第三章　機器人泌尿外科手術(shù)概述

第一節(jié)　機器人泌尿外科手術(shù)的應(yīng)用與操作

一、機器人泌尿外科手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

泌尿外科是da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用的主要陣地之一，開展范圍較廣，技術(shù)較為成熟。其在泌尿外科的主要應(yīng)用包括前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)、腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、腎上腺切除術(shù)等，另外膀胱膨出修復(fù)術(shù)、直腸膨出修復(fù)術(shù)、輸尿管再植、輸尿管重建、輸尿管膀胱吻合、骶骨陰道固定、腎固定、腎囊腫切除、輸精管吻合、精索靜脈曲張手術(shù)等大多數(shù)泌尿外科手術(shù)都有成功使用機器人手術(shù)完成的報道。主要應(yīng)用現(xiàn)狀和熱點問題如下。

（一）前列腺癌根治術(shù)

機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）是泌尿外科機器人應(yīng)用的主要焦點，是目前所有泌尿外科機器人手術(shù)中，與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比最具明顯優(yōu)勢的微創(chuàng)手術(shù)。同時，前列腺癌根治術(shù)也已成為推動機器人技術(shù)發(fā)展的主要手段之一。目前在前列腺癌高發(fā)的歐美國家，RALRP幾乎成為治療局限性前列腺癌的金標準。在美國，RALRP已占前列腺根治術(shù)的70%～80%。

在腹腔鏡和機器人前列腺癌根治術(shù)取得初步經(jīng)驗與成果后，Menon教授再進一步發(fā)展出Vattikuti研究所前列腺切除術(shù)（VIP）技術(shù)，該技術(shù)主要基于解剖性前列腺癌根治術(shù)，并融合與利用機器人手術(shù)的原則。機器人外科技術(shù)的優(yōu)勢在于放大10倍的立體視覺、高度的穩(wěn)定性和精確的EndoWrist操作，因而可完成極為精細的局部處理。來自不同中心的研究顯示，機器人和開放手術(shù)相比在腫瘤的完整性和切緣陽性率方面沒有差異。此外，良好的吻合和神經(jīng)血管束保護可以使術(shù)后早期尿失禁和勃起功能得到改善：若用無墊定義，12個月的尿失禁率為4% ～31%，平均16%；若用最多一片安全墊為定義，12個月的尿失禁率發(fā)病率為8%～11%，平均值為9%；勃起功能方面，12個月和24個月的正常勃起率分別為54%～90%和63% ～94%。與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RALRP雖手術(shù)時間稍長、費用較高，但具有出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，最新薈萃研究分析也顯示機器人手術(shù)與開放或腹腔鏡方法表現(xiàn)出相似，甚至更優(yōu)的腫瘤學(xué)結(jié)果。機器人手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率平均9%，且大多數(shù)是輕微的，最常見為淋巴囊腫/淋巴瘺（3.1%）　和尿漏（1.8%）。

總體上，RALRP的適應(yīng)證與開放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)類似。主要是臨床分期≤T2c的中、低危前列腺癌，年齡＜75歲或預(yù)期壽命＞10年，PSA≤20ng/ml，Gleason評分≤7分，能夠耐受全身麻醉等。一般無絕對禁忌證，其相對禁忌證包括患者存在顯著增加手術(shù)風(fēng)險的疾病，嚴重出血傾向性疾病或血液凝固性疾病，預(yù)計壽命＜10年，腹腔和（或）會陰手術(shù)史、放射治療史、去勢史及長期雄激素阻斷治療史，過度肥胖（BMI＞40）　和前列腺體積過大（＞100g）等。但其適應(yīng)證和禁忌證并非絕對的，它與開展機器人手術(shù)的醫(yī)療中心的器械設(shè)備及醫(yī)生的操作水平有很大關(guān)系。RALRP更加微創(chuàng)，適用于更大的年齡范圍、更嚴重的疾病病情。對于高危的前列腺癌患者（臨床分期≥T3a，PSA＞20ng/mL，Gleason Score≥8分），可術(shù)前先進行新輔助治療。有研究報道，對于中高危的前列腺癌患者多采取新輔助內(nèi)分泌治療（neoadjuvant hormonal therapy，NHT）結(jié)合根治性前列腺切除術(shù)的治療方法。術(shù)前進行3～6個月的黃體生成素釋放激素類似物（LHRH-a）+抗雄藥物的最大限度雄激素阻斷方法作為NHT方案，NHT后PSA降至0.2ng/ml以下時考慮進行根治手術(shù)。LHRH-a主要使用注射用醋酸亮丙瑞林微球（抑那通）或醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（諾雷德），抗雄激素藥物為口服比卡魯胺片（康士得）。術(shù)后3個月時PSA復(fù)燃的患者可再進行輔助性內(nèi)分泌治療。

總之，根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗和機器人手術(shù)技術(shù)，在剛開展RALRP時宜選擇體形較瘦或前列腺體積較小的患者，熟練掌握此項技術(shù)后，可做前列腺體積較大或以前有前列腺手術(shù)史或體形肥胖的患者。基于經(jīng)濟因素和手術(shù)安全起見，開展RLRP的早期階段適宜在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的大型三甲醫(yī)院。

（二）膀胱癌根治術(shù)

與RALRP相比，機器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)（robot-assisted laparoscopic radical cystectomy，RALRC）發(fā)展稍慢，但多項研究已表明RALRC是治療膀胱癌安全、微創(chuàng)、重復(fù)性好的方法，中短期的腫瘤學(xué)結(jié)果和患者生存期也與開放手術(shù)無明顯差別，而且對高齡高危的患者可能更有優(yōu)勢。與開放性膀胱癌根治術(shù)相比，RALRC患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較低，腸外營養(yǎng)使用率較低，而住院費用較高，住院時間類似。

大樣本病例研究發(fā)現(xiàn)RALRC術(shù)后30天和90天的并發(fā)癥發(fā)生率分別為41%（387/939）和48%　（448/939），　死亡率分別為 1.3%　（12/939）　和4.2%（39/939）。并發(fā)癥的級別為0級占52%，1～2級占29%，3～5級占19%。最常見的并發(fā)癥分別為胃腸道癥狀（27%）、感染（23%）和泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥（17%）。目前關(guān)于RALRC最長期的隨訪研究為5～8年，其在局部控制腫瘤方面療效較好，但是對于腫瘤轉(zhuǎn)移性的患者，RALRC腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)果可能與開放手術(shù)類似。RALRC可以較好地保留神經(jīng)血管，有利于術(shù)后排尿功能和性功能的恢復(fù)，并可與各種膀胱替代術(shù)或尿流改道術(shù)結(jié)合進行。目前，多采用體外建立新膀胱或尿流改道。隨著技術(shù)的進步和器械的更新，特別是吻合器裝置的改進，利用機器人手術(shù)系統(tǒng)在體內(nèi)完成新膀胱的建立或尿流改道是可行的，相關(guān)手術(shù)報道逐漸增多。

（三）腎部分切除術(shù)

機器人腎臟手術(shù)主要包括腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和活體供腎切除術(shù)等，其中機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN）開展最多、優(yōu)勢最明顯。腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）是治療局限性腎腫瘤的重要方法，但LPN技術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長、術(shù)中熱缺血時間長、有一定的術(shù)后出血發(fā)生率。由于機器人系統(tǒng)的工作手臂具有6關(guān)節(jié)7方向自由度，并可提供10～15倍的三維立體手術(shù)視野，因此RALPN可更有效地進行腫瘤切除和腎臟重建，并在完成此操作的同時擁有＜30分鐘的安全熱缺血時間，從而使腎臟腫瘤徹底、完整被切除，同時最大限度地保留正常腎臟組織。Benway等比較了129例RALPN和118例LPN，2者在手術(shù)時間、集合系統(tǒng)侵犯率、腫瘤直徑、切緣陽性率等方面無統(tǒng)計學(xué)差別。但RALPN的術(shù)中出血較少、術(shù)后住院較短，更有意義的是術(shù)中熱缺血時間明顯縮短（19.7分鐘和28.4分鐘），這對保留腎臟具有重要意義。有薈萃分析對機器人輔助和腹腔鏡部分腎切除術(shù)的結(jié)果進行了比較，手術(shù)時間、失血量、轉(zhuǎn)換至開放手術(shù)率、術(shù)后住院時間并無顯著差異，但機器人組的熱缺血時間顯著縮短。因此，機器人手術(shù)能更好的保留腎功能，但是仍需要有更長期的數(shù)據(jù)證實。

腎臟部分切除手術(shù)是治療小于4～7cm腫瘤的首推方法。但是，不管RALPN還是LPN均需要阻斷腎臟動脈20～30分鐘時間。手術(shù)后腎臟功能有一些影響，對于既往患有高血壓、糖尿病或者腎臟疾病的患者，熱缺血時間越短越好。目前，有研究開始探索，在腎動脈不阻斷（稱零熱缺血）的情況下，做腎部分切除手術(shù)。機器人輔助腹腔鏡下聯(lián)合射頻技術(shù)可進行不阻斷腎動脈的腎臟部分切除術(shù)：患者的腎臟腫瘤周圍先用射頻針熱處理，再在立體三維、高清視野下用7個自由度的靈巧機器人手術(shù)手臂徹底切除腎腫瘤，該過程不需要中斷腎動脈，達到完全的“零熱缺血”，手術(shù)對腎臟功能幾乎沒有影響。此外，借助術(shù)前的三維血管造影，再掌握腎腫瘤血管分布的情況下，術(shù)中不阻斷動脈主干、而是阻斷相應(yīng)動脈分支，即 “高選擇性腎動脈阻斷”，也可以對術(shù)后腎臟功能起到積極的保護作用。

（四）泌尿系整形手術(shù)

泌尿系整形手術(shù)主要包括腎盂成形術(shù)、輸尿管成形術(shù)、腎折疊術(shù)等。腹腔鏡腎盂成形術(shù)（laparoscopic pyeloplasty，LPP）是治療腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、腎盂積水的傳統(tǒng)金標準，機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)（robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty，RALPP）的廣泛開展正日益撼動其地位。Bird等比較了98例RALPP和74例LPP，總的手術(shù)時間、吻合時間、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等均無統(tǒng)計學(xué)差異。Braga等做的薈萃分析，納入了8項研究181例RALPP和145例LPP。相比LPP，RALPP的平均手術(shù)時間縮短10.4分鐘，平均住院時間縮短0.5天。手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、再入院率等無統(tǒng)計學(xué)差異。Singh等對25項研究740例RALPP的薈萃分析得到類似的結(jié)果。機器人手術(shù)操作靈活、視野清晰、減輕術(shù)者疲勞、縮短學(xué)習(xí)曲線，使得RALPP成為治療腎盂輸尿管畸形、腎盂積水的重要方法。另外，RALPP的適應(yīng)證較LPP更寬，對于首次整形手術(shù)失敗的病例，仍可以采用RALPP取得較好的療效。

UPJO等泌尿系統(tǒng)畸形常見于青少年兒童。由于機器人縫合重建技術(shù)嚴密牢靠，所以對于兒童患者，機器人手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后可不放輸尿管內(nèi)導(dǎo)管，避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。兒童及年輕患者在希望治愈疾病的同時，也更加追求微創(chuàng)和無刀疤，da Vinci機器人輔助的泌尿系統(tǒng)整形手術(shù)是實現(xiàn)他們愛美之心的更好選擇，“沒有刀疤的手術(shù)”痛苦少、恢復(fù)快、美觀，更重要是這樣的手術(shù)給患者更多的自信。

（五）腎上腺切除術(shù)

目前腹腔鏡手術(shù)已成為治療大部分腎上腺病變的金標準，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。但傳統(tǒng)腹腔鏡也存在一些不足，特別是在處理疑難病例方面難度較大，如體積較大（＞5cm）、粘連甚至壓迫大血管的腫瘤，患者過度肥胖等。2001年，Horgan等首次成功實施了機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（robot-assisted laparoscopic adrenalectomy，RALA），其后RALA的報道逐漸增多，取得了較好的療效。

臨床實踐認為，RALA在處理一些疑難腎上腺病變方面優(yōu)勢更加明顯，如大血管附近較大嗜鉻細胞瘤的手術(shù)處理。對于此種病例，傳統(tǒng)腹腔鏡處理較困難，不僅易損傷大血管，而且對瘤體刺激較大引起兒茶酚胺釋放入血，導(dǎo)致術(shù)中血壓波動。而開放手術(shù)一般采取腹部L形切口入路，創(chuàng)傷較大，術(shù)中暴露困難，易損傷周圍大血管和重要臟器。處理右側(cè)腫瘤時往往需要翻轉(zhuǎn)肝臟，對肝臟刺激較大，術(shù)后手術(shù)部位留有較大的手術(shù)瘢痕，影響美觀。機器人輔助手術(shù)在分離大血管時明顯比傳統(tǒng)腹腔鏡容易且更安全，機械臂自動消除顫抖而對瘤體刺激較小，術(shù)中血壓波動小。我們認為對于下述情況應(yīng)優(yōu)先選擇RALA：①鄰近甚至壓迫大血管（如腔靜脈、主動脈、腎動靜脈）或內(nèi)臟器官（如肝臟）的較大腎上腺腫瘤，尤其是嗜鉻細胞瘤；②可以或者需要保留部分正常腎上腺組織的腫瘤，如孤立腎上腺病變、雙側(cè)病變、較小的腺瘤等；③一些特殊患者如極度肥胖等。總之，RALA使得一些不適合傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的腎上腺病變的微創(chuàng)治療成為可能。

（六）泌尿系結(jié)石手術(shù)

盡管沖擊波碎石術(shù)，內(nèi)視鏡手術(shù)和腔內(nèi)碎石技術(shù)的進步，仍然有一些情況下，當(dāng)所有的內(nèi)鏡手術(shù)失敗后，特別是復(fù)雜的腎結(jié)石，開放手術(shù)仍是最后的方法。雖然腹腔鏡腎結(jié)石手術(shù)是可行的，但機器人系統(tǒng)能對這類手術(shù)有一定的幫助。國內(nèi)曾有報道利用機器人手術(shù)系統(tǒng)，成功進行腎鑄型結(jié)石的腎盂切開取石手術(shù)，這類患者采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)難度極大，通過機器人設(shè)備可以避免開放手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，患者術(shù)后腎臟功能良好。對于同時需上尿路整形（如合并重復(fù)腎、腎盂輸尿管連接處梗阻）的結(jié)石患者，以及需要進行其他部位的腹腔手術(shù)（如合并腎上腺腫瘤、膽囊結(jié)石等），機器人手術(shù)也是很好的選擇。

（七）女性泌尿系統(tǒng)疾病

多種女性泌尿系統(tǒng)疾病可以利用機器人的協(xié)助來修復(fù)，如壓力性尿失禁、子宮脫垂、盆底肌肉無力等。壓力性尿失禁可能是因為特定的盆底肌肉，筋膜結(jié)構(gòu)，神經(jīng)的損害等原因?qū)е隆Ｄ虻篮桶螂最i部過度活動，導(dǎo)致壓力性尿失禁，此類患者可借著機器人腹腔鏡懸吊術(shù)獲得醫(yī)治。骨盆筋膜破裂而神經(jīng)肌肉控制功能正常的女患者，可利用機器人完整手術(shù)復(fù)位分隔兩端筋膜組織。

（八）男性不孕不育

機器人技術(shù)亦已被用于男性生殖顯微手術(shù)中，例如附睪輸精管吻合術(shù)和輸精管吻合術(shù)。機械人特有的三維視覺和放大倍率的技術(shù)優(yōu)勢，再加上利用黑鉆微尖鉗來進行10-0的縫線吻合功序。

（九）小兒泌尿外科手術(shù)

由于機器人手術(shù)技術(shù)有在一個細小的空間中進行微少的動作的優(yōu)勢，特別適合處理一些因先天性結(jié)構(gòu)異常而需要重建手術(shù)的兒童。最常用的程序之一是機器人輔助腎盂成形術(shù)。在最近一項薈萃分析報道中，機器人輔助腎盂成形術(shù)較一般腹腔鏡手術(shù)減少10分鐘的手術(shù)時間和顯著縮短住院時間，而兩者在并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)成功率無顯著差異。其他有關(guān)利用機器人輔助的小兒手術(shù)包括輸尿管輸尿管吻合術(shù)，腎切除術(shù)/半腎切除術(shù)，輸尿管膀胱再植術(shù)等。

二、機器人泌尿外科手術(shù)的優(yōu)缺點

機器人手術(shù)系統(tǒng)較傳統(tǒng)腹腔鏡有明顯的優(yōu)勢，它是未來外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，但是即便是目前國際上最先進的da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)發(fā)展的也不盡完善，其主要優(yōu)缺點如下。

（一）優(yōu)勢

da Vinci器人手術(shù)系統(tǒng)除繼承了一般內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)、出血及術(shù)中輸血量減少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率等優(yōu)點外，其獨特的優(yōu)勢主要有：①da Vinci機器人采用雙通道光源、高清晰度三維立體成像系統(tǒng)，使圖像更加清晰，能更好地辨認和保護神經(jīng)血管束，術(shù)者還可以通過數(shù)碼變焦改變視野范圍而不需要改變攝像頭的插入深度；②機器人手由多關(guān)節(jié)組成，靈活自如，可以提供幾乎可與人手相媲美的旋轉(zhuǎn)、彎曲等動作，還可以進行動作的1∶1、3∶1、5∶1等比例精細化，提高了重要臟器和血管、神經(jīng)的分離處理時的精確性和靈敏度，這在盆腔的復(fù)雜性手術(shù)方面的優(yōu)勢尤為突出；③人機合一，減輕術(shù)者疲勞，通過機器手操作，濾除生理振動，避免了人的呼吸和生理顫抖對操作的影響，增強了手術(shù)的穩(wěn)定性、安全性；④一般認為，機器人手術(shù)系統(tǒng)還有利于縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)時間較腹腔鏡手術(shù)時間明顯縮短，較開放手術(shù)時間也有縮短。

（二）不足

主要有：①設(shè)備的購置和維護費用昂貴，這是影響機器人手術(shù)系統(tǒng)在國內(nèi)廣泛普及的主要因素；②缺乏觸覺反饋，術(shù)者對手術(shù)野內(nèi)的組織器官沒有觸覺感知，通過訓(xùn)練，可有部分特殊 “觸覺和張力感覺”；③機器人系統(tǒng)技術(shù)的復(fù)雜性，在使用過程中發(fā)生機械故障的幾率大于一般的內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)；④龐大的機器需要較大的存儲空間和大型手術(shù)室；⑤術(shù)前需要一定的安裝時間；⑥人體內(nèi)操作空間小，機器手器械之間容易發(fā)生碰撞等。

三、機器人泌尿外科手術(shù)的基本操作

（一）套管布局

對于機器人輔助的腹腔鏡手術(shù)，套管的布局變化較多，根據(jù)所用機器臂的數(shù)量和術(shù)者的習(xí)慣而定。基本原則是機器臂套管之間距離不小于8cm，機器臂與輔助孔之間距離不小于6cm，最外側(cè)的輔助孔與髂前上棘之間距離不小于2cm。無論采用何種方法，術(shù)前做好標記，可大大減少安裝機器的時間（圖3-1，圖3-2）。

（二）泊機技巧

準確而快速的安裝da Vinci機器人系統(tǒng)，是縮短手術(shù)準備時間的關(guān)鍵。其中最重要一步就是，指導(dǎo)護士快速將機器臂推至合適的位置。借用工程中常用的一字線激光定位儀，機器的行進路線繼續(xù)標記，可明顯縮短泊機時間，提高到位率（圖3-3，圖3-4）。

（三）控制臺操作

我們以da Vinci Si系統(tǒng)為例，對主刀操作方法進行簡單說明。操作臺踏板布局如圖3-5所示，通過左側(cè)黑色踏板可控制鏡頭、調(diào)整器械，功能依次為K1：切換（在單側(cè)兩條器械臂之間切換控制）；K2：離合（脫開器械連接以調(diào)整操縱桿位置）；K3：鏡頭（踩下后將控制鏡頭）。右側(cè)藍黃色踏板作用為能量控制，功能依次為：K7左上黃：左手器械次要電能量；K9左下藍：左手器械主要電能量（雙極）；K8右上黃：右手器械次要電能量（單極電切、超聲刀小）；K10右下藍：右手器械主要電能量（單極電凝、超聲刀大）。

鏡頭控制需主刀醫(yī)生手腳并用，通過踩踏鏡頭踏板（圖3-5，K3）、同時手控操縱桿（圖3-6）進行操作。具體如下：

鏡頭移動：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手同時同方向移動操縱桿；

鏡頭前伸：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手同時拉動操縱桿向自己方向靠攏；

鏡頭后退：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手同時推動操縱桿遠離自己方向；

鏡頭旋轉(zhuǎn)：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手握住操縱桿一手抬高同時另一手降低；

鏡頭對焦：左腳踩鏡頭踏板不放，單手輕微轉(zhuǎn)動一個操縱桿，對焦準確后立即放開左腳踏板；

鏡頭放大：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手同時握住操縱桿分別向左右兩邊拉遠；

鏡頭縮小：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手同時握住操縱桿互相靠攏；

普通/畫中畫模式：輕踩離合踏板立即松開可在兩種模式間互相切換。

（孫穎浩　吳志輝）