第二章　慢性完全閉塞病變介入治療適應證和需要考慮的問題

一、慢性完全閉塞介入適應證

冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變是公認的冠狀動脈粥樣硬化疾病的難治類型，約三分之一的冠狀動脈造影確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者存在CTO病變，CTO病變的存在危害極大，嚴重影響相關血管支配區域的血供，導致心肌細胞的凋亡，心肌細胞數量減少，進一步加重心室重構降低心肌收縮力，患者遠期出現心力衰竭，使住院率及死亡率明顯增加。CTO 患者單獨依靠藥物治療僅可以緩解臨床癥狀，對遠期心功能、生存率的改善并不理想。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）方法的應用，使完全閉塞的血管得到開通，冬眠心肌的血流灌注恢復，心肌收縮力和泵血功能提高，心功能改善，抑制了左室重構，不良心血管事件降低。但與非閉塞病變相比，接受PCI的CTO患者手術成功率較低，CTO病變出現相關介入并發癥的概率較大，因此CTO介入治療的適應證應謹慎選擇，2007年ACC/AHA CTO適應證更新為：CTO開通的條件應該為在臨床上應存在心肌缺血證據，如典型的心絞痛、胸悶癥狀，可以證明缺血區存在存活的心肌，造影觀察等相關證據可以證明血管直徑>2.5mm、閉塞段后存在的血管至少應在30~40mm，影像學及心電圖等檢查應有明顯心肌存活的證據。但目前開通CTO的成功率在不同地區不同國家差別較大，患者獲益也難以進行個性化的評價，我國臨床上開通CTO的指征為①藥物控制不佳的心絞痛；②無創性檢查提示大面積心肌缺血；③冠狀動脈造影檢查提示血管大小及長度適合行介入治療。

二、慢性完全閉塞病變開通應考慮的問題

（一）CTO患者開通應考慮其必要性及可行性

開通CTO病變首先考慮的問題是患者是否獲益，首先應該明確的是存在與CTO病變相關的心肌缺血，其次應當明確的是CTO病變血管支配心肌區域的大小，如果CTO病變處在大血管近段，支配心肌面積較大，開通意義較大，反之CTO病變管腔較小，處于血管末端支配心肌范圍有限，則開通意義相對較小。此外開通CTO應充分考慮開通的可行性，一般來講，閉塞時間<6個月、閉塞段<10mm、良好的逆灌注、存在可利用的殘端、閉塞段前后5mm沒有分支血管、無鈣化病變的CTO開通的可能性較大，而閉塞時間>兩年、閉塞段>20mm、開口及分叉病變、無可利用的殘端及嚴重鈣化的病變則相對難以開通。

（二）CTO合并其他系統疾病

CTO合并糖尿病的患者，糖尿病患者血管條件較差，常合并長病變及鈣化病變，合并糖尿病的CTO患者行PCI治療風險較大，但Claessen等的研究同時指出，合并糖尿病患者行成功的PCI治療后死亡率和行冠狀動脈旁路移植術的概率明顯降低，他的研究成果也表明相比非胰島素依賴的糖尿病患者而言，胰島素依賴的糖尿病患者行成功的PCI術后遠期死亡率明顯增加。

CTO合并心、腎功能不全患者存在嚴重心功能不全時，因CTO患者開通常需較長時間，應考慮患者的耐受程度，待心功能明顯好轉時再擇期行PCI術，沈陽陸軍總醫院韓雅玲教授對該中心收治的472名合并心功能不全的CTO患者（心功能入選標準為超聲心動圖左室射血分數<50%）臨床觀察結果表明：PCI成功的合并心功能不全的CTO患者，術后隨訪左室射血分數明顯升高，而左室舒張末期容積指數明顯降低，未成功開通的患者以上兩項指標則無明顯改變，結論為合并心功能不全的CTO患者應盡早行血運重建，以最大限度的改善血運，防止心肌細胞凋亡及心室重構。合并腎功能不全的CTO病變有報道指出與冠狀動脈旁路移植術相比較，PCI術后死亡率明顯高于前者，因此存在慢性腎功能不全患者應盡量選擇冠狀動脈旁路移植術。

（三）CTO患者合并多支血管病變及左主干病變

合并多支血管病變的CTO患者行介入治療應遵循個體化原則，應考慮各血管的血供區域及病變危害程度，綜合考慮手術時間及對比劑用量等因素以制定個體化手術方案，一般考慮分次手術，在手術中若出現導絲通過夾層等情況時也可考慮待血管情況恢復后擇期手術。Zoran Olivari等的研究表明合并多支血管病變的CTO成功率要明顯降低。左主干病變一直以來被認為是PCI治療的禁忌證，但近年來關于無保護左主干的PCI治療的支持的報道逐漸增多，sheiban Ⅰ等進行了一項包括1200個病患的薈萃分析，結果顯示藥物洗脫支架（DES）治療無保護性左主干病變，無論近期或遠期的觀察結果均顯示主要心血管不良事件（MACE）明顯降低。

三、慢性完全閉塞病變介入治療意義

目前隨著各種新器材及操作者自身技術的提高，CTO的介入治療風險性已明顯降低，并且普遍認為對CTO病變進行血運重建能夠取得明顯的臨床獲益。成功開通CTO病變可以明顯緩解患者的臨床心絞痛癥狀，改善生存質量，提高左心室射血分數，改善患者早期和晚期的左心室功能，改善患者的長期預后，減少心臟主要不良事件（MACE）的發生，使10年生存率明顯提高，此外成功的PCI術還可以使心肌的穩定性增加及減少患者對冠狀動脈旁路移植術的需求。

（一）開通CTO可以緩解心絞痛癥狀

CTO病變患者血管支配局域主支血管閉塞后常形成側支循環以滿足閉塞血管區域的血供，但僅依靠側支供血難以滿足血管閉塞區域存活心肌的血液供應，開通閉塞血管后，側支循環逐漸喪失作用，而主支血管得開通有助于周圍微血管的功能恢復，Ivanhoe及Berger等分別進行相關的臨床研究認為CTO成功開通后，心絞痛癥狀的緩解率可達69%~88.7%。

（二）開通CTO病變可以改善患者的左心室功能

CTO病變的開通有助于恢復患者病變區域的血供，從而使病變區域微血管恢復功能，增強心肌收縮力，抑制心肌重構，有研究表明，閉塞病變開通7個月后，左室射血分數可從62%上升至67%。Sharon等對21例CTO患者在經皮血管重建術前、術后5個月和術后3年行磁共振檢查，發現術后5個月節段室壁厚度明顯增加，血管重建3年后，平均舒張末期容積和平均收縮末期容積指數明顯降低。平均射血分數有改善的趨勢。Baks等的研究也有類似的結論，目前通過不同的方法如超聲心動圖及磁共振檢查評價CTO病變成功開通后的左室功能的報道眾多，大多數報道結果均指向CTO病變成功開通后，無論早期或晚期的左心室功能均有明顯改善。

（三）開通CTO病變可提高患者的10年生存率

Suero進行的回顧性研究對2007例CTO患者進行了10年以上的隨訪，結果顯示：CTO病變成功開通患者的10年生存率與非CTO病變無明顯差別，較CTO病變未成功開通者10年生存率有明顯升高，成功開通CTO的患者10年生存率提高8.5%~13.7%。國內外大多數臨床觀察的結果都得出了與該研究類似的結果。

（四）開通CTO病變可減少患者對冠狀動脈旁路移植術的需求

CTO病變患者開通血管后，血管遠端血流有所改善，特別是閉塞段遠端血管較粗大，血管條件較好的患者，術后再次行冠狀動脈旁路移植術的概率明顯降低。Olivari等研究證明，CTO患者行成功的PCI術后行冠狀動脈旁路移植術的概率明顯降低（2.45%對15.7%，P<0.0001）。

（五）開通CTO病變可增加心肌的電生理穩定性

目前認為，心肌梗死后短時間內梗死血管供血區域即可產生有效的側支循環，一些心肌細胞可以在低代謝的狀態下存活，這一部分心肌細胞被稱為冬眠的心肌細胞，有效心肌細胞的存活是保證電生理穩定性的必要條件，而核素顯像或磁共振檢查等手段都可以通過無創方式證明心肌細胞的存活，數量更多的心肌細胞得以存活保證了心臟電活動的正常進行。

（劉　斌　　王　冠）

參考文獻

1.King SB，Aversano T，Ballard WL，et al. ACCF/AHA/SCAI 2007 update of the clinical competenceStatementon cardiac interventionalProcedures. Circulation，2007，116：98-124

2.Claessen BE，Dangas GD，Godino C，et al.Long-term clinical outcomes of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions in patients with versus without diabetes mellitus. Am J Cardiol，2011，108：924-931

3.伊憲華，韓雅玲，荊全民，等.介入治療開通慢性完全閉塞病變對心功能不全患者心功能的影響.中華老年多器官疾病雜志.2010.9：305-307

4.Olivari Z，Rubartelli P，Piscione F，et al. Immediate results and one-year clinical outcome after percutaneous coronary interventions in chronic total occlusions. J Am Coll Cardiol 2003，41：1672-1678

5.Sheiban I，Biondi-Zoccai GG，Moretti C. Left main coronary artery stenosis. G Ital Cardiol （Rome），2008，9：684-689

6.Berger PB，Holmes DR，Ohman EM，et al. Restenosis，reocclusion and adverse cardiovascular events after successful balloon angioplasty of occluded versus nonoccluded coronary arteries. Results from the Multicenter American Research Trial With Cilazapril After Angioplasty to Prevent Transluminal Coronary Obstruction and Restenosis （MARCATOR）. J Am Coll Cardiol，1996，27：1-7

7.Ivanhoe RJ，Weintraub WS，Douglas JS，et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusions. Primary success，restenosis，and long-term clinical follow-up. Circulation，1992，85：106-115

8.Kirschbaum SW，Baks T，van den Ent M，et al. Evaluation of left ventricular function three years after percutaneous recanalization of chronic total coronary occlusions. Am J Cardiol，2008，101：179-185

9.Baks T，van Geuns RJ，Duncker DJ，et al. Prediction of left ventricular function after drug-eluting stent implantation for chronic total coronary occlusions. J Am Coll Cardiol 2006，47：721-725

10.Sirnes PA，Myreng Y，M?lstad P，et al. Improvement in left ventricular ejection fraction and wall motion after successful recanalization of chronic coronary occlusions. Eur Heart J，1998，19：273-281

11.Suero JA，Marso SP，Jones PG，et al. Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries：a 20-year experience.J Am Coll Cardiol，2001，38：409-414