20.中醫(yī)怎樣辨證治療風濕病？

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的一大特色，其中“辨證”是中醫(yī)特有的診斷學(xué)概念。診斷是治療的基礎(chǔ)，治療是診斷的目的。中醫(yī)治療風濕病離不開辨證論治。在對風濕病病因病機深入研究的基礎(chǔ)上，婁多峰教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗將風濕病分為正虛候、邪實候、痰瘀候進行辨證論治，即“虛、邪、瘀”辨證。

（1）正虛候：是指以正虛或虛實夾雜為主的一類風濕病證候，多見于風濕病經(jīng)久不愈，因反復(fù)發(fā)作，或年老體弱、產(chǎn)后或久病后患痹者。臨床辨證以虛寒、虛熱為綱，氣血陰陽及臟腑虧虛為目。

1）虛寒證：即正虛沒有熱象者，包括①營衛(wèi)不和：調(diào)和營衛(wèi)，方用桂枝湯等加減；②氣虛：補氣通絡(luò)，方用四君子湯、補中益氣湯等加減；③血虛：補血通絡(luò)，方用四物湯、當歸補血湯等加減；④氣血兩虛：益氣養(yǎng)血，方用八珍湯、歸脾湯等加減；⑤陽虛寒凝：溫陽散寒，方用右歸丸等加減；⑥脾虛濕阻：健脾利濕，方用參苓白術(shù)散加減；⑦脾腎陽虛：溫補脾腎，方用金匱腎氣丸等加減。2）虛熱證：即正虛有熱象者，臨床多以陰虛為主，包括①燥傷陰津：養(yǎng)陰清燥，方用清燥救肺湯等加減；②陰虛內(nèi)熱：滋陰清熱，方用滋水清肝飲等加減；③氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰，方用生脈飲等加減；④肝腎陰虛：滋補肝腎，方用六味地黃湯等加減；⑤陰陽兩虛：滋陰壯陽，方用龜鹿二仙膠加減。

（2）邪實候：是指以病邪充斥，經(jīng)脈不通為主的一類風濕病證候，多見于風濕病早、中期，或活動期。臨床辨證以寒熱為綱，以六經(jīng)、衛(wèi)氣營血及臟腑實候為目。

1）寒證：即邪實而無熱象者。這里“熱象”指熱證之象，非指“惡寒發(fā)熱”之熱象，因為惡寒發(fā)熱可因寒、熱、虛、瘀等引起。包括①風濕痹阻：祛風除濕，方用羌活勝濕湯等加減；②寒邪痹阻：祛寒通絡(luò)，方用烏頭湯等加減；③濕邪痹阻：祛濕通絡(luò)，方用三仁湯等加減；④風寒濕痹：祛風散寒利濕，方用蠲痹湯等加減。

2）熱證：即邪實有熱象，或寒熱錯雜者，包括①風熱痹阻：疏風清熱，方用大秦艽湯等加減；②濕熱痹阻：清熱利濕，方用歷節(jié)清飲等加減；③風濕熱痹：清熱祛風除濕，方用白虎加桂枝湯等加減；④熱毒痹阻：清熱解毒，方用清瘟敗毒飲等加減；⑤寒熱錯雜：清熱通絡(luò)，散寒止痛，方用桂枝芍藥知母湯等加減。

（3）痰瘀候：是指以痰濁瘀血痹阻為主的一類風濕病證候。辨證時以寒熱為綱，痰瘀的成因為目。

1）寒證：即痰瘀證沒有熱象者，包括①血瘀寒凝：溫經(jīng)散寒，活血化瘀，方用化瘀通痹湯等加減；②痰濕痹阻：燥濕化痰，方用導(dǎo)痰湯等加減；③瘀痰膠結(jié)：化瘀豁痰，方用桃紅四物湯合導(dǎo)痰湯等加減；④氣滯血瘀：理氣化瘀，方用逍遙散等加減；⑤氣虛血瘀：補血活血，方用圣愈湯等加減；⑥陽虛血瘀：溫陽化瘀，方用附子湯合桃紅四物湯等加減。

2）熱證：即痰瘀證見熱象者，包括①瘀熱痹阻：化瘀清熱，方用清痹湯等加減；②痰熱互結(jié)：清熱化痰，方用宣痹湯等加減；③血瘀陰虛：化瘀滋陰，方用活絡(luò)效靈丹等加減。

由于虛、邪、瘀三者共同為患，所以臨證不可絕對化。一般來說，邪實證者，多見初期，患者體質(zhì)尚好，虛的征象不突出。正虛候者，一般病程較長，或患者素體虛弱多病，臨床以虛的征象為主。痰瘀候，多見于中晚期。

以上證候分型，是列舉的常見證候，臨證時應(yīng)根據(jù)實際情況靈活應(yīng)用。中醫(yī)證型是動態(tài)變化的，因此，不僅證型不是一成不變的，而且一種證型在不同時期也可以夾有其他兼證，因此在臨床辨證施治時應(yīng)根據(jù)具體情況而辨證用藥。臨床所見多為虛邪夾雜、邪瘀并見、虛瘀并存，關(guān)鍵是辨其何主何從。將風濕病分為正虛、邪實、瘀血三大證候，每候又以寒、熱為綱，綱下又有目，層次清晰，簡明實用。