一、真寒假熱案

【例1】一婦年三十余，十八胎九?八夭。復因驚過甚，遂昏昏不省人事，口唇舌皆瘡，或至封喉，下部白帶如注，如此四十余日。或時少醒，至欲自縊，自悲不堪。或投涼劑解其上，則下部疾愈甚；或投熱劑，或以湯藥熏蒸其下，則熱暈欲絕。脈之，始知為亡陽證也。急以鹽煮大附子九錢為君，制以薄荷、防風，佐以姜、桂、芎、歸之屬，水煎，入井水冷與之。未盡劑，鼾睡通宵，覺則能識人。眾訝曰：何術也？醫曰：方書有之，假對假，真對真爾。上乃假熱，故以假冷之藥從之；下乃真冷，故以真熱之藥反之，斯上下和，而病解矣。續后再服調元氣藥，乃生二子。續后又病瘧一年，亦主以養元氣，待飲食大進，然后劫以毒藥，吐下塊物甚多，投附子湯三錢而愈。（《石山醫案》）

評析：本例為下真寒上假熱的格陽之證。“口唇舌皆瘡”，乃格陽于上之假熱也；“下部白帶如注”，是腎陽虛甚，帶脈失固也。案中雖未點出具體脈象，只云：“脈之，亡陽證也。”推想可能系沉微之脈。“假對假”是指熱藥冷服，即“熱因寒用”應對上之假熱；“真對真”，是指重用附子峻熱之品以回下部陽亡之真寒。藥后果病解矣。

【例2】表弟方健甫內，五十歲，辛丑患血崩，諸藥罔效。壬寅八月，身熱體痛，頭暈涕出，吐痰少食，眾作火治，輾轉發熱，絕粒數日。余診之曰：脾胃久虛，過服寒藥，中病未已，寒病復起。遂用八味丸料一服，翌早遂索粥數匙。再服食倍，熱減痛止，乃服八味丸而愈。癸卯秋，因勞役憂怒，甲辰夏病復作，胸飽發熱，脊痛腰疼，神氣怫郁，或作內傷，或作中暑，崩血便血，煩渴引飲，粒米不進，昏憒時作，脈洪大，按之微弱。此無根之火，內虛寒而外假熱也。以十全大補加附子一劑，遂食粥三四匙，崩血漸減。日服八味丸，始得痊愈。（《校注婦人良方》）

評析：本例系婦人血崩，伴見身熱體痛，輾轉發熱，煩渴引飲，昏憒時作，貌似熱證，于是眾醫均作火熱論治，以致寒藥敗胃，病情益劇。薛己根據患者誤服寒涼藥物的病史，更細察脈象，認為“此無根之火，內虛寒而外假熱也”。一般來說，洪大之脈，多屬火熱之證，如《傷寒論》之白虎湯證即是。但按之微弱，則是虛寒之明征，也是病理癥結之所在。據此，薛氏遂投八味丸、十全大補加附子溫補之劑，竟得痊愈。如此復雜病情，辨證一寒一熱，大相徑庭；投劑一涼一溫，判若天壤，其成敗的關鍵，全在識得其中寒熱真假，仰仗于醫者之學識和經驗耳。

【例3】李東垣治一人，目赤，煩渴引飲，脈七八至，按之則散，此無根之脈。用姜、附加人參服之，愈。（《名醫類案》）

評析：目赤，煩渴引飲，脈七八至，看似陽熱之證。唯東垣憑脈按之散，認定為無根之脈，遂用姜、附加人參。以方測證，頗類虛陽浮越的戴陽證。蓋散脈乃脈來渙散不聚，《脈訣匯辨》謂其“散為本傷，見則危殆”。戴同父又云：“散為腎敗之征。”“腎脈本沉，而散脈按之不可得見，是先天資始根本絕也。”又脈貴有根，有根者，《脈訣理玄秘要》說得十分貼切：“蓋人有尺脈，謂有元氣，猶樹之有根。”由是觀之，本例脈散，尺脈已離散無根，顯屬腎陽式微，虛陽浮越，即《脈鏡》所謂“陽虛不斂”之危象。姜、附、人參，乃四逆加人參湯意，功擅回陽救逆，故投之輒效。

【例4】石開曉病傷風咳嗽，未嘗發熱，自覺急迫欲死，呼吸不能相續，求余診之。余見其頭面赤紅，躁擾不歇，脈亦豁大而空。謂曰：此癥頗奇，全似傷寒戴陽證，何以傷風小恙亦有之？急宜用人參、附子等藥溫補下元，收回陽氣，不然子丑時一身大汗，脫陽而死矣。渠不以為然，及日落，陽不用事，愈慌亂不能少支，忙服前藥，服后稍寧片刻，又為床側添同寢一人，逼出其汗如雨，再用一劑，汗止身安，咳嗽俱不作。詢其所由，云連服麻黃藥四劑，遂爾躁急欲死。然后知傷風亦有戴陽證，與傷寒無別。總因其人平素下虛，是以真陽易于上越耳。（《寓意草》）

評析：戴陽一證，其病機為下焦虛寒，陽氣浮越于上，反見面紅目赤、躁擾不寧等癥狀，其脈多沉微或浮大而空。本例見癥，與此正合。故用回陽救急、引火歸原的參附湯加味而化險為夷。原案胡卣臣評曰：“戴陽一證，剖析精詳，有功來學。”確為至當之語。

【例5】辨徐國禎傷寒疑難急癥治驗：徐國禎傷寒六七日，身熱目赤，索水到前復置不飲，異常大躁，將門牖洞啟，身臥地上，輾轉不快，更求入井。一醫洶洶，急以承氣與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。謂曰：此用人參、附子、干姜之證，奈何認為下證耶？醫曰：身熱目赤，有余之邪躁急若此，再以人參、附子、干姜服之，逾垣上屋矣。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內有真寒，以姜、附投之，尚恐不勝回陽之任，況敢以純陰之藥重劫其陽乎？觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不欲咽，而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠蒸，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。且既認大熱為陽證，則下之必成結胸，更可慮也。唯用姜、附，所謂補中有發，并可以散邪退熱，一舉兩得，至穩至當之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差誤，吾任其咎。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服，服后寒戰，戛齒有聲，以重綿和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著。再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》）

評析：本案針對前醫的質疑，喻嘉言層層剖析，說理透徹，揭示了真寒假熱的病理癥結所在，以及用四逆加人參湯的道理，并力肩其任曰：“如有差誤，吾任其咎。”藥后患者果假象消彌，真象畢露，繼服原方一劑，并采取熱藥冷服的方法，其病霍然而愈。足見喻氏能在撲朔迷離之際，透過假象抓住本質而治，誠非學驗俱豐的老手不能為之。史稱喻氏“治療多奇中，才辯縱橫”（《清史稿》），確非過譽。

【例6】徽友汪君，甫病危，時值余肩輿過其門，伊翁見，邀至堂云：小兒病已不起，身如冰鐵，唯胸前尚熱，衣棺俱備，第父子之情，不忍即斂，敢乞為細診以訣之，倘有生機，即公之再造也。余按六脈皆不應指，按至骨兩尺微微隱于筋骨之間。余曰：祗此是生機也，然此候是陰證似陽，必誤投涼藥所致，謂之陰厥，非參附不能回陽返本，如嘗用過溫熱之藥，則不可救矣。翁曰：先服過山梔、芩、連等劑，未曾用參、附也。余曰：得之矣。法用大附子五錢，人參五錢，干姜一錢，白術一錢，肉桂五分，留一劑而別。余囑翁曰：令子服藥后，手足溫，六脈起，則生，不則無濟矣。余又為鄰人邀診，診畢正調劑間，翁叩首階下云：公乃恩星，救小兒復生，手足已溫，六脈已起。余復診，六脈果起，手足果溫，眸子豁動，即微言先生救我。余曰：無慮，君有生機矣。翁曰：小兒賴公再造，洵有夙緣，前查五星，判七月六日午時，恩星進宮，仇星出宮，過午不回，則無生氣矣。今時日正應，公真恩星也。余笑曰：郎君原有救星，假余之手耳。又進養榮健脾劑，計七服而漸有起色。斯有命有救，俱非偶然，難逃乎數也。故紀之。（《兩都醫案》）

評析：本例陰證厥逆，前醫投山梔、芩、連等劑，可見必有假熱癥狀，案中雖未載述，可想而知。倪士奇氏（《兩都醫案》作者）通過仔細審察，診斷為“陰證似陽”。病情雖已至“衣棺俱備”，卻認為仍有挽救之望，其辨證的著眼點在于“兩尺微微隱于筋骨之間”。蓋尺脈以候腎，尺脈未絕，表明命根尚存，誠如《難經·十四難》所說：“上部無脈，下部有脈，雖困無能為害。所以然者，譬如人之有尺，樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生。脈有根本，人有元氣，故知不死。”當此瀕危之際，倪氏急投參、附、姜、術、肉桂等品，拯救脾腎陽氣，得以挽救，如此杰作，洵非老手不辦。

【例7】吳文哉真寒假熱：休邑吳文哉，傷寒發躁，面赤足冷，時時索水不能飲，且手揚足躑，難以候脈。五六人制之就診，則脈大而無倫，按之如無。余曰：浮大沉小，陰證似陽，謂之陰躁，非附子理中湯不可。伊弟日休曰：不用柴胡、承氣，不用三黃、石膏，反用熱劑耶？余曰：內真寒而外假熱，服溫補猶救十中之七。日休卜之吉，乃用人參四錢，熟附一錢，白術二錢，干姜一錢，甘草八分，煎成冷服之。甫一時許，而狂躁少定，數劑而神清氣爽。（《里中醫案》）

評析：本例“陰證似陽”，其辨別的關鍵在于面赤足冷，索水不能飲，揚手躑足，脈大無倫，按之如無。憑脈參癥，其為“戴陽”“格陽”無疑。方用附子理中湯溫補陽氣，且熱藥冷服，以防藥物格拒，此即“熱因寒用”之法，妙義甚深。

【例8】呂惟斗翁令眷，住居儀真，癸亥正月初旬，余自真州發郡，路遇令婿黃蒼潤兄價，執帖相招。至診其脈，細數近疾，重取全無，舌卷焦黑，齒垢枯黃，臥床去被，露胸取涼。問其病源，初二日開窗梳頭受寒，前醫用麻黃湯發汗，汗出后即煩躁，因而又用石膏白虎湯，遂致如此。口索冷水，復不能咽，而房內又設火三爐。余曰：病人如此怕熱，何須置火？家人答以主母平素畏寒，日常所設。余曰：若此乃陰極似陽，亡陽脫證。辭不治。其時朱姓生翁在座，力囑用藥，勉以四逆加豬膽汁湯主之。生附子三錢，干姜二錢，人參三錢，甘草一錢，人尿、豬膽汁各五匙，煎成灌下一半，而人即昏沉不能咽。約一時許回蘇，已離魂至江口，醒云揚州醫生藥好，復索余藥。服后熟寐，次日回陽，齒舌潤滑，如常畏寒矣。繼用理中生脈湯十數劑而愈。（《素圃醫案》）

評析：《黃帝內經》有曰：“重陰必陽，重陽必陰。”是指疾病發展到極點，可向相反的方向轉變，“寒極生熱，熱極生寒”，即屬此類。試觀本例，癥見舌卷焦黑，齒垢枯黃，臥床去被，露胸取涼，一派火熱之象，然則素圃氏據其病史，特別是誤用方藥的經過，結合“其脈細數近疾，重按全無”及“口索冷水，復不能咽”，辨證為“陰極似陽，亡陽脫證”，乃用四逆輩熱因寒用，回陽救脫而獲效。如斯寒熱真假、虛實疑似的重癥危疾得以挽救，若非熟諳臨床、經驗宏富的老手，斷難有此作為。

【例9】全椒胡子任寓王東木兄宅，二月上旬，舟中受寒，即中陰經。王兄知醫，自以桂枝、姜、附治之。暫減，因無發熱頭痛，病者漫不為意，飲食不節，酒肉無忌，致邪不解。如此半月，坐食時忽不能起立，遂困臥于床，漸變神昏謬妄，舌黑而干。迎醫治療，不識寒邪入里，食滿胃中，誤以舌干謬妄，認為前服熱藥所致。因身有紅影，遂作斑狂。初用生地黃、玄參、麥冬、石膏、升麻、黃連，不效。益加犀角、大黃，如斯三日，大便不動，而病愈篤。前醫自遜不辨何證，易余診視。脈則一息二至，似雀啄之象，癥則舌干而黑，身痛不能轉側，口不能言，余辭不治。因告之曰：此水極似土，《內經》亢則害之證也。今舌干不渴，陰也。脈只二至，陰也。謬妄聲低，乃為鄭聲，陰也。身重痛，不能轉側，陰也。夜則譫妄，日則但寐，陰也。身有疹影，乃寒極于內，逼陽于外，陰斑也。具此六陰，其舌干黑者，乃寒極于下，逼陽于上，假熱也。因一假熱而棄六陰，悖謬殆甚。王兄力囑，勉用附子人參茯苓四逆湯，五日脈起三至，身輕能言，稍有生機，至六日真陽欲絕，夜汗三身，遂肉筋惕，脈脫亡陽，乃苦寒結陰，大便冷秘，竟成臟結，藥難下膈，又延六日而殞。前方于長舌干齒燥，用四逆湯而愈。以此證之，誠誤治也。存為舌鑒。（《素圃醫案》）

評析：神昏謬妄，舌黑而干，欲作斑狂，酷似熱入營血之證，故前醫投清營涼血之劑。然藥后病情反劇。素圃氏據其舌干不渴，脈只二至，謬妄聲低，認為系陰寒所為。至于身有疹影，乃寒極于內，逼陽于外使然，屬陰斑之證。一言以蔽之，寒是真寒，熱是假熱。用參附湯、四逆湯回陽祛寒，病情雖稍有起色，無奈病已瀕危至此，終于不起。

【例10】余青巖廣文令眷，年近三十，夏初得時疫傷寒，初起不惡寒，但發熱身痛目赤。用敗毒散，二日微汗，而熱不退。延至六七日，身發稠密赤斑，狂亂譫語，聲變北音，發則不識人，似屬陽明熱證，但脈細如絲而弦緊，口雖干而不渴。有議用涼膈化斑者，余以脈為主，作時疫陰斑亡陽危證，幸程至飛團弘春，定議僉同。主以真武理中合劑，重用參附者五日，陽回斑散，始克有生。此余致恭同道冢媳，因自如醫，故弗疑而治效也。（《素圃醫案》）

評析：前賢對熱病中出現斑疹病位的認識，一般將發斑歸咎于陽明（胃），發疹歸咎于太陰（肺）。又清代醫家陸九芝嘗謂：“從來神昏，皆屬胃家。”根據患者癥狀，酷似“陽明熱證”。但素圃據其“脈細如絲而弦緊，口雖干而不渴”，辨證為“陰斑亡陽危證”，故主以真武理中合劑，重用參附使之轉危為安。如此真寒假熱之證，若臨證不加細辨，被假象所惑而妄投清熱瀉下之劑，猶如落井投石，促其死也。

【例11】傷寒六七日，發熱煩躁，面赤如妝。診其脈，左浮弦兼澀，右寸獨大，關尺虛微。此陰盛格陽，外顯假熱，內伏真寒也。用參陽理中湯。（《馬氏醫案并附祁案王案》）

評析：本例亦憑脈而斷為“陰盛格陽”的真寒假熱證。誠然，臨床辨證須四診合參，但也不能否定，在錯綜復雜特別是危重病證中，脈診往往是辨證和判斷預后的關鍵所系，這一點必須引起高度重視。

【例12】傷寒四五日，兩脈微虛，神氣昏亂，躁煩不寧，時欲得水，復置不飲，棄衣而走，勇力倍于平時，言語狂妄，不避親疏，知為群陰格陽欲脫，外顯假熱，內伏真寒也。人參理中湯。（《馬氏醫案并附祁案王案》）

評析：《素問·至真要大論》說：“諸躁狂越皆屬于火。”《難經·二十難》曰：“重陽者狂。”然本例“兩脈微虛”，醫者以此為據，認為狂躁乃疾病之真象，遂斷為“群陰格陽”之真寒假熱證。以人參理中湯溫補陽氣為治。此等真假疑似病證，若非仔細審察，辨識不清，誤投藥劑，禍不旋踵矣。

【例13】七月初一日，用晦以室人病相邀，同黃晦木至語溪。用晦言室人病可緩治，業師徐五宜先生之長君，傷寒危甚，須即往，子為我救之，我已致之業師矣。頃之有人來言，病者晚來狂叫，暈去五六次，早起一暈竟絕，醫不必往也。用晦為之痛惜。予問病來幾日？云九日矣。予又問胸尚熱否？曰胸但不冷耳。予語用晦曰：可救也。急趨用晦同晦木往視之。至則僵尸在床，口鼻無氣，面色青黯，口噤，目閉，手撒，獨唇色紫黑。予笑謂晦木曰：此人不死，陰虛證，誤服白虎所致耳。切其脈，兩尺尚在。時旁觀者皆笑予妄。遂取人參一兩，熟地二兩，炮姜五錢。濃煎湯，挖而灌之。盡劑，口開面色轉紅，不及一時，大叫冷甚，連以熱湯飲之，即發壯熱，通身淋漓汗下而蘇矣。此晚腹脹不便，予曰：無憂也。大汗之后，虛不能出耳。再飲藥一鐘即得解。次日，其尊人五宜先生來曰：諸病悉除，但多妄言怒罵，如有鬼神驅之者，先生將何以教之？予為之調治數日不得間，因就宿其家，至夜半診其脈曰：虛至此乎。復以大劑附子理中建中投之。數日而愈。病熱至九日，則其舌必黑，而脈之洪數無倫可知。斯時即以參地養其陰，何至陽無所附，而狂叫暈絕哉！猶幸胸尚不冷，則知陽分未盡，尚得起死回生耳。彼始焉，雜用風燥以亡其陰，繼焉，縱加霜雪以亡其陽，遂使雖有明哲，亦只袖手以視，而莫可施其回挽者。蓋不知其幾也，有活人之心者，尚其于此等案中，細加參究，將自不致有操刀之患矣。（《四明醫案》）

評析：狂叫，多見于實熱之證，故前醫認為陽明經熱而用白虎，其實本例原系陰寒之證，誤投寒涼，不啻雪上加霜，以致“僵尸在床，口鼻無氣，面色青黯，口噤，手撒，唇色紫黑”種種危象，由是而作。高鼓峰氏（《四明醫案》作者）以其“兩尺尚在”，如樹之有根，枝葉雖敗，猶有救治之望，故急投溫補固脫之劑，力挽狂瀾于既倒，遂使患者絕處逢生。寒熱之真假，豈可不細辨乎？

【例14】房庠王以道，元氣素怯，每應歲考用苦功，積勞致疾，至冬彌漸大熱，淚出遂凝，目赤面黯，揚手袒胸，氣息沉沉幾絕，脈洪大鼓指，按之如無，舌燥捫之如刺，此內真寒外假熱也。即先服十全大補湯。余曰：既飲此湯，其脈當斂為善。少頃熟睡，良久醒而惡寒增衣，脈頓斂，微細如絲，此真寒現也。余以人參一兩，熟附三錢，水煎頓服而安。夜間脈復脫，余以人參二兩，熟附五錢，脈仍復。后以大劑參、附、歸、術、炙草等藥而安。

疏曰：此案似腎寒水泛之證，八味、七味為宜，然而云元氣素弱，又積勞致疾，又氣息沉沉幾絕，是元氣更急于腎陰矣，故以十全大補進之。至虛火一息，元氣復隨火而欲脫，此時非大進參、附何以追復？即十全大補之氣血兩補無益矣！此從陰從陽，從氣從血，先后緩急之大關鍵也。或曰既知元氣欲脫，何不即進大劑參、芪以挽之，而必先進十全兩補之品，何也？曰：此案雖知其元氣欲脫，然在初時，陰氣亦欲絕矣。只有孤陽在外，若不獨補其陰，則陽無所附而孤陽更亢，欲復此孤陽，以陽根何可得耶。其后純現陽微癥，則純補其陽而已，若雜用陰藥，則凝滯而不能驟充其陽氣，故不用也。觀夫愈后調補，亦只用參、附、術、草補氣之品為主，即帶有血藥，不過當歸之辛潤者而已，不用地黃之沉滯，其意可見。（《薛案辨疏》）

評析：本例辨證，關鍵在于脈象。大熱、目赤、揚手袒胸、舌燥如刺，酷似火熱之證。然“脈洪大鼓指，按之如無”，繼則“微細如絲”，虛寒欲脫之證顯然，故薛氏斷定為“內真寒外假熱”，連投重劑參附湯而挽垂危于頃刻。唯大醫能從撲朔迷離中辨明真假，去偽存真，此案值得再三品味。

【例15】族弟倬人熱證發狂治驗：予族倬人弟病熱證，六七日不解，口渴，便秘，發狂，逾墻上屋，赤身馳驟，勢如奔馬，譫妄時不絕口，罵詈不避親疏，覆蓋盡去，不欲近衣，如是者五日矣。時予以歲試自苕上歸，尚未抵岸，倬人曰：救人星到矣。予嬸母問是誰？倬人曰：云峰大兄回來也。頃之予果至，舉家及諸親友，咸以為奇，為述于予。予視之良久，見其面若無神，兩目瞪視，而其言動，甚是壯勁有力。意以胃中熱甚，上乘于心，心為熱冒，故神昏而言動狂妄。不然何口渴便秘，而白虎、涼膈等癥悉具耶？及診其脈，豁大無倫，而重按則空。驗其舌黃上加黑，而滋潤不燥，始知其癥系陰盛于內，逼陽于外，故壯勁有力，而見癥如此，乃外假熱而內真寒者也。因思其于予將至而先知之者，乃陽氣大虧，神不守舍，而其飛越之元神先遇予于未至之前也。遂以養榮湯加附子，倍棗仁、五味、白芍，濃煎與之，一劑狂妄悉除，神疲力倦，齁齁熟睡，周時方寤，寤則渴止食進而便通矣。繼用補中益氣加白芍、五味調理而痊。（《潛邨醫案》）

評析：熱病發狂，其病機頗似邪入心包，神明受擾使然。但患者面若無神，脈象豁大無倫，重按則空，苔潤不燥，據此醫者診斷為“外假熱而內真寒”，藥用溫補養心之劑而獲捷效。由是觀之，真寒假熱之證，不僅可見于內傷雜病，更可出現于外感熱病之中，臨床當仔細審察，庶幾無誤。

【例16】竹溪吳長人疫證臨危治驗：丙申．=二月中，吳長人家染疫證，其父死于是，其叔死于是，其弟媳亦死于是，一家之中至長人而將四矣！時予以封翁沈舜友病滯竹墩，其仲弟卜予于星士，錢令聞甚吉，因延診之，其癥身大熱口大渴，唇皮焦裂，兩目赤色，兩顴嬌紅，語言謬妄，神思昏沉，手冷過肘，足冷過膝，其舌黑滑而胖，其脈洪大而空。診畢伊鄰丁 宸問日：此病尚有可救否？予日：病非無可救，但非參附不救耳。 宸日：昨醫欲用白虎，今日乃用參附，一炭一冰，何其大相懸絕乎？予日：此證與白虎證相似而實相反，乃真假之所由分，即生死之所由判，辨之不可不晰也者。此證外雖熱而內則寒，其名日格陽。格陽者，陰盛于內而陽格于外也，上雖熱而下則寒，又名日戴陽。戴陽者，陰盛于下而陽戴于上也。所以其身雖壯熱如烙，而不離覆蓋；其口雖大渴引飲，而不耐寒涼；其面色雖紅卻嬌嫩而游移不定；其舌苔雖黑卻浮胖而滋潤不枯。如果屬白虎，則更未有四肢厥冷而上過乎肘，下過乎膝，六脈洪大而浮取無倫，沉取無根者也。昨幸不用白虎耳，一用白虎立斃矣！遂以大劑八味飲加人參，濃煎數碗，持冷與飲，諸癥乃瘥。繼以理中加附子，六君加歸芍，各數劑，調理而愈。（《潛邨醫案》）

評析：本例為典型的真寒假熱證，其對“戴陽”“格陽”的分析，堪稱語語中的，讀了猶如醍醐灌頂，使人徹悟。我們認為其辨證關鍵在于舌黑滑而胖，脈洪大而空，縱有種種假熱之征象，憑其舌脈，乃能撥開迷霧，豁然開朗，識得病證之本質，庶免以假亂真，造成治療上的錯誤。本案值得細讀。

【例17】長興朱訥亭繼母熱證治驗：長興朱訥亭繼母，病熱證，胸口痞悶，眼赤羞明，遍身瘡腫，大便燥結，小水痛澀，聞聲則惕然而驚。醫者咸作火治，所用方藥，皆解毒清火導赤，服至十余劑，火勢益甚，以至飲食不進，晝夜不寐，病勢轉劇，延予診視。其脈浮分鼓指，沉則緩大，兩關尤洪軟而遲，乃知其外證悉屬假火也。因語訥翁曰：據所見癥，本皆屬火，揆所用藥，本多對癥，但正治而不應，則非從治不可也。乃以參附養榮湯予之。時議論紛紜，謂藥與癥反，恐不可服。訥翁就予商之，予曰：芩連桂附兩者冰炭，一或誤投，死生立判，若見之不的，豈容輕試耶？蓋此證本為憂慮所傷，以致三陰虧損，又為寒涼所迫，以致虛火游行，所以沖于上則兩目赤澀，流于下則二便艱難，乘于外則遍身瘡腫，塞于中則胸膈痞悶，蓋其標雖似實熱，而其本則甚虛寒。若果系實熱，則何以聞響則驚，且何以寒涼頻進而火勢反甚耶？訥翁遂取藥立煎與飲，下咽后即得臥，臥至五鼓，大叫餓甚，自寅及已，連進稀粥三次，大便潤而小水長，聞響不驚，諸癥悉退。仍用原方去附子，守服十余劑，而眼赤瘡腫悉愈。（《潛邨醫案》）

評析：本例上下內外俱見實熱征象，前醫投寒涼清火之劑，熱勢益甚。楊乘六氏（《潛邨醫案》作者）以脈之“浮分鼓指，沉則緩大，兩關洪軟而遲”為據，乃知其“外癥悉屬假火”“標雖似實熱，而其本則甚虛寒”，處方用藥一反寒涼而投溫熱，諸癥悉退。案云：“芩連桂附，兩者冰炭，一或誤投，死生立判。”豈可不慎！

【例18】潛口汪允文兄，家仁夫兄之婿也。甲子年六月十六日，肩輿詣小館索診。云得一中暑之證，自十三日起，醫疑感冒，用防風、柴胡表散之藥不應，手足冷，背更冷，醫人又疑是瘧，用柴胡、青皮、花粉、麥冬、貝母之類。服此一劑，則加嘔吐，胸膈脹滿，茶水不能進，口內冷氣出。又更一醫，亦用麥冬、貝母、萎蕤、砂仁等物，亦不效。十五日，特延某先生，云是中暑用香薷飲，服此更不安，時而發熱，熱時頭頂痛，口渴，嘔吐，腰痛。余觀其形色，一片慘黑之氣，診其脈，輕按浮洪數大，重按細如絲。余驚曰：此中寒，非中暑也。奈何用香薷諸藥，急欲與附子理中湯，其意尚未深信，權與六君子，重加姜桂，用參一錢五分。且告之曰：權服此藥，俟胸膈稍寬為驗，下午奉看，再加附子可也。下午便道在潛口，往視之，云服藥后不作嘔，胸膈稍寬，可少進粥湯，仍發熱。余仍與藥一劑，欲加附子，病人謂如此熱極口渴之甚，附子宜稍緩。余曰：是則自誤也，此是內真寒，故外顯假熱，服此熱自退，口反不渴。既已誤服涼潤藥矣，若猶不信用溫暖，將有性命之憂。因系至知至親，情誼關切，故諄諄奉勸。若認癥不真，必不勉強誤事，然認癥既真，而不加苦勸以致誤事，則于心又不忍也。病人婉言用輕些，余曰可。方內寫附子三分，而余已暗投生附一錢二分，再四諄囑而別。是時渠宅中合門眾人會酌于某處，聞余用參、附、姜、桂等藥，群相誹議。內有一初習醫者，更多議論，謂如此暑月熱天，此病不過是時令暑病，如何便用肉桂、附子，紛議不已。于中獨有叔上兄素信余，知此藥必不妄投，夜往勸之服，病人煩躁必不服。次早余又囑肇唐舍侄往候之，并勸其服前藥。肇唐乃其內弟也，如余言往勸之，病人又見夜來甚安，服前姜桂藥口渴反稍減，始肯服。服后熱果退，口全不渴，而粥食稍多，胸膈寬其大半，始信余言為不謬。遂日與前藥，用附子一錢二分，桂一錢，參、芪各三錢，白術一錢，半夏八分，陳皮、炮姜各七分，炙甘草三分，服半月而愈。（《醫驗錄》）

評析：中暑、中寒，原非一途，寒熱有殊。患者病發夏日，癥見發熱、頭痛、口渴、嘔吐，與中暑頗相類似，無怪前醫悉用解暑養液之劑，其病愈甚。后醫細診其脈，輕按浮洪數大，重按細如絲，遂診斷為中寒，乃內真寒外假熱之證。意欲用附子理中湯，無奈病者尚未深信，他醫亦紛議不已，乃諄諄奉勸，力排眾議，堅用桂、附等溫熱之劑，藥中鵠的，病乃告愈。如此真假疑似病證，若不細心診察，辨疑釋惑，極易誤診誤治，后果不堪設想。

【例19】癸亥年七月二十二日，文杏舍侄忽腹痛嘔吐，其家謂是氣惱停滯。余為診之，大驚駭曰：此中陰中之極兇證也。急用理中湯，加丁香，用熟附子一錢五分，人參三錢。奈寒格不入，藥下即吐。是夜連進三劑，俱照前藥，約吐去二劑，只好一劑到肚。次日早飯時，頭面目珠俱血紅，口舌干燥之極，渾身壯熱，唯腳下冷、腰痛。其家疑是附子太多，致火起。余曰：若三劑，共四錢五分附子俱到腹，此癥不出矣。總因吐去，到腹無多，故顯此癥耳。此所謂戴陽證也。唯陰證之極，故反似陽。若接今日名醫至，彼必認為一團火邪。此一語投機，信用寒涼，一劑下咽，立刻斃矣。前藥用熟附子無力，須生附子方有效，否則少刻煩躁之極，大汗一身而死矣。余急用生川附二錢五分，人參五錢，干姜二錢，白術一錢五分，丁香八分，炙甘草三分，黃芪三錢。煎成，加童便半鐘，令溫服，服畢不吐。照前藥續進一劑，共用生附五錢，人參一兩。二劑俱服畢，而頭面目珠赤色盡退，一身俱涼，腳下方溫，反叫舌麻，背惡寒，陰寒之象始見。次日遂下利，日夜利二三十行。此后每一晝夜，用藥三劑，俱同前理中四逆之類。每劑用熟附二錢，參四錢，共計每日用附子六錢，人參一兩二錢。至第六日，利止知餓，驟食硬粥三茶鐘，忽又食復矣，又嘔吐，冷汗如水。恐汗出暴脫，延迪翁商之，藥已極頂，再無可加，唯用灸法，于關元氣海穴，各灸五壯。汗漸斂，復進前藥，加吳萸，嘔吐又止。又復下利三日，仍復隔七八日后，方漸吃薄粥湯，漸加粥食。附子由六錢減至四錢，由四錢減至二錢。參由一兩二錢減至八錢，由八錢減至六錢，漸減至二三錢。服一月而起。共計服附子二十四兩，人參二斤。然非如此用藥，萬無生理矣。（《醫驗錄》）

評析：本例醫者診斷為真寒假熱證，方用理中四逆輩，幾經周折，方獲轉機，后灸藥并施，終告痊愈。觀其用藥，大有深意，特別是附子、人參用量特重，前后幾診，共服附子二十四兩，人參二斤，方使沉疴得起，危疾得救。前賢有云：“有是證即用是藥。”我們認為似可補加一句：“有是證即用是量。”方稱全面，未識然否？

【例20】閶門龔孝維，患熱病，忽手足拘攣，呻吟不斷，瞀亂昏迷，延余診視，脈微而躁，膚冷汗出，陽將脫矣。急處以參附方。親戚滿座，謂大暑之時，熱病方劇，力屏不用。其兄素信余，違眾服之，身稍安。明日更進一劑，漸蘇能言，余乃處以消暑養陰之方而愈。（《洄溪醫案》）

評析：夏天暑氣盛行，人感受暑邪，多病暑溫、暑熱、暑濕等病，一般以熱證居多。本例洄溪先生據其“脈微而躁，膚冷汗出”，診斷為“陽將脫”之危證，急處以參附湯回陽救逆。眾人皆以為“大暑之時，熱病方劇，力屏不用”，此拘泥于時令發病，誤寒為熱故也。所幸患者之兄堅信徐氏之方，違眾服之，竟獲卓效。可見臨床遇真假疑似病證，不僅有賴醫者的正確診斷和治療，而且還需要病家的密切配合，這樣才有利于疾病的康復。

【例21】毛履和之子介堂，暑病熱極，大汗不止，脈微肢冷，面赤氣短，醫者仍作熱證治。余曰：此即刻亡陽矣，急進參附以回其陽。其祖有難色。余曰：辱在相好，故不忍坐視，亦豈有不自信而嘗試之理，死則愿甘償命。乃勉飲之。一劑而汗止，身溫得寐，更易以方，不十日而起。同時東山許心一之孫倫五，病形無異，余亦以參附進，舉室皆疑駭，其外舅席際飛篤信余，力主用之，亦一劑而復。但此證乃熱病所變，因熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤，則仍是熱證，誤用即死，死者甚多，傷心慘目。此等方非有實見，不可試也。（《洄溪醫案》）

評析：病發暑天，癥見熱極、大汗、面赤，貌似暑溫之白虎湯證，無怪乎醫者作熱證治。然仔細審察，患者兼見脈微肢冷，徐氏遂斷定是“亡陽”之證，故用參附回陽救逆，霍然取效。案中說：“此證乃熱病所變，因熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤，則仍是熱證。”點出了真寒假熱的辨證要點。溫病學派翹楚王士雄按曰：“舌潤二字，最宜切記。”確為閱歷有得之見，不可草草讀過。

【例22】楊乘六治一人病疫，大熱大渴，唇焦目赤，兩顴嬌紅，語言謬妄，神思昏沉，手冷過肘，足冷過膝，其舌黑滑而胖，其脈洪大而空。曰：此戴陽證也。外熱內寒，雖身熱如烙，不離覆蓋；口渴引飲，不耐寒涼；面色雖紅，卻嬌嫩而游移不定；舌苔雖黑，卻浮胖而滋潤不枯。證類白虎，然白虎證未有厥冷上過肘、下過膝者。遂以大劑八味飲加人參濃煎數碗，探冷與服，諸癥乃退。繼以理中、附子、六君、歸芍，調理而愈。先有用白虎者，幸未服之。（《續名醫類案》）

評析：本案對寒熱真假，辨別詳盡，尤其是“雖身熱如烙，不離覆蓋；口渴引飲，不耐寒涼；面色雖紅，卻妖嫩而游移不定；舌苔雖黑，卻浮胖而滋潤不枯”等語，確是切中肯綮，對臨床很有指導作用。

【例23】李北川仲夏患腹痛吐瀉，兩手足捫之則熱，按之則冷外假熱，內真寒之證。其脈輕診則浮大，重診則微細外假熱，內真寒之脈。此陰寒之證也，急服附子理中湯，不應，仍服至四劑而愈。（《續名醫類案》）

評析：切診為四診之一，它包括脈診和按（觸）診兩種檢查方法。本例即憑醫者手和指端的感覺，對病人體表某些部位進行觸摸按壓，達到辨別真假疑似，從而得出正確的診斷。言雖簡而意甚深，足資借鑒。

【例24】王僉憲公宜人，產后因沐浴，發熱嘔惡，渴欲飲冷水瓜果，譫語若狂，飲食不進。體素豐厚不受補，醫用清涼，熱增劇。石山診之，六脈浮大洪數。曰：產后暴損氣血，孤陽外浮，內真寒而外假熱，宜大補氣血。與八珍湯加炮姜八分，熱減大半。病人自知素不宜參、芪，不肯再服。過一日，復大熱如火，復與前劑，潛加參、芪、炮姜，連進二三服，熱退身涼而愈。（《古今醫案按》）

評析：清代醫家俞震曾對此案作過評議，曰：“病由沐浴而發熱嘔惡，渴欲飲冷，狂譫不食，人必以傷寒視之。及用清涼而熱增劇，茫無把握矣。況脈洪數，用滋陰易，用參、姜難也。乃投八珍，熱減大半。停參、芪一日，復熱如火，則病宜溫補，不宜涼散，始得顯然耳。”分析了真假疑似證情之難辨，處方用藥之不易。極是。

【例25】黃寓凡學兄證似風熱而實真陽大虧：黃寓凡學兄，館與予居比鄰，知其體質外實內虛，痰多食少，病將作矣。一日在館中，微發熱，咳嗽，自以為風邪而服表散，痰嗽轉甚，面赤且咽痛，痰中帶血，忽然頭眩顛仆，后行走常恐傾跌，脈浮取洪大，沉取豁然。予曰：見痰休治痰，見血休治血，今所見諸病，乃假熱真寒，宜求之以其屬。議用附桂八味加減為劑，其乃弟鶴溪學兄亦以為然，再飲而病已。（《赤厓醫案》）

評析：本例初見發熱、咳嗽，頗類風熱客表，肺衛受傷之證，清解風熱似可用之，然藥后熱勢更甚，復見面赤、咽痛、痰中帶血等癥，說明未能切中病理癥結。汪赤厓氏根據“脈浮取洪大，沉取豁然”，認為假熱真寒之證，并遵《素問·至真要大論》“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也”之訓，改投附桂八味而獲桴鼓之效。“見痰休治痰，見血休治血”，乃治病求本之謂也。

【例26】巴濱上翁陰盛格陽似瘧非瘧：巴濱上翁，八旬外尚能生子，稟受異人，平日唯多痰火。偶因如君病，憂思辛苦，一日忽然寒戰，又即發熱煩躁，時氣候已涼，翁單衣尚不能耐，正有思坐臥泥井中之狀，脈弦大而疾，重取空虛，諸令嗣欲作瘧治，予執不可，曰：此乃陰盛格陽，真元欲脫之象，宜用四逆湯加人參，為對癥之方。溫服一劑而平，三劑而病旋已。（《赤厓醫案》）

評析：辨疑似，識真假，是臨證緊要之處，也是衡量醫者技術高低的重要標準。本例發熱煩躁，雖天時已涼，卻單衣尚不能耐，欲臥泥井之中，貌似陽熱極盛之證，然則脈象“重取空虛”，汪赤厓氏舍癥從脈，不為假象所惑，抓住病理本質，斷為“陰盛格陽，真元欲脫”之真寒假熱證，徑投回陽救逆之劑，拯危證于頃刻，足見其識力和醫術非同凡響，值得稱道。

【例27】畢峻功翁令政戴陽自汗煩躁：畢峻功翁令政，年將五旬，六月腰背酸痛，寒后微熱，次日行動如故，又次日午后忽面赤自汗，煩躁異常，脈洪大無倫。此其病得之畏暑貪涼，而為寒所襲，故先見寒熱諸癥，今則逼陽于外，而為戴陽之候。不急溫補鎮攝，則頃刻暴脫矣。乃舍時從癥，重用人參、附子、炮姜、炙甘草、五味子，候冷，少加童便，服一劑而寧靜，脈已有神，再進一劑，遂愈。（《赤厓醫案》）

評析：《靈樞·論疾診尺》云：“四時之變，寒暑之勝，重陰必陽，重陽必陰。故陰主寒，陽主熱。故寒甚則熱，熱甚則寒。故曰寒生熱，熱生寒，此陰陽之變也。”本例農歷六月患感，演變為面赤、煩躁等癥狀，酷似陽熱之證。汪氏細察病因病史，更以“脈洪大無倫”為據，診斷為陰盛格陽之戴陽重癥，即內真寒外假熱之候，且有“暴脫”之慮，故舍時從癥，急投回陽固脫之方，并采取熱藥涼服以防格拒，遂霍然取效。此等醫案，對治療危重病證頗有啟迪，最值得細玩。

【例28】余治長孫次璠大母舅姓陽字秀弼眼痛小便淋瀝案：眼病多屬水虧，治此最忌辛燥；淋瀝多屬濕熱，治此亦忌辛燥。閱盡古今醫書，本無兩癥齊發，可竟敢用辛熱辛燥，以致極而不可解者。獨不思書本有熱不遠熱之語，豈若區區盲瞽涉獵淺識，望門枉斷，而竟指熱即熱而不深求，指寒即寒而不細究，以視人命等若草芥哉？歲乾隆丙戌，余孫母舅秉體素陰，病偏見陽，上則虛火夾痰上溢，而眼焮赤浮腫而痛；下則陰凝冷結膀胱，而致尿滴如血；中則飲食不思，時見嘔惡。一片虛寒，上實下虛。但上本非真實，下虛又有寒痼，醫者見此，并不按此審真，統曰屬火。有何究竟實火如何？虛火如何？真熱如何？假熱又如何乎？詎知真熱真火皆見口渴，此則口不作渴，反惡茶水；真熱真火癥見能食，此則飲食不思，而反味淡而吐；真熱真火五心皆熱，此則手足皆逆，厥過肘膝；真火真熱脈必有力，此則潤滑無力，渾是中寒之極。上下二便，盡皆假熱之象耳。當即進用姜、附、苓、半與服，則上虛火俱已反本歸宅而目愈，下之陰寒凝結得附與桂凍解而尿長，一舉兩得，實為千古奇事，而卻被醫無知所笑。世有探本尋源，諒不以余言為河漢云。（《錦芳太史醫案求真初編》）

評析：本例寒熱虛實之真假殊難辨識，經錦芳細察癥狀，析之曰：“真熱真火皆見口渴，此則口不作渴，反惡茶水；真熱真火癥見能食，此則飲食不思，而反味淡而吐；真火真熱五心皆熱，此則手足皆逆，厥過肘膝；真火真熱脈必有力，此則潤滑無力，渾是中寒之極。”通過分析對比，寒熱之真假，昭然若揭。原案晁雯按曰：“治病最宜小心，不可望門遙斷，此病眼已赤，小便又見淋瀝，若不細心比較，寒熱何分？讀此實是治所未有。”洵為至精至當之評。

【例29】同邑鄒孝廉，因傷風小恙，誤投表藥，以致真陽脫出，渾身壯熱如熾，神識昏迷，揚手擲足，脈微欲絕。予以大劑參芪術附，收歸元陽，自晚達旦，連服四大劑，脈癥如故，令再服不可歇手。主家見病未少減，疑藥不中病，唯預謀后事而已。予以癥非不治，坐視遷延誤斃，于心不安。遂徑入病人臥所，聊即易明之理曉之曰：請諸君聽我一言，我自昨宵用藥四劑，未曾易方，如補藥無過人參，眾所共知，予已用過三錢三分，誤則必至身熱煩躁，今何如乎？應曰：身熱煩躁，比昨似減些須。黃芪、白術，補氣藥也，亦眾所共知者，予已用過四兩有奇，誤則必至氣喘不寧，今何如乎？應曰：呼吸似覺調勻。至于附子、炮姜，熱藥無過于是者，予已用過附子三兩，炮姜一兩五錢，誤則必至大渴飲冷，面紅唇裂，今何如乎？應曰：服藥后竟未索飲。由斯而論，種種皆在退象，非藥不對癥，乃藥不勝病。速宜接服，無墮前功。俄而溺色變赤，予告之曰：此陰氣化出，將愈之兆，非短澀者比。俄而痰中帶有血塊，予告之曰：陰火最易動血，嘗有吐血傾盆，非參附不能止者，俱無足異。幸伊內戚至，見予為主治，催令急進前藥。服后果酣睡，至晚醒來，神志清爽。見家人環聚，問胡為者，家人語以病狀，及予施治之法，恍然如夢初覺。乃自嘆曰：何一病至此，非余先生坐治，吾其為泉下物矣。予曰：尊體陽已歸原，當用地黃封固，以收全功可也。是役也，癥本顯而易見，而一番委曲周旋，兩夜一日，唯恐讒口嗷嗷，半途而廢，實費苦心。名耶利耶，業斯術者，責有攸歸焉耳。（《尚友堂醫案》）

評析：壯熱如熾，神識昏迷，揚手躑足，頗似熱邪干擾心包，神明紊亂之象。而方略氏（《尚友堂醫案》作者）據“脈微欲絕”，判斷為“真陽欲脫”，急予大劑回陽救脫、引火歸原之劑，不料其病未減，以致病家產生困惑，疑藥不中病。面對此情此景，方氏詳詢藥后病情的變化，并曉之以理，以釋病家之困惑，堅信不疑的續守原法，幾經周折，遂收全功。案云：“非藥不對癥，乃藥不勝病。”為臨床權衡用藥劑量提供了啟示。又說：“名耶利耶，業斯述者，責有攸歸焉耳。”乃關乎醫德之金玉良言。

【例30】陳南圃先生，由京歸里，舟泊滸灣，忽覺渾身麻痹，自服靈寶如意丸，得稍安，日西渾身大熱，譫語無倫。昏夜邀視，見其面色如妝朱紅，熱勢沸騰，脈雖鼓指，重按全無，上身躁擾，下半僵冷，知為腎氣素虛，真陽浮越肌表，恐其戰汗不止，藩籬洞開，勢必飛越而亡。宜用表里先后救援之法。因處大劑真武湯與之，坐鎮北方，以安腎氣。飲畢，復預煎黃芪二兩，附子二兩，五味、龍骨、牡蠣各五錢，沉香、肉桂各一錢，此畜魚置介之法，以救既散之陽。后藥方煎，人事已清。亥刻果然渾身戰栗，魄汗不止，叉手冒心。即將預煎之藥，亟為啜盡，俾得戰止汗收。蓋未絕之陽，先已安堵，而既散之陽，復以駟追。千金之身，救援有數，誠非偶然。重服養榮湯而健。（《得心集醫案》）

評析：渾身大熱，譫語無倫，面赤如妝，一派熱勢沸騰之象。謝星煥氏（《得心集醫案》作者）如何識得熱是假熱，實是假實？其憑癥是“脈雖鼓指，重按全無，上身躁擾，下半僵冷”，遂辨證為“腎氣素虛，真陽浮越肌表”。首用真武湯溫腎散寒，繼用桂附峻補元陽，復加介類鎮攝陽氣，方得戰汗而解。善后以人參養榮湯收功。用藥井然有序，值得效法。

【例31】許晴霽室人，患傷風咳嗽，諸醫投以疏風清肺之藥，漸至潮熱口渴，尚不知誤，更以柴、葛、知母、花粉之屬進之，遂變面紅目赤，舌刺無津，渴汗齊來，譫語無次。余臨其帷，視之駭怖。固知其陽已戴于上也。而前醫本所素信，忽忽復至，惘惘一視，尚謂傳經熱證，急取雪水服之。蓋僅知其上熱，而不知其下寒也，知其脈洪，而不知其大空也。因令煎龍眼湯斤許，遂疏八味湯合生脈散，是晚進藥不輟。次早復視，俾無根飛越孤陽，才得退藏于穴。復追進附桂理陰煎，數十劑痊愈。（《得心集醫案》）

評析：此為戴陽之證。前醫誤在“僅知其上熱，而不知其下寒也；知其脈洪，而不知其大空也”。誤診勢必誤治。仲景有謂：“一逆尚引日，再逆促命期。”所好本例尚屬“一逆”，故急投溫補之劑取效，幸甚。

【例32】陳甫三內人，灑淅惡寒，倏忽潮熱。時值夏初，疫癥流行。余診其脈，緩大而空，舌白苔滑，又詢其素有腸風便血，經不及期，且外雖肥盛，內實不足，察脈審癥，知中氣大虛，病從飲食勞倦中來，乃外耗于衛，內奪于營之證。與東垣益氣湯托里散邪之法，畏不敢服。更醫謂是疫邪初起，當服達原飲，服后大熱譫語。又見大便不通，更與大柴胡湯，連進二劑，癥變熱熾躁擾，張目不眠，譫語發狂，且甚有力。醫見其表里皆熱，更疏白虎合承氣一方。甫三素與余契，藥雖煎成，疑未敢服，就正于余。余視其目紅面赤，亂言無倫，及診脈下指洪大，按指索然，此五臟空虛，血氣離守之驗。是日午刻，以人參養榮湯武火急煎，藥才下咽，時忽咬齒，兩手撮空。余甚怵惕。蓋昆侖飛焰，挽救弗及，旁怨莫解。但審癥既真，自當極力處治。時方申刻，又將原方四倍，加入附子二兩，入釜急煎，逾時服畢，譫語未息，而發狂少止，似寐非寐，與粥一杯，大嘔稠痰，其色青碧，是又不得不先救胃陽。戌刻，復煎附桂理中一劑，藥未下咽，寒戰咬牙，肉筋惕，此假熱一去，真寒便生之應也，只恐油汗一出，孤陽立越，幸藥已備，亟與進服。亥刻果汗厥齊來，又與理中一劑，遂得安眠，片刻汗收肢溫。復與粥飲不嘔，差喜陰陽兩交，胃氣稍蘇，余亦安睡。次早視之，陽已不戴，脈亦有根，然昏迷困憊，猶言見鬼，目尚赤，口尚干，此陰火未熄，虛陽未返，津液未生，神魂未斂，以歸脾湯吞八味丸。數日喜獲生全。但口苦少寐，與歸脾湯加山梔、丹皮，大便已閉十五日，至此始得一通。蓋胃氣素虛，倉廩空乏，經血不榮之故。更與十全大補湯，服半月方健。愈后，竊自笑昔吳又可先生治溫疫熱邪內盛，一日三變，急證急攻之條，數日之法，一日行之。余今治虛寒真陽外越，一日三變，有急證急補之驗，亦數日之法，一日行之。癥治不同，用意則一。學者當于讀書之余，亟將陰陽真假之辨，逆從反正之法，殫力追尋，極窮其奧，日常閉目凝神，討求至理，有如懸鏡當空，妖魔悉顯，庶幾胸有定見，不為假癥所惑，于以扶危拯溺，救世之慈航也。（《得心集醫案》）

評析：本案對病情變化，治療過程，細細道來，層層剖析，旨在去其假象，識其真相。真相畢露，治療亦撥亂反正，終收良效。案云：“學者當于讀書之余，亟將陰陽真假之辨，逆從反正之法，殫力追尋，極窮其奧。”誠為醫者南針，值得玩味再三。另外，案中還結合本例緊隨病情變化，用藥上不拘舊框，采取一日連投數劑的方法，并爰引吳又可《溫疫論·急證急攻》“此一日之間，而有三變，數日之法，一日行之”的獨特用藥方法，以資佐證，這對臨床治療危重病證，很有參考價值。

【例33】熊惟謙，晚年舉子，甫及半周，體肥面白，先患吐瀉，醫以二陳、藿香、扁豆之屬，繼加煩渴，更醫進七味白術散，入口即吐，人事大困。請余視之。時靜時擾，靜時氣急目閉，動時角弓反張，遍身如火，四肢獨厥，唇紅舌光，干燥之極，囟沉睛白，頭項青筋累累。此乃陰陽虛竭，本屬不治。熊君素知醫理，曰：雖有靈丹，奈胃不能受，何？余曰：吾慮亦在此耳。因思此證外顯假熱，內本真寒，四肢發厥，元陽亦敗，舌燥無津，元陰亦損。但救陰無速功，回陽宜急治，今格藥不入，可見中寒已極，必得反佐向導之法，庶克有濟。遂將人參白通加豬膽汁徐徐與服，入口不吐，乳食亦受，四肢漸和，余即回寓，仍囑是夜再進一劑。熊君慮其膽汁苦寒，遂減膽汁，仍然吐出，因加日間所剩膽汁數滴，下咽即受。次早邀視，身體溫和，舌已生苔，尚有微泄未除，連服八味地黃湯加花椒而愈。（《得心集醫案》）

評析：本例系寒熱錯雜、陰陽兩損之證。醫者細究病情，認為熱乃假熱，內本真寒。本當陰陽兩補，因慮及“救陰無速攻，回陽宜急治”，是以急投白通加豬膽汁湯，熱因寒用，遂收陽回假熱得退的奇效。

【例34】辛卯春，余客濟南，有孫某患病月余，目赤唇裂，喉痛舌刺，吐血盈碗，癥勢頗危，前醫用清火解毒之味，蓋聞其人好服丹石，以為藥毒迅發故也。迭飲不效，來延余診。余切其脈，浮舉似洪，沉按則細，知是命火外災，無所歸宿所致。用引火歸原法，桂附八味丸加人參、牛膝為方，投劑輒應，數服而愈。（《診余舉隅錄》）

評析：目赤唇裂，喉痛舌刺，吐血盈碗，一派火熱之象，唯脈浮舉似洪，沉按則細，據此醫者斷為外假熱而內真寒，系下焦虛寒，格陽于上使然。用桂附八味引火歸原而輒效。此屬憑脈辨證的案例。

【例35】黃太尊兩目紅腫，大如雞卵，眼眥極多，口唇焦紅，煩躁不堪，病甚危，約診視。其舌白滑潤，知為真寒假熱，戴陽之癥，仿四逆理中輩大劑，一劑全消，唇變枯白，口亦不渴矣，后大補元陽而痊。（《雪雅堂醫案》）

評析：本例診斷為真寒假熱的戴陽證，其辨證的著眼點在于“舌白滑潤”，以其能反映病證之本質，故舍癥從舌而辨治。

【例36】常熟東門外葉泳泰布行一童子，名錦蘭，年約十二三。吐瀉止后，即就余診。兩尺皆伏，唯寸關脈浮，汗多氣促。余曰：此癥大有變局。進以和中分清芳香淡滲之品。至明日又邀余去診。汗如珠下，面紅目赤，肢厥脈伏，口中要飲井水、雪水，煩躁不休。余曰：此證陽已外脫，若認為熱證，一服寒涼即死。若畏其死，即無法矣。病家人曰：聽君所為，死不怨也。余曰：吾開方后，不可再請他醫，因他醫以余方為是，死則歸罪于彼，若以余方為非，而更立一方，死則其罪愈不能辭。證既危險，死生不如余獨肩其任。即以干姜一錢，附片一錢，肉桂八分，豬膽汁一錢，童便二兩，三物先煎，將汁濾清，和入膽汁、童便，沸一二次冷服。此證本可用白通四逆加人尿、豬膽汁為是，因證已危險，故去參、草之甘緩，恐其奪姜、附之功，加以肉桂之辛，如猛將加以旗鼓，萬軍之中，以奪敵幟。不料時已在哺，膽汁、童便，俱無覓處。病家先以姜、附、桂三味煎而飲之，欲將膽汁、童便明晨再飲。余聞而大駭，即送字與其父。曰：姜、附、桂陽藥，走而不收，一誤猶可，膽汁、童便陰藥，守而不走，再誤不可，一服即死。明晨速即將原方照服，或可挽回萬一。明晨果照方服一劑。至午，余又去診之，汗止，口渴亦止，面目紅色亦退，脈細如絲而已見。余曰：脈已微續，可無慮矣。即進四逆加人參、人尿。再一劑而病霍然。吾友曰：如此酷暑，十余歲小童，服如此熱藥，倘一挽回不轉，其咎何辭。余曰：不然。為醫者當濟困扶危，死中求生，醫之責也。若懼招怨尤，袖手旁觀，巧避嫌疑，而開一平淡之方以塞責，不徒無以對病者，即清夜自問，能無抱慚衾影乎？（《余聽鴻醫案》）

評析：本例憑癥參脈，斷為真寒假熱之證，以白通加豬膽汁湯加減而收捷效。其對辨證用藥的分析，句句在理，啟發良多。案中所說：“為醫者當濟困扶危，死中求生，醫之責也。若懼招怨尤，袖手旁觀，巧避嫌疑，而開一平淡之方以塞責，不徒無以對病者，即清夜自問，能無抱慚衾影乎？”余氏這一席話，與孫思邈“大醫精誠”“大醫習業”堪稱一脈相承，讀后感人肺腑，不能不為其醫德所折服。

【例37】冷浴誤治轉脹治驗：范姓小娃，年七八歲，六月初間，至門前池塘浴冷水澡，逾二日，遂患身熱，不思食，間或干嘔，服表散藥不效，更加胸前脹滿，時作水響，大便不通，小便短赤，口生白泡，舌苔黃滑。歐某轉方，用梔子、黃芩、連翹、滑石、薄荷之類，愈增困憊，手足掣動，欲作驚風，或時發笑。伊族叔因其大便不通，小便短赤，口生白泡，壯熱不退，以為火證，用大承氣下奪，大便通而復閉，更加睡后露晴，始將病狀詳細寫明，求余醫治。因思病起于浴冷水，且作干嘔，胸腹脹滿，不思飲食，明明寒氣聚于中，格陽于上，故口生白泡，格陽于外，故壯熱不退。發笑者，即冷氣侵心之征。上焦陽氣不能下降，故大小便俱不利。非姜附之辛熱，驅除中焦盤踞之陰邪，陰陽何能升降？上下之竅，何能如常？于是用附子理中湯一劑后，大便即通，口中白泡即愈。連服二劑，胸腹脹滿亦消，納食亦旺，調養數日，即平復如初。（《蕭評郭敬三醫案》）

評析：本例原按云：“此證斷為格陽，是內真寒而外假熱，故用姜附之辛熱者，以通陽開路而愈。不為外癥所眩，尤稱杰作，真可傳也。”評議允稱恰當。

【例38】少陰真寒假熱治驗：范敖氏，體素孱弱，偶患咳嗽吐痰，少食怯風，牙床腫痛，口不能開。伊翁以為陽明胃火，用白虎湯，石膏用至二兩之多，數劑轉劇，延余往診。脈微細而遲，乃少陰陰邪上逆，假熱真寒之證，用真武湯加干姜、五味、細辛，一劑牙床腫痛即消，咳嗽亦減，連進數劑而愈。此病所現之證，似乎陽邪，而脈則微細虛遲，純是少陰寒證，若不憑脈，必至誤事，所謂舍證從脈也。（《蕭評郭敬三醫案》）

評析：牙床腫痛，多系胃火升騰，而本例脈微細而遲，顯屬下焦寒極，虛陽上越的真寒假熱證，憑脈斷病，活用經方，克奏膚功。

【例39】洪（三四），陰寒格陽，脈獨疾而散，心胸熱熾，面赤尤甚于兩顴，煩渴干嘔，胸悶，但欲寤，危期至速。勉擬熱因熱用之方，俾乃導火歸原，庶有生機之望。

上肉桂五分 泡淡川附子一錢 茯苓一錢五分淡干姜八分 熟半夏一錢五分 炙草四分 生白芍一錢五分（《也是山人醫案》）

評析：陰盛格陽，見癥酷似熱甚，唯脈獨疾而散，乃虛陽浮越之明征，于是舍癥從脈，采取“熱因熱用”的反治法，意在導火歸原，攝納浮陽。

【例40】舊仆聞金兆，童時病發熱神昏，肢厥不語。自丙子年除月初，迄明年元宵，幼科百方治之而無效，請治于余。余奇其神昏發厥之癥，而能延至四十日之久也。視之，倦臥向里，略無躁擾之象，按脈豁大而空，乃太陽、少陰兩感之癥，日久傳入厥陰，外熱里寒，熱為假象，寒是真情，幸其頭面無汗，有汗則早已亡陽而不可救矣。急與制熟附三錢，炮姜炭三錢，上肉桂一錢，黨參三錢，白術一錢，甘草五分。覆杯即厥回神醒。其父狂喜，走告以狀。余曰，未也。趨再飲之，不爾將復厥。其父半信半疑，奔而視之，果又厥矣。急煎第二劑飲之，乃復醒，不再厥。正氣既回，托邪有權，汗出而熱亦隨退。以食養為調理，月余而康。（《孟河費繩甫先生醫案》）

評析：患兒發熱神昏久延，且見“倦臥向里，略無躁擾之象，按脈豁大而空”，虛寒之證，昭然若揭，故投附子理中湯，效如桴鼓。若拘泥于小兒為“純陽之體”，“發熱神昏”是熱證，不敢用大溫大熱之品，勢必貽誤病機，后果堪憂。案中說：“外熱里寒，熱為假象，寒是真情。”確是點出了病變之真相，然要想做到這一點，談何易哉！

【例41】方兆珍君令媳，年二十余，臥病經旬，服藥多劑，而煩躁譫語，卒不能平，延予治之。見躁擾不安，妄言罵詈，欲食冷物，手冷，脈息沉弱，口雖渴而不能飲，唇雖焦而舌則潤澤，且舌色不紅，面色黃淡，身不發熱，予謂此虛寒病也，殆寒涼發散太過乎？檢閱前方，果皆芩、連、羌活、瓜蔞、海石之類。病家問既系寒病，何以煩躁欲食冷物，而譫語不能寐也？予應之曰：寒病有常有變，凡惡寒手冷，下利清谷，口中和，而不渴者，此其常也。若躁擾不安，欲臥冷地，欲食冷物，則其變也。何謂之變？以其寒病而反現熱象也，其所以現此熱象者。因陽氣虛寒，龍雷之火浮越于外，古人所謂陰盛格陽，又曰內真寒而外假熱之病也。治宜引火歸原，否則涼藥入口則立斃矣，乃與四逆湯，干姜、附子各二錢，加肉桂八分，黨參、白術、熟地、棗仁、茯神各三錢，煎成冷服，果躁擾漸寧，接服一劑，能安睡矣，自是神安能食，不復罵詈。復以歸芍六君子湯，調補數日而痊。（《叢桂草堂醫案》）

評析：本案對真寒假熱證的成因、癥狀、病機以問答形式，分析甚當，謂：“寒病有常有變，凡惡寒手冷，下利清谷，口中和而不渴者，此其常見。若躁擾不安，欲臥冷地，欲食冷物，則其變也。何謂之變？以其寒病而反現熱象也，其所以現此熱象者，因陽氣虛寒，龍雷之火浮越于外，古人所謂陰盛格陽，又曰內真寒而假熱之病也。”如此析理，的確振聾發聵，令人嘆為觀止。