編寫說明

中醫藥學是我國傳統文化中的璀璨明珠，醫案又是中醫學百花園中的奇葩，歷代醫家對醫案有極高的評價，如《重刊續名醫類案·序》曰：“醫之有案，如史之有傳。”清代醫家周學海說得更為貼切：“宋以后醫書，唯醫案最好看，不似注釋古書之多穿鑿也。每部醫案中，必有一生最得力處，潛心研究，最能汲取眾家之長。”的確，醫案是歷代醫家活生生的臨證記錄，最能反映各醫家的臨床經驗，對臨證有著重要指導意義和實用價值。這里尤其值得一提的是，認真閱讀和研究古代名家診治真假疑似病證的案例，對臨證辨惑釋疑，增強診斷特別是鑒別診斷的能力，以提高療效，無疑有著極大的啟發和幫助。有鑒于此，我們特從卷帙浩瀚的古代醫案文獻中精選出百余則典型案例，分真寒假熱、真熱假寒、虛證似實、實證似虛四大部分，結合我們的學習體會和實踐經驗，予以評析。

在疾病特別是危重病證發展過程中，有時可出現與疾病本質相反的假象，《黃帝內經》早有“重陰必陽，重陽必陰”“寒極生熱，熱極生寒”的明訓，《醫宗必讀》也有“大實有羸狀”“至虛有盛候”的記載。歷代醫家對于真假疑似病證的辨別多有論述，如明代張介賓在其著作《景岳全書·脈神章》中指出：“真實假虛之候，非曰必無，如寒邪內傷，或食停氣滯，而心腹急痛，以致脈道沉伏，或促或結一證，此以邪閉經絡而然，脈雖若虛，而必有痛脹等癥可據者，是誠假虛之脈，本非虛也，又若四肢厥逆，或惡風怯寒，而脈見滑數一證，此由熱極生寒，外雖若虛，而內有煩熱便結等癥可據者，是誠假虛之病，本非虛也。大抵假虛之證，只此二條。若有是實脈，而無是實證，即假實脈也；有是實證，而無是實脈，即假實證也，知假知真，即知所從舍矣。近見有治傷寒者，每以陰脈作伏脈，不知伏脈之體，雖細雖微，亦必隱隱有力，亦必明明有證，豈容任意胡猜測，以草菅人命哉！仁者必不然也。”戴天章《廣瘟疫論·辨似》以疫病為例，嘗謂：“所謂實證似虛者，即以表證論之，頭痛、發熱，邪在表也，其脈當浮，證當無汗而反自汗，脈無力，用發表藥，身反疼痛，則似虛證矣。醫者惑于多自汗，而誤用桂枝湯者有之；惑于脈無力，而引仲景太陽篇發熱惡寒，脈微弱為無陽，而誤用建中湯者有之；惑于身疼痛，而引仲景若不瘥，身體疼痛，當溫其里，誤用四逆湯者有之。不知此等證，在時疫皆為在表，乃實證之似虛者也。其自汗者，乃疫熱自里蒸出于表，非表虛也。其脈無力者，熱主散漫，散漫則脈軟，非比寒主收斂而脈緊也。其身反疼痛者，伏邪自里而漸出于表，非比陽虛不任發表也。故曰此表證之實證似虛者也。又以半表半里論之，寒熱往來，胸脅滿，邪在半表半里也，其脈當弦，其口當渴，而有脈反沉，口不渴者，則似寒證矣。醫者惑于脈沉，而以胸脅滿為太陰，口不渴為內寒，而誤用理中者有之，不知此等證，在時疫皆為半表半里，乃熱證之似寒者也。其脈沉者，乃疫邪伏在募原而未出表，故脈不浮，非陽虛也。其不渴者，邪未傳變，未入胃腑，故不能消水，非內寒也。故曰此半表半里之熱證似寒者也。又以里證論之，口燥咽干不得臥，邪在里也，其脈當滑，其身當熱，其便當結，（按：滑當作洪。經云：滑者陰氣有余也。主痰飲、宿食、吐逆諸癥。洪為氣血燔灼之候，主煩、主咽干，表里俱熱，二便澀，傷寒陽明經病。）而脈反沉微弱澀，身反四逆厥冷，大便反自利，則全似虛冷矣。醫者惑于脈之沉微弱澀，而誤用參、芪者有之；惑于四肢厥冷，而誤用桂、附者有之；惑于自利，而誤用參、術、干姜者有之。不知此等證，在時疫皆為在里，乃里熱之似寒者也，里實之似虛者也。其脈沉微弱澀，乃邪熱結于腸胃，氣不達于營衛也。其身反厥冷者，邪熱結于里，結于下，氣不達于外，通于上也。其自利者，乃熱結旁流也。故曰此里證之實證似虛，熱證似寒者也。總之時疫為熱因，與風寒之寒因大異，故脈證雖有似虛、似寒之時，而一辨其為時疫，則屬邪自外至，邪氣盛則實，大都反見虛寒假象，不可為所惑也。所謂虛證似實者，即以表證論之，頭痛，發熱，身疼痛，自汗，脈浮大，邪在表也，而屢用表散清涼藥，不唯不減，其證轉甚者，非藥力之不到，乃正氣不能傳藥力以達表，陰液不能隨陽氣以作汗也，此疫邪在表時，虛證之似實者也。治法氣虛者加參、芪于表藥即汗；陰虛者加潤劑于表藥亦汗。若不知其氣血兩虧，而宣表不已，勢必暴厥而成脫證矣。更以半表半里論之，胸脅痛，耳聾，嘔吐如瘧狀，脈弦，邪在半表半里也，而屢用和解消導藥，不唯不減，其癥更加者，非藥力之不到，乃中焦脾胃傷而氣不運，肝木傷而火燥逆也。此疫邪在半表半里時，虛證之似實者也。治法必合四君、六君于和解藥中，合四物于清解藥中，始能戰汗而解。若更消導清解不已，必至胃氣絕而死。更以里證論之，舌苔黃黑裂燥芒刺，胸腹脅臍硬痛，大小便閉，六脈數大，邪在里也。而屢用攻利藥，或總不得利，或利后而閉更甚，非藥力之不峻，乃正氣不能傳送腸胃，血液不能滋潤腸胃也。此疫邪傳里時，虛證之似實者也。氣虛者助氣以資傳送，血枯者養陰以藉濡滑，氣行津化，方得通利，此虛證之似實者也。若不知其為正氣虧竭而恣意攻利，必昏沉厥脫而死。總之藥不中病，則傷正氣，傷其下則正氣浮越而上逆，傷其中則正氣解散而外張。故脈證雖有似實似熱之時，而詢知其來路，若由治之太過者，即屬氣從內奪，正氣奪則虛，故臨證不可不慎也。”

以上諸家之論，堪稱言簡意賅，切中肯綮，讀后獲益良多。當然，還需要我們結合具體案例予以仔細分析體悟。

總之，醫案是中醫文獻中的瑰寶，其中辨別真假疑似病證的醫案，更是寶中之寶，我們可以從中吸取其精華，引以為鑒，這對于提高臨床診治水平，有重要的作用。這就是我們編寫本書的動機和目的。

限于水平，書中錯誤和不足之處在所難免，敬請讀者批評指正。

盛增秀

2016年6月8日