- CTO前向介入治療技術
- 劉斌
- 2570字
- 2020-07-03 17:52:45
第一節 冠狀動脈慢性閉塞病變的病理特征
一、CTO的演變
冠狀動脈CTO往往是由早期的急性血栓事件逐步演變而成的。急性心肌梗死的發生是由于斑塊破裂而導致血栓形成并造成動脈管腔閉塞，隨著時間的推移，膠原組織逐漸取代了富含膽固醇脂質的軟斑塊，機化的血栓結構逐漸與膠原組織混雜并組成了纖維化結構，甚至有些病變出現了鈣化，該組織逐漸演變成了致密結締組織與疏松組織混合的閉塞結構，即CTO病變的演變過程（圖1-1-1）。
圖1-1-1 CTO 形態學的演變特點示意圖
a.急性血栓形成；b.早期CTO血栓逐漸機化；c.CTO出現新生血管微通道；d.晚期CTO出現纖維化結構并伴有鈣化
二、CTO病理組織學意義
CTO病變往往由急性血栓事件導致，繼而出現血栓機化及組織纖維化，形成一系列的病理特征。CTO病變處的閉塞部分常見組織成分如下：粥樣硬化斑塊、血栓（thrombus）、纖維化組織（fibrosis）。后兩種成分隨時間推移，成分會發生變化，新鮮血栓轉換為陳舊血栓，最終血栓機化、纖維化和鈣化。每種成分的比例與CTO形成的機制有關：①因為動脈斑塊破裂而導致冠狀動脈急性閉塞者，成分以血栓為主，閉塞前常為嚴重偏心狹窄；②由嚴重冠狀動脈狹窄慢性進行性進展導致的閉塞通常以動脈斑塊為主，在CTO兩端形成纖維帽。閉塞病變脂質成分（lipid core）會逐步被致密的膠原和鈣化所取代（圖1-1-2~圖1-1-4）。
圖1-1-2 機化血栓與鈣化斑塊
CTO病變隨時間推移成分組成會發生變化，逐漸血栓機化（a）和鈣化（b）
圖1-1-3 CTO病變成分
黑框可見內膜下動脈粥樣硬化斑塊的壞死核心，包括膽固醇結晶、鈣沉積和炎癥細胞浸潤
圖1-1-4 CTO病變成分
黑框中可見CTO病變中富含細胞外基質，包括膠原和鈣質。在不到1年CTO病變中的蛋白多聚糖沉積非常常見，而隨CTO年齡的增長纖維鈣化的斑塊成分不斷增加
三、CTO病變的主要組織病理學
CTO病變的主要組織病理學特征是炎性反應、鈣化和微血管通道。典型的CTO病變分為：軟斑型、硬斑型和復合型。
1.軟斑型
是由充滿膽固醇的細胞、松軟纖維組織和微血管通道組成，通常閉塞小于1年。對軟斑塊來說導引導絲容易直接通過病變或通過微孔道到達病變遠端真腔（圖1-1-5）。
圖1-1-5 CTO軟斑塊與硬斑塊的病理組織成分不同
a、b.軟斑塊，大于50%的膽固醇、富含巨噬細胞、結締組織；c.以纖維鈣化斑塊為主要成分大于50%膠原/Ca2+
2.硬斑型
與軟斑型相反，硬斑型有致密的結締組織，有大的纖維鈣化斑塊，少量微血管通道。這種病變通常會使導絲進入血管內膜下，導致夾層。硬斑通常大于1年，然而鈣化有時在3個月時也會發生，隨著時間的延長鈣化會加重（圖1-1-3）。
3.復合型
兼有軟斑塊和硬斑塊的病理特征。CTO病變兩端通常是較硬的纖維帽，CTO病變手術成功的關鍵是突破近端與遠端的纖維帽。在CTO病變病理發展的過程中，閉塞的管腔往往發生負性重構，在閉塞病變中纖維組織成分逐漸增多，這一過程在超過3個月的CTO病變中更為明顯。
4.CTO炎性細胞浸潤
主要由巨噬細胞，泡沫細胞和淋巴細胞組成。炎性浸潤可存在于CTO的內膜，中層及外膜，主要分布在內膜（圖1-1-6）。隨著CTO纖維化的進展，血管會發生由外層彈力膜減小的負性重構（圖1-1-7），然而，斑塊的出血和炎性反應也可產生正性重構。
圖1-1-6 CTO的炎性細胞浸潤
主要由巨噬細胞，泡沫細胞和淋巴細胞組成
圖1-1-7 纖維斑塊負性重構
負性重構致管腔明顯縮小，內部是陳舊致密的纖維組織
冠狀動脈完全閉塞后，閉塞管腔出現新生微血管和新生微孔道（neochannel），這些新生微孔道既可以是在閉塞血管內，也可以和出現在動脈壁外層的通道相連，其平均管徑約為200μm。隨著時間的延長，新生微孔道出現的可能性和數量會逐漸增加，閉塞1年以上的CTO病變85%以上有新生孔道（圖1-1-8、1-1-9）。新生孔道的形成并不受閉塞長度的影響。對于新生微孔道在CTO病變處理中的作用有爭議。有學者認為新生腔內孔道如果足夠寬（可以容納導絲），那么其對導絲通過CTO閉塞段是有利的；也有學者認為新生微孔道和動脈外壁相通不僅無用還大大影響導絲通過的成功率。筆者認為新生微孔道理論是前向技術的關鍵，但潛在風險是導絲沿著新生微孔道容易進入血管內膜下導致夾層，因此在PCI過程中要隨時調整導絲位置使其沿著貫通CTO病變兩端的微孔道，防止導絲進入血管外膜滋養血管相連的微孔道。
圖1-1-8 新生微通道
黑框中可見豐富的微血管以及血管腔內形成的再生孔道。從組織學上看冠狀動脈造影中50%的CTO都是小于99%的病變。而且微血管在內膜下斑塊中和血管外膜中都可見到
圖1-1-9 不同類型的新生微通道
a.腔內的新生孔道；b.斑塊內的新生孔道；c.血管外膜的新生孔道；d.穿越血管內外膜的新生孔道
四、CTO病變組織病理學特征對PCI的意義
CTO病變組織病理學特征決定了導管、導絲等的選擇，對于PCI成功具有重要意義。
1.近端高密度的纖維帽
由于CTO近端高密度的纖維帽的存在，在阻塞盲端或于分叉處很難穿透，可選用CTO特殊加硬鋼絲，以及其他技術如導引導管深插技術、錨定技術、同軸導引導管及子母導管等，以提高成功率（圖1-1-10）。
圖1-1-10 近端纖維帽的病理特征影響導絲走行
a.導絲穿過纖維帽后易進入假腔，應用STAR技術重新進入真腔；b.導絲穿過纖維帽后易進入夾層，應用平行導絲技術進入另一根導絲；c.導絲不易穿過纖維帽，易進入邊支，可應用邊支技術
2.CTO病變內纖維機化和鈣化
CTO病變的發展中，閉塞管腔內發生負性重構，這個過程在閉塞超過3個月的病變中更為明顯。嚴重鈣化時需用平行雙導絲技術、see-saw技術等通過病變。
3.病變內大量的新生孔道（neochannels）
這些新生通道可以在閉塞的血管內，也可以和出現在動脈壁外層的血管孔道相連，直徑為100~500μm，平均為200μm。閉塞1年以上的CTO病變85%以上有新生孔道，新生孔道的形成并不受閉塞長度的影響。因此在慢性CTO病變中僅有22%完全閉塞，78%的CTO會有90%~99%的狹窄。在全部CTO病變再通中有41%的是小的新生孔道，59%是較大的新生孔道再通（圖1-1-11~1-1-13）。
圖1-1-11 CTO病變內大量的新生孔道
a.大部分微血管孔道的直徑在100~500μm；b.微型CT顯示24周兔的CTO微血管孔道
圖1-1-12 病變內大量的新生孔道
a.小新生孔道（100~200μm）；b.較大新生孔道（>200μm）
圖1-1-13 導絲沿微通道前行示意圖
a.導絲沿微通道前行進入真腔；b.導絲沿與動脈壁外層相連的血管孔道前行，進入夾層
4.遠端纖維帽
由于閉塞段遠端受到的血液剪切力較小，因此大部分閉塞病變遠端纖維帽的致密程度小于閉塞病變近端，相對閉塞近端纖維帽來說較軟，這為逆行導引鋼絲技術的實施提供了理論基礎。當正向通過困難時，可試用逆向導絲技術用親水涂層導絲、Miracle或Conquest-Pro系列導絲。
充分學習和理解CTO病變的病理學對初學者來說尤為重要，為以后的學習CTO病變介入過程中打下良好的理論基礎。