第十二章　細菌性痢疾

細菌性痢疾（bacillary dysentery/shigellosis）簡稱菌痢，是由志賀菌屬細菌引起的一種以結腸化膿性炎癥為主要病變的急性腸道傳染病。從我國春秋戰國時期，到漢代、明代，祖國醫學多部醫學論著如《黃帝內經》、《傷寒雜病論》、《金匱要略》、《玉機微義》等，對菌痢的表現、分型、傳染性和季節性特點、治療方劑等方面都有描述。1898年日本學者志賀首次發現本病的病原菌，并從臨床特征方面給出了明確定義：“菌痢是由痢疾桿菌所致的主要流行在溫帶的急性傳染病，病原菌侵犯直腸、結腸等發生炎癥、潰瘍，而引起頻繁的黏液性腹瀉，伴有腸鳴亢進、腹部絞痛及里急后重。”

目前，菌痢在全球范圍內仍是疾病負擔較重的一種腸道傳染病，主要發生在發展中國家且主要涉及5歲以下兒童。據估計全球每年約發生9000萬病例，約110萬人死于志賀菌屬感染，其中60%是5歲以下兒童；約有50萬的菌痢病例報告來自于軍隊和發達國家的旅游者。在我國，近幾十年菌痢監測數據顯示菌痢發病率總體有逐年下降趨勢，但其發病率仍居法定報告傳染病的前四位，在某些地區甚至是首位。該病感染后免疫力不能持久，菌型繁多，菌型間無交叉免疫，菌型易變遷，帶菌者耐藥菌株逐年增加，以及飲食衛生、水源保護和糞便無害化處理等環境方面的諸多問題造成菌痢發病率不穩定，波動性大，特別在衛生狀況不好的國家或地區容易發生各種形式的流行。只有堅持不懈的進行流行病學調查和防治工作，才能更好地控制本病的發生流行，降低該病的社會負擔。

第一節　病原學特征

志賀菌屬（Shigellae）細菌也稱痢疾桿菌，是人類及靈長類動物菌痢的病原體，屬于變形菌門（Proteobacteria）、γ變形菌綱（Gammaproteobacteria）、腸桿菌目（Enterobacteriales）、腸桿菌科（Enterobacteriaceae），為革蘭陰性短桿菌，無莢膜，有菌毛，電鏡下可看到有鞭毛，有動力；需氧或兼性厭氧菌，可分解葡萄糖，產酸不產氣，多數不分解乳糖，在普通培養基上呈中等大小半透明光滑菌落，一般認為粗糙型菌落丟失其毒力表型。入侵結腸黏膜是志賀菌屬各型細菌致病的主要特點，入侵過程是志賀菌屬與宿主細胞相互作用的結果。

一、菌群分布與變遷

志賀菌屬根據其生化反應和抗原結構可分為4群47個血清型：A群痢疾志賀菌（S. dysenteriae）分12個血清型；B群福氏志賀菌（S. flexneri）有6個血清型和2個變種，共計16個血清亞型：1a、1b、1c、2a、2b、3a、3b、3c、4a、4b、4c、5a、5b、6和x、y變種；C群鮑氏志賀菌（S. boydii）有18個血清型；D群宋內志賀菌（S. sonnei）1個血清型，共計47個血清型。近年對A群痢疾志賀菌的分型研究又增加了3個血清型，即A群痢疾志賀菌可分為15個血清型。

不同時期、不同國家或地區志賀菌屬菌群是有變化的。發達國家的菌痢病原體以D群多見，而在發展中國家B群多見。經濟文化比較發達地區、國家的菌痢B∶D群比值較低，反之亦然，呈現出社會經濟和衛生水平與B：D比值有關的規律。例如，美國針對1998—2008年120起確認的食源性菌痢暴發進行調查，發現其中有72%（86起）為D群宋內志賀菌引起；2000—2010年，來自美國食源性疾病監測網和國家抗生素抗性監測系統的1376株志賀菌屬細菌中，86%為D群宋內志賀菌，13%為B群福氏志賀菌；與該監測系統1999—2002年收集資料比較，D群（占80%）有所增加，B群（占18%）有所降低。在發展中國家則情況相反，如印度2006—2009年，從412例兒童腹瀉病人中分離了50株志賀菌屬細菌，其中68%（34）為B群福氏志賀菌，20%（10）為D群宋內志賀菌。其他國家情況似乎介于發達國家和發展中國家，如伊朗2008—2010年分離的37株志賀菌屬細菌中D群宋內志賀菌占68%，B群福氏志賀菌占14%；巴西1999—2004年研究發現志賀菌屬優勢菌型分別是福氏（52. 7%）和宋內（44. 2%）。不同時期菌痢的主要菌型可能發生變化，如在馬來西亞，近年D群宋內志賀菌逐漸增多，成為主導菌型。值得注意的是，在同一地區、國家，不同人群中菌痢優勢菌型可能不同，如2012年加拿大研究表明，在蒙特利爾男性同性戀人群中，自2007年開始B群福氏志賀菌感染逐漸增加，到2009年菌痢的優勢菌型由D群宋內志賀菌轉換成了B群福氏志賀菌，而同時的一般人群中并無此變化。

我國志賀菌屬菌群分布與發達國家有較大差別，主要以B群福氏志賀菌為主，但局部地區或某些時間段也會出現以D群宋內志賀菌為主。2006年WHO公告顯示，中國1991—2000年菌痢的主要病原體為福氏志賀菌（86%），到2009年，對中國疾病預防控制信息系統和菌痢國家級監測點的資料分析表明，來自全國的678株志賀菌屬細菌中，福氏志賀菌和宋內志賀菌分別占67. 26%（456）和32. 74%（222）。全國各地菌痢菌型分布存在一些地區差異，2005—2009年上海、甘肅、青海等地菌痢的主要菌型均為福氏志賀菌，分別占各地總數的65. 45%、59. 37%和78. 80%。在一些局部地區、特定時間段內，也會出現優勢菌群改變，如北京市延慶縣2005—2008年菌痢優勢菌株以福氏志賀菌為主，但到2009年宋內志賀菌已經成為優勢菌群。

B群菌型亞型變遷存在一定規律。中國1991—2000年菌痢的主要病原體福氏志賀菌中，以B群2a血清型為主，占總數的80%，見表12-1。而2009年占全國志賀菌屬細菌67. 26%的福氏志賀菌中，以福氏志賀菌F1a、F2a、F4c為主，與2008年、2007年相比F1a、F2a構成明顯上升，F4c明顯下降，見表12-2。全國各地不同時間段菌痢B群亞型的分布也各有不同，如2004—2010年涼山彝族自治州暴發4起菌痢疫情，均由福氏志賀菌F4引起；2004年北京海淀區菌痢也以福氏志賀菌F4亞型為主，與同年沈陽菌痢以F2a為主不同；2005—2009年上海菌痢以F2a為主；甘肅2005年福氏志賀菌血清型以F4為主，占福氏志賀菌株的72. 41%，2006—2008年福氏志賀菌血清型以F4c為主，占68. 06%，而2009年則以F2a為主，占63. 31%；青海2005—2009年菌痢的主要菌型福氏志賀菌中，除2005年以F4a為主（占福氏志賀菌的65. 63%）外，2006年、2007年和2008年Fx分別占該年度的90. 91%、90. 32%、61. 11%和44. 44%，而2009年則主要是Fy菌型。崔恩博等對分離自解放軍三零二醫院1992—2009年的6745株志賀菌屬細菌進行分型研究發現，除個別年份外，總的趨勢F2a的構成比在逐年下降，而F4c、Fx、Fy、F4a、F2b、F1a有增加趨勢，F4構成比明顯增加。

總之，菌痢優勢菌群的分布隨時間、地點、甚至是人群特征的改變而發生變化，只有堅持常年監測和報告制度，才能更好地指導菌痢的預防控制工作。

二、志賀菌屬的耐藥性、耐藥相關基因與耐藥基因元件

抗生素的發現對防治菌痢起了很大作用，但由于抗生藥物的廣泛應用，產生耐藥性的志賀菌屬菌株不斷增加，給防治工作帶來困難。其中，對三種及以上抗生素耐藥的菌株被稱為多耐藥（multi-drug resistance，MDR）株。如果具有多耐藥性的志賀菌屬細菌在醫院內和社會中擴散、并引起菌痢流行，則可能造成嚴重的公共衛生問題。

（一）志賀菌屬細菌的耐藥性

自20世紀80年代以來，隨著抗生素的廣泛使用、甚至濫用，志賀菌屬頻繁出現耐藥株，而且耐藥產生速度快、耐藥范圍廣，呈現為多耐藥。多耐藥志賀菌屬感染在全球日趨多見。由多耐藥志賀菌屬引起的痢疾在發展中國家已經成為一個日益嚴重的問題。在印度2002—2003年曾出現由多耐藥Ⅰ型志賀菌引起的暴發和散發病例，與14年之前的菌痢相比，印度志賀菌屬的流行菌型和耐藥譜都有了巨大的變化。新出現的多耐藥Ⅰ型志賀菌不僅對常見的一線抗生素，如氨芐西林（AMP）、四環素（TET）、磺胺-甲基乙二胺四乙酸（TMP-SMX）、氯霉素（CHL）等耐藥，還對諾氟沙星（NOR）、羅美沙星（LOM）、培氟沙星（PEF）和氧氟沙星（OFL）耐藥，甚至對環丙沙星（CIP）敏感度降低，據推測該耐藥克隆仍將進一步流行。越南2005年資料發現志賀菌屬優勢菌型宋內志賀菌中53. 6%對AMP和CHL耐藥，89. 3%對TMP-SMX耐藥，且78. 6%呈現多耐藥。在發達國家，志賀菌屬細菌的多耐藥性也逐漸顯現，受到重視。如美國國家抗生素耐藥性監測體系對1999—2002年細菌性痢疾的監測發現，引起細菌性痢疾的志賀菌屬主要菌型仍為宋內，但其對AMP和TMP-SMX的耐藥性增加，與1986年資料相比增長明顯，且新出現了對萘啶酸（NAL）的耐藥性；美國2000—2010年分離的1376株志賀菌屬菌株中，有25%對TMP-SMX和AMP耐藥，有5%對AMP、CHL、鏈霉素（STR）、磺胺（SSS）、TET等5種抗生素都耐藥。在其他國家，如巴西，情況似乎介乎于發達國家和發展中國家，其1999—2004年志賀菌屬優勢菌型福氏（52. 7%）和宋內（44. 2%），對STX、TET、AMP、CHL的耐藥率分別為90%、88%、56%和35%。

2006年對中國1991—2000年細菌性痢疾的趨勢和疾病負擔分析發現，中國主要流行菌型福氏志賀菌2a對常見一線抗生素耐藥性很高，對喹諾酮類藥物敏感性已經降低至74%～80%，只是對慶大霉素仍保持敏感。在我國各地志賀菌屬耐藥情況不一，但總的來說，多耐藥趨勢明顯。如甘肅省2005—2009年細菌性痢疾監測分析結果顯示571株志賀菌屬細菌對AMP、TET、利福平（RIF）的多耐藥率達94. 62%；青海省2005—2009年分離的184株志賀菌屬細菌中，福氏志賀菌對NAL、TMP-SMX、TET耐藥性較高，達88%以上；宋內志賀菌對AMP、NAL、TMP-SMX耐藥性較高，達79%以上。尤其值得注意的是，在我國不同地區，隨著菌痢優勢菌型的轉變，其耐藥性也會有較大不同，提示菌痢的防治工作必須針對不同的菌型及其藥敏試驗結果進行。例如1992—2009年分離自解放軍三零二醫院的6745株志賀菌屬細菌，4個群整體對頭孢類、磷霉素敏感性很好，對氟喹諾酮類敏感性次之，對廣譜青霉素類、氯霉素、磺胺甲唑/甲氧芐啶敏感性較差；其中B群對氟喹諾酮類、廣譜青霉素類、氯霉素、磺胺甲唑/甲氧芐啶的耐藥性高于D群，而對三、四代頭孢菌素的耐藥性以D群最高。2007年分離自中日友好醫院門診腹瀉患者的192株志賀菌屬細菌中，宋內志賀菌和福氏志賀菌對復方新諾明、氨芐西林敏感率均較低（6. 7%～25. 8%），而對左氧氟沙星的藥敏結果差別較大：宋內志賀菌的敏感率較高（≥95. 7%），而福氏志賀菌的敏感率僅為79. 4%。

不論是發展中國家還是發達國家，志賀菌屬的多耐藥性都引起了人們相當的重視，值得注意的是，隨著優勢菌型的改變，其耐藥譜也會發生變化，如何控制志賀菌屬多耐藥性的進一步形成和傳播，成為全球各國都需要面對的課題。

（二）志賀菌屬耐藥相關基因與可移動基因元件

病原微生物對抗生素產生抗性的機制是多種多樣的，而在多數情況下存在對一種抗生素的多種耐藥機制，使得這一問題更加復雜化。以革蘭陰性菌為例，細菌對抗生素產生抗性的機制可以表現為膜通透性改變、主動流出泵系統的激活、抗生素靶位的突變或者產生某種酶滅活抗生素的活性等。以上功能的獲得或者實現主要通過兩種途徑：一是細菌自身染色體基因發生突變，考慮自身突變發生率，此途徑對于細菌多耐藥的廣泛出現貢獻有限；二是細菌從外部獲得抗性基因，即抗生素抗性基因（antibiotic resistant genes，ARGs）的水平基因轉移（horizontal gene transfer，HGT），多數通過可移動基因元件（Mobile Gene Element，MGE）作為載體實現。后者是目前人們認為臨床多耐藥菌株產生和增多的主要原因。對于志賀菌屬細菌而言，人們已經發現了多種耐藥相關基因與可移動基因元件。

1.志賀菌屬耐藥相關基因

研究表明，志賀菌屬細菌耐藥相關基因既可以是功能基因也可以是調控基因，涉及多種耐藥機制，包括膜通透性改變、主動流出泵系統的激活、抗生素靶位的突變以及產生滅活抗生素活性的酶等。例如志賀菌屬細菌marOR、marA基因突變可能導致主動流出泵AcrAB-TolC系統激活、外膜蛋白表達增加；其他主動流出泵系統基因emrE、cmr表達的增加也與志賀菌屬細菌多耐藥有關；志賀菌屬細菌喹諾酮類藥物靶位基因gyrA、parC基因突變與其耐喹諾酮類藥物有關；志賀菌屬細菌中也存在著大量的編碼抗生素滅活酶的耐藥基因盒。近10年來已發現了70多種耐藥基因盒，其中在志賀菌屬細菌2類整合子上發現的耐藥基因盒主要有dfr基因（編碼甲氧磺胺嘧啶類的耐藥性）、sat基因（編碼鏈霉素耐藥性）和aad基因（編碼氨基糖苷類的耐藥性）；在1類整合子上發現的耐藥基因盒除dfr基因、aad基因、sat基因外，還有bla基因（編碼對氨芐西林的耐藥性）、oxa基因（編碼對苯唑西林的耐藥性）和cat基因（編碼對氯霉素的耐藥性）、tet基因（編碼對四環素的耐藥性）等。可以肯定的是，隨著人們對志賀菌屬細菌耐藥性研究的深入，將有更多的耐藥相關基因被揭示。

2.志賀菌屬耐藥相關可移動基因元件

志賀菌屬細菌多耐藥的形成過程中，耐藥基因的水平轉移、耐藥性的水平傳播起著重要作用。許多可移動基因元件與志賀菌屬細菌耐藥密切相關，包括質粒、轉座子、整合子、插入序列等。質粒可介導同種細菌間或不同種細菌間耐藥基因的轉移，轉座子、整合子、插入序列均可位于質粒上，通過質粒的轉移介導耐藥基因的水平轉移。可見，質粒對于細菌耐藥性傳遞起著重要作用。耐藥質粒于21世紀50年代青霉素的耐藥菌中首次被發現，被稱為“R因子”，在志賀菌屬細菌中曾經廣泛檢測出耐藥質粒，這些質?？赏ㄟ^接合轉移、轉化或者轉導而與其多耐藥形成有關。近年不斷發現新的耐藥基因可通過質粒介導志賀菌屬細菌耐藥，如介導喹諾酮類藥物耐藥的qnr基因。

近年研究發現，整合子-基因盒系統與志賀菌屬多耐藥性有關。整合子-基因盒系統實際上是整合子捕獲、表達或者刪除特定遺傳信息單位（基因盒）的動態系統。整合子作為一種“載體”與耐藥有關，很大意義上是因為它可以捕獲、表達或者刪除耐藥基因盒。在悉尼、韓國和巴西等地的多重耐藥志賀菌中都發現過1類和2類整合子。其中以2類整合子多見，檢出率可達90%以上，1類整合子檢出率相對較低。國內研究表明我國志賀菌屬細菌中普遍存在1類和2類整合子共存現象，與其多耐藥有關。

志賀菌屬細菌中多個耐藥相關可移動基因元件之間關系密切。如整合子-耐藥基因盒系統與質粒等其他耐藥相關元件密切相關。研究發現1類整合子可直接位于質粒上；也可作為轉座子的一部分位于抗性質粒上；只見于志賀菌屬細菌的非典型1類整合子位于染色體的轉座子Tn21上，是志賀菌屬帶有耐藥抗性位點SRI（Shigella resistance locus）的病原致病島PAI（pathogenicity island）的一部分，在這個66kb的區域中還有除整合子外的針對氯霉素和四環素的抗性基因；志賀菌屬2類整合子大多位于染色體的轉座子Tn7上；整合子中有可以插入序列存在，如IS630；這些插入序列與某些抗性質粒有同源序列等。總之，志賀菌屬細菌的耐藥質粒、整合子-耐藥基因盒系統、轉座子、某些插入序列等基因元件之間有著緊密的聯系，它們綜合作用的結果可能與志賀菌屬細菌復雜的耐藥表型有更清晰的聯系。

第二節　流行過程

一、傳染源

菌痢的傳染源主要是菌痢患者，包括急性和慢性病人，以及帶菌者，其中急性菌痢占80%～90%，慢性占6. 1%～16. 0%。

（一）痢疾患者

急性菌痢患者排菌量大，每克糞便可有105～108個菌，傳染性強。典型病人易被醫療部門重視，如能及時治療，多在1～2周內停止排菌，失去傳染性，減少了它的危害性。而輕癥或不典型病例常被忽略成為隱蔽的病原傳播者。

近年來，菌痢臨床癥狀有逐漸輕癥化的特征。菌痢典型臨床特征如膿血便、里急后重等癥狀占所有患者癥狀比例不及30%，有典型左下腹壓痛表現的患者也僅占10%以下。非典型病人以腸胃功能紊亂為主，多被誤診為腸炎、腹瀉等。可見，對非典型病人（腸炎、腹瀉）的管理，其流行病學意義是十分重要的。

（二）帶菌者

由于志賀菌屬細菌耐藥菌株的增多，給治療帶來困難，有10%～20%的病人可能轉為慢性。菌痢慢性病人排菌時間長，可長期帶菌成為潛在的傳染源。另外恢復期病人帶菌可達2～3周，有的可達數月。健康帶菌者主要是與菌痢病人接觸者。國內對飲食行業、集體兒童、居民痢疾桿菌帶菌狀態檢查，檢出率0. 06%～4. 01%。帶菌者往往是集體食物性暴發痢疾的傳染源。

二、傳播途徑

菌痢的傳播途徑主要是糞-口傳播。志賀菌屬細菌隨病人、帶菌者的糞便排出體外，通過不同方式污染外環境和物體，通過病人手污染食物；通過昆蟲，老鼠污染食品；病人糞便直接或間接污染水源和蔬菜、瓜果等。另外近年發現同性戀者之間存在菌痢的直接傳播。

（一）日常生活接觸（手）傳播

志賀菌屬細菌通過手、食物、蒼蠅或水經口感染，感染劑量極小，10～100個活菌就能使健康成人發病。在衛生習慣較差的兒童中，手被污染后的傳播作用更為突出，故菌痢又有“臟手病”之稱。家庭和同單位的續發病例，主要是由手來傳播的。在一個托兒所里，往往由于生活接觸造成菌痢暴發或流行。

（二）食源性傳播

生吃的瓜果、蔬菜被病人大便污染，或炊事員是菌痢患者或帶菌者，均可造成食物傳播，甚至造成食物性暴發或流行。其特點是在潛伏期內發生大量病人，發病與否和是否在一個食堂用餐或吃同一種食物有關，病原為一個共同菌型。如2009年中國細菌性痢疾監測數據表明，25起菌痢突發事件中，6起可能為水源性傳播，6起食源性傳播，3起日常生活接觸，其他10起傳播途徑不詳。2004—2010年涼山州累計報告細菌性痢疾暴發疫情4起，均為群體性聚餐引起。

（三）水源性傳播

水源被污染多呈菌痢的暴發或流行。其特點是在短期發生大量病人，發病與否和飲用被污染水有關，可發生于任何季節，但主要是夏秋季，病原多為單一型。如大連市1958—2007年共發生7起菌痢暴發疫情，20世紀70年代、80年代菌痢疾暴發疫情全部為水傳播，90年代及2000年以后暴發疫情食物和水傳播各占2起。2007年5月13日至6月2日，廣西柳州市三江侗族自治縣某村陸續出現100多例以腹痛、腹瀉為主要癥狀的病例，經流行病學調查和實驗室檢驗，證實是由福氏志賀2a亞型菌感染所致的水源與食源混合傳播的細菌性痢疾暴發，與當地居民生活習慣特點密切相關。

（四）蒼蠅等媒介傳播

蒼蠅、蟑螂體內外均可帶菌。志賀菌屬細菌可在蒼蠅體表和腸內存活數小時到4天，因此蒼蠅作為傳播媒介污染食品有重要意義。已證實蒼蠅在傳播菌痢上起到一定作用。

總之，菌痢的傳播途徑是復雜的，控制菌痢流行不能只靠單一防治措施。

三、人群易感性

人們對菌痢普遍易感，受涼、勞累、暴飲暴食等因素都利于菌痢的發病和流行。感染后可存有一定時間的免疫和型特異性保護。這種免疫經實驗證明不是血清抗體，而是局部抗體，特別是特異性IgA，細胞免疫也起一定作用。此免疫持續時間不長且不同菌型間無交叉免疫，如口服菌苗后，對同一菌型的感染不發病或一般癥狀輕或經一年以上才能引起再感染，而對其他菌型的再感染病例比較多，而且短期內可引起再感染病例。

第三節　流行特征

由于世界各國經濟文化發展之差異，其菌痢發病率也有高低不同。發展中國家菌痢發病率比較高，發達國家菌痢發病率則比較低。隨著我國經濟水平發展，菌痢發病率逐年下降，但仍居法定甲、乙類傳染病發病率的前位，每年的報告病例達幾百萬例。按法定傳染病報告數統計，我國1950—1986年菌痢發病率在46. 37/10萬～1018. 93/10萬，出現五次高峰，為1959—1960年、1963—1964年、1971—1972年、1975年和1981—1982年。1983年及其后發病率呈逐年下降趨勢。根據WHO資料，我國1991—2000年菌痢發病率降至78/10萬～231/10萬（表12-3）。2009年，全國（香港、澳門和臺灣未計在內）共報告菌痢病例269 299例，死亡37例，發病率為20. 28/10萬。與2008年（發病309 618例，死亡55例，發病率23. 43/10萬）相比，發病數、發病率和死亡數分別下降13. 02%、13. 46%和32. 73%。但我國幅員遼闊，各地經濟文化發展不一，菌痢發病率也有較大差別，如沈陽市東陵區2006—2010年菌痢發病率為23. 44/10萬～73. 44/ 10萬，除2007年外呈逐年下降趨勢；而涼山彝族自治州17個縣（市）2004—2010年菌痢年均報告發病率波動在51. 17/10萬～426. 51/10萬。

所以盡管近年來全國菌痢發病率、死亡率和病死率均較前有所下降，但仍需繼續努力，進一步降低菌痢發病率，控制流行。

一、地區分布

世界各地都有菌痢，即使是英美等發達國家也時有發生，但在亞熱帶地區發病較多。從全球來看，菌痢主要分布于南北半球的溫帶或亞熱帶國家，寒帶與赤道附近的熱帶國家則較少。我國處于北緯4°～53°，屬北溫帶和亞熱帶，疆域遼闊，各地區發病率也不一致。邊遠地區、經濟不發展地區發病率高，且常發生流行，一般農村發病和死亡均較城市高。

2009年全國31個?。ㄗ灾螀^、直轄市）均報告了菌痢病例，報告病例數居前5位的?。ㄊ校┮来螢椋罕本?、河北、四川、河南和甘肅；報告發病率居前5位的省（市、自治區）依次為：北京、天津、西藏、新疆和甘肅。與2008年資料比較，西藏、云南、湖南、安徽、甘肅及海南6?。ㄗ灾螀^）的菌痢發病率升高，以西藏自治區的上升幅度最高，達63. 64%；其余25個省的發病率均有不同程度的下降，以浙江省降幅最大，達45. 25%，見表12-4。中國2004—2011年各縣區菌痢年均發病率分布見圖12-1（文末彩圖）。

二、時間分布

菌痢一年四季均可發生，但有明顯的季節性。一般認為我國南方發病高峰月在6、7月，北方發病高峰月為7、8月。全國菌痢發病呈明顯的季節性分布，集中在夏秋季（5～10月），4月開始發病明顯上升，6～8月為發病高峰（圖12-2）。但不同地區可能存在差異，涼山彝族自治州菌痢發病季節以5～6月為高峰。其主要原因是涼山州以5～7月份氣溫氣候最為炎熱，有利于菌痢病原體的生長繁殖。

形成菌痢季節性高峰的原因是復雜的，夏秋季人們生活上有了改變，飲水量多，吃生冷食物等，導致腸道菌群失調，給菌痢感染提供了條件。菌痢的季節性是氣溫的影響、機體易感性提高和傳播途徑容易實現等綜合性因素的結果。從流行病學角度看，研究菌痢季節性升高的因素，對控制菌痢工作有其現實意義。

三、人群分布

（一）發病年齡分布

從全國情況看，我國菌痢以0～4歲和5～10歲兩組的發病數和發病率較高，見表12-5。各地菌痢發病的年齡分布也較一致，如沈陽市2006—2010年0～2歲年齡組細菌性痢疾發病數占全部報告發病數的31. 00%；涼山彝族自治州菌痢各年齡組人群均有報告發病，但以0～4歲報告病例最多，占報告發病總數37. 21%；均呈典型的嬰幼兒發病高峰。其主要原因是嬰幼兒自身生活自理能力差，尚未養成良好的個人生活衛生習慣，極易感染，而且嬰幼兒自身腸道免疫功能較差，感染后容易發病，也與其母親和喂養者衛生習慣有關。

（二）發病性別分布

2009年中國菌痢監測數據顯示報告病例男女性別比為1. 38∶1（156 330/112 969），涼山彝族自治州2004—2010年菌痢36 231例病例中，男性20 197例，年均發病率為133. 82/10萬，女性16 034例，年均發病率為113. 81/10萬，性別比為1. 18∶1。男性菌痢報告發病數多于女性，其原因主要是男性是社會和家庭的主要勞動力，外出務工和交往的機會多于女性，而且男性的衛生習慣也比女性差，因而感染和發病的男性多于女性。

（三）發病職業分布

從2009年全國情況看，菌痢發病人群構成以散居兒童和農民為主，分別占報告發病總數的32. 00%和23. 69%，學生、離退人員、工人、家務及待業和幼托兒童，分別占12. 30%、5. 22%、4. 98%和4. 90%；來自沈陽市2006—2010年資料顯示散居兒童、家務及待業、學生報告病例數居前3位，分別占細菌性痢疾報告發病總數36. 22%、16. 39%和14. 01%；涼山彝族自治州2004—2010年菌痢監測資料顯示，在疾病監測信息報告管理系統中的20種職業均有病例報告，但散居兒童（36. 99%）、農民（36. 81%）、學生（10. 94%）的發病率居前3位。

散居兒童發病率居首位的主要原因與其年齡因素有關；農民發病率居第2位，可能原因包括衛生習慣和衛生條件等方面，隨著越來越多的農民外出務工，人口流動性增強，且其居住和飲食衛生條件較差，容易感染和發??；學生發病率居第3位的原因可能是其高度聚集性，大多數共同進餐，極易出現菌痢暴發。

第四節　預防控制

目前，菌痢仍是多發病，其病原菌耐藥情況日益嚴重，為了提高防治水平，應加強菌痢的流行病學特點和流行因素的調查研究。自2005年開始，在我國10個?。ㄗ灾螀^、直轄市）的20個縣（區、市）建立了基于實驗室監測為基礎的菌痢國家級監測點，結合“國家疾病監測報告管理信息系統”開展監測。對我國2009年菌痢監測數據進行分析表明，2009年標本檢出率高的監測點和檢出率低的監測點差異有統計學意義，部分監測點報告的監測數據仍存在報表不規范等問題，說明部分監測點的監測工作還有待提高，各監測點應嚴把采樣、檢測相關環節，提高樣本檢出率，嚴格按監測方案要求報告監測數據，以利于監測信息的分析和反饋，提高監測資料的利用率。堅持和不斷加強、改善全國菌痢監測系統，長期實時監測菌痢的菌型分布、變遷，以及志賀菌屬細菌耐藥性分布、變遷，對制訂菌痢的防治對策、控制志賀菌屬細菌耐藥性的形成與擴大具有現實意義。

此外，對菌痢的預防控制策略措施還應包括以下幾個方面：

（一）加強衛生知識宣傳教育

加強衛生知識宣傳，使菌痢防治工作變成廣大群眾的自覺行動，講究個人衛生，提高自身保健能力，是預防菌痢的關鍵。采取科普講座、宣傳資料、網絡、社區宣傳欄等多種方式，宣傳和普及腹瀉相關疾病的衛生防病知識，搞好個人衛生習慣，增強自我防病意識和衛生防病能力。

（二）控制傳染源，加強傳染源管理

醫生發現病人后按傳染病防治法規定早報告，及時隔離（指導在家或住院）、徹底治療，防止急性菌痢轉為慢性菌痢。搜索帶菌者，特別是餐飲副食品服務人員、炊事員和保教人員，每年要認真地定期進行帶菌檢查、治療和管理，對預防食物性暴發菌痢有著重要意義。

（三）切斷傳播途徑

加強城鄉環境衛生綜合治理工作，著重抓好飲食和飲用水衛生管理，做好糞便無害化處理，消滅蒼蠅及其孳生地，及時清理生活垃圾，對降低菌痢發病率有著決定性作用。文獻資料表明農村控制飲食、飲水衛生對防止食物型、水型暴發有重要意義，但進一步降低農村菌痢發病率則取決于糞便無害化處理和衛生防病知識的普及宣傳。例如菌痢發病率與蒼蠅密度和生吃瓜果蔬菜習慣有關，控制蒼蠅密度取決于糞便無害化處理，生吃瓜果蔬菜則由個人衛生知識和行為習慣決定，這與菌痢傳播因素復雜有關。同時應加強食品衛生監督管理，各有關部門密切配合，加大監督執法力度，重點搞好學校、托幼機構、建筑工地等集體食堂的食品安全工作，取締無證經營攤點和非法食品加工企業，進一步貫徹落實農村群體性聚餐申報制度和群體性聚餐管理制度，防止出現食源性暴發疫情。結合疫源地調查，指導病家隔離消毒，對降低菌痢家庭續發率有其現實意義。

（四）保護易感人群，加強特異性預防

由于志賀菌屬細菌菌型繁多，免疫力不能持久，彼此無交叉免疫，給研制疫苗帶來困難。但經過了近半個多世紀的研究，已經獲得較大進展。菌痢特異性免疫制劑的研制主要分為3類，即減毒突變株、用不同載體構建的雜交株、營養缺陷減毒株。特異性預防主要采用口服疫苗，如減毒活菌苗F2a型“依鏈株”、我國軍事醫學科學院微生物學流行病學研究所研制的福氏、宋內志賀菌雙價雜交疫苗等，這些疫苗雖有一定的預防作用，但在免疫維持時間、服用量、型間保護性交叉免疫等方面尚有不足，大規模應用還受到一定限制。近年蘭州生物制品研究所利用基因工程技術將宋內S7型I相大質粒轉入福氏2a型減毒株T32株菌體內，建立了目前世界上唯一獲準生產的細菌性痢疾疫苗，具有免疫次數少，劑量小，有中等度的保護效果等優點，特別是它具有廣譜性，對所有菌痢的保護率近60%，相信不久將實現在人群中推廣應用。

（五）切實做好廠礦、工地等的防制工作

做好廠礦、工地的飲食、飲水衛生是防止菌痢暴發或流行的必要措施。臨時建筑工地除做好飲食、飲水衛生外，做好垃圾、糞便無害化處理，防止蒼蠅孳生尤為重要。

隨著我國經濟的不斷發展和人民生活水平的不斷提高，特別是廣大農村經濟改革以后，衛生保健逐漸成為農民的自覺要求。在這一有利的形勢下，做好農村居住建筑規劃，搞好水源保護、環境衛生、糞便無害化處理，普及個人衛生知識等，同時加強疫情管理、做好病原監測工作，提高實驗室檢測及診斷水平，做到早發現、早診斷、早報告、早治療，菌痢發病率是可以進一步降低的。

第五節　臨床特征與治療要點

一、臨床特征及鑒別診斷

（一）臨床特征

菌痢潛伏期為數小時至7天，多為1～2天，一般情況下，急性菌痢病人愈后良好，但若不及時、準確治療或治療不徹底，有可能轉為慢性。嬰幼兒可見由于感染脫水而致慢性營養不良。急性中毒性痢疾多發于小兒，發展快，病死率高。

1.急性細菌性痢疾

可分為以下三型。

（1）普通型（典型）：

起病急，高熱可伴寒戰，繼以腹痛、腹瀉和里急后重，大便每日10多次至數十次，量少，為黏液膿血便。有左下腹痛，腸鳴音亢進。病程一般為1周左右。

（2）輕型（非典型）：

全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕，腹瀉每日數次，稀便，有黏液但無膿血，輕微腹痛而無里急后重。病程3～7天，也可轉為慢性。

（3）中毒型：

多見于2～7歲小兒，尤其是平素體健的兒童。起病急、病情重，高熱伴全身嚴重毒血癥狀，可有嚴重神經系統癥狀和休克，迅速發生循環衰竭及呼吸衰竭，但腸道癥狀輕，甚至開始無腹痛、腹瀉癥狀，應直腸拭子或鹽水灌腸采糞便檢查。

1）休克型：

主要表現為感染性休克。早期全身微血管痙攣，出現面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷及發紺、脈細速甚至測不到、血壓低，亦可正常而脈壓小，也可有少尿或無尿及輕重不等的意識障礙。

2）腦型：

以嚴重腦癥狀為主。由于腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧、腦水腫及顱內壓升高，表現為煩躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，嚴重者可發生腦疝，瞳孔大小不等，對光反應遲鈍或消失，也可出現呼吸異常及呼吸衰竭。

3）混合型：

具有以上兩型的表現，是最兇險類型，病死率高。

2.慢性細菌性痢疾

急性菌痢病程遷延超過2個月病情未愈即轉為慢性菌痢，主要原因可能為急性期未及時診斷，治療不及時；耐藥菌感染；營養不良、免疫低下；或原有慢性病，如胃潰瘍、膽囊炎、寄生蟲等。可分為以下三種類型。

（1）慢性遷延型：

主要表現為長期反復出現的腹痛、腹瀉，大便常有黏液及膿血?？砂橛袪I養不良及貧血等癥狀。

（2）急性發作型：

有慢性菌痢史，可因進食生冷食物、勞累或受涼等誘因引起急性發作，出現腹痛腹瀉及膿血便。

（3）慢性隱匿型：

1年內有急性菌痢史，臨床無明顯腹痛、腹瀉等癥狀，大便培養有痢疾桿菌，乙狀結腸鏡檢查可見腸黏膜有炎癥潰瘍等病變。

3.并發癥

敗血癥是志賀菌屬細菌感染的重要并發癥，主要臨床表現是持續高熱、腹痛、惡心嘔吐、腹瀉，大便為黏液水樣、血便或黏液血性便，多有嚴重脫水，少數病人無腹瀉。死亡原因主要是感染性休克及溶血性尿毒癥綜合征。另外菌痢急性期和恢復期可偶然并發大關節滲出性關節炎。小兒腦型中毒型菌痢可有耳聾、失語、癱瘓等并發癥。

（二）鑒別診斷

急性菌痢應與急性阿米巴痢疾、細菌性食物中毒、空腸彎曲菌、侵襲性大腸桿菌等其他病原菌引起的急性腸道感染以及腸套疊等鑒別。慢性菌痢應與慢性血吸蟲病、直腸癌及結腸癌、非特異性潰瘍性結腸炎等鑒別；中毒性菌痢應與感染性休克、流行性乙型腦炎等鑒別。

（三）實驗室檢查

1.臨床生化指標檢查

血象檢查在急性期可見白細胞總數輕至中度升高，多在10～20×109/L，中性粒細胞也增高。慢性期可有貧血。糞便外觀多為黏液膿血便，可無糞質。鏡檢可見大量膿細胞或白細胞、紅細胞，如有巨噬細胞更有助于診斷。

2.實驗室病原體檢測

菌痢的確診有賴于糞便培養分離出志賀菌屬細菌，同時可進行藥敏試驗來指導臨床用藥治療。為提高細菌培養陽性率，須注意以下幾個問題：應在臨床用藥治療前采樣、取標本要盡量取糞便的黏血膿液部分、標本必須新鮮且及時送檢，早期多次送檢可提高細菌培養陽性率。

二、治療要點

（一）一般治療

對于急性菌痢，飲食以少渣易消化的流食或半流食為宜，保證足夠水分、電解質及酸堿平衡。慢性菌痢應采取全身治療，如生活規律，適當鍛煉，避免勞累緊張，積極治療并存的慢性疾病等。中毒型菌痢應密切觀察病情變化，做好護理工作，盡量減少并發癥。

（二）病原治療

自廣泛應用抗生素以來，志賀菌屬細菌耐藥不斷增加，且呈現多耐藥，故臨床用藥時應參考當前菌株藥敏試驗結果進行選擇。常用的抗菌藥物如下：

1.喹諾酮類抗生素

有較強的殺菌作用，一些多耐藥志賀菌屬細菌對第二代、第三代喹諾酮類藥物保持敏感，如諾氟沙星、氧氟沙星和環丙沙星。一般口服即可，病情重不能口服者可靜脈給藥。本藥因影響骨骺發育，故孕婦和兒童不宜使用。

2.其他抗菌藥物

根據藥敏試驗，還可選擇慶大霉素或頭孢菌素如頭孢噻肟等，對于慢性病人可考慮聯合用藥，除口服外，還可考慮藥物灌腸治療。中藥如黃連素等也有一定療效。

（三）對癥支持治療

①對高熱者應積極使用藥物退熱及物理降溫，必要時使用亞冬眠療法等；②對有休克者，積極進行抗休克治療，包括擴充血容量及糾正酸中毒、血管活性藥、強心劑、抗凝藥物和激素的使用等；③對腦水腫者，應用血管擴張劑和激素等藥物；④防治呼吸衰竭，吸氧，保持呼吸道通暢，出現呼吸衰竭時可用呼吸興奮劑，必要時須氣管切開及應用人工呼吸機等；⑤對于慢性菌痢病人出現腸功能紊亂或菌群失調，可應用微生態制劑如雙歧桿菌、乳酸桿菌、枯草桿菌等進行糾正。

（四）隔離及防護

對于急性菌痢應消化道隔離至臨床癥狀消失，糞便培養連續兩次陰性。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染環境和物品的消毒處理。

（五）預后

急性菌痢大多于治療1周左右恢復，少數病人轉為慢性或慢性帶菌者。中毒型菌痢預后差，尤其腦型中毒型菌痢病死率較高。影響菌痢預后的因素有①菌型：痢疾志賀菌引起的菌痢病情嚴重，并發癥多；福氏志賀菌引起的菌痢易成為慢性；②免疫狀態：嬰幼兒、年老體弱者病情較重，并發癥多，病死率較高；③臨床類型：中毒型菌痢病情嚴重，病死率高；慢性菌痢不易根治，易反復發作；④治療情況：治療不及時、不徹底、用藥不當，可轉為慢性；治療及時合理者預后好。

（朱靜媛　編　段廣才　審)

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