第一節(jié)　疼痛的認(rèn)識(shí)與發(fā)展

一、西醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)與發(fā)展

（一）18世紀(jì)以前

在古埃及，疼痛被認(rèn)為是神對(duì)靈魂的折磨，心臟是感受疼痛的中心。古巴比倫的醫(yī)學(xué)認(rèn)為，侵入人體的異物是疼痛的根源，如齲齒引起牙痛。在公元前500年，印度的佛陀將疼痛歸因于對(duì)人們欲望的磨難，認(rèn)為人的生老病死都是痛苦的感受，認(rèn)為疼痛的感受在心臟。公元前566～497年，希臘的畢達(dá)哥拉斯提出是腦而不是心臟為疼痛的感受中心。希波克拉底認(rèn)為，疼痛是四種液體即血液、黏液、黃膽汁和黑膽汁中的一種增多或減少而產(chǎn)生的。亞利士多德將感覺(jué)分為5種，即視、聽(tīng)、味、嗅、觸，認(rèn)為感覺(jué)的中樞在心臟。古羅馬的蓋倫通過(guò)對(duì)感覺(jué)的生理研究確定了中樞和周?chē)窠?jīng)的重要功能。此后，隨著解剖生理學(xué)的發(fā)展，人們通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)疼痛的感受、傳導(dǎo)、中樞等有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，對(duì)疼痛的機(jī)制提出了各種學(xué)說(shuō)。

來(lái)源于植物的鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用在古代醫(yī)學(xué)中占有重要的地位。早期的文字記載就有應(yīng)用罌粟、曼陀羅花、大麻和莨菪等植物鎮(zhèn)痛的傳說(shuō)。成書(shū)于公元前1550年的《埃伯斯古醫(yī)籍》記載了許多有關(guān)阿片應(yīng)用的藥方。以物理方法解痛亦是最古老、最常用的方法之一。如希波克拉底曾用溫水治療坐骨神經(jīng)痛；Piing曾用熱氣爐治療關(guān)節(jié)炎；還有人用吃雪的方法緩解胃痛等。這些方法歷代相傳并不斷改進(jìn)，其中一些方法如切開(kāi)引流、熱療、溫浴、冷敷等一直沿用到現(xiàn)在，成為疼痛治療重要的輔助方法。

（二）19世紀(jì)～20世紀(jì)中期

在這一時(shí)期，解剖學(xué)、生理學(xué)、神經(jīng)學(xué)的發(fā)展極大地促進(jìn)了人們對(duì)感覺(jué)和疼痛的認(rèn)識(shí)。Borelh提出神經(jīng)能分泌某種液體從而產(chǎn)生疼痛的理論，使疼痛的研究從精神的過(guò)程逐漸過(guò)渡到物質(zhì)的過(guò)程；Malpighi也認(rèn)為，神經(jīng)液通過(guò)使機(jī)體的某一部分敏感化而產(chǎn)生疼痛；Hailer首次提出電是神經(jīng)傳導(dǎo)的方式；Magendie F證明了脊神經(jīng)后根與感覺(jué)有關(guān)；Miller J提出，感覺(jué)不同是由于傳入神經(jīng)和最終激活中樞的部位不同；Fren MV繪制了痛覺(jué)觸覺(jué)點(diǎn)的分布圖，并提出皮膚感覺(jué)理論。這一時(shí)期，疼痛研究的基礎(chǔ)得到鞏固，對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)也更加深入了，疼痛理論的基本框架已經(jīng)形成。

此階段也是麻醉學(xué)開(kāi)始發(fā)展的時(shí)期。1846年，麻醉先驅(qū)Morton首次完成乙醚（diethyl ether）麻醉，而后該技術(shù)迅速傳遍全球；1884年，Koller將可卡因（cocaine）局部麻醉用于眼科手術(shù)；1885年，Corming成功實(shí)施了椎管內(nèi)麻醉。麻醉技術(shù)的空前應(yīng)用與發(fā)展，基本解決了手術(shù)疼痛問(wèn)題，取得了令人矚目的成績(jī)。麻醉技術(shù)的快速發(fā)展也使得疼痛治療的手段不斷豐富。因此，麻醉的出現(xiàn)不僅是外科學(xué)發(fā)展的里程碑，同時(shí)也是疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要標(biāo)志。

（三）20世紀(jì)中期至今

1965年，Melzack R和Patrick DW在前人研究的基礎(chǔ)上提出了疼痛的閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)。該理論認(rèn)為，疼痛信號(hào)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞時(shí)，受到由脊神經(jīng)與其他神經(jīng)傳入沖動(dòng)啟動(dòng)的閘門(mén)的控制，此閘門(mén)可對(duì)周?chē)窠?jīng)過(guò)度活動(dòng)進(jìn)行調(diào)制。閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)極大地推進(jìn)了疼痛的研究，深化了疼痛觀念的改變，開(kāi)創(chuàng)了疼痛研究的新紀(jì)元。1971年，Johnc I、Mayer D和Akil H報(bào)道，刺激動(dòng)物中腦導(dǎo)水管可產(chǎn)生疼痛、停止或減少刺激可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且刺激鎮(zhèn)痛可被阿片受體阻滯藥納洛酮（naloxone）所阻斷。在此研究的基礎(chǔ)上，Snyder S鑒定出腦內(nèi)特異的阿片受體。1977年，Kosterlitz H發(fā)現(xiàn)了第一個(gè)人類(lèi)自身的阿片樣物質(zhì)腦啡肽（enkephalin）。隨著全球科學(xué)家研究的不斷深入，目前，對(duì)疼痛的研究已進(jìn)入到分子水平和基因調(diào)控階段。

從20世紀(jì)50年代開(kāi)始，國(guó)外醫(yī)療單位逐漸出現(xiàn)了一些疼痛治療的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，疼痛的治療進(jìn)入到科學(xué)、有序、可控階段。1961年，Boinca和White在華盛頓大學(xué)建立了疼痛診所。1973年，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）成立。1986年，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)提出了疼痛的定義。1989年，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)中國(guó)分會(huì)（Chinese Association for the Study of Pain，CASP）成立。1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)首先提出“疼痛為第五大生命體征”的概念，希望借此提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛的認(rèn)知度。2001年，在悉尼召開(kāi)的第二屆亞太地區(qū)疼痛控制學(xué)術(shù)研討會(huì)上提出“消除疼痛是基本的人權(quán)”；同年，美國(guó)執(zhí)行疼痛管理的新標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)疼痛管理進(jìn)行立法，將患者在診治過(guò)程中的疼痛控制提高到人權(quán)的高度。IASP將2004年10月11日定為首個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”，主題為“緩解疼痛是人的一項(xiàng)權(quán)利”。2007年10月14日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)有關(guān)“世界疼痛日-中國(guó)鎮(zhèn)痛周”暨在中國(guó)醫(yī)院系統(tǒng)建立新的一級(jí)學(xué)科——疼痛科的新聞發(fā)布會(huì)在北京舉行。疼痛治療作為一個(gè)新興的專(zhuān)業(yè)在世界各地陸續(xù)開(kāi)展，疼痛治療機(jī)構(gòu)迅速增加，顯著提高了疼痛的基礎(chǔ)理論研究水平和臨床治療水平，目前已成為一門(mén)蓬勃發(fā)展的新興學(xué)科。

二、中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)與發(fā)展

中醫(yī)學(xué)對(duì)痛證的認(rèn)識(shí)和診療源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，疼痛理論屬中醫(yī)學(xué)最早形成的臨床理論之一，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)痛證的論述較為精詳，尤其《素問(wèn)·舉痛論》涉及了痛證的病因、病機(jī)、病位、證候、預(yù)后等方面內(nèi)容。

《素問(wèn)·舉痛論》是論痛專(zhuān)篇，對(duì)“五臟卒痛”論之較詳，認(rèn)為寒邪是導(dǎo)致疼痛的主要病因，以“血少”“氣不通”和脈絡(luò)“縮踡”“絀急”為病機(jī)特點(diǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，疼痛的另一個(gè)病因?yàn)橥庑八?。在其列舉的十三條中，全部用“客”字，其意為邪從外來(lái)，客于體內(nèi)，即“邪之所客，痛之所在也”，主要包括五臟（卒然痛死不知人，氣復(fù)反則生）、腸胃（痛而嘔）、小腸（后泄腹痛）、腸胃之間（痛……按之痛止）、小腸膜原（宿昔而成積）、陰股（腹痛引陰股）、脈外（卒痛）、脈中（痛不可按）、沖脈（喘動(dòng)應(yīng)手）、夾脊之脈（痛……按之不及）、背俞之脈（心背……相引而痛……按之痛止）、厥陰之脈（脅肋與少腹相引而痛）等。

關(guān)于疼痛的病位，《素問(wèn)·舉痛論》指出邪之所客即痛之所在。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》分析各種疼痛的發(fā)病機(jī)理時(shí)運(yùn)用了“血泣”“脈滿(mǎn)”“氣血亂”“血不得散”“脈不通”等語(yǔ)句，尤其“血泣”出現(xiàn)較多，這些均說(shuō)明各種疼痛病理變化的實(shí)質(zhì)是“氣血運(yùn)行障礙”，即“通則不痛，痛則不通”。

對(duì)于疼痛證候的認(rèn)識(shí)散見(jiàn)于《靈樞》的“厥病”“經(jīng)脈”“五邪”“雜病”和《素問(wèn)》的“刺腰痛論”“刺熱”“臟氣法時(shí)論”“陰陽(yáng)別論”等篇。大致可分為頭痛、咽痛、齒痛、目痛、肩背痛、心痛（真心痛）、胸痛、腹痛、腰痛、疝氣痛等類(lèi)。

東漢張仲景《傷寒雜病論》對(duì)多種痛證論治較為詳細(xì)，形成了理法方藥兼?zhèn)涞淖C治體系，對(duì)后世辨證治痛產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

《金匱要略》論痹，其學(xué)術(shù)思想沿用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論。其將痹證的項(xiàng)、腰、脊、臂、腳掣痛等歸于“陽(yáng)病十八”的范疇，并按風(fēng)寒濕的偏盛分列各篇，并且突出辨證論治。

《肘后備急方》重急救，療法多樣。該書(shū)各卷所列諸方和療法以猝病急癥和救治方法為主。除內(nèi)服藥物外，還采用針灸、推拿、蠟療、冷敷、熱敷、熱湯外漬及舌下含藥等多種療法綜合治療。

《諸病源候論》以病統(tǒng)候，述“候”廣泛而詳細(xì)。書(shū)中載67種疾病1720個(gè)證候，全面地介紹了痛證的病因病機(jī)和主要脈證，至今仍有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

唐代的《備急千金要方》系統(tǒng)地總結(jié)了唐以前的醫(yī)學(xué)成就，所述病證大多突出臟腑辨證，尤其內(nèi)科諸病以臟腑名篇，進(jìn)而類(lèi)分方證，其中大多涉及有關(guān)痛證的診治。晉至唐，痛證的理、法、方、藥較秦漢更加完備和嚴(yán)謹(jǐn)，這一時(shí)期的研究成果在痛證治療發(fā)展史上起到了承上啟下的作用。

宋代《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》《圣濟(jì)總錄》三部著名大型方書(shū)匯集方劑頗為豐富，收載病種及證候較多，在理、法、方、藥統(tǒng)一上也做出了巨大貢獻(xiàn)，從而使痛證的治療內(nèi)容更趨完善。此三部官修醫(yī)書(shū)對(duì)宋代醫(yī)學(xué)影響極大。

金代劉完素闡發(fā)火熱病機(jī)多有建樹(shù)，然而辨識(shí)痛證又不拘于熱而別有新見(jiàn)。張從正《儒門(mén)事親》之以主攻邪而治痛則獨(dú)樹(shù)一幟，汗、吐、下是其祛邪治痛的主要方法。李杲《脾胃論》創(chuàng)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之說(shuō)，對(duì)內(nèi)傷痛證從脾胃論治進(jìn)行了探究，其強(qiáng)調(diào)一些痛證與脾胃有關(guān)，可予補(bǔ)中益氣湯治之，如頭痛、身痛、脅痛、腹痛等。《蘭室秘藏·胃脘痛門(mén)》之遣藥皆以固護(hù)中氣為宗旨，有別于一般胃痛用藥之法。

元代朱丹溪在《丹溪心法》中對(duì)大頭腫痛、頭目痛、腦痛、眉骨痛、心腹痛、腰痛、腰胯腫痛、肩背痛、腰髀痛、脅痛、身體疼痛等病證的認(rèn)識(shí)和診治論述較精詳，開(kāi)創(chuàng)了先診脈、次論因、再辨證、后施治的診治規(guī)范。其認(rèn)識(shí)和診治痛證特別重視痰氣為患。

明代張景岳的《景岳全書(shū)》述痛內(nèi)容豐富，涉及痛證的概念、診斷、治則、藥物與方劑應(yīng)用等。虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》述痛詳證治、略說(shuō)理，理法方藥一線貫穿。李中梓的《醫(yī)宗必讀》關(guān)于痛證辨證精詳，實(shí)補(bǔ)前人之未備。

清代劉恒端《經(jīng)歷雜論·諸痛論》對(duì)痛證分類(lèi)更為完善，其中以調(diào)補(bǔ)氣血之法治痛有獨(dú)到之處。林珮琴《類(lèi)證治載》廣集臨床各科諸痛，理法方藥及醫(yī)案通融一體，證候及方藥尤詳。其精辟之論，對(duì)臨床頗具啟發(fā)。吳澄《不居集·諸痛》不拘于“不通則痛”之說(shuō)，對(duì)因虛致痛做了深入的闡述，如“虛勞之人，精不化氣，氣不化精，先天之真元不足，周身之道路不通，阻礙氣血不能營(yíng)養(yǎng)經(jīng)絡(luò)而為痛也。是故水不養(yǎng)木而脅痛，精血衰少而腰痛，真陰竭絕而骨痛，機(jī)關(guān)不利而頸痛，骨髓空虛而脊背痛，三陰虧損而腿膝痛，此皆非外邪有余，實(shí)由肝腎不足所致也”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中主張“治療之要訣在明白氣血，無(wú)論外感內(nèi)傷，所傷者無(wú)非氣血”，由此提出補(bǔ)氣活血、逐瘀活血之法，創(chuàng)立和修改古方33個(gè)，對(duì)化瘀止痛之法做出了貢獻(xiàn)。

近年來(lái)，有關(guān)中醫(yī)痛證研究的文獻(xiàn)逐漸增多，除《針灸治痛》《痛證論》《痛證鑒別診斷》《中醫(yī)痛證診療大全》等專(zhuān)著外，許多文獻(xiàn)散見(jiàn)于臨床各類(lèi)著作之中，展示了痛證研究的廣闊前景。而深入的研究必將促進(jìn)痛證理論、臨床水平的提升，有助于建立一套完整的中醫(yī)痛證學(xué)理論體系。