第一節　病理學背景下的外科治療

外科治療對20 世紀肝癌療效的提高起著舉足輕重的作用。 20 世紀50 年代肝癌規則性切除首次使肝癌療效有了實質性提高。 60 年代起步、90 年代得到確認的肝移植治療肝癌,使部分不適合切除的較小肝癌得到治療機會,擴大了肝癌患者的受益面。70 年代甲胎蛋白用于篩查,通過早期發現、早期診斷和早期治療,特別是小肝癌(指≤5cm 者)的局部切除使切除療效倍增。 80 年代通過手術肝動脈結扎、插管化療灌注和放射治療等的綜合治療,導致降期(縮小)后切除,使少數不能切除肝癌患者有望獲得根治。 TACE 以及射頻消融等局部治療的興起,明顯擴大了患者的受益面,其中部分患者因腫瘤縮小而獲得切除,并因此獲得根治的機會。 所有這些努力的目標就是“消滅腫瘤”。 復旦大學(中山醫院)肝癌研究所(以下簡稱我所)住院患者過去半個世紀中確實每10 年的生存率都有所提高,這主要歸因于外科治療,特別是小肝癌的切除(緒論圖1、緒論圖2)。

緒論圖1　小肝癌與大肝癌術后5 年生存率比較

在“病理學背景”下,過去半個多世紀臨床的努力方向主要是“盡可能多地消滅腫瘤”。 這就包括:①手術相關的:提高切除率的研究、降低手術死亡率的研究、關于手術切沿距離腫瘤的研究、嚴格按肝內解剖的術式研究、術中減少腫瘤播散的研究等;②肝移植的用于治療肝癌,也主要是從更徹底消滅腫瘤出發的;③術前術后治療相關的:如何進一步消滅殘癌的研究,例如術后的放療、化療、TACE 的應用,以及術后分子靶向治療劑索拉非尼的應用等。 然而,所有這些努力,盡管也在一定程度上提高了療效,但均未能徹底解決問題。 其最大的瓶頸是術后癌的轉移復發。

緒論圖2　小肝癌(≤5cm)切除率和術后生存率情況

癌的轉移顯然來源于漏網的癌細胞,而癌的復發則有兩種可能性,一是屬于轉移性質,二是出現另一個原發瘤,后者是屬于癌癥預防的范疇。 為此癌的轉移成為提高肝癌外科治療療效的主要障礙。 最明顯的證據是我所近40 年小肝癌切除的例數雖有百倍的增長,但其5 年生存率始終徘徊在60%以下(緒論圖3)。

緒論圖3　近40 年小肝癌5 年生存率情況