大黃

1.作用

（1）瀉下攻積：用于大便秘結，以熱結便秘最為適宜。亦用于寒積便秘，以及大便瀉而不暢、里急后重者。其瀉下通便，蕩滌積滯作用較強，為攻下導滯之要藥。

（2）清熱解毒：用于多種熱毒證，無論有無便秘，均可應用。如溫熱病，高熱神昏，煩躁；臟腑火熱證之目赤、咽喉腫痛、牙齦腫痛；熱毒瘡癰；水火燙傷等。

（3）瀉火涼血：用于血熱妄行之吐血、衄血、咯血等上部出血病證。本品入血分，涼血又能導熱下行。

（4）活血祛瘀：用于瘀血阻滯引起的多種病證，如婦女產(chǎn)后瘀血阻滯，腹痛，惡露不盡；以及跌打損傷。

（5）清泄?jié)駸幔河糜跐駸狳S疸，淋證。

2.認知

（1）關于藥材：大黃因橫斷面黃棕色，微有油性，髓部中有紫褐色星點，緊密排列成圈環(huán)狀，并有黃色至棕紅色的彎曲線紋，亦稱“錦紋”；又由于其瀉下作用強，作用峻快，“定禍亂而致太平”，故俗稱“將軍”，以產(chǎn)于四川者為良，又名“川軍”。醫(yī)生開處方時往往用“錦紋”、“川軍”的名稱，主要是因為人們熟知大黃的作用，避免病家不太喜歡大黃瀉下，應用另外的名稱可以減少病人的擔憂。無論哪種大黃，均以外表黃棕色、錦紋、星點明顯、體重、質堅實、有油性、氣清香、味苦而不澀、嚼之發(fā)黏者為佳。大黃藥用歷史悠久，歷代對大黃也都非常重視，張景岳把它與附子列為“亂世之良將”，同人參、熟地又稱為“藥中之四雄”。

（2）關于功效：從傳統(tǒng)的應用來看，大黃主要是通便和治療黃疸。但由于其活血、解毒作用亦很強，因此，大黃在臨床使用很廣泛。大黃的功效較多，一般對其功效歸納得比較亂，且難于記憶，總結大黃的功效，作者將其功效總結為兩清（清熱解毒和清利濕熱）、兩瀉（瀉下攻積和瀉火涼血）、一活血（活血化瘀）兼止血。大黃通便只是其中之一的作用，但通便又是其主要特點。又由于大黃含有苦味質，小劑量粉劑可促進胃液分泌，用于食欲不振，消化不良。藥理學研究認為其有健胃助消化作用。

生大黃瀉下之力較強，故欲攻下者宜生用，入湯劑應后下，或用開水泡服；久煎則瀉下力減弱。酒炙大黃瀉下力較弱，活血作用好，適用于瘀血證。大黃炭則多用于出血證。所以，大黃既是氣分藥，又是血分藥；亦是常用的通便瀉火藥；且止血不留瘀，應用非常廣泛。

（3）具有瀉下和收斂的雙重作用：使用時尤其應注意大黃含有的蒽醌類物質，這是促使通便的主要物質，所以，大黃可用于大便不通；但同時大黃又含有鞣質，這是一種具有收斂作用的物質，因此，當服用大黃以后，初則具有通便作用，但當大黃內(nèi)鞣質開始發(fā)揮作用，又會導致繼發(fā)性便秘，所以，大黃并不適用于習慣性腸燥便秘證。張仲景所創(chuàng)立的麻仁丸，因其中含有大黃，因此，有的人服用麻仁丸后，大便秘結不但不能減輕，反而更加嚴重。

（4）關于止血：大黃入血分，具有涼血作用；同時大黃也是一味良好的止血藥物，用于血熱妄行之吐血、衄血、咯血，《金匱要略》之瀉心湯乃黃連、黃芩同用之方。大黃的止血作用較迅速，因此，在表述大黃的功效時可以說具有止血作用。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大黃能縮短出血時間，作用確切，見效迅速，促進血小板的黏附和聚集功能，有利于血栓形成；使血小板數(shù)和纖維蛋白原含量增加，收縮損傷的局部血管，降低毛細血管通透性，從而就達到了止血的作用。取大黃止血之功效需要炒炭用。

（5）關于利尿：大黃不僅可以通大便，也可以利小便，作用明顯。《藥性本草》載：“利水腫，利大小腸。”作者認為茵陳蒿湯、八正散中所用大黃就是取其利尿之功，也云利濕。也就是說，大黃具有通利二便的作用。現(xiàn)代研究也證明，大黃可以促進輸尿管的蠕動，有利于尿素和肌酐隨尿液排泄。

（6）關于劑量：大黃有斬將奪關之功、犁庭掃穴之能，藥性峻利，推陳致新，本草著作一般將其列入祛邪藥物。少量大黃無明顯瀉下作用，臨床上在辨證的基礎上，可用于治療慢性胃炎與消化性潰瘍。張仲景應用大黃，特以解毒為主，故用量多較大。所以，大黃攻補作用取決于用量的大小，根據(jù)臨床應用來看，小劑量一般在3g以下。中等劑量（6~12g）有緩瀉、逐瘀作用，但若大劑量則攻下作用峻猛，所以大劑量以“攻”為主要作用。

張錫純在所著《醫(yī)學衷中參西錄·藥物》中記載：“愚在籍時，曾至鄰縣治病，其地有楊氏少婦，得奇疾，赤身臥帳中，其背腫熱，若有一縷著身，即覺熱不能忍，百藥無效。后有乘船自南來北闈鄉(xiāng)試者，精通醫(yī)術，延為診視。言系陽毒，俾用大黃十斤，煎湯十碗，放量飲之，數(shù)日飲盡，竟霍然痊愈。為其事至奇，故附記之。”這是用大劑量的大黃治病的奇事。

（7）關于治療痢疾：中醫(yī)有“無積不成痢”之說，痢疾的特點是體內(nèi)有積滯，故治療痢疾應祛除垢滯。大黃瀉下通便，祛除積滯，是取其通因通用之法。一般用于治療痢疾初起；若久痢正虛則不宜選用。

（8）關于“上病下治”：大黃也可用于治療人體上部的病證，以熱毒病證多用，這是取其“上病下治”之義，亦即“揚湯止沸，不若釜底抽薪”之法。若上部火熱證如目赤腫痛，口舌生瘡等，加用大黃后，往往效果會更好，如牛黃上清丸、牛黃清心丸、牛黃解毒片等，主治人體上部病證，方中皆有大黃。

（9）關于治療寒結便秘：大黃性寒，主治熱結便秘證，但寒結便秘也可以選用大黃，但需要配伍溫性之品使用，如溫脾湯。此乃祛性取用之法，即取大黃通便作用，并用附子、干姜抑制大黃的寒性。

（10）關于腹痛的處理：應用大黃后，部分病人會出現(xiàn)腹痛，這是由于大黃瀉下作用造成腸蠕動增強所致。所以，為了避免腹痛，可以同時配伍芍藥甘草湯緩急止痛，或從小劑量開始，避免突然大劑量應用。

（11）關于用法：《本草綱目·卷十七》引用了梁代姚僧坦用大黃的2個案例：“梁武帝因發(fā)熱欲服大黃，姚僧坦曰：大黃乃是快藥，至尊年高，不可輕用。帝弗從，幾至委頓。梁元帝常有心腹疾。諸醫(yī)咸謂宜用平藥，可漸宣通。僧坦曰：脈洪而實，此有宿妨，非用大黃無瘥理。帝從之，遂愈。”這是講用大黃要根據(jù)個體情況，靈活采用，當用則用，不當用斷不可用。在具體應用中，可以水煎服、先下、后下、泡服、研末服等。

（12）關于以通為補：大黃的適用范圍很廣，藥材價格也相對低廉，但在實際運用中尚未引起人們的足夠重視，很少有人對大黃的作用加以贊頌，即使用大黃治愈了疾病，人們往往也并不說大黃有多大功勞，這就是所說的“人參殺人無過，大黃救人無功”。其實根據(jù)中醫(yī)對藥物作用的認知，“若要長生，腸中常清，若要不死，腸中無屎”。而大黃就具有清除腸中毒素的作用，以達到卻病延年之功，這就是所謂的“以通為補”的說法。實際上，只要藥證相符，大黃也補；藥不對證，參茸也毒。

（13）關于煎法特點：大黃有不同的煎法，一是用沸水浸漬，因大黃苦寒，厚重沉降，入煎劑易直趨腸胃而成泄下之勢，因此，通過沸水浸泡，取其氣之輕揚，使其利于清無形之熱，而不瀉有形之邪，如大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯。二是同煎，一般多用于非急下證，因為大黃久煎則瀉下力緩。正如柯琴強調(diào)大黃“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩”（《傷寒來蘇集·傷寒論注》），如大黃牡丹湯、大黃附子湯等。三是后下，凡取其峻下熱結者，多予以后下，如大承氣湯后下就取其峻下之功，蕩滌積滯，瀉熱通便。

（14）關于禁忌證：大黃在使用過程中，要注意掌握其適應病證，凡精血津液虧虛之證、表證、虛寒證禁用。所謂“虛則補之，實則瀉之”，百病皆然，誤用大黃，勢必造成津傷血枯，引邪入里等兇險之象。