第三章　機器人泌尿外科手術概述

第一節　機器人泌尿外科手術的應用與操作

一、機器人泌尿外科手術的應用現狀

泌尿外科是da Vinci機器人手術系統應用的主要陣地之一，開展范圍較廣，技術較為成熟。其在泌尿外科的主要應用包括前列腺癌根治術、膀胱癌根治術、腎切除術、腎部分切除術、腎盂輸尿管成形術、腎上腺切除術等，另外膀胱膨出修復術、直腸膨出修復術、輸尿管再植、輸尿管重建、輸尿管膀胱吻合、骶骨陰道固定、腎固定、腎囊腫切除、輸精管吻合、精索靜脈曲張手術等大多數泌尿外科手術都有成功使用機器人手術完成的報道。主要應用現狀和熱點問題如下。

（一）前列腺癌根治術

機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）是泌尿外科機器人應用的主要焦點，是目前所有泌尿外科機器人手術中，與開放和傳統腹腔鏡手術相比最具明顯優勢的微創手術。同時，前列腺癌根治術也已成為推動機器人技術發展的主要手段之一。目前在前列腺癌高發的歐美國家，RALRP幾乎成為治療局限性前列腺癌的金標準。在美國，RALRP已占前列腺根治術的70%～80%。

在腹腔鏡和機器人前列腺癌根治術取得初步經驗與成果后，Menon教授再進一步發展出Vattikuti研究所前列腺切除術（VIP）技術，該技術主要基于解剖性前列腺癌根治術，并融合與利用機器人手術的原則。機器人外科技術的優勢在于放大10倍的立體視覺、高度的穩定性和精確的EndoWrist操作，因而可完成極為精細的局部處理。來自不同中心的研究顯示，機器人和開放手術相比在腫瘤的完整性和切緣陽性率方面沒有差異。此外，良好的吻合和神經血管束保護可以使術后早期尿失禁和勃起功能得到改善：若用無墊定義，12個月的尿失禁率為4% ～31%，平均16%；若用最多一片安全墊為定義，12個月的尿失禁率發病率為8%～11%，平均值為9%；勃起功能方面，12個月和24個月的正常勃起率分別為54%～90%和63% ～94%。與開放和傳統腹腔鏡手術相比，RALRP雖手術時間稍長、費用較高，但具有出血少、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優點，最新薈萃研究分析也顯示機器人手術與開放或腹腔鏡方法表現出相似，甚至更優的腫瘤學結果。機器人手術的并發癥發生率平均9%，且大多數是輕微的，最常見為淋巴囊腫/淋巴瘺（3.1%）　和尿漏（1.8%）。

總體上，RALRP的適應證與開放手術和傳統腹腔鏡手術類似。主要是臨床分期≤T2c的中、低危前列腺癌，年齡＜75歲或預期壽命＞10年，PSA≤20ng/ml，Gleason評分≤7分，能夠耐受全身麻醉等。一般無絕對禁忌證，其相對禁忌證包括患者存在顯著增加手術風險的疾病，嚴重出血傾向性疾病或血液凝固性疾病，預計壽命＜10年，腹腔和（或）會陰手術史、放射治療史、去勢史及長期雄激素阻斷治療史，過度肥胖（BMI＞40）　和前列腺體積過大（＞100g）等。但其適應證和禁忌證并非絕對的，它與開展機器人手術的醫療中心的器械設備及醫生的操作水平有很大關系。RALRP更加微創，適用于更大的年齡范圍、更嚴重的疾病病情。對于高危的前列腺癌患者（臨床分期≥T3a，PSA＞20ng/mL，Gleason Score≥8分），可術前先進行新輔助治療。有研究報道，對于中高危的前列腺癌患者多采取新輔助內分泌治療（neoadjuvant hormonal therapy，NHT）結合根治性前列腺切除術的治療方法。術前進行3～6個月的黃體生成素釋放激素類似物（LHRH-a）+抗雄藥物的最大限度雄激素阻斷方法作為NHT方案，NHT后PSA降至0.2ng/ml以下時考慮進行根治手術。LHRH-a主要使用注射用醋酸亮丙瑞林微球（抑那通）或醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（諾雷德），抗雄激素藥物為口服比卡魯胺片（康士得）。術后3個月時PSA復燃的患者可再進行輔助性內分泌治療。

總之，根據術者的臨床經驗和機器人手術技術，在剛開展RALRP時宜選擇體形較瘦或前列腺體積較小的患者，熟練掌握此項技術后，可做前列腺體積較大或以前有前列腺手術史或體形肥胖的患者。基于經濟因素和手術安全起見，開展RLRP的早期階段適宜在經濟發達地區的大型三甲醫院。

（二）膀胱癌根治術

與RALRP相比，機器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術（robot-assisted laparoscopic radical cystectomy，RALRC）發展稍慢，但多項研究已表明RALRC是治療膀胱癌安全、微創、重復性好的方法，中短期的腫瘤學結果和患者生存期也與開放手術無明顯差別，而且對高齡高危的患者可能更有優勢。與開放性膀胱癌根治術相比，RALRC患者住院期間的并發癥發生率和死亡率較低，腸外營養使用率較低，而住院費用較高，住院時間類似。

大樣本病例研究發現RALRC術后30天和90天的并發癥發生率分別為41%（387/939）和48%　（448/939），　死亡率分別為 1.3%　（12/939）　和4.2%（39/939）。并發癥的級別為0級占52%，1～2級占29%，3～5級占19%。最常見的并發癥分別為胃腸道癥狀（27%）、感染（23%）和泌尿生殖系統并發癥（17%）。目前關于RALRC最長期的隨訪研究為5～8年，其在局部控制腫瘤方面療效較好，但是對于腫瘤轉移性的患者，RALRC腫瘤學和功能學結果可能與開放手術類似。RALRC可以較好地保留神經血管，有利于術后排尿功能和性功能的恢復，并可與各種膀胱替代術或尿流改道術結合進行。目前，多采用體外建立新膀胱或尿流改道。隨著技術的進步和器械的更新，特別是吻合器裝置的改進，利用機器人手術系統在體內完成新膀胱的建立或尿流改道是可行的，相關手術報道逐漸增多。

（三）腎部分切除術

機器人腎臟手術主要包括腎切除術、腎部分切除術和活體供腎切除術等，其中機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術（robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN）開展最多、優勢最明顯。腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）是治療局限性腎腫瘤的重要方法，但LPN技術難度較大，學習曲線較長、術中熱缺血時間長、有一定的術后出血發生率。由于機器人系統的工作手臂具有6關節7方向自由度，并可提供10～15倍的三維立體手術視野，因此RALPN可更有效地進行腫瘤切除和腎臟重建，并在完成此操作的同時擁有＜30分鐘的安全熱缺血時間，從而使腎臟腫瘤徹底、完整被切除，同時最大限度地保留正常腎臟組織。Benway等比較了129例RALPN和118例LPN，2者在手術時間、集合系統侵犯率、腫瘤直徑、切緣陽性率等方面無統計學差別。但RALPN的術中出血較少、術后住院較短，更有意義的是術中熱缺血時間明顯縮短（19.7分鐘和28.4分鐘），這對保留腎臟具有重要意義。有薈萃分析對機器人輔助和腹腔鏡部分腎切除術的結果進行了比較，手術時間、失血量、轉換至開放手術率、術后住院時間并無顯著差異，但機器人組的熱缺血時間顯著縮短。因此，機器人手術能更好的保留腎功能，但是仍需要有更長期的數據證實。

腎臟部分切除手術是治療小于4～7cm腫瘤的首推方法。但是，不管RALPN還是LPN均需要阻斷腎臟動脈20～30分鐘時間。手術后腎臟功能有一些影響，對于既往患有高血壓、糖尿病或者腎臟疾病的患者，熱缺血時間越短越好。目前，有研究開始探索，在腎動脈不阻斷（稱零熱缺血）的情況下，做腎部分切除手術。機器人輔助腹腔鏡下聯合射頻技術可進行不阻斷腎動脈的腎臟部分切除術：患者的腎臟腫瘤周圍先用射頻針熱處理，再在立體三維、高清視野下用7個自由度的靈巧機器人手術手臂徹底切除腎腫瘤，該過程不需要中斷腎動脈，達到完全的“零熱缺血”，手術對腎臟功能幾乎沒有影響。此外，借助術前的三維血管造影，再掌握腎腫瘤血管分布的情況下，術中不阻斷動脈主干、而是阻斷相應動脈分支，即 “高選擇性腎動脈阻斷”，也可以對術后腎臟功能起到積極的保護作用。

（四）泌尿系整形手術

泌尿系整形手術主要包括腎盂成形術、輸尿管成形術、腎折疊術等。腹腔鏡腎盂成形術（laparoscopic pyeloplasty，LPP）是治療腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、腎盂積水的傳統金標準，機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術（robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty，RALPP）的廣泛開展正日益撼動其地位。Bird等比較了98例RALPP和74例LPP，總的手術時間、吻合時間、術中、術后并發癥等均無統計學差異。Braga等做的薈萃分析，納入了8項研究181例RALPP和145例LPP。相比LPP，RALPP的平均手術時間縮短10.4分鐘，平均住院時間縮短0.5天。手術成功率、術后并發癥、再入院率等無統計學差異。Singh等對25項研究740例RALPP的薈萃分析得到類似的結果。機器人手術操作靈活、視野清晰、減輕術者疲勞、縮短學習曲線，使得RALPP成為治療腎盂輸尿管畸形、腎盂積水的重要方法。另外，RALPP的適應證較LPP更寬，對于首次整形手術失敗的病例，仍可以采用RALPP取得較好的療效。

UPJO等泌尿系統畸形常見于青少年兒童。由于機器人縫合重建技術嚴密牢靠，所以對于兒童患者，機器人手術創傷較小，術后可不放輸尿管內導管，避免了相關并發癥的發生。兒童及年輕患者在希望治愈疾病的同時，也更加追求微創和無刀疤，da Vinci機器人輔助的泌尿系統整形手術是實現他們愛美之心的更好選擇，“沒有刀疤的手術”痛苦少、恢復快、美觀，更重要是這樣的手術給患者更多的自信。

（五）腎上腺切除術

目前腹腔鏡手術已成為治療大部分腎上腺病變的金標準，創傷小，恢復快。但傳統腹腔鏡也存在一些不足，特別是在處理疑難病例方面難度較大，如體積較大（＞5cm）、粘連甚至壓迫大血管的腫瘤，患者過度肥胖等。2001年，Horgan等首次成功實施了機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術（robot-assisted laparoscopic adrenalectomy，RALA），其后RALA的報道逐漸增多，取得了較好的療效。

臨床實踐認為，RALA在處理一些疑難腎上腺病變方面優勢更加明顯，如大血管附近較大嗜鉻細胞瘤的手術處理。對于此種病例，傳統腹腔鏡處理較困難，不僅易損傷大血管，而且對瘤體刺激較大引起兒茶酚胺釋放入血，導致術中血壓波動。而開放手術一般采取腹部L形切口入路，創傷較大，術中暴露困難，易損傷周圍大血管和重要臟器。處理右側腫瘤時往往需要翻轉肝臟，對肝臟刺激較大，術后手術部位留有較大的手術瘢痕，影響美觀。機器人輔助手術在分離大血管時明顯比傳統腹腔鏡容易且更安全，機械臂自動消除顫抖而對瘤體刺激較小，術中血壓波動小。我們認為對于下述情況應優先選擇RALA：①鄰近甚至壓迫大血管（如腔靜脈、主動脈、腎動靜脈）或內臟器官（如肝臟）的較大腎上腺腫瘤，尤其是嗜鉻細胞瘤；②可以或者需要保留部分正常腎上腺組織的腫瘤，如孤立腎上腺病變、雙側病變、較小的腺瘤等；③一些特殊患者如極度肥胖等。總之，RALA使得一些不適合傳統腹腔鏡手術的腎上腺病變的微創治療成為可能。

（六）泌尿系結石手術

盡管沖擊波碎石術，內視鏡手術和腔內碎石技術的進步，仍然有一些情況下，當所有的內鏡手術失敗后，特別是復雜的腎結石，開放手術仍是最后的方法。雖然腹腔鏡腎結石手術是可行的，但機器人系統能對這類手術有一定的幫助。國內曾有報道利用機器人手術系統，成功進行腎鑄型結石的腎盂切開取石手術，這類患者采用傳統腹腔鏡手術難度極大，通過機器人設備可以避免開放手術的巨大創傷，患者術后腎臟功能良好。對于同時需上尿路整形（如合并重復腎、腎盂輸尿管連接處梗阻）的結石患者，以及需要進行其他部位的腹腔手術（如合并腎上腺腫瘤、膽囊結石等），機器人手術也是很好的選擇。

（七）女性泌尿系統疾病

多種女性泌尿系統疾病可以利用機器人的協助來修復，如壓力性尿失禁、子宮脫垂、盆底肌肉無力等。壓力性尿失禁可能是因為特定的盆底肌肉，筋膜結構，神經的損害等原因導致。尿道和膀胱頸部過度活動，導致壓力性尿失禁，此類患者可借著機器人腹腔鏡懸吊術獲得醫治。骨盆筋膜破裂而神經肌肉控制功能正常的女患者，可利用機器人完整手術復位分隔兩端筋膜組織。

（八）男性不孕不育

機器人技術亦已被用于男性生殖顯微手術中，例如附睪輸精管吻合術和輸精管吻合術。機械人特有的三維視覺和放大倍率的技術優勢，再加上利用黑鉆微尖鉗來進行10-0的縫線吻合功序。

（九）小兒泌尿外科手術

由于機器人手術技術有在一個細小的空間中進行微少的動作的優勢，特別適合處理一些因先天性結構異常而需要重建手術的兒童。最常用的程序之一是機器人輔助腎盂成形術。在最近一項薈萃分析報道中，機器人輔助腎盂成形術較一般腹腔鏡手術減少10分鐘的手術時間和顯著縮短住院時間，而兩者在并發癥發生率和手術成功率無顯著差異。其他有關利用機器人輔助的小兒手術包括輸尿管輸尿管吻合術，腎切除術/半腎切除術，輸尿管膀胱再植術等。

二、機器人泌尿外科手術的優缺點

機器人手術系統較傳統腹腔鏡有明顯的優勢，它是未來外科手術的發展趨勢，但是即便是目前國際上最先進的da Vinci機器人手術系統發展的也不盡完善，其主要優缺點如下。

（一）優勢

da Vinci器人手術系統除繼承了一般內鏡手術的微創、出血及術中輸血量減少、術后并發癥少、住院時間短、提高醫院病床周轉率等優點外，其獨特的優勢主要有：①da Vinci機器人采用雙通道光源、高清晰度三維立體成像系統，使圖像更加清晰，能更好地辨認和保護神經血管束，術者還可以通過數碼變焦改變視野范圍而不需要改變攝像頭的插入深度；②機器人手由多關節組成，靈活自如，可以提供幾乎可與人手相媲美的旋轉、彎曲等動作，還可以進行動作的1∶1、3∶1、5∶1等比例精細化，提高了重要臟器和血管、神經的分離處理時的精確性和靈敏度，這在盆腔的復雜性手術方面的優勢尤為突出；③人機合一，減輕術者疲勞，通過機器手操作，濾除生理振動，避免了人的呼吸和生理顫抖對操作的影響，增強了手術的穩定性、安全性；④一般認為，機器人手術系統還有利于縮短腹腔鏡手術的學習曲線，手術時間較腹腔鏡手術時間明顯縮短，較開放手術時間也有縮短。

（二）不足

主要有：①設備的購置和維護費用昂貴，這是影響機器人手術系統在國內廣泛普及的主要因素；②缺乏觸覺反饋，術者對手術野內的組織器官沒有觸覺感知，通過訓練，可有部分特殊 “觸覺和張力感覺”；③機器人系統技術的復雜性，在使用過程中發生機械故障的幾率大于一般的內鏡手術系統；④龐大的機器需要較大的存儲空間和大型手術室；⑤術前需要一定的安裝時間；⑥人體內操作空間小，機器手器械之間容易發生碰撞等。

三、機器人泌尿外科手術的基本操作

（一）套管布局

對于機器人輔助的腹腔鏡手術，套管的布局變化較多，根據所用機器臂的數量和術者的習慣而定。基本原則是機器臂套管之間距離不小于8cm，機器臂與輔助孔之間距離不小于6cm，最外側的輔助孔與髂前上棘之間距離不小于2cm。無論采用何種方法，術前做好標記，可大大減少安裝機器的時間（圖3-1，圖3-2）。

（二）泊機技巧

準確而快速的安裝da Vinci機器人系統，是縮短手術準備時間的關鍵。其中最重要一步就是，指導護士快速將機器臂推至合適的位置。借用工程中常用的一字線激光定位儀，機器的行進路線繼續標記，可明顯縮短泊機時間，提高到位率（圖3-3，圖3-4）。

（三）控制臺操作

我們以da Vinci Si系統為例，對主刀操作方法進行簡單說明。操作臺踏板布局如圖3-5所示，通過左側黑色踏板可控制鏡頭、調整器械，功能依次為K1：切換（在單側兩條器械臂之間切換控制）；K2：離合（脫開器械連接以調整操縱桿位置）；K3：鏡頭（踩下后將控制鏡頭）。右側藍黃色踏板作用為能量控制，功能依次為：K7左上黃：左手器械次要電能量；K9左下藍：左手器械主要電能量（雙極）；K8右上黃：右手器械次要電能量（單極電切、超聲刀小）；K10右下藍：右手器械主要電能量（單極電凝、超聲刀大）。

鏡頭控制需主刀醫生手腳并用，通過踩踏鏡頭踏板（圖3-5，K3）、同時手控操縱桿（圖3-6）進行操作。具體如下：

鏡頭移動：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手同時同方向移動操縱桿；

鏡頭前伸：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手同時拉動操縱桿向自己方向靠攏；

鏡頭后退：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手同時推動操縱桿遠離自己方向；

鏡頭旋轉：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手握住操縱桿一手抬高同時另一手降低；

鏡頭對焦：左腳踩鏡頭踏板不放，單手輕微轉動一個操縱桿，對焦準確后立即放開左腳踏板；

鏡頭放大：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手同時握住操縱桿分別向左右兩邊拉遠；

鏡頭縮小：左腳踩鏡頭踏板不放，雙手同時握住操縱桿互相靠攏；

普通/畫中畫模式：輕踩離合踏板立即松開可在兩種模式間互相切換。

（孫穎浩　吳志輝）