第三節　慢性完全閉塞病變介入成功的預測因素

影響CTO介入手術成功的因素有很多，主要包括冠狀動脈病變特征、器械因素、技術因素及術者等因素。

一、冠狀動脈病變特征因素

1.功能性閉塞（functional occlusion）

功能性閉塞即閉塞管腔有微血管通道，狹窄程度為99%，有正向血流到達病變遠端TIMI血流Ⅰ級，這種閉塞的介入手術成功率高于完全閉塞病變。

2.近端管腔漸細（tapered point of occlusion）

冠狀動脈造影顯示閉塞近端鼠尾狀逐漸變細殘端，此種閉塞病變PCI時鋼絲易于通過血管真腔，成功率高于無殘端或近端管腔呈鈍圓形病變。

3.閉塞處無邊支血管（no side branch）

閉塞近端有無邊支血管對介入手術成功率影響很大。閉塞近端有邊支血管時導絲很容易滑入邊支血管，較難通過近端纖維帽，導致手術失敗，其手術成功率明顯低于無邊支血管病變（32%對83%）。

4.有無橋側支血管（bridge collateral vessels）

閉塞近端新形成的小血管和閉塞段遠端血管相通，見于至少兩個月以上的CTO，既可位于腔內也可與動脈壁外層的通道相連，橋血管越豐富，如海蟄頭樣，或橋血管越粗大，提示閉塞越嚴重。這些情況一方面使得導絲通過困難，另一方面導絲穿破動脈的可能性大增，有橋血管的CTO介入成功率僅為25%。

5.閉塞時間

小于3個月CTO的閉塞時間已被確定為介入手術成功的重要預測因素。閉塞時間在4周以內的PCI成功率接近90%，而閉塞時間大于3個月的病變PCI成功率<60%。CTO病變閉塞時間越長，閉塞血管內血栓機化程度將會越高，鈣化或纖維化成分、新生通道及負性重構也越多，但是如前所述對于CTO閉塞時間的判定往往都是憑借臨床經驗，如以最久的臨床事件標記CTO起始發作時間，臨床事件包括勞力型心絞痛發作、不穩定型心絞痛發作或時間較前延長的胸痛，這種方法顯然不適合冠狀動脈多支病變和病史較長的心絞痛，最確切的方法是有既往冠狀動脈造影記錄，但這種情況并不多見。有25%左右的CTO不能確定閉塞時間。因此更多的是依靠對冠狀動脈造影結果的分析和導絲的嘗試來判斷。

6.閉塞段長度

15mm為影響手術成功率的臨界點。對于CTO的處理閉塞段越長，開通的難度就越大。閉塞段小于15mm PCI成功率約在70%~80%，反之成功率小于70%。CTO閉塞長度的確定是依靠交通支逆行顯影或橋側支來判斷。右冠狀動脈CTO病變閉塞長度一般較前降支長，術前的MSCT可幫助判斷CTO的長度。

7.鈣化程度

CTO病變鈣化程度會對手術有嚴重影響。嚴重的鈣化使得導絲通過困難，有些情況即使導絲通過病變，而隨后的球囊導管由于鈣化也無法通過，這是鈣化導致操作失敗的主要原因。此外CTO嚴重鈣化病變在PCl過程中易出現較嚴重的并發癥，如冠狀動脈穿孔、夾層等。

8.血管扭曲

如果存在閉塞病變近端血管扭曲，勢必影響導絲的扭控性，另外還對球囊導管、支架的輸送帶來不方便，甚至直接影響CTO手術的成敗。導絲在通過扭曲血管時，每轉折一次，導絲尖端的穿透力就分解一次，前向力明顯減弱，使得穿透力不足以穿過閉塞病變。閉塞血管段扭曲對于導絲穿過病變是一個挑戰（圖1-3-1）。

二、器械因素

冠狀動脈介入器械設計和工藝的不斷改進及發展是CTO介入治療成功率逐漸提高的重要原因之一。隨著PCI器械的不斷發展和改進，其中指引導絲的改進在介入器械的革新中最為突出如引導導絲越來越細，硬度越來越高，韌性越來越大，頭端較硬，支撐力和可控性更好，更便于穿透堵塞段。近幾年新出現的導絲，及平行引導導絲技術，逆行引導導絲技術和血管內超聲技術等大大的提高了CTO介入的成功率，從90年代的64.6%，到2006年的87.7%，日本已達90%左右。目前常用的普通導絲有BMW Universal系列、ACS系列及wizdom與Stabilizer系列等。新型頭端纏繞型引導導絲如錐形頭端有Cross IT系列、Conquest與Conquest-Pro系列；非錐型頭端導絲有Miracle和Magic系列等；親水涂層導絲有Choice PT、Whisper、Shinobi、Pilot和CrosswireNT系列等。由于CTO的復雜性，目前尚沒有對選擇導絲的統一標準。對于導絲的選擇更大程度上依賴于術者個人對各種導絲的了解及術中各自操作經驗。 近年來隨著Frontrunner導管、超聲治療Crosser系統、SafeCross系統的出現亦大大提高了CTO開通成功的概率。

三、技術因素

結合CTO冠狀動脈造影病變特征，選擇合適的術式對PCI成功具有較大影響。目前主要應用的前向技術包括平行導絲技術、導絲互參照技術、接觸導絲技術、“錨定”技術、邊支技術、多導絲擠壓斑塊技術等。2001年開始的血管內超聲指導下CTO開通技術和2005年開創的逆向開通CTO病變的技術（CART）都明顯提高了CTO病變介入治療的成功率。每一個CTO病變可能需要不同的技術，因此需要術者在介入手術中逐漸總結經驗，選擇合適的技術開通CTO病變。

四、術者因素

CTO病變的處理對術者的要求很高，不僅需要術者具備良好的介入素質，還要有一定的奉獻精神，因為CTO病變需要術者付出大量的心力、體力和接受大劑量的X線照射。Thompson等研究發現，當采用逆向技術時，CTO的PCI例數多的術者的成功率明顯高于例數少的術者（75.2% 對58.9%，P<0.001）。

CTO介入成功的因素是多方面的，要求術者有較高的介入素質，根據不同的CTO病變選擇合適的器械與技術，才能夠提高CTO開通的成功率。

（武軍鐸　劉　斌）

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