- 陳寶義中醫(yī)兒科經(jīng)驗輯要
- 胡思源
- 7字
- 2019-12-29 18:15:42
第三章 臨證醫(yī)案
第一節(jié) 心肌炎及其心律失常
于某,女,12歲。2009年2月9日初診。
間斷胸悶、憋氣20余天。
初診:患兒20余天前患“感冒”后出現(xiàn)胸悶、憋氣,偶感心慌,活動后明顯,無頭暈、心前區(qū)不適及明顯乏力,曾于某醫(yī)院查心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期0.24~0.26s,心肌酶CK-MB29u/L,予以營養(yǎng)心肌治療1周,療效不明顯,故前來我院門診就診。癥見患兒間斷胸悶憋氣,偶感心慌,活動后明顯,咽干不適,納食尚可,二便調(diào)。查體:精神可,咽部紅腫充血,心音有力,心律齊,心率85次/分,雙肺呼吸音清,腹軟。舌紅苔黃,脈數(shù)。理化檢查:心肌酶增高;心電圖提示P-R間期0.24s;Holter可見Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯;超聲心動圖正常。
西醫(yī)診斷:急性心肌炎。
中醫(yī)辨證:熱毒壅滯。
此為熱壅心脈,氣血不暢之證。治以解毒散瘀,予清心湯加減,野菊花15g,大青葉15g,貫眾10g,連翹10g,金銀花10g,丹參10g,生山楂15g,益母草10g,甘草5g。日1劑,水煎150ml,分2次口服。
二診(2009年2月23日):治療14天,患兒癥狀明顯減輕,偶有胸悶憋氣,無心慌發(fā)作,咽稍紅。心電圖P-R間期0.16~0.18s,心肌酶恢復(fù)正常,繼予上方治療1月。
隨訪6個月余,未見復(fù)發(fā)。
按:心肌炎所致的房室傳導(dǎo)阻滯,無論是初發(fā),抑或是病情反復(fù)波動、遷延不愈,幾乎均與外感邪毒有關(guān),而邪毒化熱,熱毒壅滯于心,勢必造成脈絡(luò)不暢,血行瘀阻;反之,心脈不暢,又可妨礙熱毒之散解,形成惡性循環(huán),易使病情遷延,難以從速康復(fù)。清心湯中,野菊花、大青葉、貫眾、連翹、金銀花清心解毒,丹參、生山楂、益母草活血化瘀,全方共奏解毒散瘀之功。
王某,男,10歲。1991年9月17日初診。
發(fā)熱、腹瀉伴胸悶憋氣1天。
初診:1天前開始發(fā)熱,體溫最高為38.9℃,腹瀉,大便黃稀如水,已11次,伴惡心、腹痛、食欲不振,并自覺胸悶憋氣、心悸頭暈。查體:精神弱,體溫37.9℃,咽紅,雙肺呼吸音清,心音低鈍,心律不齊,腹軟不脹。舌質(zhì)干紅,苔黃,脈濡而結(jié)。理化檢查:便常規(guī)WBC0~2/HP,連續(xù)3次大便培養(yǎng)未見細(xì)菌生長;心肌酶增高HBDH353u/L;心電圖示Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,低平;超聲心動圖示室間隔運(yùn)動幅度降低;胸部X線片正常。
西醫(yī)診斷:①急性心肌炎;②急性腸炎。
中醫(yī)辨證:濕熱攻心。
此為外感濕熱邪毒初起,內(nèi)侵損傷心脈。濕熱邪毒束表,邪正相爭而發(fā)熱;熱邪內(nèi)侵,濕濁困脾,脾失運(yùn)化,清濁不分,下迫大腸致腹瀉如水;濕毒攻心,損傷心脈之陽,故自覺胸悶憋氣、心悸頭暈、神弱。舌質(zhì)干紅,苔黃,脈濡而結(jié)乃熱盛傷津,濕盛傷陽所致。治以清熱利濕,解毒寧心之法,藥用葛根芩連湯加味,葛根15g,黃芩9g,黃連6g,赤白芍各9g,木香6g,蒼術(shù)15g,藿香9g,虎杖9g,郁金9g,甘草9g。日1劑,水煎150ml分2次口服。
二診(1991年9月21日):服藥4劑,腹瀉停止,亦無發(fā)熱、惡心、腹痛之癥,胸悶、憋氣、心悸諸癥消失,納呆。心電圖示P-R間期0.24~0.26s,心電圖轉(zhuǎn)為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。改方為藿連保和湯化裁,藿香9g,川連3g,厚樸9g,焦三仙20g,茯苓9g,連翹9g,半夏6g,丹參9g,甘草9g。每日1劑,水煎溫服。
三診(1991年9月28日):再服7劑后,無不適主訴,心電圖房室傳導(dǎo)阻滯消失。
隨訪3年,病情未再反復(fù)。
按:濕熱邪毒侵脾攻心證常見于病毒性心肌炎急性期初發(fā)之時,臨床上以胃腸道病毒感染為主。發(fā)病同時或稍后可出現(xiàn)心悸、胸悶、乏力等心肌受累癥狀,但往往被原發(fā)病表現(xiàn)所掩蓋。此時,如能常規(guī)檢查心電圖,可早期發(fā)現(xiàn)心電圖改變。此乃邪束于表,熱傳入里,下迫大腸,故利遂不止;濕毒壅滯,濕邪傷陽,心脈痹阻,故心悸胸悶,脈濡而結(jié)。治宜清熱利濕解毒,輔以散瘀。一為防邪毒入里留而不去,導(dǎo)致心脈痹阻,二為阻止心肌病變進(jìn)展。
陳某,男,15歲。2005年11月4日初診。
心慌1月,加重伴憋氣1周。
初診:患兒于1月前患“感冒”后出現(xiàn)心慌,未予診治。近1周因課業(yè)繁重心慌加重伴憋氣,前來就診。查體:咽充血,雙肺聽診呼吸音清,心音有力,律不齊。舌紅,苔薄黃,脈弦。理化檢查:心肌酶CK-MB30u/L;心電圖示頻發(fā)室性早搏;Holter示24小時室性早搏2400次,其中成對室早24次,偶見室性二聯(lián)律、三聯(lián)律。
西醫(yī)診斷:急性心肌炎。
中醫(yī)辨證:熱毒壅滯。
風(fēng)熱入里釀毒,熱毒銷鑠心陰,耗傷心氣,故見心慌憋氣;熱毒留戀不盡,故咽紅腫不消。治以清熱解毒為主,兼以滋陰潛鎮(zhèn)。處方:野菊花12g,連翹12g,黃芩15g,赤芍10g,生地25g,元參10g,虎杖10g,丹參15g,川芎10g,柴胡10g,當(dāng)歸12g,黃連5g,葛根10g,磁石20g(先煎),炙鱉甲15g,炙甘草6g。每日1劑,水煎250ml分服。并配合靜脈點(diǎn)滴雙黃連注射液10天、參麥注射液10天。
二診(2005年12月2日):經(jīng)治療4周,患兒心慌、憋氣等癥消失,復(fù)查Holter未見心律失常,心肌酶恢復(fù)正常。
隨訪2年,每半年復(fù)查Holter,均未見室性早搏發(fā)生。
按:心肌炎總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。在疾病初期,邪毒留戀內(nèi)侵于心,耗傷心氣心陰,是發(fā)生早搏的病理基礎(chǔ)。故治療重在清熱解毒,涼血化瘀,養(yǎng)陰復(fù)脈,輔以鎮(zhèn)攝潛納之品,以期達(dá)到祛邪匡正,寧心安律的目的。此外,因心律失常發(fā)無常態(tài),出沒不定,類風(fēng)邪善行而數(shù)變的致病特點(diǎn),尚可佐以風(fēng)藥,如羌活;現(xiàn)代藥理證明,甘松、常山、當(dāng)歸等也具有一定的抗早搏作用,臨床可以選用。
張某,男,6歲。1992年5月29日入院。
發(fā)熱、咳嗽后心悸1周。
初診:1周前開始發(fā)熱、咳嗽、咽痛,繼之出現(xiàn)心悸、頭暈、乏力、多汗。既往無心臟病史。入院時,低熱不退,咳嗽氣急、心悸汗出、頭暈乏力,動則益甚。查體:體溫37.9℃,神情煩躁,呼吸氣急,喜半臥位,血壓10.67/6.67k Pa。面色蒼白,口唇輕度發(fā)紺,咽充血,扁桃體Ⅱ度腫大,雙肺呼吸音粗,偶聞少許濕啰音,心音低鈍,時有奔馬律,心率156次/分,腹軟,肝肋下2.5cm可觸及,脾肋下未及,肢端發(fā)涼,無明顯水腫。舌質(zhì)隱青,苔黃而膩,脈疾數(shù)無力。理化檢查:心肌酶增高GOT135u/L,LDH178u/L,HBDH344u/L,CPK133u/L;心電圖示竇性心動過速;X線胸片示心臟擴(kuò)大;超聲心動圖示多房室腔擴(kuò)大,以左室擴(kuò)大為主,左室后壁及室間隔運(yùn)動幅度減低。
西醫(yī)診斷:①急性心肌炎;②急性充血性心力衰竭;③急性上呼吸道感染。
中醫(yī)辨證:邪毒內(nèi)陷,心陽虛衰。
外感邪毒熾盛,正氣不足敵邪,邪毒內(nèi)陷,暴損心陰心陽,使陰陽不能相互維系而致心陽衰脫,故見面白肢涼、心悸汗出、頭暈乏力、喘息氣急,脈疾數(shù)無力。此乃陰陽厥脫之危候。急予毒毛旋花子苷K、能量合劑與大劑量維生素C搶救治療3小時后,病情未見明顯好轉(zhuǎn),遂加用中藥治療。法取溫補(bǔ)心陽、行瘀利水,藥用參附湯加味,人參9g,附子9g,刺五加皮15g,葶藶子9g,紅花6g。急煎250ml,頻服,并以復(fù)方丹參注射液、生脈注射液各8ml,加于5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。
6小時后,患兒面唇轉(zhuǎn)潤,手足漸溫,肝臟回縮至肋下將觸及,諸癥亦減。心電監(jiān)護(hù)示竇性心動過速,心率118~126次/分,頻發(fā)室性早搏。繼以原方每日1劑,水煎溫服。
二診(1992年6月1日):3天后,患兒心率穩(wěn)定在100次/分以下。改以益氣養(yǎng)陰、清心解毒為法,方用生脈散與清營湯加減,并繼續(xù)靜脈點(diǎn)滴復(fù)方丹參注射液。
三診(1992年6月29日):治療4周后,諸癥消失,心電圖示竇性心律,未見早搏,X線胸片示心臟大小正常,心肌酶亦恢復(fù)正常。
門診隨診鞏固治療1年5個月,病情穩(wěn)定。
按:邪毒內(nèi)陷、心陽衰脫證亦見于病毒性心肌炎急性期初起階段,可并發(fā)急性充血性心力衰竭、心源性休克及阿-斯綜合征等,屬于急危重癥,極易導(dǎo)致死亡。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其產(chǎn)生原因系由邪毒內(nèi)陷,暴損心陰心陽,使陰陽不能相互維系而引起,尤以心陽衰脫為急。因此,治療上應(yīng)側(cè)重挽救心陽,同時不忘陰陽兼顧。屬于心陽虛衰者,臨床尚可選加萬年青、刺五加皮、福壽草、鈴蘭等以助強(qiáng)心之力;屬于心陽虛脫者,病勢甚急,必要時可采用中西醫(yī)綜合療法。
申某,男,13歲。2009年10月26日初診。
胸悶、乏力1周。
初診:患兒1周前發(fā)熱,同期突然出現(xiàn)胸悶、頭痛、乏力、大汗、面色蒼白,活動后加重,未訴心慌、心前區(qū)疼痛,無暈厥發(fā)作,無抽搐,無惡心嘔吐,于外院查心電圖示竇性心動過速,多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。診為“急性心肌炎”,營養(yǎng)心肌治療1周,胸悶減輕,仍感明顯乏力,故來我院就診。診時癥見患兒乏力倦怠,活動后氣短、汗出,少氣懶言、納食尚可,二便正常。查體:精神稍弱,面色少華,咽紅稍充血,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,心音低鈍,律齊,心率90次/分,未聞及雜音,雙肺呼吸音清,腹軟。舌紅苔薄黃,脈數(shù)。理化檢查:心肌酶AST56u/L,HBDH213u/L,LDH262u/L,CK 656u/L,CK-MB61u/L;TnT0.96mg/ml;CVB-Ig M(—);心電圖示竇性心律不齊,STⅡ、Ⅲ、aVF上移0.25mv,上移0.3mv,TⅡ
倒置;心臟彩超示左心負(fù)荷增大,室間隔運(yùn)動幅度減低。
西醫(yī)診斷:急性心肌炎。
中醫(yī)辨證:熱毒壅滯,氣陰兩虛。
此為熱毒壅滯于心,耗傷心之氣陰所致。治以清心解毒、益氣養(yǎng)陰。處方:野菊花12g,連翹12g,蘇葉12g,大青葉12g,貫眾12g,赤芍12g,炙黃芪15g,北沙參15g,生地黃20g,五味子6g,玉竹15g,丹參15g,厚樸12g,炙甘草15g。日1劑,水煎服150ml。并配合靜脈點(diǎn)滴痰熱清注射液10天。
二診(2009年11月7日):經(jīng)治療,患兒偶有乏力,活動后無汗出,未訴心慌、胸悶、憋氣等癥,納食尚可,二便調(diào)。查體:面色可,咽紅,心音仍低鈍,復(fù)查心電圖仍可見多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。上方減蘇葉,加川芎12g。同時靜脈點(diǎn)滴黃芪注射液治療20天。
三診(2010年2月23日):上方加減治療3個月,患兒體力明顯恢復(fù),無乏力、無胸悶憋氣,納食尚可,二便調(diào),查體:面色可,咽稍紅,心音較前有力,雙肺呼吸音清,腹軟。復(fù)查心電圖、心肌酶、心臟彩超均正常。
隨訪3月,患兒無不適主訴,心電圖始終正常。
按:本例患兒屬急性心肌炎,在發(fā)熱的同時即出現(xiàn)胸悶、乏力、大汗、面色蒼白等心系癥狀,符合熱毒耗氣傷陰的發(fā)病特點(diǎn)。陳寶義教授認(rèn)為,急性心肌炎的發(fā)病是由于溫?zé)嵋叨局皟?nèi)侵,耗傷氣陰,心肺氣陰損傷,以致血運(yùn)無力,變生諸證。其病機(jī)特點(diǎn)毒、虛并重,故治以標(biāo)本兼顧。以清心解毒,益氣養(yǎng)陰為法,既要肅清熱毒,又要補(bǔ)氣滋陰,并輔以活血之品,達(dá)到祛邪匡正的目的。
何某,男,8歲。1993年3月23日入院。
乏力、憋氣、陣發(fā)性心悸3個月。
初診:患兒因上呼吸道感染后出現(xiàn)乏力、憋氣、陣發(fā)性心悸3個月入院。查體:精神可,面色蒼白,雙肺呼吸音清,心率98次/分,可聞及頻發(fā)早搏20~24次/分,心音有力,肝脾肋下未觸及。舌紅少苔,脈細(xì)、結(jié)、代。理化檢查:心肌酶增高;心電圖示頻發(fā)結(jié)性早搏,時呈二聯(lián)律或三聯(lián)律;胸片心胸比例正常。入院當(dāng)日,患兒心悸、憋氣突然加重,神情煩躁,心電監(jiān)護(hù)示室上性心動過速,心率186次/分,予西地蘭靜脈推注,約10分鐘后癥狀緩解。
西醫(yī)診斷:①陣發(fā)性室上性心動過速;②病毒性心肌炎。
中醫(yī)辨證:陰虛陽亢。
此為熱毒內(nèi)侵,心陰受損,下及肝腎,陰虧陽亢。治以滋陰潛陽,寧心復(fù)脈為法。予三甲復(fù)脈湯化裁,炙甘草15g,麥冬15g,白芍15g,玉竹15g,生牡蠣15g,五味子5g,生地30g,龜板10g,鱉甲10g,連翹10g,苦參10g。日1劑,水煎150ml,分2次口服。
二診(1993年3月30日):在治療1周期間,患兒室上性心動過速發(fā)作3次,但每次持續(xù)時間僅2~3分鐘,且能自行緩解。繼續(xù)守法治療。
三診(1993年5月4日):治療8周后出院,室上性心動過速未復(fù)發(fā)。
門診隨訪1年,患兒無不適癥狀表現(xiàn),心電圖示偶發(fā)結(jié)性早搏。
按:三甲復(fù)脈湯出自吳鞠通《溫病條辨》,具有滋陰復(fù)脈、潛陽息風(fēng)之功效,主治溫邪深入下焦,肝腎陰虧,陰維脈失養(yǎng)和虛風(fēng)內(nèi)動而引起的“熱深厥甚,脈細(xì)促,心中憺憺大動,甚則心中痛者”之證。陣發(fā)性室上性心動過速有2個臨床特點(diǎn),均與三甲復(fù)脈湯證相符合。一是發(fā)作的突然起止,符合中醫(yī)“風(fēng)者善行而數(shù)變”的內(nèi)風(fēng)致病特點(diǎn);二是臨床表現(xiàn)為心悸、心前區(qū)不適、頭暈、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱而數(shù)等,同陰維脈失養(yǎng)所致的心動而痛等證候特點(diǎn)也相吻合。
王某,男,10歲。1992年5月4日初診。
心痛、胸悶憋氣反復(fù)出現(xiàn)4年余,加重1周。
初診:“心肌炎”病史4年余,時有心痛、胸悶憋氣。多次查心電圖均示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期0.22~0.28s,有時出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。1周前,因“感冒”后癥狀加重,查心電圖示Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。查體:體溫正常,咽充血明顯,咽后壁淋巴濾泡增生,心率82次/分,律不齊,心音略低,雙肺呼吸音清,腹軟。舌質(zhì)紅,苔薄,脈結(jié)。理化檢查:心肌酶CPK略升高;超聲心動圖、X線胸片提示心臟未見異常。
西醫(yī)診斷:①遷延性心肌炎;②急性上呼吸道感染。
中醫(yī)辨證:氣血留滯,復(fù)感熱毒。
治以清心解毒,活血化瘀之法,藥用清心解毒湯,野菊花12g,大青葉12g,射干9g,川連3g,元參9g,赤芍9g,生地20g,甘草6g,銀花9g,連翹9g。每日1劑,水煎200ml分服。另予口服通脈口服液,每次25ml,每日2次。
二診(1992年5月11日):治療1周,咽部體征明顯減輕,心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。停用清心解毒湯,單用通脈口服液治療4周,心電圖示P-R間期縮短至0.20~0.22s。后繼續(xù)鞏固治療3個月,P-R間期始終維持在0.18~0.20s之間。
隨訪8個月未見病情反復(fù)。
按:遷延性心肌炎的發(fā)病特點(diǎn),主要為臨床癥狀和理化檢查異常反復(fù)出現(xiàn),病程多在半年以上。心肌炎患者由于正虛衛(wèi)外不固,易反復(fù)感染溫?zé)岫拘埃啾憩F(xiàn)為咽部不適,邪毒亦易潛伏于咽部,遇感而復(fù)發(fā),即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。本例患兒心肌炎病史4年余,心臟自虛,邪毒必乘虛而入,由表入里,內(nèi)舍心包,侵入心脈,致病情波動。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“病發(fā)而不足,標(biāo)而本之,先治其標(biāo)后治其本。”故此時治療上應(yīng)以清解熱毒利咽為主,輔以養(yǎng)陰活瘀,取“邪去則正安”之義,但用藥不宜過與苦寒,以免戕傷正氣。當(dāng)急性癥狀消除后,再治以活血化瘀,使瘀血祛,新血生,血脈通,從而有利于疾病的康復(fù)。現(xiàn)代藥理研究提示,活血化瘀類藥物不僅可以改善心臟功能,改善炎性病灶的血液循環(huán),減少滲出,促進(jìn)炎癥吸收,而且具有抑制免疫反應(yīng)等作用。
何某,女,10歲。1994年3月21日初診。
患心肌炎1年余,病情反復(fù)波動5個月。
初診:患心肌炎1年3個月,經(jīng)外院治療曾一度“痊愈”。近5個月來頻繁“感冒”,每月1~3次,每次檢查心電圖均示STⅡ、STavF、下移,并自覺心悸、乏力、胸悶憋氣。平素易出汗。來診時感冒初愈,時有心悸、胸悶、自汗、氣短。查體:精神尚好,咽充血,雙肺呼吸音清,心音可,心率90次/分,律齊。舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈細(xì)無力。理化檢查:心肌酶L DH增高;常規(guī)心電圖未見異常,運(yùn)動試驗后,出現(xiàn)STⅡ、STaVF、
下移2.5mv;頻譜心電圖示心肌損傷;X線胸片、超聲心動圖未見異常。
西醫(yī)診斷:遷延性心肌炎。
中醫(yī)辨證:肺脾氣虛,營衛(wèi)不足。
治以扶正祛邪之法,藥用玉屏風(fēng)散加味,黃芪9g,防風(fēng)9g,白術(shù)9g,赤芍9g,射干9g,大青葉15g,薄荷6g,甘草3g,丹參9g,郁金9g,桔梗9g。每日1劑,水煎200m l分服。
二診(1994年4月18日):4周后,患兒癥狀消失,咽部體征亦明顯減輕。繼續(xù)鞏固治療7個月,未再感冒,病情穩(wěn)定,復(fù)查運(yùn)動試驗轉(zhuǎn)為陰性。
按:《傷寒論》指出,“病常自汗出者,此為營氣和,營氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾”。心肌炎患者常因營衛(wèi)不和或營衛(wèi)虧虛,易于反復(fù)感染,尤以上呼吸道感染為最。本例患兒心肌炎病史1年余,平素易出汗,此為病久營陰虧耗,不能與衛(wèi)氣相濟(jì),加之因肺脾氣虛使腠理疏松,而自汗出。治宜益氣固表,清熱解毒,活血化瘀。營衛(wèi)根于中焦,會于心肺,邪熱毒邪久稽,不僅耗傷心氣,亦暗耗營陰,以致心無所主,神無所歸,則驚惕不安,悸動不定。陳寶義教授認(rèn)為遷延期心肌炎屬肺脾氣虛者,在益氣固表的同時應(yīng)酌以清熱解毒藥,古人云“爐煙已熄,灰中有火”,故加用少量清熱解毒藥可防止舊病復(fù)發(fā),亦可解毒護(hù)心。在心肌炎的遷延期,患兒多因體弱表虛、感冒反復(fù)而使病程遷延,感冒后心悸、怔忡等癥狀明顯加重,故增強(qiáng)體質(zhì),防止反復(fù)感冒,是遷延期心肌炎治療的關(guān)鍵。
胡某,女,11歲。1992年3月25日初診。
乏力,伴顏面及雙下肢浮腫1年余。
初診:患兒因明顯乏力、面色蒼白、多次出現(xiàn)面肢浮腫1年2個月而求診治。患兒病前有發(fā)熱病史,隨后出現(xiàn)乏力、蒼白、動則心悸喘促諸癥。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院3次住院治療,多次查X線胸片示心臟進(jìn)行性擴(kuò)大,心肌酶增高,診斷為“心肌炎”、“心力衰竭”、“擴(kuò)張型心肌病”等,給予抗感染、營養(yǎng)心肌、控制心衰等治療。病情逐漸加重,最后1次住院后,以地高辛維持治療已6周。就診時,神疲乏力,動則心悸氣短。查體:面色蒼白,口唇發(fā)青,呼吸略促,雙肺呼吸音粗,心音低鈍,可聞及Ⅲ級收縮期雜音,心率124次/分,腹軟,肝肋下2.5cm可及,雙下肢輕度浮腫。舌質(zhì)隱青,苔少而干,脈沉細(xì)數(shù)而無力。理化檢查:心肌酶增高;心電圖示竇性心動過速,左心室肥厚,ST段下移,T波低平;超聲心動圖示多房室腔擴(kuò)大,左室后壁增厚,左室射血分?jǐn)?shù)53%。
西醫(yī)診斷:慢性心肌炎。
中醫(yī)辨證:陰陽俱損。
此為陰陽俱損,營血瘀阻,水濕內(nèi)停,心脈失養(yǎng)。治以陰陽雙補(bǔ),化瘀利水,處方:人參9g,制附子9g,當(dāng)歸9g,山萸肉9g,丹參15g,澤瀉15g,雞內(nèi)金9g,青皮9g,麥冬15g,甘草6g。每日1劑,水煎服。
二診(1992年4月22日):服藥4周后,患兒乏力明顯改善,浮腫已消失,諸癥減輕,肝臟回縮至肋下1.5cm。宗原法化裁治療1年6個月,患兒諸癥消失,恢復(fù)上學(xué),復(fù)查心電圖大致正常,超聲心動圖仍示左心室輕度擴(kuò)大,室壁增厚。
按:《景岳全書》說“怔忡之類,此證惟陰虛勞損之人乃有之”,“陰不勝陽脈來太過,陽不勝陰脈來不及”。陰陽俱損證見于心肌炎慢性期,為精氣內(nèi)奪,積虛成損,心脈失常,久病陰損及陽而致。常見有進(jìn)行性心臟擴(kuò)大,反復(fù)心衰,或嚴(yán)重心律失常,治療上應(yīng)注重陰陽雙補(bǔ),并根據(jù)陰陽之偏衰有所側(cè)重。本證病情嚴(yán)重,一旦出現(xiàn)心衰或嚴(yán)重危及生命的心律失常之時,應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法搶救。
丁某,男,5歲。2009年9月25日初診。
心律不齊2年余。
初診:患兒2年前因“咳嗽1周伴發(fā)熱1天”就診時,查體中發(fā)現(xiàn)心律不齊,伴胸悶憋氣,乏力,偶有頭暈、心悸,查心電圖示竇性心動過緩,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,心肌酶CK-MB29u/L,予以抗感染、營養(yǎng)心肌治療1月余,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。以后,反復(fù)查心電圖,均示“竇性心動過緩,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯”,無胸悶憋氣、頭暈胸痛、乏力汗出等癥,間斷服用營養(yǎng)心肌藥物治療,效果不顯,遂來我院就診。就診時患兒形體瘦弱,面色略蒼白,精神可,咽稍紅,雙肺呼吸音清,心音稍低,律不齊,心率58次/分,腹軟,手腳涼,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈濡緩無力。理化檢查:心電圖示竇性心動過緩,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯;心臟彩超未見明顯異常;心肌酶正常。
西醫(yī)診斷:心肌炎后遺房室傳導(dǎo)阻滯。
中醫(yī)辨證:心脈瘀阻、心陽不振。
治以益氣溫陽、活血復(fù)脈。藥用黃芪10g,制附子10g,黨參10g,炙麻黃10g,桂枝10g,淫羊藿10g,熟地15g,山萸肉10g,丹參15g,當(dāng)歸10g,郁金10g,炙甘草6g。日1劑,水煎150ml分服,每日1次。
二診(2009年10月25日):治療1個月,患兒四肢漸溫,心率升至66次/分,心電圖轉(zhuǎn)為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,繼予原方化裁調(diào)治半年,心率始終維持在64~76次/分,心電圖恢復(fù)正常。
按:患兒心肌炎后2年余,遺留緩慢型心律失常,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,其基本病機(jī)為心腎陽虛、脈運(yùn)澀滯,心陽虛損,日久下累及腎,心腎陽虛,使心脈失于溫煦鼓動,氣血運(yùn)行不利,血脈澀滯不通,遂發(fā)本證。治療上宜以益氣溫陽、活血復(fù)脈為法,應(yīng)用自擬溫陽復(fù)脈飲加減。方中黨參、黃芪、炙甘草補(bǔ)氣溫陽,桂枝、附子、麻黃、細(xì)辛、淫羊藿補(bǔ)心腎而助陽氣、散寒結(jié)而通經(jīng)脈,熟地、山萸肉滋補(bǔ)腎陰,意在陰中求陽,丹參、郁金、當(dāng)歸、活血養(yǎng)血復(fù)脈,諸藥相配,共奏溫陽益氣、活血復(fù)脈之功。
張某,女,13歲。2006年1月19日入院。
心悸1年,加重半個月。
初診:患兒于1年前患“上呼吸道感染”,1周熱退后漸覺心悸,查體發(fā)現(xiàn)心律不齊,心電圖示房性早搏,就診于某醫(yī)院,診斷為“病毒性心肌炎”,予維生素C、能氣朗、心律平、地高辛、可達(dá)龍等藥物治療半年余,心電圖無明顯好轉(zhuǎn),當(dāng)時亦曾于我院門診就診,檢查時發(fā)現(xiàn)多項心肌酶異常,心電圖及Holter提示紊亂性房性心律,陣發(fā)性、多源性、房性心動過速,也曾口服中藥湯劑進(jìn)行治療。半月前,患兒“感冒”后,心悸加重,心電圖示多源性房性早搏而收入院治療。查體:形體瘦弱,咽不紅,心音有力,心律不齊,心率94次/分,腹軟,舌淡,苔薄白,脈結(jié)代。理化檢查:心肌酶正常;CBV-Ig M(—);心電圖及Holter示紊亂性房性心律,陣發(fā)性、多源性、房性心動過速。
西醫(yī)診斷:心肌炎后遺房性心律失常。
中醫(yī)辨證:氣血兩虛。
此為疾病日久,心之陰陽氣血不足,則心失所養(yǎng),而見心動悸;心陽虛鼓動無力,心陰虛脈道不充,心之陰陽俱不足,故脈結(jié)代。治宜炙甘草湯補(bǔ)陰陽,調(diào)氣血以復(fù)脈。擬炙甘草湯加減,炙甘草30g,桂枝10g,生地20g,麥冬15g,生黃芪10g,當(dāng)歸10g,阿膠15g,玉竹10g,炙鱉甲10g,丹參15g,川芎10g,茯苓10g,百合10g,鉤藤10g,全蝎3g,黃連5g,苦參10g,羌活10g,葛根10g。日1劑,水煎200ml分服。
二診(2006年3月5日):住院期間配合靜脈點(diǎn)滴黃芪注射液、參麥注射液及丹參注射液各10天。上方加減連服1個半月后,患兒心悸等癥消失,復(fù)查心電圖正常,未見心律不齊,查平板運(yùn)動試驗也未見心律不齊,痊愈出院。
按:患兒心肌炎后1年余,遺留心律失常,診見心中悸,脈結(jié)代,是為久病累及心之陰陽氣血所為。與《傷寒論》“傷寒脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之”甚合。故投炙甘草湯溫陽復(fù)脈,滋陰養(yǎng)血,陰生陽長,陰陽并補(bǔ)。然因患病日久,已成痼疾,難以速復(fù)陰陽氣血,病久則瘀,故以活血之藥輔助,并佐蟲類搜風(fēng)之藥以治其標(biāo)。
鄭某,男,11歲。1993年8月20日初診。
患心肌炎2年余。
初診:患兒既往診斷心肌炎2年余。就診時表現(xiàn)為偶有長出氣、心悸,無其他明顯不適主訴,納食尚可,二便正常,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈結(jié)代。查體精神好,呼吸平穩(wěn),咽部輕度充血,雙肺呼吸音清,心音有力,律不齊,可聞及頻發(fā)早搏,每分鐘10~15次,腹軟。近數(shù)十次查心電圖均提示頻發(fā)室性早搏。超聲心動、心肌酶檢查均正常。
西醫(yī)診斷:心肌炎后遺室性早搏。
中醫(yī)辨證:氣血留滯,心脈瘀阻。
患兒疾病日久,氣血留滯,心脈瘀阻,發(fā)為心悸。治以活血化瘀、養(yǎng)心通脈。因患兒家庭原因,服用中藥湯劑存在困難,先予成藥通脈合劑(當(dāng)歸、三七、赤芍、姜黃、山楂、降香等)口服,每次25ml,每日2次。
二診(1993年11月25日):服藥約3個月后,自覺癥狀消失,早搏明顯減少,每分鐘2~3次。繼服上藥7個月后早搏消失。
隨訪1年,僅患感冒時偶發(fā)早搏,平素心電圖正常。
按:氣血留滯,瘀血痹阻心脈是心肌炎后遺癥的基本病機(jī)改變之一。本例有心肌炎病史,持續(xù)室性早搏2年未愈,應(yīng)用通脈合劑活血化瘀、養(yǎng)血通脈治療半年余,早搏消失。反推其理,概因心肌受損,氣血留滯,心脈不暢,屬于“久病入絡(luò)”范疇,故單用活血化瘀之藥即收效。許多研究結(jié)果表明,丹參、益母草等活血化瘀中藥具有改善心臟微循環(huán),促進(jìn)心肌細(xì)胞再生等作用,這些作用有利于消除心肌遺留病灶,促使疾病痊愈。
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