四、脈的理論概述

1.脈的定義

脈是人體氣血運(yùn)行于寸關(guān)尺三部總的體現(xiàn)和反映。西醫(yī)測(cè)脈搏只表述血的流通和心跳次數(shù)，而我們中醫(yī)著重加了“氣”字，在寸關(guān)尺三部還有個(gè)氣的反映，用現(xiàn)代生物信息學(xué)解釋：人身局部的生物信息可以反映全身的情況，脈也是人體生物信息反映的一個(gè)部位，是對(duì)人氣血上的反映。比如：人的第二掌骨，亦是全息的，它的不同部位異象或疼痛，反映了從頭、頸椎到尾椎的不同部位的病痛，這個(gè)就是局部生物信息反映全體。脈亦如此，它反映了人體五臟六腑、全身的狀況。脈是特別注重氣的，也正因?yàn)橛袣猓庞懈鞣N脈象、危脈等具體反映。

2.脈的總體反映

首先要正確地認(rèn)識(shí)“總體”兩字。氣血運(yùn)行在寸關(guān)尺三部時(shí)，反映人的生理、病理最本質(zhì)的狀況。注意本質(zhì)這兩個(gè)字。生理說(shuō)的是無(wú)病的狀況，脈緩而有力有神，就是正常脈象；病理說(shuō)的是生病時(shí)的具體狀況。通過(guò)脈象信息反映的是最本質(zhì)的，患者自己是不知道的，所以我們能提出“以脈為主”的概念。這也讓我們?cè)诮窈蟮脑\斷中，認(rèn)真地把脈切準(zhǔn)，若對(duì)本質(zhì)的東西掌握不準(zhǔn)，判斷就錯(cuò)誤了。

3.脈的具體反映——反映了十大狀況

（1）反映心脈搏動(dòng)的狀況，如：脈律不齊，時(shí)快時(shí)慢，時(shí)強(qiáng)時(shí)弱，結(jié)脈，代脈等。

（2）反映氣血盛衰的情況：氣血在全身脈管里運(yùn)行，氣血盛，脈為常脈，緩而有力有神，否則就是氣血衰。衰包括過(guò)余和弱，比如：脈浮，也即脈衰了，傷了風(fēng)寒了，或有高血壓；脈弱了，或者腎脈弱了，或者哪一部弱了；脾脈滯緊，有寒，運(yùn)化不好，即脾氣衰了。整體脈和各部脈都有盛衰，根據(jù)以前講過(guò)的兩把尺子來(lái)衡量，總體脈象的尺子是緩、力、神，各部五臟脈的尺子是其本脈加緩、力、神來(lái)衡量。

（3）反映臟腑功能的情況：我們把雙手寸關(guān)尺分十三部，來(lái)測(cè)定臟腑功能，分取每一臟腑都有其相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。比如：膀胱脈滯，反映膀胱氣化不開(kāi)，緊則反映太陽(yáng)膀胱有寒；腎脈弱，反映腎氣弱，腎脈緊反映腎有寒，女子還反映子臟有寒。五臟的本脈象標(biāo)準(zhǔn)就是對(duì)應(yīng)的腑的標(biāo)準(zhǔn)。

（4）反映腎氣強(qiáng)弱的情況（此為重點(diǎn)）：腎氣不僅僅指腎這一個(gè)臟的情況，還包括了要考慮全身的正氣情況。正氣和腎氣既同又不同，具體為：

腎氣：一般重點(diǎn)考察左手，有時(shí)候也考察右手。考察腎氣的重點(diǎn)有三：首先，腎脈的標(biāo)準(zhǔn)是沉、緩、力、神，否則就是有病。第二，腎脈弱，要考察力度弱還是短了。短反映了腎氣弱；脈不短但弱，反映的是因?yàn)殚L(zhǎng)期傷腎而弱下去；腎脈緊，也是弱，反映有寒，男子是寒濕入骨，女子很可能是子臟有寒。所以腎脈弱要判斷各種脈象，這里只能舉幾個(gè)例子。第三，腎脈應(yīng)沉而有力，若腎脈浮起來(lái)了，很容易摸到，且力度大，這并不好，這反映有脫陽(yáng)、陽(yáng)浮的危險(xiǎn)，此時(shí)只能用回陽(yáng)、挽陽(yáng)的方法，用四逆湯或四逆白通湯。

把這三種情況掌握：一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)病態(tài)，一個(gè)陽(yáng)脫。另外的細(xì)節(jié)在實(shí)踐中去體會(huì)。

腎氣與心肝脾肺四臟有密切關(guān)系：要使腎氣起來(lái)，就需要調(diào)肝，因?yàn)楦卧谥校哪I相交通過(guò)肝；若肺氣不夠，有咳、有痰，要先調(diào)肺氣，因?yàn)榉魏粑迈r空氣，然后供給腎，腎氣起來(lái)離不開(kāi)肺氣；脾胃要運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到腎；心脈有問(wèn)題，我們也是把腎氣納起來(lái)歸到心。我們的方子經(jīng)常用到西砂仁，它的作用就是把五臟之氣歸納于腎，再把腎氣歸納到肺、肝、脾、心。所以，腎是重點(diǎn)，它牽涉四臟。

腎氣要結(jié)合太和之氣考慮。太和之氣就是正氣，既跟腎氣有密切關(guān)系，又有不同。所謂的太和之氣就是父母的元陰元陽(yáng)跟我們本身（肉體）結(jié)合不可分割的、人的生命的根本。元陰元陽(yáng)是不能分的，只有人死了才能分開(kāi)，那時(shí)候沒(méi)有氣了，只剩肉體，只有陰了，只要元陰元陽(yáng)結(jié)合就是個(gè)活人。所以，腎氣還反映了這個(gè)——正氣的判斷。正氣的判斷首先看腎脈，然后看五臟之脈、全身的脈與問(wèn)診結(jié)合是否正常，全身都正常，太和之氣就旺，有哪一臟不正常，太和之氣就弱。太和之氣充滿全身，就沒(méi)有病，切記：“太和之氣充滿全身，則人安和，益壽延年”這句話，這也是我們治病的根本目的。

總之切腎脈要和全身脈結(jié)合判斷，所以這是重點(diǎn)。

（5）反映心腎相交的情況：心腎相交除了考慮腎脈，還要考察心脈弱不弱和肝脈暢不暢。肝脈不暢，心腎相交就受阻礙，心是離，心脈弱了，就降不下來(lái)，就變成離坎未濟(jì)了，未濟(jì)就不好；心腎相交就是坎離既濟(jì)，既濟(jì)卦中，心很正常，才能降下來(lái)，腎氣才能升起來(lái)。這就是通過(guò)心腎肝三部脈結(jié)合考察心腎相交的情況。

心腎相交就是離要下降，坎要上升，在每天午時(shí)和半夜子時(shí)就是心腎相交的時(shí)候，所以我們經(jīng)常強(qiáng)調(diào)要早休息，守子時(shí)，如果長(zhǎng)期不守子時(shí)，心腎相交就弱了，身體就慢慢衰敗了，這是個(gè)自然現(xiàn)象。若相交不夠，則根據(jù)心脈、腎脈、肝脈的情況，調(diào)心脈、肝脈和腎脈，協(xié)助解決心腎相交的問(wèn)題。這就是切脈的醫(yī)道之一。

（6）反映脾胃運(yùn)行的情況：脾脈要緩、力、神，若全身脈無(wú)緩象，首先追究考察脾脈，全身脈和脾脈的緩、力、神的標(biāo)準(zhǔn)是相同的，不同的是一個(gè)是全身，一個(gè)是局部。為什么？脾主四季。五臟脈各有所司，春天是肝脈主司，宜弦；夏天是心脈主司，宜洪；秋天是肺脈主司，宜毛；冬天是腎脈主司，宜沉；而脾主四季，所以脾很重要，要考察脾脈。我們所說(shuō)的胃氣，就是把脾胃結(jié)合起來(lái)說(shuō)的。《內(nèi)經(jīng)》上說(shuō)“人有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。什么叫胃氣？就是緩！凡脈有緩象的，雖然不是標(biāo)準(zhǔn)的緩象，病都好治；如果脈無(wú)緩象，出現(xiàn)不常脈，病就難治。比如沒(méi)有緩象的脈，且飲食難入，鄭欽安說(shuō)過(guò)：若醫(yī)生用的方法對(duì)可挽救一二。可見(jiàn)胃氣的重要性。

在實(shí)踐中，凡是遇到脾胃脈常帶緊象的，要注意飲食；用了大量的藥也是解決脾胃問(wèn)題，我們每一張?zhí)幏綆缀醵加行g(shù)、草、姜，都是解決脾胃問(wèn)題，中醫(yī)叫作奠中宮。為什么幾乎每張單子都有這三味？就是因?yàn)槠⑽柑匾耍栽谇忻}的時(shí)候，一定要把右手的脾胃脈切準(zhǔn)。我們現(xiàn)在遇到很多人的脾胃脈不好，但為什么還能吃得，說(shuō)句實(shí)話，是靠吃我們的藥在維持脾胃的功能和正氣，他自身的緊象說(shuō)明胃已經(jīng)很差了。十個(gè)人中幾乎有七八個(gè)人胃脈緊，脾脈滯緊，為什么會(huì)這樣？?jī)蓚€(gè)原因，一是飲食的原因，生冷不忌，饑飽不勻；二是自然界的影響，食物被化肥、農(nóng)藥等污染了。可見(jiàn)我們的處方是適合現(xiàn)代人的身體狀況的，并且脾胃不好的要長(zhǎng)時(shí)間吃藥。若脾胃脈弱，就要注意考察命門(mén)脈，即右手尺脈。命門(mén)是火，火生土，這就是腎與脾的關(guān)系，此關(guān)系在脈象上體現(xiàn)就看命門(mén)脈。如果命門(mén)脈弱了，除了吃附片，還要治命門(mén)，比如補(bǔ)命門(mén)火用硫黃。

（7）反映情志正常與否：情志，就是人的心情，即肝脈的脈象。很多人來(lái)了我就會(huì)判斷他是生了氣、慪了氣還是發(fā)了脾氣，即從脈象斷定情志，看其肝脈是否暢。若肝脈不暢，必須調(diào)肝，腎氣才能升起來(lái)。

（8）反映了病勢(shì)的發(fā)展情況：比如說(shuō)原來(lái)的脈不好，現(xiàn)在有緩象了，就是病勢(shì)往好的方向發(fā)展；腎脈弱，在慢起，亦反映病在好轉(zhuǎn)；若脈開(kāi)始是好的，后來(lái)突然變得洪大，甚至帶勁，這反映了病向不好的方向發(fā)展。脈和病的發(fā)展方向是一致的。

同時(shí)，這也給我們提供兩方面的信息，一是病人在某些情況下受了內(nèi)傷或外傷的影響，要我們注意，比如說(shuō)病人勞逸結(jié)合不夠傷了正氣，就要提醒病人注意；二是反過(guò)來(lái)審查自己前面用藥當(dāng)否，比如說(shuō)，本來(lái)病人有外感，卻沒(méi)有開(kāi)祛邪的藥，邪被關(guān)在里面了，脈象就變化了。一定不要讓病人因?yàn)獒t(yī)生的原因使病勢(shì)往不好的方向發(fā)展，所以，看病最好是一周一次，可以更好掌握病勢(shì)變化情況，若開(kāi)長(zhǎng)時(shí)間的藥，要能夠預(yù)計(jì)病人的身體情況和病情的發(fā)展，開(kāi)出的方子是否有利于病人往好的方向發(fā)展，這就是醫(yī)生的職責(zé)，并對(duì)病人有相應(yīng)的叮囑，比如有的方是外感停服、女性的生理期要服用相應(yīng)的藥等等，這都是防止病情發(fā)生變化。病勢(shì)變化在脈象上有反映，在治療中亦要注意，總的目的是使其病勢(shì)向穩(wěn)的方向、好的方向發(fā)展，特別是重病人。

（9）反映血管和經(jīng)絡(luò)的情況：血管從心脈、腎脈考察，經(jīng)絡(luò)主要從肝脈考察。

診斷這個(gè)意義是：發(fā)現(xiàn)結(jié)、代脈，或心律不齊，反映血管變化，要注意調(diào)整心脈，以加強(qiáng)心腎相交。血管和經(jīng)絡(luò)的變化都跟內(nèi)因和外因有關(guān)系，內(nèi)因比如受了刺激，情志變化影響了血脈流通，人一急，血流就急了，肝氣也不暢了，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)也不暢了；外因有摔傷等，影響了經(jīng)絡(luò)，有的人因外因可能還有瘀血，痹病也可能在經(jīng)絡(luò)血管上反映出來(lái)，從心脈、肝脈、腎脈反映出來(lái)。

（1O）反映邪從外部侵入的情況：如受了風(fēng)，脈浮，若脈浮，也必然有風(fēng)。受了寒，脈緊。膀胱脈緊，則是太陽(yáng)經(jīng)受了寒；如果只是肺脈緊，只是表皮受了寒。用藥時(shí)根據(jù)受邪的部位和程度的不同而不同。

特別強(qiáng)調(diào)，凡是有緊脈出現(xiàn)，都要判斷清楚是否有太陽(yáng)證，對(duì)于太陽(yáng)證我們必須及時(shí)服藥，因?yàn)樘?yáng)證要六經(jīng)傳變，很可能順著太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)走到人的全身去了，如果初期得到及時(shí)治療，就不致傳變。

以上所述都是與實(shí)踐結(jié)合的，也說(shuō)明了診脈的意義所在。

4.診脈的三大原則

建立診脈原則的原因有二，一是我們不是為診脈而診脈，而是辨證立法遣藥之需。我們不背方子，也不用成方，立什么法，用什么藥，開(kāi)什么方，都與脈有直接密切的關(guān)系，所以需要定出診脈法則。二是診脈斷定生死，也要遵循診脈的原則。

原則一：“以脈為主。”指在望聞問(wèn)切四診中，以切脈為主來(lái)判斷正氣、腎陽(yáng)的衰弱。正氣虧損必然會(huì)受到外因或內(nèi)因影響而產(chǎn)生邪氣偏盛，因而產(chǎn)生陰虛、陽(yáng)虛，所以判斷陽(yáng)虛陰虛，首先判斷正氣。我們所接觸的絕大多數(shù)人是陽(yáng)虛。在辨定了陰陽(yáng)后，用藥就不同，陽(yáng)虛必定用姜、桂、附，具體就是怎么用法的問(wèn)題。

原則二：診脈辨證后，立法、遣藥根據(jù)脈象的原則。辨證陽(yáng)虛、陰虛后要立法，是扶陽(yáng)還是滋陰？扶陽(yáng)又有很多法，立了法，每個(gè)法都是由藥來(lái)組成的，在一百多味藥中派遣哪些藥？藥有君臣佐使，比如：陽(yáng)虛君藥用附片，臣藥用什么，佐藥用什么，使藥用什么，各用不同的藥，這就是遣藥，即遣藥以脈為原則。比如陽(yáng)虛的程度不同，君藥的量也不同，比如有外邪，脈緊，君藥就不能用附片，而要用桂枝，這就是遣藥原則具體的運(yùn)用。

無(wú)論用桂枝還是附片，還是其他藥，都是根據(jù)這些脈象來(lái)遣藥，整個(gè)脈象如何，各部脈象如何，例如：整個(gè)脈象確定了，正氣弱，要扶陽(yáng)使其心腎相交，可同時(shí)肝脈很滯，首先就要調(diào)肝脈，就要在扶陽(yáng)的基礎(chǔ)上遣調(diào)肝的藥，如有小茴香、公丁香、佛手片、青皮等，根據(jù)脈象來(lái)遣，把肝氣疏通了，心腎才能相交。

我們的《弟子守則》上有句話“醫(yī)責(zé)自負(fù)”，還講了“準(zhǔn)確辨證”，什么情況下可以用姜、桂、附，什么情況下不能用姜、桂、附，這就是以脈為主來(lái)辨證、立法、遣藥這條原則的具體應(yīng)用。若不能通過(guò)診脈辨別陰陽(yáng)，則無(wú)法自負(fù)。所謂守則，就是必須要去做的。老師給我們說(shuō)過(guò)一句話“如履薄冰，如臨深淵”，就是講的“慎”字。原則掌握好，脈切準(zhǔn)確了，診斷正確了，就自然而然心里有底了。

原則三：對(duì)危脈，對(duì)人生死斷定的原則。不要輕易斷定人生死，若出現(xiàn)危脈一定要告訴家屬。這種情況一定要慎重。要根據(jù)脈象判斷生死，必要時(shí)可測(cè)五十大動(dòng)脈。

5.脈診辨證的總綱

“（四診）以脈為主，病脈相合，舍病從脈；病脈不合，或舍脈從病，或舍病從脈。”抓住總綱，思想上就簡(jiǎn)化、明確了，與前面講的是一致的。下面舉幾個(gè)例子來(lái)說(shuō)明。

病脈相合舉例：外感風(fēng)寒，怕風(fēng)，脈浮緊，這就是病脈相合。病脈相合就舍病從脈，就不要再去考慮病人說(shuō)的其他的癥狀，就用桂枝法，去掉他的寒和風(fēng)。若人體質(zhì)很弱，腎脈也很弱，亦是病脈相合，此時(shí)從脈，即根據(jù)腎脈弱給他扶陽(yáng)，用四逆白通湯。為什么要舍病？因?yàn)橥颊哒f(shuō)自己的病就不止一條，主病和脈相合了，我們就從脈。

病脈不合時(shí)，分兩種情況并舉例說(shuō)明：

（1）舍脈從病。比如，腎氣弱，又突然嚴(yán)重腹瀉，此時(shí)就要先解決腹瀉的問(wèn)題。腎脈再弱都首先要解決水瀉，就要加大泡參防止大瀉，其他的先放一放。首先要斷定他腹瀉是什么病，是傷了飲食還是痢疾，若是痢疾我們就用桂枝法加大黃，解決了腹瀉馬上回來(lái)解決腎陽(yáng)的問(wèn)題；若肝區(qū)痛得掣背，腎氣弱，脾胃弱，脈上也反映腎脈弱，脾脈滯，但其主病是肝區(qū)痛兇，就首先要解決肝區(qū)痛，用公丁香加吳茱萸、玄胡索，先鎮(zhèn)痛，緊接著扶腎氣，調(diào)脾胃，調(diào)肝脾。一句話：“病急先從病。”如果婦女月經(jīng)量很大，崩癥，此時(shí)就不能簡(jiǎn)單地調(diào)月經(jīng)，那是氣不固，要從固氣著手馬上把出血解決了，既要用化瘀生新的炮姜等藥，還要用固氣的藥，比如制升麻，這也是從病來(lái)遣藥，若無(wú)大經(jīng)量的癥狀，平時(shí)調(diào)月經(jīng)就是通過(guò)調(diào)腎氣、調(diào)帶脈、調(diào)經(jīng)等方法遣藥。

（2）舍病從脈。病雖然有，但病痛很緩和，主要從脈象入手，肝腎脾等，該調(diào)哪部脈就調(diào)哪部脈。脈象上最根本的要抓住，不管調(diào)哪部脈，都要把腎脈和脾胃脈放在前面考慮，在此基礎(chǔ)上考慮其他臟的脈。比如肺氣太弱或者有寒，那就首先把肺氣調(diào)起來(lái)，因?yàn)槟I氣要靠肺氣起來(lái)；比如肝脈逆、滯甚，肝氣非常不條達(dá)，就先調(diào)肝，用公丁香、青皮、小茴香、佛手等，因?yàn)樾哪I相交也要靠肝，肝氣也影響脾。

總之，診脈辨證總綱：病急從病，病淺、病慢則從脈。

還有一條很重要的，當(dāng)遇到陽(yáng)越、陽(yáng)脫者，則舍病從脈！因?yàn)椴∪瞬恢雷约宏?yáng)外越的，只有切了脈后，腎脈浮起來(lái)了，或帶勁或帶洪大，而癥狀卻可能喉痛，可能眼睛腫等等，實(shí)際上是陽(yáng)外越的表現(xiàn)，不是燥氣的反映，這個(gè)時(shí)候要從脈象斷定，此時(shí)一定要回陽(yáng)，用四逆白通湯。特別要注意，重病人往往易產(chǎn)生陽(yáng)脫，脈象與腎脈很弱恰恰相反，這個(gè)時(shí)候是挽陽(yáng)，也就是挽救生命，用錯(cuò)了人的命就沒(méi)了。腎脈很弱的，就要扶陽(yáng)。扶陽(yáng)和回陽(yáng)有區(qū)別的。

我給大家說(shuō)個(gè)實(shí)例：我去廣州給—老和尚看病，當(dāng)時(shí)他話都不能說(shuō)，侍者說(shuō)肚子脹，吃不下，我摸了脈，整個(gè)脈浮，腎脈也開(kāi)始浮了，就給用的8O克附片的四逆白通湯，熬藥也慢，到了下午才喝上，兩道藥后，即第二天的上午，就會(huì)說(shuō)話了，晚上他就能會(huì)客了。當(dāng)病人連話都不能說(shuō)的時(shí)候，沒(méi)有問(wèn)診的情況，就只有憑脈象來(lái)診斷，就考驗(yàn)?zāi)忝}的水平了。如果只聽(tīng)侍者說(shuō)腹脹、吃不下，給用些幫助消化的藥，那就完了。