第四章攻里之劑

一、概說

攻里劑,又叫瀉下劑,或簡稱下劑。所謂瀉下劑,就是具有攻逐里邪,排泄腸內宿食、燥屎、熱邪壅滯或寒實積聚等作用的方劑。

下劑,從其性質上來分,有寒下、溫下及潤下三類;從其運用的形式來看,有內服和外導兩種;按其作用的強弱來說,有峻下和緩下之別。

什么叫作寒下劑呢?寒下劑大都以大黃、芒硝等寒涼瀉下的藥物,或佐以枳實、厚樸、青皮等行氣、破積的藥物所組成。它是針對腸胃里熱實結而設。功能為治療傷寒熱病、熱實里結、腹痛、大便不通、潮熱譫語等癥的大承氣湯,就是寒下劑的代表。寒下劑的運用目的,一般來說,不外達到實熱外泄,脈靜身涼,保護陰分不致為邪熱所劫而已。古書上所謂“急下存陰”或“釜底抽薪”,殆即指此而言。

溫下劑的性質與寒下劑恰巧相反。它的藥物內容:一是直接采用巴豆之類的辛熱瀉下藥為主所組成;一是采用寒涼瀉下藥為主配用干姜、肉桂、附子等辛溫藥物,以改變其性能,使之成為溫下劑。前者如三物備急丸,后者如溫脾丸。溫下劑大都用于脾胃寒濕積聚,以溫運脾胃,攻逐寒濕積滯。如用溫脾丸治療寒實積聚,大便秘結,腹痛,心下痞鞕,手足不溫,口中和,舌苔白厚,脈沉弦等癥,就是其例。

潤下劑,顧名思義,就是具有潤燥滑腸作用的方劑,它是為腸中津液不足,大便燥結而設。潤腸通便的麻子仁丸,可以作為潤下劑的代表。臨床常用的潤下藥除了麻仁之外,還有柏子仁、郁李仁、油當歸、蜂蜜等味。這些藥物大都含有豐富的油脂或滑潤的液體,既能潤燥、滑腸,又具有滋養作用,一般用后多無流弊。可是由于腸液不足而大便秘結的患者,多數兼夾其他原因,所以大多數在選用一二味潤下藥以外,還配合其他藥物組合成方。例如腸液不足兼見血虛的,配以養血藥,并見陰虛的,配以滋陰藥等。

下劑,大多是通過口服取效,但也有少數是經外用———外導而達到通便的目的。常用的外導法,有蜜煎導法和豬膽汁導法。由于它們都是外用的,所以具有通便而不損傷正氣的優點。不過,它們的適應范圍,只限于直腸干燥所致的大便秘結。假使燥屎結于直腸之上,其作用便不甚可靠。

峻下和緩下,是指下劑的作用強弱而言。凡是峻下劑,都具有猛烈攻下的作用,所以它所適應的證候都是大實大聚,并且患者的體質比較強壯。寒下劑中急下存陰的大承氣湯,溫下劑中攻逐寒實的三物備急丸,都具有峻下的作用。至于緩下劑,它的瀉下作用大都比較和緩,其所適應的證候也比較輕微。寒下劑中的調胃承氣湯及溫下劑中的溫脾湯,都是緩下劑的代表。

下劑的適應標準,按照一般情況,歸納起來主要不外乎四條:①腹部滿痛,用手按之疼痛加劇或同時有硬塊,或兼胸脅、脘腹痞滿;②腸胃有宿食或燥屎,大便不通;③舌苔黃厚,甚則老黃、焦黑起裂紋,或見白厚苔;④脈象沉實,或沉弦,或滑數,重按有力。假如屬于熱實的,還會出現潮熱、譫語、手足濈然汗出、小便利、煩躁等癥;屬于寒實的,還會有手足不溫、口中和等癥。當然這些癥狀,不是每一個患者都能出現,有些只見其中的一二。同時,這里所說的適應標準,并不包括潤下劑在內。因為一般需要潤下的證候,大都屬于慢性(麻仁丸例外),或是兼有虛象的疾患,顯然與這里所說的適應標準不同。運用下劑,不能單從大便通與不通著眼。因為不是每一個里實的患者都出現大便不通,也不是一個大便不通的患者都可以采用瀉下劑。例如中氣虛弱,腸胃運化不良的虛性便秘,就要禁用瀉下劑;縱然需用下劑,也得與補劑配合,以補正攻下,方不致誤。又如有些特殊的里實病例,不但沒有大便不通,反而出現下利。陽明里實、熱結旁流所形成的下利清水,腸垢結滯所引起的痢疾,就是這樣的。對于這兩種病證,我們萬不能因為它沒有大便不通而姑息失下,相反地,須采用“通因通用”法以達到治療的目的。由此可見,單憑大便秘結與否而考慮瀉下劑的使用,猶屬膚淺的看法。

下劑,除用于上述證候外,還常常用它治療腫脹、水飲停蓄,以及身體上部所顯現的實證、火證———肝陽、肝火上升所致的頭疼腦漲、目赤或雙目赤痛,或血逆于上的吐血、衄血等病證。對于這些病證采用下劑的目的,各有不同。腫脹應用下劑,主要是借助通便泄瀉,使大量的水飲痰液從大便排除。例如懸飲、支飲,水停脅下,胸滿引脅疼痛,采用十棗湯攻下就是這個意思。至于上部的實證和火證應用下劑,在古方書上叫作“上病下取”,也就是所謂誘導下行之意。對于這種病證,常需在下劑中佐用蘆薈、龍膽草、山梔、芩、連等清熱瀉火、涼肝的藥物,才能事半功倍。用治上實有火的當歸龍薈丸(見瀉火劑),就是一個例證。總的來說,上述三種證候雖然必須建立在實證的基礎上,但只要見到形體壯實、脈實有力、大便稍覺干燥不暢(或大便并無不暢)等實象,即可借用下劑,而與腸胃實證必須出現大實、大積才能使用下劑者不同。

此外,我們還要懂得下劑與補劑的配合運用。因為它是臨床常用的一種攻補兼施的方法。這種方法是針對正虛里實而設。形成正虛里實的原因大致有三:一是體質素虛,罹患疾病之后,邪實結于腸胃;二是病后正強邪盛,燥屎結于大腸,未能及時攻下,以至邪實正虛;三是邪實里結,所用下劑的力量不及,數服無效,而致邪實未去,正氣已虛,在這種情況下,假使獨用下劑,恐正氣越來越虛以致暴脫;如若不用下劑,必然邪氣壅塞而死。所以唯有采用下劑和補劑配合運用的方法,才能邪去正安。攻補兼施的黃龍湯,可以作為這一方面的代表。

下劑用之得當,確能收到預期療效而縮短病程,但假使誤用了它,也會造成醫療事故。所以在運用下劑時,必須注意以下幾點:

第一,表不解不可攻里,這是對于外感熱病掌握時機運用下劑的原則。假使遇到既有表證又有里實的證候,必須權衡輕重,采取先表后里,或發表攻里并行的方法,絕不能專用下劑,以免表邪內陷,導致變癥。

第二,老年人津枯便秘,新產婦營血不足大便難,以及體質素虛和大病之后的腸胃運化功能不良所引起的大便秘結,都不得運用峻下劑。

第三,孕婦以及月經期間,都要慎用下劑。

第四,對于腫脹和水飲停蓄的證候,常需連續運用下劑,才能達到排除機體組織中潴留的水分和水飲的目的。這就要求我們掌握得當,既不能因為下劑的作用猛峻而不敢連著用,又不能連續使用太久,傷害正氣。中病即止,恰到好處,是臨床醫生努力爭取的所在。

二、方劑

大承氣湯

大承氣湯用芒硝,枳實大黃厚樸饒^[1],

救陰泄熱功偏擅,急下陽明有數條^[2]。

【來源】《傷寒論》。

【藥物】大黃四兩(三至四錢)(后下) 川厚樸(炙,去皮)半斤(三至四錢) 枳實(炙)五枚(三至四錢) 元明粉(沖)三合(三錢)。

【用法】水煎,分兩次服。如服后得大便,就停止后服。

【功效】泄熱攻結,蕩滌腸胃積滯。

【適應證】①外感熱病,表證已解,邪熱入里,與腸胃中的糟粕結成燥實,癥見腹部脹滿,硬痛拒按,大便不通,或頻轉矢氣(時有放屁),潮熱自汗,煩躁譫語,小便利,舌苔黃厚或焦黃燥裂,脈沉實或滑數有力,甚則可見目中不了了,睛不和,氣急不安。②熱病,里有燥實,以致熱厥、神志昏憒不清,揚手擲足,煩躁渴飲,大便不通,小便黃赤,頭汗出,脈滑實。③下利清水,心下堅硬或痛,口舌干燥,脈滑數或滑實有力。④痙病,角弓反張,手足抽搐,口噤齒,胸滿腹痛,拒按,脈弦勁而數。

【方義】本方所適應的證候,簡括起來不外“痞、滿、燥、實”四字。痞,是指胸脘痞塞、硬堅。滿,是指腹脅急滿、脹。燥,是指大便燥結堅硬,口干舌燥。實,是指宿食與熱邪結滯腸中,腹痛,大便不通。究其原因,痞、滿是因為腸中宿食停滯,腸胃運化不良,陳氣蓄積、結滯所致;燥、實是由于腸中津液被熱邪消爍,熱實積滯所致。所以,方用大黃攻積泄熱,蕩滌積滯,以通便緩解腹中實痛;用芒硝軟堅潤燥,以緩解腸中熱結、屎結,配同大黃瀉下;用枳實破結行氣,導滯消痞;用厚樸寬中行氣,除滿解脹。四藥配合,前二者著重于攻積泄熱,驅除燥屎,以使熱實去而陰液存;后二者著重于破結行氣,排除腸中蓄積的氣體,以使氣結散而痞滿消。至于四藥的用量多少,在臨床上必須根據痞、滿、燥、實四者的輕重程度而定。

上列本方四種適應證,前兩種證候,癥狀典型、明顯,容易辨認;后兩種證候,不但熱實之象表露不明,且比較少見。因此,我們對于后兩種證候的病理機制,必須加以了解。第三種證候,下利清水,是因為腸中熱實積結較甚,胃腸盡力排除熱實所產生的一種假象。“熱結旁流”,簡要地描述了它的病理機制。這種證候在下利清水的同時,必有脘腹硬痛拒按,口舌干燥,脈滑實有力,甚或有譫語、目中不了了等熱實現象。對這種假象下利而本屬里實的疾患,采用大承氣湯急下,就是《內經》所謂“通因通用”之意。

至于痙病,這里是指《金匱要略》所謂“剛痙”的一種。它是由于陽明熱實內結,消爍陰津,以使筋失濡養所致,所以必須采用本方泄熱存陰,痙病才能緩解。但假如僅見發痙而沒有陽明燥實的征象,絕對不可誤投本方。

小承氣湯

(附方:三化湯)

小承氣湯樸實黃,譫狂痞鞕上焦強。

益以羌活名三化,中風閉實可消詳。

【來源】《傷寒論》。

【藥物】大黃(酒洗)四兩(三錢) 厚樸(炙,去皮)二兩(一錢半) 枳實(炙)三枚(二錢)。

【用法】水煎,分兩次服。

【功效】通便去積。

【適應證】①熱病陽明腑實,潮熱譫語,大便不通,痞滿,舌苔黃厚,脈沉有力或滑而疾。并可用于雜病中、上二焦燥實,便硬。②痢疾初起,腹痛脹滿,拒按,里急后重,下利不暢,脈實有力。

【方義】大承氣湯中的芒硝是為“燥”證———大便燥而堅硬而設,小承氣湯中不用芒硝,可見其適應證的大便還沒有達到燥而堅硬的程度。因此,小承氣湯只有“痞”“滿”“實”三證,而比大承氣湯少一“燥”證。同時,小承氣湯中的厚樸只用大承氣湯的四分之一,且其中的枳實三枚,也比大承氣湯少二枚。至于大黃的用量,二方雖然相等,但用法不同。大承氣湯先煎枳、樸,后下大黃,這樣可以保持大黃峻下有力。而小承氣湯將大黃與枳、樸二藥同煎,便會減弱其攻下之力,因為大黃多煮,則攻下的力量就會減弱。由此看來,小承氣湯證的“痞、滿、實”三證,也比大承氣湯為輕。仲景所謂“微和胃氣,與小承氣湯”,殆即指本方的功用只在輕下而已。后世稱它為輕下劑,也是據此而來。

附方 三化湯(《活法機要》):是小承氣湯加入驅風的羌活(三錢)而成。適用于類中風體質壯實、二便不通的患者。

調胃承氣湯

調胃承氣硝黃草,甘緩微和將胃保,

不用樸實傷上焦,中焦燥實服之好。

【來源】《傷寒論》。

【藥物】大黃(去皮,酒洗)四兩(三錢) 元明粉(沖)半斤(三錢) 炙甘草二兩(一錢半)。

【用法】煎成藥汁后,緩緩溫服。

【功效】調胃、通便、排泄。

【適應證】陽明熱實,蒸蒸發熱自汗,腹微滿,大便秘結或反溏,心煩或有譫語,舌苔黃,脈滑實。

【方義】本方是三承氣湯中瀉下作用比較緩和的一張方子。方中大黃和芒硝,一主蕩滌腸胃,瀉下泄熱,一主潤燥軟堅,通利大便。這兩藥配合,本來瀉下的力量較強,可是有了炙甘草一味,緩和二藥,兼顧胃氣,則瀉下的作用比較緩和。方中不用樸、實破結氣,除脹滿,可知其適應證的脹滿一癥,十分輕微。

十棗湯

(附方:控涎丹、葶藶大棗湯)

十棗湯中遂戟花,強人伏飲效堪夸。

控涎丹用遂戟芥,葶藶大棗亦可嘉。

【來源】《傷寒論》。

【藥物】芫花(熬) 大戟 甘遂。

【用法】三藥等分,分別研成細末,和勻,用大棗十枚煮湯去渣,調服藥末五分至一錢。當瀉稀水。如藥后泄瀉不暢,患者體質強實,可連續服用一兩天。若藥后泄瀉不止,進服冷開水或冷粥后可以自止。

【功效】攻逐水飲。

【適應證】①懸飲、支飲,水停脅下,胸脅支滿、疼痛,呼吸困難,時有咳嗽,頭眩,干嘔,自汗不惡寒,或有發熱,口干舌滑,脈象弦數。②水腫,肚腹膨大,體質壯實者。

【禁忌】體質虛弱的患者不可用。

【方義】十棗湯是一首峻下劑。其瀉下的目的,主要是在于排除體內所停蓄的水飲、水液,經大便泄瀉而出。方中芫花、甘遂、大戟,都是攻逐水飲、瀉下的劇藥,且都含有毒性,對于腸胃的刺激極強,所以用大棗一藥補益腸胃,減輕刺激,緩解其毒性。

附方 控涎丹:一名“妙應丸”(《三因極一病證方論》),又叫“子龍丸”(王洪緒),它是由仲景十棗湯演變而來。方用甘遂、大戟、白芥子等分,研末,曲糊為丸,如梧子大。一般每日一次,每服5~7~10丸,或15~20丸,因證而定。方中三藥均有蠲除痰水的效能,但甘遂去經隧脈絡之水濕力強,大戟逐腹膜腸胃間之水力猛;二藥相伍,排除肌腠、關節、臟腑之間的痰飲。而白芥子一味,在本方的作用更為突出,因為“痰在脅下及皮里膜外者,非白芥子不能達”(朱丹溪)。《本草經疏》也強調它“能搜剔內外痰結及胸膈寒痰冷涎壅塞”。

控涎丹和十棗湯的效用相近,有時可以互相借用,但控涎丹的適應范圍較廣。編者在臨床上經常用控涎丹治療下列疾患(水腫、懸飲等證,也常用十棗湯),效果比較滿意:①瘰疬、痰核(如慢性淋巴結炎、頸淋巴結核);②懸飲(主要是指滲出性胸膜炎);③痹痛(主要是指急慢性關節炎的發作期);④陰疽、附骨疽(如寒性膿瘍、骨結核);⑤腳氣腫脹;⑥咳嗆而痰涎涌盛者(包括氣管炎、肺炎之分泌過多,阻塞氣道者);⑦水腫(主要是指腹水而兼胸水,體質壯實者)。此外,根據《江西中醫藥》報道,用控涎丹治療血吸蟲病晚期腹水患者有效。每日用一至二次,每次三至五分,逐增至每次一錢為止。以十天為一療程,多數患者在三個療程結束時治愈。控涎丹和十棗湯同樣具有毒性,對于體氣虛弱者必須慎用。同時,在力量方面,慢性疾患如瘰疬、流注、痰核等癥,宜小量持續服用,一般每服三分,一日三次。痰多氣促、懸飲脅痛、水腫脹滿等癥,宜每次服六分至一錢,每日或間日一次,以能瀉下為度;如服用隔半日未得泄下者,可續服一次;倘劇瀉者,則稍減其量。總之,必須憑脈辨證,相體論治,權衡活變,始能獲效。

葶藶大棗湯(《金匱要略》):藥用葶藶、大棗二味。葶藶(可用三至五錢)性滑利氣,能瀉肺中痰水膿血,大棗甘溫,緩和藥性,以免葶藶猛瀉而損傷肺氣。臨床常用它治療痰涎壅肺氣喘和肺癰氣喘或吐膿血等癥。

舟車丸

舟車牽牛及大黃，遂戟芫花又木香，

青皮橘皮加輕粉，燥實陽水卻相當。

【來源】劉河問。

【藥物】黑牽牛（炒）四兩 大黃（酒浸）二兩 甘遂（面裹煨）一兩 大戟（面裹煨）一兩 芫花（醋炒）一兩 青皮（炒）一兩橘紅一兩 木香五錢 輕粉一錢。

【用法】研成細末，水泛為丸。每服五分，溫開水送下。藥后大便泄瀉三四次，即可停藥一二日，然后再服二三分維持劑量。這樣間斷服用，使水去大半為度。假如服一兩次不得瀉者，次日用量加至七八分或一錢，便會得暢瀉。

【功效】逐水消腫。

【適應證】水腫、鼓脹，體質壯實，口渴面赤，氣粗，腹部腫脹堅硬,大小便不通,脈沉實有力,或沉而數。

【禁忌】腫脹體虛,孕婦腫脹,都不可用。藥后禁服鹽、醬一百天。

【方義】本方屬于劇毒性的峻瀉逐水劑,一定要體質壯實的患者,才能服用。如果辨證不明,千萬不可輕試。同時,服用的天數,不宜過久;服用過久,則易中毒,傷害正氣,發生危險。因為方中除了青皮、橘皮、木香三味,是取其行氣運脾之外,牽牛、大戟、芫花、甘遂、大黃五味,都是劇烈瀉下逐水藥;而且少佐輕粉,使諸瀉藥無微不入,無竅不達,則瀉下逐水之力更強。其作用之猛峻,實不可等閑視之。在用量上宜由小到大,中病即止,并以湯劑調養以善其后。

三物備急丸(新增)

三物備急仲景方,大黃巴豆與干姜,

胃腸寒實脘腹脹,肢厥顏青用此良。

【來源】《金匱要略》。

【藥物】巴豆一兩(去皮心,熬,炒研如脂) 大黃一兩 干姜一兩。

【用法】先將大黃、干姜研成細末,然后加入巴豆粉,和極勻,用蜜為丸(或做散用)。每服五分至八分,溫開水送下。藥后如果不得泄瀉,可根據患者體質,酌情加重用量。

【功效】攻逐寒積。

【適應證】暴病脘腹脹滿,呼吸氣粗,腹痛甚,拒按。二便不通,肢厥面青,舌白口和,脈沉實有力。

【禁忌】熱實里結,大便不通,以及老年體虛和孕婦大便閉結者,都禁用本方。

【方義】方名備急,顧名思義,它是專為急救而設。方中配伍精簡,藥力猛峻。巴豆辛熱劇毒,瀉下和逐寒的作用都很猛峻。大黃苦寒,既可增強巴豆的瀉下作用,又能兼解其毒。干姜一藥,一方面協助巴豆驅逐中焦之寒,一方面可以改變大黃寒涼之性,使之成為溫瀉劑。足見本方雖有大黃之苦寒,仍不失溫下之意。總觀本方,不但其瀉下作用猛峻,而且巴豆毒性劇烈,對于腸胃的刺激極強,非體質壯實、腸胃寒積聚者,萬不可輕試。

溫脾湯

(附方:大黃附子湯)

溫脾參附與干姜,甘草當歸硝大黃,

寒熱并行^[3]治寒積,臍腹絞結痛非常。

大黃附子湯同意,附子辛黃三味詳。

【來源】《千金要方》。

【藥物】人參一兩(二錢) 制附子一兩(三錢) 干姜三兩(三錢) 大黃五兩(三至四錢) 芒硝一兩(三錢)(沖服) 當歸三兩(三錢) 炙甘草一兩(一錢半)。

【用法】水煎,分二次服。大黃后下煮數沸。

【功效】溫補脾陽,攻逐寒積。

【適應證】寒實,脘腹痞滿,大便不通或痢久不止,臍腹絞痛,拒按,手足不溫,苔白口和,脈沉而弱。

【方義】溫脾湯是四逆湯(姜、附、草)加人參、當歸、大黃、芒硝四藥所組成。四逆湯功能溫脾祛寒,加大黃、芒硝,是取其瀉下除積,加人參、當歸,是取其益氣養血。由于四逆湯性屬溫熱,可以改變硝、黃苦寒之性,所以本方功專驅逐寒積,屬于溫下的范疇。假使熱實里結、津傷便秘,當用寒下劑,而非此方所宜。

附方 大黃附子湯(張仲景):以附子、細辛溫散寒結、止痛,大黃瀉下通便,也是屬于溫下劑。主治脅下偏痛、惡寒肢冷、大黃秘結、舌苔濁膩等癥。

黃龍湯

黃龍湯用大黃硝,枳樸甘歸桔梗調,

姜棗人參水煮服,虛人里實此方消。

【來源】《張氏醫通》。

【藥物】大黃一錢五分 芒硝一錢 枳實八分 厚樸六分 甘草六分 人參一錢五分 當歸二錢。

【用法】加生姜三片,大棗二枚,水煎,后再加桔梗一撮(一錢),煮三沸,去渣熱服。

【功效】扶正攻下。

【適應證】里實未去,正氣已虛,腹痛脹滿,大便不通,甚至神昏肢厥,譫語,舌色干黃起刺,脈沉弱或細數。

【方義】本方是大承氣湯加人參、當歸、桔梗、姜、棗所組成。大承氣湯本屬峻下劑,但現與人參、當歸、草、棗等補氣益血的藥物配合,便成為一首既能扶正,又可攻下的方劑。此外,桔梗消壅除滯,協助治療胸腹脹滿;生姜配合草、棗,健脾和中,顧護胃氣。凡是里實正虛的證候,單純攻下,恐有虛脫之危,不用攻下,慮其有邪氣壅滯致死的可能者,用本方攻補兼施,標本兼顧,最為適合。吳鞠通于本方中加麥冬、生地、玄參、海參(去海參即增液湯),以加強增液之力,名為“新加黃龍湯”。臨床時可以酌情選用。

木香檳榔丸

木香檳榔青陳皮,枳柏茱連棱術隨。

大黃黑丑兼香附,芒硝水丸量服之,

一切實積能推蕩,瀉痢食瘧^[4]用咸宜。

【來源】《衛生寶鑒》。

【藥物】木香五錢 檳榔五錢 青皮(醋炒)五錢 陳皮(去白)五錢 枳殼(炒)五錢 黃柏(酒炒)五錢 黃連(茱萸湯炒)五錢三棱(醋煮)五錢 莪術(醋煮)五錢 大黃(酒浸)一兩 香附二兩 黑丑二兩。

【用法】共研細末,用芒硝沖水為丸,如豌豆大,每服二至三錢,日服二三次。

【功效】行氣破積,泄熱通便。

【適應證】①痢疾,腹部脹痛、痞滿,利下不暢,里急后重,舌苔黃厚而膩,脈實有力。②胸腹積滯,痞滿脹痛,拒按,大便不通,脈沉實有力。并可用治食瘧。

【方義】本方是一首行氣化積、攻下的峻劑。木香、香附,通理三焦氣滯,青皮疏肝氣,陳皮理肺氣,三棱破血中之氣滯,莪術破氣中之血滯,枳殼寬腸利氣。這大隊破氣行氣藥物的使用,即可破結行滯,疏通腸胃,通暢氣機,以解除痞滿脹痛諸癥,又能協助瀉下藥導滯下行。黃連、黃柏燥濕清熱;黑丑、檳榔攻下行滯,合大黃、芒硝,則瀉下更為得力。這六者配合,功專泄熱導滯,清除腸中食積濕滯。大便不通或下痢不暢,只要確實屬于濕熱積滯、氣結較甚而體氣未虛者,都可使用本方治療。

枳實導滯丸

(附方:木香導滯丸)

枳實導滯首大黃,芩連曲術茯苓勷,

澤瀉蒸餅糊丸服,濕熱積滯力能攘。

若還后重兼氣滯,木香導滯加檳榔。

【來源】李東垣。

【藥物】大黃一兩 枳實(麩炒)五錢 黃芩(酒炒)五錢 黃連(酒炒)五錢 神曲(炒)五錢 白術(土炒)三錢 茯苓三錢 澤瀉二錢。

【用法】共研細末,蒸餅,用神曲煮糊為丸,如梧桐子大,每服三錢,溫開水送下。

【功效】消滯利濕,泄熱通便。

【適應證】痢疾,脘腹痞悶,腹痛,大便窘迫,小便黃赤澀少,或大便不通,舌苔黃膩,脈沉有力。

【方義】大黃、枳實,攻下破氣,排除積滯;積滯消除,則腹部脹痛立減,即所謂“通則不痛”。黃連、黃芩,燥濕清熱;澤瀉、茯苓,利濕下行。四藥清利濕熱,在大黃、枳實的配合下使腸中垢膩得以外泄,刺激因素得以消除,故瀉痢的得之可止,便秘的得之可通。神曲消食,幫助消化;白術補脾固胃,以免芩、連、大黃,苦寒傷胃。各藥配合,不但能清除濕熱積滯,并且可以恢復脾胃的運化功能。痢疾初起,用它能縮短療程,即所謂“痢疾不忌當頭下”,但痢疾后期,正虛陰傷時,則不宜應用本方瀉下。

附方 木香導滯丸(《松崖醫經》):是枳實導滯丸加入理氣行滯的木香(三錢)、檳榔(四錢)而成。適用于濕熱積滯成痢,里急后重和脘腹痞脹較重的患者。

枳實導滯丸和木香檳榔丸,都是借瀉下、行滯的作用來治療下痢,就是所謂“通因通用”的意思。如果下痢由于其他原因所致,而非里實積滯者,那么,這兩張方子也就不適用了。

芍藥湯

(附方:導氣湯)

芍藥芩連與綿紋,桂甘檳木及歸身,

別名導氣除甘桂,枳殼加之效若神。

【來源】張潔古。

【藥物】芍藥三錢 黃芩八分 黃連八分 大黃二錢 檳榔五分(二錢) 肉桂三分 木香五分 甘草五分 當歸八分。

【用法】水煎,分兩次服。

【功效】清泄濕熱,調氣治痢。

【適應證】痢疾,便下膿血,量少不爽,里急后重,腹痛拒按,發熱不太高,苔黃口干,脈數。

【方義】本方是一首清泄濕熱、調氣治痢的專方。其立方是取“行血則便膿自愈,調氣則后重自除”之意。當歸、芍藥調血,且芍藥并能緩痛,木香、檳榔理氣行滯,黃芩、黃連燥濕清熱,大黃泄熱導滯,甘草調中協和諸藥。反佐肉桂一味,是取其溫熱之性,以減除芩、連、大黃苦寒之偏。

附方 導氣湯(《證治準繩》):是芍藥湯去甘草、肉桂,加入破結行滯的枳殼(三錢)而成。用治本方癥氣滯較重,而患者自感脘腹作脹,里急后重較甚者。

更衣丸

(附方:脾約麻仁丸)

更衣利便治津干,蘆薈朱砂滴酒丸。

脾約別行麻杏芍,大黃枳樸蜜和團。

【來源】《太平惠民和劑局方》。

【藥物】朱砂(研飛如面)五錢 蘆薈七錢。

【用法】滴好酒少許調和如丸,如梧桐子大,每服一至二錢,用好酒或米湯送下。

【功效】瀉肝通便。

【適應證】肝火郁結,大便長期秘結。

【禁忌】脾胃虛弱,飲食少思及孕婦便秘,都不宜用。

【方義】更衣丸是一首治療肝火郁結而大便秘結的方劑。因肝主疏泄,司二便,如肝火郁結,肝氣不能條達,則疏泄不利,大便秘結。所以方用朱砂重墜下達,蘆薈清火涼肝。本方雖屬緩下劑,可以用于治因肝郁引起的習慣性便秘,但蘆薈大苦大寒,容易損傷脾胃,非肝火郁結或有脾胃虛弱者,必須慎用。

附方 脾約麻仁丸(《傷寒論》):是一首緩下劑,作用較更衣丸為強,它除能潤腸通便外,并略具泄熱的作用。方用麻子仁二斤,芍藥半斤,枳實(炙)半斤,大黃(去皮)一斤,厚樸(去皮,炙)一尺,杏仁一升(去皮尖、熬,別作脂),共研細末,煉蜜為丸,如梧桐子大。每服二至三錢,每日二次,開水送下。

方中用枳實、厚樸是在于除胸腹痞滿,用麻仁、杏仁是在于潤燥通便,用芍藥是在于和陰利陽,用大黃是在于泄熱去實。臨床上常用它治療脘腹脹滿、腹中疼痛、大便硬結難出、小便數、脈象浮澀、舌苔厚干之證。此外,“習慣性便秘”者,每日或間日服用三至五錢,效果很好。

蜜煎導法

蜜煎導法通大便,或將膽汁灌腸中,

不欲苦寒傷胃腑,陽明無熱勿輕攻。

【來源】《傷寒論》。

【藥物】食蜜七合。

【用法】將蜜置于銅器中,微火煎熬,時時攪之,勿使焦著,待凝如飴狀,用手捻作梃,一頭尖,大如指頭,長約二寸多,趁熱時塞入肛門中。

【功效】外導通便。

【適應證】熱證后期,腸燥便秘,糞便停于直腸,墜脹不下。

【方義】用蜜外導,主要是借其潤滑作用,使糞便易于排出。這種方法只適用于糞便停于直腸之下,如果糞便停于直腸之上,用此法無效。現代所用甘油錠的機理,和本法完全一致。

“豬膽汁導法”(《傷寒論》),是用豬膽汁和少量的醋,灌于肛門中以潤滑糞便,其適應證與蜜煎導法相同。

三、小結

本章共計介紹了瀉下劑13首,附方8首。其中包括寒下、溫下、潤下以及下法與其他方法配合運用等方面的方劑。

在寒下劑方面,大承氣湯是峻下劑,功能泄熱攻結,蕩滌腸胃積滯,主治熱病陽明燥實,痞、滿、燥、實四癥俱全;小承氣湯是輕下劑,主治陽明腑實證,表現為脘腹痞滿、大便不通;調胃承氣湯是緩下劑,主治陽明腑實證,表現為中下二焦燥實。

十棗湯和舟車丸,都是峻下劑,都是逐水攻下的作用。但前者長于瀉逐胸脅停飲,而后者專于清除實性腹水。這是二方的同中之異。

在溫下劑方面,三物備急丸,攻逐寒積,適應于暴病脘腹脹滿,呼吸氣粗,腹痛,二便不通等癥;溫脾湯,溫補脾陽,攻逐寒積,適應于寒實,脘腹痞滿,大便不通,臍腹絞痛,手足不溫,脈沉而弱等癥。二方比較,前者攻瀉力專,后者瀉中寓補。

脾約麻仁丸雖是附方,但能潤腸通便,是潤下的代表方劑。

在下法與其他方法配合運用方面,黃龍湯扶正攻下兩顧,用治既見里實腹痛,大便不通,又顯體虛,脈沉而弱的證候。木香檳榔丸破氣攻下兼施,用治痢疾泄瀉不爽,腹痛里急后重,氣滯較甚,里有積滯的證候。枳實導滯丸利濕攻下并用,用治痢疾腹痛,里急后重,大便窘迫,里有濕熱積滯的證候。芍藥湯清泄濕熱兼能攻下,可說是一首治痢的專劑。

更衣丸是一首瀉肝通便劑,適應于肝火郁結,大便秘結的證候。

蜜煎導法和豬膽汁導法,都是外導通便的方法,只適用于大便停滯于直腸之下的證候。

[1]饒:增添。

[2]急下陽明有數條:是指仲景在《傷寒論》中有好多條原文,專門討論陽明病運用大承氣湯的急下標準。

[3]寒熱并行:即寒藥和熱藥并用。

[4]食瘧:瘧疾的一種,是由于飲食不節,營衛失和,中脘生痰所致,癥見善饑不能食,食后支滿,腹大善嘔,寒熱交作。如屬實證,可用本方治療。