第三章 醫療質量管理
§ 第一節 概 述 §
醫療質量管理是現代醫院管理的重要組成部分。醫療質量管理存在于醫療技術和醫療服務的各個環節，直接影響患者的健康乃至生命，也關系著醫院的信譽和效益。隨著人們對醫療質量與醫療服務要求的不斷提高，我國醫療市場的競爭也日益白熱化，醫院的可持續發展戰略與醫療質量和醫療質量管理休戚相關。
一、醫療質量的定義
(一)質量
質量，在2000年的ISO9000中被定義為“一組固有特性滿足要求的程度”，即與生俱來的固定的特性。質量的概念既包括產品本身的優劣程度，也涵蓋了產品生產過程或服務過程中的滿足特定要求的程度。
(二)傳統醫療質量
傳統醫療質量是指從及時性、有效性和安全性方面來衡量醫療服務的好壞，也即醫療質量。傳統醫療質量主要是對醫療效果的關注與評價。相對于現代醫療質量而言，傳統醫療質量是一種狹義的概念。其評價體系主要從:診斷是否正確、迅速、全面，治療是否有效、及時、徹底，治愈住院時間是長是短，是否有由于醫療行為的不當而給病人增加不必要的痛苦或損害等四個方面展開。
(三)現代醫療質量
隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，醫療質量被定義為以醫療工作為中心的醫學服務質量，它強調的是醫療服務和生活服務的統一。
世界衛生組織( WHO)從供方角度把醫療質量定義為“衛生服務部門及其機構，利用一定的衛生資源向居民提供醫療衛生服務，以滿足居民明確及隱含需要的綜合能力”。而從需方角度可將醫療質量定義為:患者實際獲得的醫療服務與期望所得二者之間的差距。
國外的學者大都從以下兩方面詮釋“醫療質量”:一是醫方能通過提供的醫療服務使患者傷害最小;二是在醫療的各個環節中能有效地關注醫療技術使用及醫療服務提供的合理程度、醫療資源的利用效率及經濟效益、患者生命質量的測評及其滿意度等?？梢姡F代醫療質量的內涵是醫療技術、管理方法及醫療資源利用的效益、醫療連續性和系統性的綜合體現。
醫學界對醫療質量的詮釋難以統一，不同的機構對于現代醫療質量的定義也不盡相同:
美國醫學會( American Medical Association，AMA)認為:醫療質量應從對醫療行為是否有益于改善或保持患者健康，服務是否及時，患者是否能夠參與其中等方面來衡量，即醫院提供的服務應具有人性化且能照顧病人的心理感受。美國醫療機構評審聯合會( Joint Commission on Accreditation of Health Organization，JCAHO)認為好的醫療質量應是以患者為中心的安全、有效、及時、高效的醫療服務，且提供服務的人員應擁有合法的資格及具備良好的技術和服務技能，醫療機構領導、管理者的重視和參與，并建立持續改進服務質量和服務安全機制。英國健康質量服務機構( National Health Service，NHS)認為醫療質量是在安全的基礎上不斷改進的質量。
在我國，現代醫療質量有時也被稱為廣義的醫療質量或醫療服務質量，它包括醫療環節中的各個層面，通常由三個層次構成，即“三級質量結構”:結構質量、環節質量和終末質量，三者密切聯系且互相影響與制約。
現代醫療質量的目標是保障醫療的安全性、適宜性、有效性、可及性及患者參與性;影響現代醫療質量的因素則主要包括提供醫療服務機構的編制規模、人員素質、物資供應、技術水平、服務態度、管理水平及其他保障條件等。
二、醫療質量管理的內涵
(一)醫療質量管理的定義
醫療質量管理( medical quality management，MQM)是把質量教育貫徹始終，按照醫療質量形成的規律，運用現代科學管理方法，有效地控制質量服務信息，以及人力、物力、設備和技術等，以達到預定質量目標的活動過程。醫療質量管理也是一個綜合性的概念，其內涵包括管理和控制兩個層面。醫療質量管理是指為提高患者對醫療技術、醫療服務、醫療效果及醫療價格的滿意程度而進行的組織和管理活動;醫療質量控制則是指為保證達到既定醫療質量要求，醫療管理者采取各種措施監督醫療質量各項活動，并糾正各種重要偏差的過程。
(二)醫療質量管理的主要內容
醫療質量管理是從全方位系統化的質量管理出發，對“三級質量結構”的綜合管理。醫療質量管理可分為以下三個方面:
基礎質量管理(也稱結構質量管理)是在醫療工作中，對所涉及的各類基礎組成部分所開展的質量管理，主要包括醫療服務人員、各種設備、器材物資、技術和信息五個方面。基礎質量管理主要通過各類規章制度的落實與獎懲、思想政治教育和質量教育來進行?；A質量管理是決策層的管理，并貫穿于質量管理始末。
環節質量管理(也稱運行質量管理)是在醫療工作中，對所涉及各個環節的具體工作所開展的質量管理，其包括可和醫療工作相關的各個環節的管理。環節質量管理是全員的管理，并很大程度上決定了醫療質量的優劣。
具體而言，環節質量管理所涉及的環節是從行政機關到臨床科室，從醫療技術服務到管理后勤服務，從醫療工作到科研教學，乃至支部思想教育等方面的質量管理。因為，醫療質量的最終形成是醫院工作中各個方面綜合作用的結果。目前，醫院對環節質量的管理主要集中在醫療工作中一些關鍵性環節和重點對象:如三級醫師查房、會診、術前討論、急危重病人搶救、疑難病例討論、病歷書寫、新技術新業務開展和醫療安全等容易出現問題的工作環節和特殊操作等。
終末質量管理(也稱成果質量管理)主要是通過醫療工作中對具體數據的分析，從而綜合評價醫療質量的優劣程度，并以質量講評等形式反饋控制醫療過程，總結經驗教訓，促進醫療質量的不斷上升。目前常用的終末質量指標有:入出院診斷符合率、平均住院日、醫療費用、治療結果(治愈率、好轉率、病死率)、醫院感染率、有無并發癥等。終末質量管理是醫院中層的管理，是基礎質量和環節質量管理的綜合結果;終末質量又對基礎質量和環節質量起到反饋作用。
三、醫療質量管理的原則
(一)患者第一
患者是醫療服務的主要對象，醫療服務長期堅持“以患者為中心”的思想，醫療質量管理也必須從患者的角度出發，力求為其提供使之安全和滿意的醫療服務。
(二)全員參與
全員參與即充分調動醫院各部門各科室的各級各類員工的積極性，發揮每一個人的主觀能動性。全員參與不僅能夠保證醫療質量的環節管理，更能激發每一個員工的管理潛能，通過一個共同的目標將大家凝聚在一起，最終實現醫院的醫療質量管理目標。
(三)環節管理
環節管理是醫療質量管理的主要內容，也是全員參與的重要體現。環節管理正是通過對醫療服務的各個環節進行系統的識別分析，并針對每個過程明確各類人員的職責和權限，從而達到“預防為主”的醫療質量管理目的。
(四)系統管理
現代管理理論認為組織是一個開放的社會技術系統，不僅包括組織結構和技術的因素，而且包括管理、心理和社會方面的因素;醫療質量管理亦是如此。此外，醫院作為一個系統，在醫療質量管理過程中，只重視各個環節的分工是不夠的，還必須著眼于醫療質量形成的整體性和系統性，實施全面管理。
(五)持續改進
持續改進是質量管理的一個永恒目標。醫療服務的特殊性使得醫院必須及時適應患者需求的不斷變化，即服務質量的不斷提高和完善。從系統論的角度出發，無論一個醫療質量管理系統是多么的完美，都一定存在某些不穩定的因素。因此，醫療質量管理需要通過計劃、執行、監督和評價( PDCA循環)的持續改進方法，使管理效果得以不斷提升。
(六)標準管理
堅持標準管理，就是運行某種規范或者遵照某個指標，使其成為管理醫療服務行為的依據，包括對人、事、物配置的基礎標準，也包括工作制度、人員職責等的工作標準，還包括指標評價等的考評標準。標準管理是醫療質量管理工作具體化、科學化、規范化的有力保證。
四、醫療質量管理的常用方法
(一)全面質量管理
全面質量管理( total quality management，TQM)是現代化醫療質量管理的常用方法之一。全面質量管理是通過專門的組織、制定質量計劃以及在系統內開展連續的醫療服務改善活動，使服務的質量滿足病人的期望。其基本指導思想強調質量第一、用戶至上、一切以預防為主、用數據說話及按PDCA循環辦事。其特點是“三全一多樣”，即全面的質量管理，全過程的質量管理和全員參與的質量管理，采用多樣的管理方式。全面質量管理可分為3個層次:最高層著眼全局，中間層則針對某個科室或某一環節，最低層是面對具體的工作項目來推動TQM。
(二)持續質量改進
持續質量改進( continuous quality improvement，CQI)理論起源于工業領域的質量管理，CQI作為醫療衛生領域引用工業領域管理新方法的代表之一，就是運用最為廣泛的一個。CQI在TQM的基礎上，更加注重各個環節中過程質量的管理。持續性質量改進作為一種管理工具，更是一種新的管理文化:即醫院的醫療工作不應僅滿足于達到最低的質量指標，而是從根本思想上進行引導，讓每個成員都能積極參與其中，不斷追求更優的質量;另外，有研究標明CQI的理論和方法還能用于個人素質的提高和形成PCQI理論( personal continuous quality improvement)，對醫院管理者和醫技人員的個體素質加以持續性改進。
(三)臨床路徑
臨床路徑的思想同樣起源于工業領域，相比CQI，臨床路徑管理更側重于各個環節中的關鍵路徑技術管理。目前，無論是在國際上還是國內，臨床路徑大多被用于旨在縮短住院天數的臨床疾病管理，有助于提高醫療質量的效益。臨床路徑通過直觀的手段，將某一疾病常見的檢查、化驗、診斷、治療、護理、教育指導等多方面的內容以住院時間(可細化到小時)為序設計成表格形式的診療路徑圖，最大程度地保證醫療的恰當性、有序性及有效性，從而使患者獲得醫療效益的最大化，同時還能減少醫院醫療資源的浪費。臨床路徑管理是融入了循證醫學、持續質量改進的先進管理方法，但疾病的復雜性和多變性以及國內醫療服務者的主觀性也對其在各個病種間推廣應用產生了一定程度的制約。
(四)循證醫學
循證醫學( evidenced-based medicine，EBM)是指導臨床醫生科學診療病人的實用方法，EBM的廣泛運用促進了臨床醫療決策的科學化。循證醫學是強調以國際公認的大樣本隨機對照試驗及其系統評價結果作為評價某種治療的有效性和安全性的一種方法。未來，循證醫學對醫療質量管理一方面可通過提供可靠的科學信息，促進衛生政策決策科學化，如醫療質量技術標準及評估方法的科學制定;另一方面，“循證”思想的應用也將促進循證管理的產生，加快醫療質量管理的科學化進程。
五、醫療質量管理的最新進展
隨著我國社會經濟的持續發展，國內醫療市場的外部發展環境隨之產生了前所未有的明顯變化:隨著衛生政策的逐步開放，民營醫院和外資醫院如雨后春筍在國內各大小城市突飛猛進發展，政府在衛生服務領域的角色也逐步開始變化。多元化辦醫的格局更加加劇了醫療市場的競爭。同時，隨著消費觀念的變化和消費能力的提高，廣大人民群眾對醫療服務的整體質量要求日益提高，對醫療安全的需求也日益加劇，醫院管理者只有加強內部管理，努力提高醫療安全和服務質量，才能滿足廣大患者需求。隨著近年來醫療環境的發展變化以及“一切以病人為中心”的理念的逐步推廣，醫院質量和安全管理逐步成為衛生管理部門以及醫院管理工作者日常工作中的一項重點部署內容。如何在新的形式下進行醫院管理工作從而使醫院質量得到持續改進、醫療安全得到全面保障，是擺在每一個醫院管理者面前的難題。中國的衛生管理部門也為此做出很多有益的嘗試，如自2005年起原衛生部就代表中國政府參加了世界衛生組織患者安全聯盟行動并在全國多家醫院進行試點，逐步開展了“醫療安全百日專項檢查”以及“醫療質量萬里行”等工作，更在2011年出臺新的三級綜合醫院評審標準。為使患者得到更安全的服務，國外的醫院管理者同樣付出了很多努力，因此我國很多醫院在按照原衛生部標準進行醫院質量體系建設時，也在嘗試引進國際先進的管理標準，試圖以國外先進的經驗來加強醫院的質量管理。目前ISO9001質量管理體系認證、美國醫院聯合評審委員會認證( joint commission international accreditation，JCIA)和德國醫療透明管理制度與標準委員會認證( Kooperation für Transparenz und Qualitt im Gesundheitswesen，KTQ)等均得到部分醫院的認同并追隨。
(一)國外各種醫療質量評價體系
1.美國
(1)JCAHO質量評價體系:
JCAHO( Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)是美國一家獨立的第三方醫院質量認證組織，目前在美國本土大約有20000家衛生機構參與了該項目。截止2010年，大部分美國公立醫院曾經將是否通過該認證視為能否獲得醫療保險支付的決定條件。1997年，JCAHO組織發展出國際標準JCI( Joint Commission International)并在全球衛生領域進行推廣。該體系將“和所有利益相關者一起，通過評估醫院質量以鼓勵其提供安全有效高質量的服務，為民眾持續改進將衛生服務質量”作為其目標，通過找出衛生領域可能存在的問題并向公眾公布而引起所有人的注意，以使所有人一起共同尋找到基于循證醫學理念并結合專家經驗的解決辦法。該體系希望建立一個國家患者安全目標( national patient safety goals，NPSGs)以確保醫療機構的質量管理流程和質量管理結果均能得到發展和持續改進的機會。最新的NPSGs包括了多重耐藥微生物感染、支架相關循環系統感染以及手術位置感染。患者參與以及降低手術差錯等也是NPSGs的重要部分并得到該體系的一貫重視。
(2)AHRQ評價體系:
醫療與質量研究所( Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)和美國衛生和公眾服務部( Department of Health and Human Service，HHS)以及其他合作者一起進行循證工作并確保證據能夠得到正確的理解和運用，該研究所的目標就是讓證據使衛生服務更安全、更高質、更平等、更能承受、更易獲得。其工作重心主要有通過進行以患者為中心的結果研究( patient-centered outcomes research，PCOR)以改進質量建設。其質量評價體系包含了預防質量、住院質量和患者安全三部分內容。
(3)馬里蘭醫院評價指標體系:
自1985年在包括馬里蘭醫院在內的數家美國醫院開始使用以來，醫院評價指標體系( quality indicator program，QIP)一直作為美國的醫院質量管理的指標體系，目前也是國際上最大的醫療質量指標體系之一。QIP利用一些國際認可并得到廣泛應用的指標來評價醫院的服務效率并促進醫院自身質量的持續改進。目前，世界上很多國家和地區利用QIP體系來收集并比較分析醫療相關數據。該體系現有250多個有效指標，分布在急性病、慢性病、精神疾病和家庭保健四個臨床相關治療領域。各醫療機構可以根據本機構的需要選用合適的指標來評價自身的治療并做出持續改進的努力。醫療機構還可以通過互聯網將質量監控結果和國際上其他同類醫療機構作出橫向對比，以尋找自身的不足以及需要改進的點。
2.澳大利亞
1959年澳大利亞醫院聯合會和醫學會開始研究建立醫院評審項目，1974年澳大利亞醫院標準委員會( the Australian Council on Healthcare Standard，ACHS)成立，1976年澳大利亞政府授權ACHS對澳大利亞國內醫院進行評審。ACHS是一個獨立的第三方評審機構，其評審標準由澳大利亞醫療衛生界各專業協會、政府機構和第三方代表共同討論決定?，F階段ACHS委員會主要集中于指導醫療機構避免不良事件發生，并引入臨床指標以監控醫院質量相關指標以及醫院重點服務領域，從而確保醫療機構質量得到保證。2001年澳大利亞衛生部發布“國家衛生績效框架”，ACHS根據該框架設計并實施了“評價與質量改進項目”。該體系從臨床、支持和治理三個方面對醫療流程和結果、衛生質量影響因素以及醫療機構的業績進行了評價。
1996年，ACHS還出臺了新的評審體系EQuIP( Evaluation and Quality Improvement Program)，2003版認證標準圍繞為病人提供不間斷服務的基本原則，涵蓋了服務連續性、人力資源管理、領導力和管理、醫療技術操作、信息管理和住院環境等內容，其核心標準有消防安全、感染控制、質量改善項目和員工培訓及發展。目前澳大利亞全境有575家私立醫療機構和416家公立醫療機構參與EQuIP的評估認證。香港仁安醫院也在2013年3月通過了該認證并獲得證書。
3.英國
(1)英國健康質量服務機構( Health Quality Service，HQS)
是在英國歷史最悠久的醫療機構認證評價組織。它主要注重從4個關鍵區域——過程、人員、結果和環境進行醫院質量持續改進工作。HQS同時也吸收非醫療行業的質量認證模式并將其改進后應用到自身的認證體系中，如HQS明顯吸收了歐洲品質管理基金會( European Foundation for Quality Management，EFQM)和ISO質量標準。因此很多英國醫院在接受HQS認證的基礎上還會選擇一個ISO認證以獲得HQS/ISO雙重認證從而使醫院質量得到外部保證。
(2)英國保柏集團( Bupa Group)
是英國最大的私人保險和健康管理公司，現在全球190個國家大概擁有2200萬客戶群體。跟英國國家健康服務機構( National Health Service，NHS)以及其他國家的醫院質量評審公司相反，該公司是一家營利性的公司。2007年，中英兩國政府共同簽署了醫療衛生合作諒解備忘錄，在此基礎上，英國保柏集團開發了“管理質量服務”項目并作為兩國合作計劃中的子項目，旨在協助提高中國公立醫院的醫療服務和管理水平。該評審主要從以患者為中心、臨床服務水平和臨床服務管理等八個方面對醫院進行實地考察和全方位評估。北京天壇醫院成為首家通過該認證的中國醫院。
4.德國
德國醫療透明管理制度與標準委員會(以下稱KTQ或KTQ GmbH)由德國聯邦健康保險公司、德國醫學協會、德國醫院協會、德國護理協會和德國醫師協會聯合成立。KTQ認證標準圍繞“以病人為中心”，以PDCA戴明環為基本模式設置，認證標準中涉及六大方面的內容:“以病人為中心”、“以員工為導向”、“安全”、“溝通與信息管理”、“醫院領導”和“質量管理”。KTQ醫院認證的理念認為持續改進患者服務是所有質量管理的最終目標，為此，醫院需要同時關注流程和結果。但是KTQ將更多的精力投放到醫院管理流程中。KTQ強調醫院管理必須透明化。截止2008年，已經有超過600家醫院通過KTQ評審，超過200家通過二次評審。其中包括德累斯頓大學醫院、明斯特大學醫院、卡爾斯魯厄國立醫院等大型綜合醫院、柏林心臟中心等知名專科醫院以及薩那醫療股份公司、艾斯庫累普醫院質量管理集團等大型民營醫院集團等。我國華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院已于2012 年12月通過該項目認證。
5.日本
日本醫師協會和日本厚生省1985年共同成立了“醫院機能評價研究會”，并且于1987年制定了《醫院機能評價手冊》。通過對6433所醫院進行了評價并以此數據資料為基礎修改了評價表，并于1989年形成了官方的《醫院機能評價手冊》。1993年至1994年在多方聽取包括醫療保險代表、病人及家屬的意見后確定了建立日本第三方評審機構，并明確了其獨立的財團法人身份。1995年7月，日本醫療機構質量評審組織“日本醫療機能評價事業部”正式成立，1997年正式對醫療機構進行評審。日本的醫院評審主要是通過實地調查和分析以客觀了解醫療機構的實際情況，并根據評審結果提出需要改進的方向和目標，使被評審機構能夠得到及時的反饋并找出具體的改進措施以促進醫院質量持續改進工作。同時，評審機構以公正的第三方身份向公眾提供醫療機構信息，使患者、其他醫療機構以及潛在的求職者能夠獲得所需要的正確信息，從而提高了公眾對醫療機構以及評審機構的信賴程度。
6.國際標準組織
國際標準組織( International Standard Organization，ISO)成立于1947年，是一家由各國國家標準機構代表參與的制作全世界工商業國際標準的非政府組織，總部設于日內瓦，在全球有162個會員國。其ISO9001族標準被很多衛生行業組織改進并應用，作為改進醫療機構質量的一個工具。其標準強調以顧客為中心即以患者為中心。醫院的質量管理必須以滿足患者的各項需要作為其基本出發點展開各項工作。除了以患者為中心外，該系統還強調醫院的領導力、人人參與和流程管理等。ISO只是提供了一套醫院管理的體系框架，在實施過程中如何將框架在醫院各個領域得到體現還需各醫院自己拿出針對本醫院實際的切實可行的方案。近期ISO的專家正在努力設計專門針對醫療衛生行業的標準，新標準已在部分歐洲醫院進行測試。
7.國際醫療健康質量會
國際醫療健康質量會( International Society for Quality in Healthcare，ISQua)是一家國際性非營利性組織，在全球五大洲有超過100個國家的成員。該組織的目標是鼓勵激勵并支持全球各醫療機構能夠持續改進醫療質量和安全。ISQua通過其全球網絡發展和交流以使各醫療機構的質量流程、質量結果以及績效評估等均有可靠保證。同時，患者及家屬也被作為一類可靠的信息來源以尋求能使質量持續改進的更好途徑。該組織通過其國際認證項目將世界上不同性質的組織所采用的醫療質量認證體系如JCI、ISO、EFQM、波多里奇國家質量計劃評價體系等模式囊括其中并依次出版了相關系列文件。ISQua希望通過該國際項目在世界范圍內將一些國家的衛生政策制定者、醫療衛生組織以及患者安全機構集合起來共同推行國際統一的醫院質量認證標準。
(二)國內的醫療質量評價體系
我國的醫療質量評價主要由衛生行政部門主導，各醫院在此基礎上再根據自身實際情況，引進國際先進的管理標準和進行第三方認證來加強醫院的質量管理。
中國優質醫院評審 原衛生部于2011年開展優質醫院創建活動，其目的是為貫徹深化醫藥衛生體制改革意見，圍繞落實公立醫院改革任務，改進醫院內部管理，提高運行效率，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，主題是“以病人為中心，以保障安全，提升質量，改善服務，提高效率”。在全國范圍內，全國各級各類非營利性醫院按照屬地化管理原則，全部參加創建工作。其評審標準共7章73節，第一章至第六章共67節636條標準，包括堅持醫院公益性，醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進，護理管理與質量持續改進，醫院管理，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。第七章共6節36條監測指標，主要內容為日常統計學評價指標，用于對三級綜合醫院的運行、醫療質量與醫療安全指標的監測與追蹤評價。