十、糖尿病治療理念的“十大轉變”

科學技術日新月異，糖尿病領域的進展更是如此。幾年前認為是好的治療方法及藥物，現在卻發現對人體危害較大。相反以前認為“不好”的治療手段或藥物，現在卻發現對病情的長期穩定具有有益的作用。這種醫學中的“撥亂反正”現象，應該歸功于循證醫學的發展。循證醫學簡單來講就是通過長時間、大規模的對比研究，來論證一種方法或藥物對病情及健康的長期影響，相較于一個人的個人經驗，其具有無可比擬的優勢。

山東省濟南醫院糖尿病診療中心王建華主任對近年糖尿病治療進展進行了總結，將其概括為十大轉變，很具有代表性。

轉變一：起始治療由“單一生活方式干預”轉變為“生活方式干預與藥物干預雙管齊下”

就是說，以前治療糖尿病，先飲食控制與運動干預一下，幾個月后效果差，再進行藥物治療。該方法的弊端是有些患者病情較重，單靠飲食與運動難以控制血糖，這樣高血糖對人體的危害存在較久，且往往耽誤了最佳治療時機。因此，對于新診斷的糖尿病患者，要食療、運動與藥物治療三管齊下，以盡早控制病情，減輕高血糖對人體的危害。

轉變二：由“階梯式治療”向“早期強化治療”轉變

所謂“階梯式治療”，即開始時首先采取改變生活方式（食療+運動）的治療，數月后效果不明顯，則采取單一口服降糖藥物；如果效果仍不明顯，則增加至最大劑量；如果效果仍差，聯合第二種藥物，直至聯合第三種或者采取胰島素注射來穩定血糖。采用的藥物越來越多、作用越來越強，猶如登臺階一般。

該方法的弊端是不利于血糖的盡早控制，也不利于延緩或阻止并發癥的發生與發展。

研究發現，及早予以胰島素強化治療，可有效保護胰島β細胞功能，改善和修復患者受損的胰島β細胞功能，促進病情恢復。短期（一般為2～3周）的強化治療，部分患者可以達到臨床治愈——不使用降糖藥物而長期維持血糖在正常范圍，且對患者慢性并發癥的防治具有積極作用。

轉變三：由“首選口服藥”向“早期應用胰島素”轉變

許多患者對早期應用胰島素存在偏見，甚至有些醫生（多為非內分泌科醫生）也對早期應用胰島素持反對意見。認為使用胰島素可導致依賴，甚至擔心使用胰島素后，自己本身的胰島細胞不工作了，病情會加重。

臨床上經常遇到一些患者，血糖非常高（說明胰島細胞受損嚴重），或者合并存在肝腎功能損害，不適于應用口服降糖藥物治療，但患者就是不聽取醫生的建議，而堅持采用口服降糖藥物，其結果不僅治療效果不好，而且具有一定的副作用，不利于病情的控制和恢復。胰島素相對于口服藥物來說，控制血糖效果確切，副作用小，對病情較重、有肝腎功能受損、胃腸功能紊亂、消瘦等的患者，效果較佳。

轉變四：由“胰島素促泌劑”向“胰島素增敏劑”轉變

現認為2型糖尿病的主要病因是胰島素抵抗，其不僅是2型糖尿病也是代謝綜合征（同時合并高血壓、高血脂、肥胖、高尿酸血癥、微量白蛋白尿等）的主要發病環節，甚至在控制欠佳、胰島素使用劑量較大的1型糖尿病患者中也廣泛存在。

由于2型糖尿病的主要發病機理是胰島素抵抗，且胰島素抵抗在臨床中廣泛存在，這樣使用胰島素增敏劑來減輕胰島素抵抗就成為必然。

臨床上常用的增敏劑為噻唑烷二酮類藥物，如羅格列酮（文迪雅）和吡格列酮（安立澤）。因該類藥物具有鈉水潴留的副作用，可能對心功能不全等患者存在一定安全隱患。另外，二甲雙胍和α糖苷酶抑制劑也有一定的胰島素增敏作用。

轉變五：由“普通胰島素促泌劑”向“早時相胰島素促泌劑”轉變

β胰島細胞對血糖增高的反應可分為快時相（第一時相）和慢時相（第二時相）。前者是指在血糖升高后5分鐘胰島素水平就可達到基礎水平的10倍以上，但隨后迅速下降。該時相反映胰島β細胞儲存顆粒對胰島素的分泌能力。其主要作用是抑制肝糖輸出和脂肪分解，分泌缺陷可導致餐后肝糖輸出不被抑制，脂肪分解加速，糖異生增加，從而導致餐后血糖升高。長期餐后血糖增高對大血管（腦血管、心血管等）并發癥的發生起著重要作用。研究發現，2型糖尿病患者第一時相胰島素分泌缺陷。以前使用的磺脲類胰島素促泌劑，如達美康、優降糖、糖適平、格列吡嗪等對第一時相胰島素分泌沒有作用。近幾年臨床使用的快速作用胰島素促泌劑，如瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力）屬于早時相胰島素促泌劑，具有“快進快出”的特點，可明顯改善胰島β細胞早時相分泌，產生類似于生理性的胰島素分泌模式，可較好地降低餐后血糖水平，同時可避免對胰島細胞的過度刺激，低血糖風險較小。

轉變六：由“單一藥物治療”向“早期聯合用藥”轉變

以前使用降糖藥物，早期只用一種，且從小劑量開始。如果效果差，則逐漸增加至該藥的最大劑量。如血糖仍不能滿意控制，則聯合使用其他作用機制的藥物。

現在推薦，如果血糖控制欠佳，則盡可能早期聯合使用不同作用機制的藥物，不再一味增加單藥劑量，目的是充分發揮不同藥物之間的互補作用，增強療效，減少各自的副作用，從而有效改善胰島素抵抗，保護胰島細胞功能，防止藥物繼發性失效的發生。但在聯合使用藥物時需注意，同類藥物不宜聯合使用。

轉變七：由“只重視空腹血糖控制”向“空腹、餐后血糖并重”轉變

許多就診患者，糖尿病已經多年甚至十多年了，但卻很少監測餐后血糖，有的甚至對餐后血糖沒有概念。現代研究證實，餐后血糖的高低與心腦血管并發癥的發生關系更為密切，更容易導致血管損害和動脈粥樣硬化斑塊的形成。因此，所有糖尿病患者，血糖控制方面都要空腹、餐后并重，不可偏失。

轉變八：由“重點控制血糖”向“控制血糖波動”轉變

糖化血紅蛋白越高，血糖控制越差，越容易出現慢性并發癥，這已經成為臨床醫生的共識。但對于糖化血紅蛋白水平相近的兩組患者進行研究發現，他們的并發癥發生情況卻相距甚遠。進一步研究發現，血糖平穩的患者，并發癥少；血糖波動幅度大者，慢性病的發生率明顯增高，說明血糖波動幅度大可對人體產生傷害。因此，在糖尿病患者的血糖控制中，不僅要強調血糖數值盡可能接近正常，也要注意盡可能減小血糖波動，從而最大限度地保護人體的重要器官及功能。

轉變九：由“單純降糖”向“控制多種危險因素”轉變

研究發現，雖然許多糖尿病患者的血糖長期控制在正常或接近正常水平，但糖尿病的各種并發癥還是不可避免地出現了，甚至許多患者是以并發癥就診而發現糖尿病的。進一步研究發現，血糖增高與機體其他異常狀態如高血壓等合并存在，其對機體的傷害不是簡單的相加，而是同時放大。比如高血糖對人體損害是1，高血壓對人體的損害也是1，但二者同時存在時對人體的損害卻變為3，而不是2。糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，常常合并存在肥胖、高血脂、高血壓等，對此，不僅應該同時處理，還應注意控制血糖時，以免對其他臟器或器官產生大的負面影響；治療其他疾患時，也應避免加重糖尿病。這樣，患者才能從整體治療中得到最大益處。

轉變十：由“重治輕放”向“防治并重”轉變

統計發現，新確診的2型糖尿病患者已經出現并發癥者占50％，更不要說發病多年血糖控制差的患者了，其幾乎不可避免地會出現各種各樣的并發癥。臨床發現，多數并發癥進展到一定程度，目前的醫學水平尚沒有有效的治療方法。比如嚴重眼底出血甚至失明者、嚴重腎功能損傷到了尿毒癥階段、嚴重心腦血管并發癥、嚴重下肢血管病變導致重度糖尿病足需要截肢者等等。俗話說，“上工治未病”。讓我們盡可能多的醫生成為“上工”吧，對糖尿病前期者及早進行干預，防止其成為典型糖尿病患者；對已經步入糖尿病行列的患者，積極進行科學治療，防止其出現并發癥；對已經出現并發癥的患者，積極進行合理治療，盡可能逆轉或延緩并發癥的進展；對已經出現嚴重并發癥的患者，積極進行綜合治療，盡可能減輕患者的痛苦，提高其生活質量。

這需要糖尿病專科及其他專業的醫務人員通力協作，共同努力，并需要患者的積極配合，只有這樣，才可能達到滿意的效果。