎng)狀核。丘腦外側(cè)核群與丘腦網(wǎng)狀核之間的白質(zhì)板，稱丘腦外髓板。

2.丘腦上部

位于第三腦室頂部周圍，包括左右韁三角、韁連合及后方的松果體。起于嗅覺中樞的丘腦髓紋，止于韁三角的灰質(zhì)，自灰質(zhì)發(fā)出纖維到腦干的內(nèi)臟運動核。故丘腦上部與嗅覺內(nèi)臟反射有關(guān)。

3.下丘腦

下丘腦借丘腦下部溝與丘腦分界，內(nèi)側(cè)面是第三腦室側(cè)壁的下部。下丘腦包括視交叉、終板、灰結(jié)節(jié)、漏斗、垂體及乳頭體。丘腦下部的體積很小，卻控制著機體的多種重要功能活動，成為內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌與精神行為之間維持平衡的中樞。

4.丘腦底部

是中腦被蓋與背側(cè)丘腦的過渡區(qū)，其中有丘腦底核和Forel區(qū)。接受蒼白球和皮質(zhì)運動區(qū)的纖維，發(fā)出纖維到紅核、黑質(zhì)及中腦的被蓋。此部位損傷，將出現(xiàn)對側(cè)肢體的不自主運動。

5.丘腦后部

位于丘腦后外側(cè)的下方，包括內(nèi)側(cè)膝狀體、外側(cè)膝狀體和丘腦枕。內(nèi)側(cè)膝狀體接受外側(cè)丘系的聽覺纖維，發(fā)出纖維組成聽輻射，投射至顳葉皮質(zhì)聽區(qū)。外側(cè)膝狀體接受視束的纖維，發(fā)出纖維稱視輻射，投射到枕葉皮質(zhì)。丘腦枕的深部為枕核，接受內(nèi)、外側(cè)膝狀體核發(fā)出的纖維，發(fā)出纖維至頂下小葉、枕葉和顳葉后部的皮質(zhì)。

三、腦干

腦干（brain stem）包括延髓、腦橋及中腦。延髓尾端在枕骨大孔處與脊髓接續(xù)，中腦頭端與間腦相接。延髓和腦橋恰位于顱底的斜坡上。

1.腦干腹側(cè)面

在延髓的正中裂處，有左右交叉的纖維，稱錐體交叉，是延髓和脊髓的分界。正中裂的兩側(cè)有縱行的隆起，為皮質(zhì)脊髓束（或錐體束）所構(gòu)成的錐體，其外側(cè)有卵圓形的下橄欖體，舌下神經(jīng)從其前方的橄欖前溝出腦，在下橄欖體的背側(cè)，自上而下依次有舌咽、迷走和副神經(jīng)出（入）腦。

腦橋的下端以延髓腦橋溝與延髓分界，上端與中腦的大腦腳相接。寬闊的橫行隆起構(gòu)成腦橋的基底部。基底部正中的縱行淺溝為基底動脈壓跡，稱為基底溝，基底部的橫行纖維向左右集中，構(gòu)成伸向小腦的腦橋臂（小腦中腳）。在腦橋基底向腦橋臂的移行處，有粗大的三叉神經(jīng)根絲出（入）腦。在延髓腦橋溝，自內(nèi)向外兩側(cè)有外展神經(jīng)、面神經(jīng)和位聽神經(jīng)出（入）腦，位聽神經(jīng)恰居小腦、腦橋、延髓之三角處。

中腦有錐體束纖維組成的一對大腦腳，其內(nèi)側(cè)面有淺的動眼神經(jīng)溝，動眼神經(jīng)從此處出腦。兩大腦腳之間的深窩為腳間窩，窩底深部有多支小血管并穿進腦內(nèi)，該處腦質(zhì)稱為后穿質(zhì)。

2.腦干的背面

為延髓，可分為上、下兩段。下段稱為閉合部，其室腔為脊髓中央管的延續(xù)，正中溝的兩側(cè)為薄束結(jié)節(jié)和楔束結(jié)節(jié)，其中分別隱有薄束核與楔束核。延髓上段稱為開敞部，脊髓的中央管擴展成第四腦室底的下半部，薄束和楔束結(jié)節(jié)撇向外側(cè)方。腦橋的背面構(gòu)成第四腦室底部的上半部。在第四腦室底具有橫行的髓紋，是延髓和腦橋分界的標志。

中腦的背部稱為頂蓋，由上、下兩對小丘組成，分別稱為上丘和下丘，合稱四疊體。在左右小丘間的縱溝上端容納松果體。上丘是皮質(zhì)下視覺反射中樞，通過上丘臂與外側(cè)膝狀體相連接；下丘是聽覺通路上的重要中樞，通過下丘臂與內(nèi)側(cè)膝狀體相連接。在下丘的下方，有發(fā)自中腦的滑車神經(jīng)出腦，它在前髓帆內(nèi)行左右交叉，再繞行大腦腳側(cè)方至腹面。中腦頂蓋的深部為被蓋部，其中有縱貫中腦被蓋的中腦導水管，此管與間腦的第三腦室和腦橋、延髓背方的第四腦室相貫通（圖1-2-3，圖1-2-4）。

四、小腦

1.小腦（cerebellum）的位置和外形

小腦位于顱后窩內(nèi)，其上面借小腦幕與大腦的枕葉相隔。小腦以上、中、下3對腳與腦干相連。上腳（結(jié)合臂）與中腦被蓋相連，中腳（腦橋臂）與腦橋的基底部相連，下腳（繩狀體）與延髓相連，小腦在腦干菱形窩的背方，與菱形窩之間的空間為第四腦室。

小腦可分為蚓部和半球部。蚓部的下面凹陷，凹陷的前緣稱小腦前切跡，與腦干相適應(yīng)；凹陷的后緣稱小腦后切跡，內(nèi)容硬腦膜的小腦鐮。蚓部從前向后分別為蚓小結(jié)、蚓垂和蚓錐。蚓部的兩側(cè)為小腦半球，每側(cè)小腦半球又可分為中間部（旁蚓部）和外側(cè)部。半球下面有一對絨球，其后方有小腦扁桃體。扁桃體鄰近枕骨大孔，當顱內(nèi)壓增高時，可造成小腦扁桃體疝。

根據(jù)小腦的發(fā)生、功能和纖維聯(lián)系，被分為幾個部分。根據(jù)小腦的后外側(cè)裂，被分為絨球小結(jié)葉和小腦體兩大部分，小腦體又以原裂分為前葉和后葉。按發(fā)生的先后可將小腦分為古小腦、舊小腦和新小腦3個部分。古小腦即絨球小結(jié)葉，接受來自前庭的纖維，又稱前庭小腦；舊小腦包括前葉的蚓部和后葉的蚓錐體和蚓垂，可能也包括旁絨球，主要接受來自脊髓的纖維，故又稱脊髓小腦；新小腦則占小腦其余的大部分，它主要接受大腦皮質(zhì)的投射，也稱為腦橋小腦。上述的前庭小腦、脊髓小腦和腦橋小腦之分，也與其傳出纖維相對應(yīng)，即它們的最主要傳出纖維分別直接或間接地作用于前庭核、脊髓和大腦皮質(zhì)。

2.小腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

小腦表面為一層由灰質(zhì)構(gòu)成的小腦皮質(zhì)，其下為大量纖維組成的白質(zhì)，為小腦髓質(zhì)。在髓質(zhì)內(nèi)有灰質(zhì)核團，稱為小腦中央核。

小腦皮質(zhì)由神經(jīng)元胞體和樹突組成，由表及里分為分子層、梨狀細胞層和顆粒層，在小腦皮質(zhì)內(nèi)的細胞成分有5種，即粒細胞、高爾基（Golgi）細胞、外星形細胞、筐狀細胞及浦肯野（Purkinje）細胞。有兩種傳入纖維，即攀緣纖維及苔蘚纖維，此外，腦皮質(zhì)內(nèi)還有來自藍斑的去甲腎上腺素能纖維及來自中縫核的5-羥色胺能纖維等。

小腦髓質(zhì)主要由進出小腦的纖維組成，即小腦的上、中、下3對腳及小腦皮質(zhì)與小腦中央核之間的聯(lián)合纖維。小腦上腳包括的傳入纖維有脊髓小腦前束、紅核脊髓束、頂蓋小腦束、三叉中腦核小腦束；傳出纖維有小腦丘腦纖維和小腦紅核纖維。小腦中腳包括腦橋小腦束。小腦下腳包括的傳入纖維有脊髓小腦前束及吻側(cè)束的一部分、紅核小腦束、頂蓋小腦束、三叉中腦核小腦束；傳出的纖維有小腦丘腦纖維和小腦紅核纖維的一部分。

第三節(jié)　腦室

腦室（ventricle of brain）可分為位于兩側(cè)而對稱的側(cè)腦室和位于中線部位的第三、第四腦室。

一、側(cè)腦室

位于兩側(cè)大腦半球內(nèi)，成狹窄而縱行的裂隙狀。分成下列幾部分：

前角（額角）：位于額葉內(nèi)，其上壁及前壁為胼胝體的前部，外側(cè)壁為尾核，內(nèi)側(cè)壁為透明隔。在前角的后部有室間孔（Monro孔），兩側(cè)側(cè)腦室通過此孔與第三腦室相通。

側(cè)腦室體部：為水平形裂隙，其上壁為胼胝體，下壁為丘腦。

后角（枕角）：為體部在枕葉的延續(xù)，系一縱形裂隙。其上外側(cè)壁為胼胝本，內(nèi)下側(cè)壁為枕葉組織。

下角（顳角）：在顳葉內(nèi)，為一彎向下、向前、向內(nèi)的弓形裂隙。其內(nèi)側(cè)壁隆起為海馬裂的海馬所占，其余部分則為顳葉的組織。

二、第三腦室

為間腦的內(nèi)腔，呈裂隙形，垂直位于正中面。前方借室間孔與側(cè)腦室交通。第三腦室有6個面：①頂由4層組織構(gòu)成，自上而下為穹隆、上層脈絡(luò)體、脈絡(luò)血管與下層脈絡(luò)體；②第三腦室底的外表面前半部屬下丘腦，包括視交叉、漏斗、灰結(jié)節(jié)和乳頭體；③后半部是底丘腦，為中腦上方的延伸，包括后穿質(zhì)與中腦被蓋（在大腦腳的內(nèi)側(cè)部分的上方）；④第三腦室前壁自上而下有穹隆柱、室間孔、前聯(lián)合、終板、視隱窩與視交叉；⑤第三腦室后壁自上而下有松果體上隱窩、韁聯(lián)合、松果體及其隱窩、后聯(lián)合和導水管上口；⑥第三腦室側(cè)壁的上部為丘腦，下部為下丘腦。

三、第四腦室

形狀如尖向后上、底朝前下的帳篷。其底為菱形窩，頂由前髓帆、小腦和后髓帆組成。菱形窩的兩外側(cè)角呈兩個囊狀凸出，稱側(cè)隱窩。在兩側(cè)隱窩的終點有兩個孔與蛛網(wǎng)膜下腔交通，稱為側(cè)孔（Luschka孔）。此外，第四腦室還借正中孔（Magendi孔）與腦池交通。正中孔位于后髓帆下部，正好在閂的上方。在菱形窩的下角，第四腦室還與脊髓的中央管相通。第四腦室內(nèi)也有脈絡(luò)叢。

整個腦室系統(tǒng)內(nèi)部充滿著腦脊液，成人總量約為100ml。腦脊液自側(cè)腦室經(jīng)室間孔進入第三腦室，而后沿導水管至第四腦室，再由第四腦室經(jīng)外側(cè)孔和正中孔而流入腦部或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔中吸收（圖1-3-1）。

第四節(jié)　腦膜

在腦組織外面覆蓋3層腦膜，由外向里分別為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。

1.硬腦膜（dura）

硬腦膜由內(nèi)、外層組成，中間是一層薄網(wǎng)狀組織，血管和神經(jīng)在其中通過。硬腦膜與顱骨內(nèi)表面的關(guān)系各處不一。在顱蓋部硬腦膜與顱骨相互分離，其間有一潛在的硬膜外間隙。在顱底部則相反，硬腦膜與顱底內(nèi)表面較粘著。在沿顱骨骨縫處以及顱底骨嵴的突起部分，如篩板區(qū)、蝶鞍周圍、斜坡和巖錐等部位硬腦膜與顱骨牢固粘連。

2.蛛網(wǎng)膜（arachnoid membrane）

蛛網(wǎng)膜薄而透明，缺乏血管和神經(jīng)，位于硬腦膜之下，兩者間隔有硬腦膜下腔。在一定的部位（主要是在上矢狀竇兩側(cè)和橫竇周圍）蛛網(wǎng)膜外表面形成多數(shù)的絨毛狀突起，突入硬腦膜內(nèi)。硬腦膜在該處也變薄，并在其表面可顯現(xiàn)呈結(jié)節(jié)狀的粒體。這些粒體稱為蛛網(wǎng)膜顆粒，它們突入靜脈竇或顱骨板障靜脈內(nèi)。

3.軟腦膜（pia matter）

緊貼腦表面，并隨著腦表面的起伏而深入腦的所有凹陷和溝裂。軟腦膜并在一定的部位上形成皺襞，此皺襞與變薄的腦室壁（室管膜）愈合而構(gòu)成脈絡(luò)組織。在大腦半球間縱裂處，軟腦膜皺襞穿過胼胝體壓部與四疊體之間，跟變薄的第三腦室壁一起進入第三腦室，形成第三腦室脈絡(luò)叢；再由此經(jīng)過室間孔和大腦內(nèi)側(cè)面圍繞丘腦的脈絡(luò)裂，擴展入側(cè)腦室，組成側(cè)腦室的脈絡(luò)叢。通過小腦與延髓間的裂隙，軟腦膜皺襞進入第四腦室而組成第四腦室脈絡(luò)叢。

靜脈竇位于由硬腦膜內(nèi)、外兩層突起所形成的空腔內(nèi)，一般呈三角形，襯以內(nèi)皮細胞，收納來自腦、眼球、中耳和腦膜的靜脈血。

1.上矢狀竇　位于大腦鐮的上緣，自前向后行走，管徑漸擴大，達竇匯而注入橫竇（大多注入右側(cè)橫竇）。其位置并不一定嚴格地沿矢狀線，常略偏右。上矢狀竇的外側(cè)緣有陷窩向外突出。在竇的前段較少較小，后段較多、較大，是蛛網(wǎng)膜顆粒突入靜脈竇腔之處。在上矢狀竇的整個行程中，皆有大腦和硬腦膜靜脈注入其中；其前部則有時與鼻腔靜脈有交通。

2.下矢狀竇　位于大腦鐮的下緣，自前向后匯入直竇前端。

3.橫竇和乙狀竇　橫竇為靜脈竇中最大者，位于枕骨橫竇溝內(nèi)，正好是小腦幕兩側(cè)后緣的附著處；它在頂骨乳突角水平改變方向，藏在顳骨的乙狀溝內(nèi)而成為乙狀竇，直達靜脈孔。其直接的延續(xù)——頸內(nèi)靜脈為主要的集血器，收集并導出顱腔里的靜脈血。

4.直竇　位于小腦幕正中恰在小腦幕與大腦鐮的匯合線上，走向由前向后，與上矢狀竇一起匯入橫竇。此靜脈的特點為其橫切面成四角形。直竇除接受來自小腦、大腦鐮和硬腦膜的靜脈外，還接受大腦大靜脈（Galen靜脈）。大腦大靜脈具有重要臨床意義，它收集來自某些重要組織如側(cè)腦室與第三腦室的血管脈絡(luò)叢及尾核、丘腦和其他腦深部組織的血液。

5.竇匯　前面曾提及，上矢狀竇于枕內(nèi)隆凸處注入橫竇。此處還匯集有下矢狀竇、直竇和枕竇。于是，在這里就形成了所有重要靜脈竇的匯集；而且，上矢狀竇大多注入右側(cè)橫竇，其余則注入左側(cè)橫竇。這一地點即被稱為竇匯。竇匯的形態(tài)與大小十分不一致。

6.海綿竇　海綿竇是成對的，位于蝶鞍兩側(cè)，組成蝶鞍腔的側(cè)壁。海綿竇的竇腔內(nèi)含有許多結(jié)締組織隔，將它分成許多互通的小腔而成為海綿狀。在竇的外側(cè)壁，有外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)第1支，以及竇內(nèi)段頸內(nèi)動脈通過。兩側(cè)海綿竇互以兩橫吻合竇——海綿竇間前竇和后竇相聯(lián)絡(luò)，這樣就在蝶鞍周圍形成一靜脈竇環(huán)。眼眶靜脈和沿小翼后緣向內(nèi)側(cè)行走的一對蝶頂竇注入海綿竇。兩側(cè)海綿竇則各借兩側(cè)的巖上竇和巖下竇與顱內(nèi)靜脈竇的總系聯(lián)絡(luò)。巖上竇循巖嵴而行，注入橫竇外側(cè)部；巖下竇行程較低，注入頸內(nèi)靜脈球。此外，海綿竇尚與斜坡上的靜脈叢相聯(lián)系，后者又與椎管內(nèi)靜脈叢相聯(lián)系。

7.枕竇　位于小腦鐮內(nèi)，自枕內(nèi)隆凸開始，沿枕內(nèi)嵴向下達枕骨大孔邊緣，然后分為兩支，向兩側(cè)環(huán)繞枕骨大孔后緣而形成半圓形的環(huán)竇，最后各注入同側(cè)的乙狀竇（圖1-4-1）。

第五節(jié)　腦的血液供應(yīng)

腦的血液供應(yīng)來自頸內(nèi)動脈和椎動脈。頸內(nèi)動脈在甲狀軟骨上緣水平處自頸總動脈分出，于頸筋膜深層和頸部深層肌肉的前方上升，走向顱底，經(jīng)頸動脈管和破裂孔入顱腔，在蝶骨頸動脈溝內(nèi)彎向上行。頸內(nèi)動脈在蝶鞍底水平處彎向前行而走向海綿竇，而后再彎向后上，經(jīng)視神經(jīng)孔與前床突間的空隙，到達視交叉的外側(cè)。由近而遠，陸續(xù)發(fā)出分支，即后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈。兩側(cè)大腦前動脈之間由一短小的前交通動脈相聯(lián)結(jié)，后者位于視交叉的上方。

椎動脈為鎖骨下動脈的分支，在進入寰椎與枕骨間的硬膜囊后兩側(cè)的椎動脈即沿延髓的腹外側(cè)面行進，于延髓頭端匯合成基底動脈，后者位于腦橋底面的槽中，行至腦橋上緣分成兩支大腦后動脈。而基底動脈又分出小腦上動脈、腦橋動脈、內(nèi)聽動脈和小腦前下動脈。椎動脈本身則分出小腦后下動脈。

在腦底部，大腦前動脈、前交通動脈、頸內(nèi)動脈、后交通動脈和大腦后動脈圍成動脈環(huán)（Willis環(huán)）。

一、大腦半球和間腦的動脈供應(yīng)

大腦半球和間腦為腦底動脈環(huán)和大腦前、中、后3根動脈的分支所供應(yīng)。其分支有皮質(zhì)支和中央支兩類。

1.皮質(zhì)支

（1）大腦前動脈：

自頸內(nèi)動脈末端分出后，向內(nèi)走行與對側(cè)大腦前動脈靠近，借前交通動脈互相交通，然后繞過胼胝體膝沿胼胝體背面向后走行。有4個主要分支：①眶動脈：在前交通動脈的前方起于主干，分布于額葉眶面；②額極動脈：在眶動脈稍遠處由主干發(fā)出，供應(yīng)額極區(qū)和額葉前外側(cè)面；③胼緣動脈：于胼胝體膝部自主干發(fā)出，分布于頂枕裂以前的額頂葉內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面近上內(nèi)緣的條狀區(qū)；④胼周動脈：繞胼胝體走行，可視為大腦前動脈主干的延續(xù)，分布于胼胝體和楔前葉。

（2）大腦中動脈：

向后沿外側(cè)裂走行，分出多支皮質(zhì)支，供應(yīng)除額、頂、顳葉邊緣區(qū)和枕葉以外的大腦半球外側(cè)面。主要分支有：①額頂升動脈：于外側(cè)裂處自主干發(fā)出眶額、中央前回、中央溝和中央后回（頂前）4支，分別供給相應(yīng)腦區(qū)；②頂后動脈：供應(yīng)緣上回和頂上小葉前部皮質(zhì)；③角回動脈：供應(yīng)角回和頂上小葉后部皮質(zhì)；④顳后動脈：供應(yīng)顳上回、顳中回后部的皮質(zhì)區(qū)。

（3）大腦后動脈：

為基底動脈終支，繞大腦腳向后走行，居于小腦幕切跡上方，而后走行于小腦幕上達枕葉，分布于顳葉底面和枕葉。分內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。外側(cè)支又分為顳下前、顳下中和顳下后3根動脈，分布于顳葉下面和顳葉外面下緣；內(nèi)側(cè)支分為距狀裂動脈（分布于距狀裂附近皮質(zhì)）、頂枕動脈（走向頂枕裂，供應(yīng)枕葉）。

2.中央支

供應(yīng)間腦、紋狀體和內(nèi)囊的動脈可以分成下列幾組：

（1）前內(nèi)側(cè)組：起自前交通動脈和大腦前動脈近側(cè)段（A1段或水平段），通過前穿質(zhì)供應(yīng)下丘腦前部、尾狀核頭、殼核和內(nèi)囊前部。

（2）前外側(cè)組：大部分來自大腦中動脈近側(cè)段，小部分起自大腦前動脈，經(jīng)前穿質(zhì)外側(cè)入腦，統(tǒng)稱紋狀體動脈。其中有數(shù)支較大者起自大腦中動脈水平段，稱豆紋動脈，供應(yīng)尾狀核和殼核的一部分、蒼白球外側(cè)部、內(nèi)囊的前肢和后肢。

（3）后內(nèi)側(cè)組：自大腦后動脈和后交通動脈起始段發(fā)出，穿過后穿質(zhì)供應(yīng)垂體、漏斗、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、中腦中線部和丘腦的內(nèi)側(cè)部。

（4）后外側(cè)組：起自大腦后動脈外側(cè)段，供應(yīng)內(nèi)側(cè)膝狀體、外側(cè)膝狀體、丘腦外側(cè)核和丘腦枕。

（5）脈絡(luò)膜前、后動脈一般也視為中央動脈。

1）脈絡(luò)膜前動脈：于后交通動脈偏上方起自頸內(nèi)動脈，沿視束內(nèi)緣向后走行，穿過脈絡(luò)裂進入側(cè)腦室下角，供應(yīng)脈絡(luò)叢和海馬，并于側(cè)腦室三角部與脈絡(luò)膜后動脈吻合，其分支也供應(yīng)視束、外側(cè)膝狀體、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、內(nèi)囊后肢腹側(cè)部、蒼白球、尾狀核后部、杏仁核、丘腦膜外側(cè)核、黑質(zhì)和紅核等。

2）脈絡(luò)膜后動脈：起自大腦后動脈，供應(yīng)中腦背側(cè)部、第三腦室脈絡(luò)叢和丘腦背側(cè)部（圖1-5-1，圖1-5-2）。

二、小腦的動脈供應(yīng)

小腦由椎動脈系統(tǒng)供血，共有3對動脈。

1.小腦上動脈

位于大腦后動脈偏下方起自基底動脈上段，繞大腦腳至小腦上面。供應(yīng)小腦上腳、小腦核和小腦半球上面。在其行程中分出一支到腦橋被蓋，供應(yīng)丘系、面神經(jīng)核和外側(cè)丘系區(qū)域。

2.小腦前下動脈

起自基底動脈下段向外行，分布于小腦下面。

3.小腦后下動脈

相當橄欖體下緣水平起自椎動脈，向后達延髓背面繞過扁桃體。分支有小腦支供應(yīng)絨球小結(jié)葉、下蚓和小腦半球下面后部和小腦核的一部分及延髓支，供應(yīng)延髓后外側(cè)區(qū)。

三、腦干的動脈供應(yīng)

1.中腦的動脈

主要來自大腦后動脈和小腦上動脈，小部分來自后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈。分為中央支（后交通動脈、大腦后動脈近側(cè)面和基底動脈的分支經(jīng)后穿質(zhì)進入中腦，供應(yīng)中腦中線部）和周圍支（大腦后動脈、脈絡(luò)膜前動脈和小腦上動脈的分支，供應(yīng)中腦的外側(cè)區(qū)和背側(cè)區(qū)）。

2.腦橋的動脈

自基底動脈發(fā)出的中央支（內(nèi)側(cè)支）供應(yīng)腦橋的中線區(qū)；腦橋支（橋橫支）向外側(cè)走行，發(fā)出垂直支供應(yīng)腦橋外側(cè)區(qū)；尚有小腦上動脈分支供應(yīng)其被蓋區(qū)。

3.延髓的動脈

來自以下幾個動脈：①脊髓前動脈：發(fā)自椎動脈顱內(nèi)段向下合成此動脈，供應(yīng)延髓前部和中央?yún)^(qū)；②脊髓后動脈：左右兩支，發(fā)自同側(cè)椎動脈顱內(nèi)段，供應(yīng)延髓背側(cè)結(jié)構(gòu)；③椎動脈分支：供應(yīng)延髓外側(cè)部；④小腦后下動脈：供應(yīng)延髓后外側(cè)區(qū)。

第六節(jié)　腦的靜脈系統(tǒng)

一、大腦半球和間腦的靜脈系統(tǒng)

大腦的靜脈一般不與同名動脈伴行，無靜脈瓣為其特點，分為淺靜脈和深靜脈兩組。淺靜脈引流皮質(zhì)和皮質(zhì)下的血液，深靜脈引流深部白質(zhì)、脈絡(luò)叢、基底節(jié)和間腦等深部結(jié)構(gòu)的血液。淺靜脈和深靜脈之間有廣泛的吻合。

1.淺靜脈組

（1）大腦上靜脈：

共有8～15根，將大腦半球內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面上部的血液引流到上矢狀竇的各段內(nèi)。其中以位于中央溝的中央溝靜脈和位于前中央溝的上吻合靜脈（亦稱前吻合或Trolard靜脈）比較粗大。大腦上靜脈在穿過蛛網(wǎng)膜、進入靜脈竇之前，于硬腦膜下腔走行約1mm，此段稱為橋靜脈。

（2）大腦中靜脈：

與大腦中動脈伴行，分為大腦中淺靜脈和大腦中深靜脈，前者引流外側(cè)裂附近腦表面的血液，與蝶頂竇匯合注入海綿竇，后者收集島葉及其附近的血液，匯入基底靜脈。大腦中靜脈還借兩支交通靜脈分別與上矢狀竇及橫竇吻合，向上者即為上吻合靜脈，向下者為下吻合靜脈（或后吻合靜脈，亦稱Labbe靜脈），匯入橫竇。

（3）大腦下靜脈：

1～7根，引流大腦半球底面和內(nèi)側(cè)面的血液，分別匯入海綿竇和基底靜脈。

（4）基底靜脈（Rosenthal靜脈）：

分布于大腦半球底面的后內(nèi)側(cè)。起于前穿質(zhì)，收集間腦底部、基底節(jié)和鉤回附近的血液，向后繞大腦腳，注入大腦內(nèi)靜脈或大腦大靜脈（圖1-6-1）。

2.深靜脈組

收集大腦深部結(jié)構(gòu)及脈絡(luò)叢的靜脈血。來自丘腦、紋狀體、內(nèi)囊和胼胝體的靜脈，先集成丘（腦）紋（狀體）靜脈（又稱終靜脈）走行于尾狀核與丘腦之間的溝內(nèi)，向前抵室間孔時呈銳角折向后，形成靜脈角；在室間孔部位，丘紋靜脈與透明隔靜脈及脈絡(luò)叢靜脈匯合，形成大腦內(nèi)靜脈。大腦內(nèi)靜脈在第三腦室脈絡(luò)組織內(nèi)向后，達胼胝體壓部時，兩側(cè)的大腦內(nèi)靜脈合成1根大腦大靜脈（Galen靜脈），它還接受小腦上靜脈和基底靜脈。大腦大靜脈長僅1cm，經(jīng)胼胝體壓部向后上匯入直竇，與之約成直角（圖1-6-2，圖1-6-3）。

二、小腦靜脈系統(tǒng)

1.小腦上靜脈

收集小腦上面和深部小腦核的血液，注入大腦大靜脈和橫竇。

2.小腦下靜脈

收集小腦下面的血液，注入巖上竇、枕竇或橫竇。

3.小腦前中央靜脈

收集小腦上蚓前部的血液，注入大腦大靜脈。

4.小腦下內(nèi)靜脈

收集小腦下蚓部和小腦半球內(nèi)側(cè)的血液，左右兩支靠中線并攏，注入直竇或橫竇。

三、腦干靜脈系統(tǒng)

延髓靜脈下與脊髓靜脈相接，上與腦橋靜脈相接。腦橋靜脈，腹外側(cè)部匯入與基底動脈伴行的基底靜脈；背外側(cè)部匯入小腦前下靜脈。中腦靜脈匯入基底靜脈。基底靜脈注入大腦內(nèi)或大腦大靜脈內(nèi)。

第七節(jié)　脊柱與脊髓

一、脊髓的大體解剖

脊髓（spinal cord）上接延髓，下端終于第一腰椎體下緣，全長為40～50cm，重約35g。神經(jīng)管尾端發(fā)育成脊髓，在胚胎3個月以前占據(jù)椎管的全長，以后脊柱向尾端生長快于脊髓生長的速度，出生時止于第三腰椎平面，最后成人脊髓之長度僅至椎管的第一腰椎下緣水平。因此脊髓節(jié)段與相應(yīng)的椎板并不在一個水平上，脊髓節(jié)段的位置較共同序數(shù)的椎體的位置高（圖1-7-1），其相差節(jié)數(shù)自上而下逐漸增加，一般來說在上頸部，脊髓與相應(yīng)的椎體相一致，頸下部和上胸部脊髓比椎體高出1個椎體，胸中部高出2個椎體，胸下部則高出3個椎體。

脊髓略呈扁圓柱形，外包有三層膜，即硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、軟脊膜，硬膜與椎管間為硬膜外間隙，里面有靜脈叢、脂肪及疏松結(jié)締組織。硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間幾乎無間隙，所謂硬膜下腔僅有一點潤濕膜壁的液體，蛛網(wǎng)膜位于硬脊膜與軟膜之間，為一層薄而透明的無血管膜，蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的間隙稱為蛛網(wǎng)膜下隙，其中充滿腦脊液。軟膜緊貼于脊髓表面，并在脊髓的兩側(cè)形成連續(xù)的19～21個薄扁的齒狀突起稱為“齒狀韌帶”，其另一端則分別固定于硬膜上，防止脊髓過分移位，起到保護脊髓的作用。軟膜向下延續(xù)達圓錐以下形成終絲，直至第二骶椎處穿過硬膜止于尾骨，這些結(jié)構(gòu)使脊髓在椎管內(nèi)較為固定。

脊髓共分為31節(jié)，計頸髓8節(jié)，胸髓12節(jié)，腰髓5節(jié)，骶髓5節(jié)，尾髓1節(jié)。脊髓在頸髓與腰髓處各有一膨大區(qū)，頸膨大包括頸4～胸1節(jié)段，是支配上肢運動的脊髓節(jié)段。腰膨大包括腰1～骶2節(jié)段，是支配下肢的脊髓節(jié)段。以后脊髓迅速變細稱為圓錐。每一脊髓節(jié)段都有一對前根和一對后根全脊髓共發(fā)出31對運動前根，同時有31對感覺后根進入脊髓，這些神經(jīng)根都從脊柱相應(yīng)的椎間孔走出，由于脊髓短于脊柱，故由胸段開始各對神經(jīng)根都要在椎管內(nèi)下行相當距離后才能達到相應(yīng)的椎間孔，腰、骶、尾髓的神經(jīng)根，在未出相應(yīng)的椎間孔前在椎管內(nèi)先垂直下行一段，圍繞于終絲周圍下行，此稱為馬尾，前后根在椎間孔處合并成脊神經(jīng)離開椎管。

脊髓表面有幾條縱行的溝，前面（腹側(cè)）正中者稱為前正中裂，后面（背側(cè)）正中者稱為后正中溝，前根由位于前正中裂兩側(cè)的前外側(cè)溝出脊髓，后根由位于后正中溝兩側(cè)的后外側(cè)進入脊髓，后根有一膨大的神經(jīng)節(jié)，將前后根聯(lián)合起來，構(gòu)成31對脊神經(jīng)，穿過硬脊膜走出椎管，如前所述脊髓長度為40～50cm，橫徑（寬）1.0～1.2cm，前后徑0.8cm，而椎管長度平均為70cm，其橫徑平均為1.4～2.2cm，因此脊髓僅占據(jù)椎管的2／3。

二、脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)

脊髓橫斷面中央灰色，呈蝶形，兩側(cè)對稱，稱為灰質(zhì)，由神經(jīng)細胞及無髓纖維組成，外周發(fā)白，稱白質(zhì)，由有髓纖維組成。連接兩側(cè)灰質(zhì)的中間部分稱為灰連合，正中有細小的脊髓中央管，在中央管背側(cè)的灰質(zhì)稱為后灰連合，其腹側(cè)者稱為前灰連合，每側(cè)灰質(zhì)又分為前角、側(cè)角及后角，它們分別在脊髓內(nèi)縱貫形成前柱、側(cè)柱及后柱。

（一）脊髓的灰質(zhì)

脊髓前角中主要是運動神經(jīng)細胞（前角細胞），其所發(fā)生的纖維組成前根，支配軀干及四肢的橫紋肌，可粗分為兩群：內(nèi)側(cè)群較小，主要支配軀干及四肢的長肌，見于脊髓全長；外側(cè)群較大，支配軀干腹側(cè)、外側(cè)及四肢的肌肉，在頸膨大、腰膨大處最發(fā)達。

側(cè)角主要見于全胸段及上腰段，是交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元（又稱中間外側(cè)核），其神經(jīng)纖維經(jīng)前根出脊髓。位于骶髓2～4段的側(cè)角細胞是副交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元。

后角主要是感覺神經(jīng)細胞，它接受來自后根感覺神經(jīng)纖維的感覺沖動，后角為一狹長的灰質(zhì)柱，周圍規(guī)則，由基底部、頸部、頭部所組成。

1.頭部　有Rolando膠狀質(zhì)，如冠狀，貫穿脊髓全長，其神經(jīng)元主要傳導痛覺、溫覺及部分觸覺的中繼站。

2.后角尖端　膠狀質(zhì)之外周為后角邊緣核（角周圍細胞），其所發(fā)出的纖維主要構(gòu)成節(jié)段間的傳導束，即聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元，見于脊髓全長，在腰骶段最顯著。

3.后角中間部　有后角固有核，細胞見于脊髓全長，以腰骶節(jié)最多。其纖維大部分經(jīng)前白連合到對側(cè)前索和側(cè)索，組成脊髓丘腦束和脊髓頂蓋束。

4.后角基部　有Clark柱（背核）在后角基底部內(nèi)側(cè)，主要在頸8～腰2節(jié)段，所發(fā)出的纖維絕大部分到同側(cè)的側(cè)索中，組成脊髓小腦后束。

5.在背核的腹側(cè)尚有中間內(nèi)側(cè)核，經(jīng)脊髓全長，但以上頸段最顯著，其纖維主要組成小腦前束（圖1-7-2）。

在前角和后角之間的外側(cè)，白質(zhì)與灰質(zhì)交織處的結(jié)構(gòu)稱為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)在頸髓比較明顯。

（二）脊髓的白質(zhì)

白質(zhì)圍繞于灰質(zhì)的周圍，每側(cè)借脊髓表面的溝裂劃分為三個索，即位于前正中裂與前外側(cè)溝之間的前索；位于后外側(cè)溝與后正中溝之間的后索；位于前、后外側(cè)溝之間的側(cè)索。

脊髓的白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維束所組成，這些感覺束可分為上行束、下行束及固有束。

1.上行纖維束

起自后角細胞或直接由后根上行至腦中樞不同階段的纖維束。

（1）薄束和楔束：

由后根內(nèi)側(cè)部來的纖維直接進入后索所組成薄束位于后正中溝的兩旁，楔束在其外側(cè)。薄束起自胸4以下的脊神經(jīng)節(jié)細胞，上行止于延髓的薄束核與楔束核，上行時來自骶部的纖維最靠后正中溝，其外依次是來自腰、胸部的纖維，最外側(cè)是來自頸部的纖維，此二束傳導本體感覺和精細觸覺。薄束傳導來自下肢和軀干下部的有關(guān)神經(jīng)沖動，楔狀束傳導來自上肢和軀干上部的有關(guān)神經(jīng)沖動。

（2）脊髓小腦前束：

其纖維大都起自后角中間內(nèi)側(cè)核，走向同側(cè)（部分交叉到對側(cè)）脊髓側(cè)索，止于小腦蚓部皮質(zhì)傳導本體感覺沖動。

（3）脊髓小腦后束：

纖維起自后角的背核，在同側(cè)脊髓側(cè)索的背外緣，終于小腦蚓部皮質(zhì)，將本體感覺沖動傳至小腦。

（4）脊髓丘腦束和脊髓頂蓋束：

纖維起自后角固有核，在前白連合或灰連合內(nèi)斜行向上（約經(jīng)過1～2個脊髓節(jié)段的距離）越邊，在對側(cè)前索（脊髓丘腦前束）和側(cè)索（脊髓丘腦側(cè)束）上行，小部分不越邊的纖維則分別在同側(cè)前述部位上行，最終一起止于丘腦。脊髓頂蓋束較小，在脊髓丘腦束的腹側(cè)面或與其混合在一起。來自上節(jié)段的脊髓丘腦束的纖維交叉至對側(cè)乃由內(nèi)側(cè)進入脊髓丘腦束。故來自低段脊髓的纖維擠向外側(cè)，所以在頸段脊髓丘腦束的纖維由表及里是按骶、腰、胸、頸的順序排列（圖1-7-3，圖1-7-4）。脊髓丘腦束主要傳導痛覺和溫度覺的沖動，脊髓丘腦前束主要傳導觸覺和壓覺的沖動。

2.下行纖維

是從腦中樞的不同節(jié)段下行止于脊髓前角運動細胞的纖維束。

（1）皮質(zhì)脊髓束：

又稱錐體束。此束主要起自大腦皮質(zhì)中央前回的錐體細胞，纖維自皮質(zhì)下行，在延髓下端絕大多數(shù)交叉到對側(cè)進入對側(cè)脊髓的側(cè)索即皮質(zhì)脊髓側(cè)束（交叉錐體束）。其幾乎貫穿脊髓全長，并陸續(xù)止于有關(guān)的前角細胞。未在延髓錐體交叉部交叉的小部分纖維在同側(cè)脊髓前索下行，即皮質(zhì)脊髓前束（直接錐體束）一般只到胸部，無論是在脊髓前索或側(cè)索中下行的纖維，最后均影響對側(cè)前角細胞的活動。本束纖維支配骨骼肌的隨意運動。

（2）紅核脊髓束：

起源于中腦紅核，新發(fā)出的纖維立即交叉，在皮質(zhì)脊髓束的腹側(cè)下行，陸續(xù)止于各節(jié)段的脊髓前角細胞，與調(diào)節(jié)肌張力和運動協(xié)調(diào)有關(guān)。

（3）頂蓋脊髓束：

起自中腦頂蓋部，纖維主要來自丘腦，發(fā)出后立即交叉到對側(cè)并分別于脊髓前索和側(cè)索中下行止于前角細胞。參與完成視、聽覺及觸覺的防御反射，尤其是頸部的反射活動。

（4）前庭脊髓束：

起于腦干中同側(cè)的前庭神經(jīng)核，特別是前庭外側(cè)核，于脊髓前索下行，止于有關(guān)的前角細胞，參與完成平衡反射。

（5）網(wǎng)狀脊髓束：

主要起自腦橋頭端及中腦尾端的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，交叉與不交叉散在于脊髓前索及側(cè)索中下行，直接或間接與前角細胞及側(cè)角中的神經(jīng)元有聯(lián)系。

（6）固有束：

在脊髓內(nèi)起聯(lián)絡(luò)作用，媒介脊髓節(jié)段或節(jié)段間的反射，如某些骨膜反射，肌腱反射以及發(fā)自肌肉又返回至肌肉的維持肌張力的反射。

來自軀干、四肢的各種刺激，只有通過脊髓才能傳導到腦部做出高級的綜合分析，腦部的神經(jīng)沖動也要通過脊髓才能到達其有關(guān)的效應(yīng)器。此外脊髓也是肌肉、腺體和內(nèi)臟反射的低級中樞，如牽張反射、肌靜位反射、排汗反射、排尿排便反射等。

脊髓半側(cè)橫斷使損傷側(cè)經(jīng)脊髓上、下行的神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)典型的脊髓半橫斷綜合征（Brown-Sequard syndrome），即損傷側(cè)下行運動通路中斷，當脊髓休克消失后，這一側(cè)損傷平面以下的肢體出現(xiàn)痙攣性癱瘓，伴反射亢進和Babinski征，后索損傷使損傷平面以下位置覺、震動覺、觸覺及辨別覺消失，共濟失調(diào)必然出現(xiàn)，但由于肢體癱不能顯示出來。痛溫覺在損傷平面以下不減退，對側(cè)損傷平面以下痛溫覺減退，因為傳導這些感覺的纖維有兩個傳導通路，即后索及脊髓丘腦前束，脊髓丘腦束交叉至對側(cè)。因前角細胞在損傷平面也消失，這種缺失引起病變平面上相應(yīng)肌節(jié)的弛緩性癱瘓，由于后根刺激該處還可有感覺異常和有時出現(xiàn)根性疼痛。

三、脊髓的血液供應(yīng)

脊髓的血液供應(yīng)較為復雜，主要來自下列諸動脈：①椎動脈，來自甲狀頸干分支的頸升動脈，肋頸干分支的頸深動脈和第一肋間動脈，均向椎體和脊髓供血；②主動脈的肋間動脈和腰動脈；③髖動脈，外側(cè)骶動脈。

（一）脊髓的動脈供血

在胚胎期上述動脈共發(fā)出31對根動脈，沿神經(jīng)根經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)，分成前根動脈和后根動脈（Lazarther動脈）。這些根動脈：①向神經(jīng)根和硬脊膜供血；②供血至軟膜和脊髓的周邊部分；③供應(yīng)脊髓實質(zhì)內(nèi)。向脊髓真正供血的動脈稱為根髓動脈。到成人時前根髓動脈僅6～8支，后根髓動脈僅10～23支。根髓動脈進入硬脊膜后上行然后分出一個迅速下行的較粗的下降支（如發(fā)卡狀）和一個較細的上升支，后支行走在兩側(cè)后正中溝。

脊前動脈源于雙側(cè)椎動脈的脊前支，在頸2～3脊髓節(jié)段于脊髓腹側(cè)中線匯合成為單一的動脈，在前正中裂中走行，逐個與不同節(jié)段的根髓動脈發(fā)出的脊髓上升支吻合直達脊髓圓錐。脊前動脈是有連續(xù)性的，前根髓動脈下降支與上升支吻合處，稱“分水嶺”區(qū)，血液供應(yīng)較差，脊前動脈緊貼于椎體后緣2mm內(nèi)，因此在行脊柱前入路減壓時應(yīng)注意不要損傷此動脈。并不是所有的肋間動脈均向脊髓供血，一般頸升動脈分出1～2支供應(yīng)頸髓，頸深動脈在頸7～胸1向頸髓供血，胸段肋間動脈后支有1～2支向脊髓供血，腰段由腰膨大動脈（Adamkiewicz動脈）向脊髓供血。

脊后動脈起源于小腦后下動脈的脊支，沿兩側(cè)后正中溝下行至圓錐，此動脈系統(tǒng)僅起始段較為清楚，向下則為不規(guī)則的交通血道，供應(yīng)脊髓斷面后1／3（后柱、后角）的血液（圖1-7-5，圖1-7-6）。

脊髓內(nèi)部供血是由源于脊前動脈的中央動脈（溝聯(lián)合動脈）經(jīng)前正中裂發(fā)出分支供應(yīng)腹側(cè)皮質(zhì)束、前角灰質(zhì)、中央管周圍區(qū)、后角底部、皮質(zhì)脊髓側(cè)束4／5的脊髓血運。起源于脊髓周圍冠狀動脈的周圍動脈沿兩側(cè)后正中溝、后中間溝直行，主要供應(yīng)后角的外側(cè)部，大部白質(zhì)特別是后索（圖1-7-7）。脊前動脈所分出的溝動脈在胸部最少，每一節(jié)只有一支溝動脈供血，因此比較容易發(fā)生缺血，特別在胸4和腰1部位是兩個鄰接脊髓前動脈供血的交界區(qū)，是血循環(huán)最不充分的部位。脊髓后動脈的分支間吻合較好，因此較少發(fā)生供血障礙。

（二）脊髓靜脈

脊髓靜脈有3組：①前、后正中靜脈，在前正中裂和后正中溝內(nèi)走行；②根靜脈，沿神經(jīng)根走行；③周圍靜脈由前和后正中靜脈和根靜脈之間出脊髓。在脊髓上靜脈彼此連接成廣泛吻合的脊髓周圍網(wǎng)。每三條神經(jīng)根上有一條靜脈鋪蓋在神經(jīng)根上引流至硬膜外的靜脈內(nèi)和椎管外靜脈內(nèi)（圖1-7-8）。

脊柱結(jié)構(gòu)參見第85、86章。

（雪亮　李勇剛　鐘躍）

參考文獻

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