第五章　脊髓灰質(zhì)炎

脊髓灰質(zhì)炎（poliomyelitis，以下簡(jiǎn)稱(chēng)脊灰）是由脊灰病毒引起的急性傳染病。人體感染脊灰病毒后，絕大部分表現(xiàn)為隱性感染，部分病例可出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、乏力、惡心、腹瀉等類(lèi)似感冒樣癥狀，僅有極少數(shù)感染者由于病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起脊髓（尤其是脊髓頸段或腰段）前角神經(jīng)元的病理改變，導(dǎo)致肌肉特別是肢體肌肉發(fā)生不對(duì)稱(chēng)弛緩性麻痹，這是麻痹型脊灰的主要臨床特征。個(gè)別重癥病例病變累及腦干或大腦，危及生命。由于脊灰病毒最常侵犯脊髓前角灰白質(zhì)區(qū)，在該處使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆的炎性壞死，故稱(chēng)脊髓前角灰白質(zhì)炎，簡(jiǎn)稱(chēng)脊髓灰質(zhì)炎。本病多發(fā)于嬰幼兒，又俗稱(chēng)“小兒麻痹癥”。

脊灰是一種古老的疾病，早在公元前3700年，醫(yī)學(xué)上就有該病的記載。公元前1580—前1350年，在第18代埃及王朝時(shí)代的一幅石刻圖上，曾留下一名典型的脊灰后遺癥患者的圖像。但在18世紀(jì)以前，該病尚未引起人們的注意。1840年，Heine首先描述了脊灰的臨床表現(xiàn)，1887年Medin第1次報(bào)告了在瑞典斯德哥爾摩發(fā)生的一次流行，以后流行的報(bào)告逐漸增多。自20世紀(jì)以來(lái)，脊灰發(fā)病率逐年上升，流行范圍逐步擴(kuò)大，幾乎遍及全世界。脊灰的流行，嚴(yán)重地危害了兒童的健康。因此，自20世紀(jì)初葉開(kāi)始就有不少學(xué)者從事該病的預(yù)防研究，但由于病毒尚未分離成功，進(jìn)展緩慢。1949年，Enders發(fā)現(xiàn)脊灰病毒可以在人胚組織培養(yǎng)物上繁殖，推動(dòng)了整個(gè)病毒學(xué)的發(fā)展，為研制脊灰疫苗提供了技術(shù)手段。1954年，Salk研制成功脊灰滅活疫苗（inactivated poliovirus vaccine，IPV），隨后Sabin等又于1956年相繼發(fā)明了口服脊灰減毒活疫苗（oral poliovirus vaccine，OPV），為控制乃至消滅該病提供了有效的武器。

進(jìn)入到20世紀(jì)80年代初，隨著脊灰疫苗接種率的不斷提高、衛(wèi)生條件的改善以及基層保健組織的健全，全球脊灰的發(fā)病率急劇下降，1988年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了全球消滅脊灰計(jì)劃，1999年全球Ⅱ型脊灰野病毒的本土傳播已被成功阻斷。目前WHO的6個(gè)大區(qū)中，美洲區(qū)、西太平洋區(qū)和歐洲區(qū)分別于1998年、2000年和2002年證實(shí)無(wú)脊灰，全球即將進(jìn)入后脊灰時(shí)代，并將取得最后的成功。

第一節(jié)　病原學(xué)特征

盡管脊灰很早就被人們所認(rèn)識(shí)，但其病因?qū)W一直不明。直到1908年，Landsteiner和Popper首先用恒河猴腦組織從麻痹型死亡患者的脊髓懸液中分離出脊灰病毒，才確立了其病原。1949年，組織培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)明為研究脊灰病毒的病原學(xué)和制備疫苗奠定了基礎(chǔ)。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)脊灰病毒的研究又上升到一個(gè)新的水平，也為最終消滅該病提供了許多理論依據(jù)和技術(shù)。

一、形態(tài)結(jié)構(gòu)與理化性質(zhì)

脊灰病毒（poliovirus）隸屬于小核糖核酸（RNA）病毒目（Picornavirales）小RNA病毒科（Picornaviridae）腸道病毒屬（Enterovirus），電鏡下直徑為26～30nm，屬二十面體立體對(duì)稱(chēng)結(jié)構(gòu)，呈圓形顆粒狀。脊灰病毒僅含有RNA和蛋白質(zhì)，不含類(lèi)脂質(zhì)。RNA為單股正鏈，約由7500個(gè)核苷酸組成，具有感染性。脊灰病毒衣殼蛋白由60個(gè)結(jié)構(gòu)相同的亞單位組成，每一亞單位又由病毒蛋白（viral protein，VP）1～4組成，構(gòu)成病毒的主要抗原。其中，VP1在病毒表層暴露最充分，引起中和反應(yīng)的抗原位點(diǎn)主要在VP1上。

脊灰病毒耐冷，對(duì)熱及干燥甚敏感，加溫56℃30分鐘可滅活，煮沸和紫外線(xiàn)照射迅速致死。氯化鎂對(duì)病毒有熱穩(wěn)定作用，3%～5%的甲醛（福爾馬林）能滅活病毒。該病毒耐乙醚和膽鹽、石炭酸、乙醇、氯仿，pH 3. 0時(shí)保持穩(wěn)定，但易為2%碘酊及各種氧化劑如過(guò)氧化氫、高錳酸鉀、氯化汞等滅活。

二、血清型

1951年美國(guó)脊灰病毒定型委員會(huì)根據(jù)毒株抗原性不同，將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個(gè)血清型，型間極少交叉免疫，其野病毒代表株分別為Brunhilde株、Lansing株和Leon株。除此之外，還有常用的Ⅰ型Mahoney株、Ⅱ型MEF-1株以及Ⅲ型Saukett株。

從不同脊灰野病毒血清型引發(fā)疾病流行分布來(lái)看，Ⅰ型野毒株最為常見(jiàn)，占80%～90%以上，其次為Ⅲ型野毒株，極少有Ⅱ型野毒株引發(fā)的病例或流行。

特異性預(yù)防脊灰所用的IPV和OPV疫苗，也是根據(jù)病毒三個(gè)血清型分別制備的。

三、宿主范圍和組織培養(yǎng)敏感性

人是脊灰病毒的唯一天然宿主。猩猩和猴子雖對(duì)該病毒敏感，并在實(shí)驗(yàn)條件下感染成功，但未證實(shí)為該病毒的天然宿主。除此之外，其他動(dòng)物對(duì)脊灰病毒一般都不敏感。許多靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物的細(xì)胞培養(yǎng)物對(duì)脊灰病毒敏感，如人腎、人羊膜、人胚胎各種組織、猴腎、猴睪丸等原代細(xì)胞；一些來(lái)源于正常組織或腫瘤組織的傳代細(xì)胞亦廣泛地應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室中，如Hep-2細(xì)胞、RD細(xì)胞、Hela細(xì)胞等；新培育的L20B細(xì)胞對(duì)脊灰病毒的敏感性和特異性很高，已在各國(guó)廣泛使用。WHO也在全球脊灰實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的病毒分離及鑒定中將過(guò)去推薦使用的Hep-2和RD兩種細(xì)胞改為RD細(xì)胞和L20B細(xì)胞。另外，近年來(lái)人二倍體細(xì)胞在脊灰病毒研究及疫苗生產(chǎn)中也得到廣泛應(yīng)用。

四、抗原特性及分子生物學(xué)特征

經(jīng)典的血清學(xué)研究認(rèn)為，脊灰病毒的3個(gè)血清型是穩(wěn)定不變的，病毒型內(nèi)毒株間的抗原特性也是均一的，其差異僅僅是在神經(jīng)毒力方面有強(qiáng)弱之分（如分為類(lèi)疫苗株、中間株和野毒株）。其實(shí)，脊灰病毒與其他RNA病毒一樣，突變率很高，容易發(fā)生抗原變異。隨著單克隆抗體（monoclonal antibody，McAb）技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)型內(nèi)毒株間有著明顯的抗原差異，即使是同一地區(qū)在不同年份分離的病毒株型內(nèi)之間，其抗原性質(zhì)也存在差異。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)脊灰病毒的遺傳特征和變異有了更深入的認(rèn)識(shí)。首先是認(rèn)為脊灰野病毒在自然環(huán)境中的傳播，在時(shí)間和地區(qū)分布上存在遺傳基因方面的差異，其流行株無(wú)統(tǒng)一的基因循環(huán)譜。如對(duì)于某地區(qū)一次地方性脊灰流行，主要涉及單一的病毒基因變異株在短時(shí)間內(nèi)的克隆傳播，在此流行期間分離到的野毒株一般僅存在有限的基因非同源性，而與不同流行期間內(nèi)得到的病毒株具有較大的差異。因此，弄清脊灰病毒基因型的地理分布，并建立快速準(zhǔn)確的檢測(cè)、分析方法和基因型庫(kù)，對(duì)于掌握脊灰野病毒株的來(lái)源與變異程度，鑒別脊灰野病毒引致的流行為地方性流行或輸入性傳播病例是十分重要的。

其次是對(duì)脊灰疫苗株的減毒機(jī)制及其致病機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)。進(jìn)入20世紀(jì)80年代后，許多學(xué)者通過(guò)核酸序列分析弄清了脊灰病毒3個(gè)血清型的基因序列，認(rèn)為減毒的疫苗株主要是基因結(jié)構(gòu)5'端基因片段中的一些堿基被替代所致，并發(fā)現(xiàn)這些變異點(diǎn)所引起的病毒毒力的改變是可逆的，在一定條件下，源自O(shè)PV的疫苗衍生脊灰病毒（vaccine-derived poliovirus，VDPV），在低免疫覆蓋率地區(qū)易感者腸道內(nèi)傳代后，可能出現(xiàn)神經(jīng)毒力增強(qiáng)（回升）的“返祖現(xiàn)象”，導(dǎo)致一些未免疫者或未全程免疫者發(fā)病，甚至發(fā)生VDPV循環(huán)（circulating vaccine-derived polioviruses，cVDPVs）。此外，OPV疫苗株病毒也可能直接引起疫苗相關(guān)麻痹型脊灰（vaccine associated paralytic poliomyelitis，VAPP）。盡管VDPV和VAPP的發(fā)生率極低，但是在臨床上很難鑒別，由此建立起的RNA指紋圖譜、核酸探針、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和基因序列分析等方法，對(duì)于鑒別疫苗株及野毒株，弄清脊灰病例的發(fā)病原因具有重要的意義。

第二節(jié)　流行過(guò)程

一、傳染源

患者及其帶毒者為傳染源，無(wú)癥狀的隱性感染者及無(wú)麻痹患者因不易發(fā)現(xiàn)，在傳播該病上起主要作用。

本病的潛伏期為3～35天，一般為1～2周。患者自潛伏期末至整個(gè)病程中都有傳染性，發(fā)病前3～5天到出現(xiàn)癥狀后1周內(nèi)可從43%～83%的患者咽喉部分離出病毒，但排毒量較糞便中少。從發(fā)病前1周開(kāi)始即從糞便排毒，發(fā)病后1～2周排毒率最高，可從69. 8%～100%的患者中分離出病毒，以后逐漸減少，至4周時(shí)仍有30%左右患者排毒，個(gè)別患者排毒時(shí)間可達(dá)4個(gè)月以上。

二、傳播途徑

腸道傳播是本病的主要傳播途徑。易感者與患者或帶毒者的密切生活接觸中，通過(guò)糞便污染的水、食物、雙手和用具等經(jīng)口傳染是本病傳播的主要方式。其次，在發(fā)病的早期，咽部排毒可經(jīng)飛沫傳播。

三、人群易感性

人對(duì)脊灰病毒普遍易感，感染后出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，其中主要是不易診斷的輕型患者及隱性感染者，麻痹型患者甚少。

人感染后能產(chǎn)生對(duì)同型病毒的持久免疫力。在本病經(jīng)常散發(fā)或流行的地區(qū)，人群免疫水平隨年齡而增長(zhǎng)，成人幾乎都有一定免疫力。新生兒得自母體胎傳抗體的被動(dòng)免疫力，出生后逐漸消失，至3～4個(gè)月時(shí)降至最低水平，故4個(gè)月前很少發(fā)病，以后發(fā)病率上升。我國(guó)在自然流行時(shí)期和消滅脊灰初期，以1～5歲幼兒發(fā)病率最高；但在實(shí)現(xiàn)無(wú)本土野病毒脊灰病例之后的2011年8月，新疆維吾爾自治區(qū)發(fā)生一起由巴基斯坦輸入的Ⅰ型脊灰野病毒局部流行，截至10月9日，累計(jì)報(bào)告21例輸入性脊灰野病毒病例。由于當(dāng)?shù)厝巳簩?duì)脊灰的免疫水平發(fā)生變化，除小年齡組兒童外，成人發(fā)病比例較多，且臨床癥狀和體征典型，甚至較兒童更重。

第三節(jié)　流行特征

一、流行階段

從脊灰的流行狀況及控制措施來(lái)看，該病的流行大致分為3個(gè)階段。

1.自然流行階段

自人類(lèi)認(rèn)識(shí)到脊灰至使用疫苗預(yù)防前的階段呈自然流行狀態(tài)，幾乎世界各國(guó)都有該病的發(fā)生，并且出現(xiàn)過(guò)流行。在一些亞熱帶國(guó)家，脊灰還出現(xiàn)周期性流行的現(xiàn)象，其流行周期大約為3～5年。

2.疫苗預(yù)防階段

自IPV和OPV問(wèn)世以后，各國(guó)普遍開(kāi)展人群免疫接種，發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)報(bào)告，1976年美洲區(qū)35個(gè)國(guó)家的發(fā)病數(shù)與1951—1955年的年平均發(fā)病數(shù)相比，28個(gè)國(guó)家明顯減少；歐洲區(qū)28個(gè)國(guó)家中，同一時(shí)期有26個(gè)國(guó)家發(fā)病數(shù)大幅度下降。我國(guó)自1955年將脊灰列為法定報(bào)告?zhèn)魅静∫詠?lái)，隨著疫情報(bào)告日臻完善，報(bào)告發(fā)病數(shù)一度逐年上升。1960年，我國(guó)試制成功OPV并逐步在全國(guó)推廣使用，此后脊灰的報(bào)告發(fā)病數(shù)逐年下降。從全國(guó)來(lái)看，20世紀(jì)70年代與60年代相比，病例數(shù)下降了37%，80年代較70年代又下降了68%。

3.消滅脊灰階段

自1988年WHO提出到2000年全球消滅脊灰的目標(biāo)以來(lái)，脊灰野病毒本土流行國(guó)家及感染病例數(shù)都顯著下降。特別是進(jìn)入到21世紀(jì)，脊灰野病毒本土流行國(guó)家從2000年的20個(gè)和2001年的10個(gè)，降至2005年后的阿富汗、巴基斯坦、印度和尼日利亞4個(gè)國(guó)家。而印度在2010—2011年消滅脊灰活動(dòng)中進(jìn)展迅速，此前脊灰流行的北方邦已超過(guò)17個(gè)月未報(bào)告脊灰野病毒感染病例，而另一脊灰流行地區(qū)比哈爾邦也超過(guò)12個(gè)月未出現(xiàn)脊灰野病毒感染病例，目前的最后1例病例發(fā)生在西孟加拉邦；2012年2月25日，WHO已將印度從脊灰野病毒流行的國(guó)家名單中去除。全球脊灰野病毒感染病例數(shù)總體也表現(xiàn)出下降趨勢(shì)，其中2001年病例數(shù)最少（497例），之后由于部分實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰的國(guó)家發(fā)生輸入性脊灰野病毒并重新建立循環(huán)而導(dǎo)致病例數(shù)有所增加。2008—2011年全球發(fā)現(xiàn)的脊灰野病毒分別為1651、1604、1352和650株，到2012年下降到223株；截止到2013年4月24日，僅分離到22株，較2012年同期（48株）再次下降。盡管目前仍有阿富汗、巴基斯塔和尼日利亞3個(gè)國(guó)家為脊灰野病毒本土流行國(guó)家，且部分國(guó)家發(fā)生輸入性脊灰野病毒并重新建立循環(huán)，但WHO仍堅(jiān)信，只要世界各國(guó)再進(jìn)一步加強(qiáng)各項(xiàng)措施，全球消滅脊灰的目標(biāo)指日可待。

二、地區(qū)分布

脊灰在世界各地均有發(fā)生，但流行特征由于氣候、地理、居住環(huán)境、交通等條件而有所不同。在熱帶、亞熱帶地區(qū)，由于居民在幼年時(shí)即獲得感染，體內(nèi)已有免疫力，故一般僅有散發(fā)病例。而溫帶地區(qū)則往往出現(xiàn)該病的流行，尤其在一些交通不便，與外界交往很少的孤島或隔絕人群中，由于免疫水平低下，一旦病毒侵入，很易引起流行。在嚴(yán)寒的北極圈，本病報(bào)告很少，也很少?gòu)娜巳褐蟹蛛x到脊灰病毒。

在廣泛應(yīng)用OPV前后，脊灰的城鄉(xiāng)分布存有差異。最初城市發(fā)病率遠(yuǎn)高于農(nóng)村，而后城市發(fā)病率明顯下降，農(nóng)村發(fā)病率下降幅度相對(duì)較小，有時(shí)在局部農(nóng)村地區(qū)發(fā)生流行。這種城鄉(xiāng)發(fā)病率的變動(dòng)，主要與人群的免疫水平有關(guān)。

三、季節(jié)分布

脊灰一年四季均可發(fā)生，但有夏、秋季流行高峰。我國(guó)7～9月份病例數(shù)最多，約占全年總病例數(shù)的40%～70%，南方較北方早1～2個(gè)月，流行時(shí)間亦較北方長(zhǎng)。但是，隨著OPV的廣泛應(yīng)用，在發(fā)病率下降的同時(shí)，季節(jié)分布也有所改變，在接種率高的地方，隨著病例數(shù)的減少，出現(xiàn)了季節(jié)性高峰消失的特點(diǎn)（圖5-1）。在熱帶地區(qū)，一年四季均有發(fā)病，無(wú)論使用疫苗與否，季節(jié)性高峰均不明顯。

四、性別和年齡分布

根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)告，脊灰發(fā)病男女之比約為1. 5∶1，這種差異并非完全因?yàn)樯砩系牟町愃拢唧w原因尚不明了。

在年齡方面，一般以5歲以下兒童為主。但是，年齡分布受到人群免疫狀況影響，不同地區(qū)在不同時(shí)期各年齡組發(fā)病率有所不同，這主要與當(dāng)?shù)厝巳航佑|病毒機(jī)會(huì)的多少及人工自動(dòng)免疫時(shí)間早晚和廣泛程度有關(guān)。例如，國(guó)外一些基本消滅脊灰的國(guó)家，由于小年齡兒童免疫水平很高，而10歲以上人群，包括成人在內(nèi)的發(fā)病數(shù)相對(duì)增高。另外，年齡與脊灰患者的臨床嚴(yán)重程度和病死率有一定關(guān)系，成人感染本病后，麻痹癥狀重，病死率也較兒童為高。

第四節(jié)　預(yù)防控制

一、口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV)

20世紀(jì)50年代初，美國(guó)兒童醫(yī)院研究基金會(huì)（Sabin）、Lederle實(shí)驗(yàn)室（Cox）及Wistar研究所3個(gè)研究機(jī)構(gòu)相繼成功研制出OPV。由于Sabin活疫苗減毒株減毒程度好，對(duì)猴子無(wú)親神經(jīng)作用，所生產(chǎn)的疫苗免疫原性、安全性均甚滿(mǎn)意，故WHO在1991年全球咨詢(xún)小組會(huì)議上，將3價(jià)OPV作為全球脊灰免疫的首選疫苗。至今，包括中國(guó)、中美洲、南美洲、非洲（除南非外）等在內(nèi)的大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家，由于受經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口密度等因素制約，普遍使用OPV進(jìn)行免疫。

OPV的優(yōu)點(diǎn)及問(wèn)題見(jiàn)表5-1。

（一）OPV的疫苗株及其劑型

目前，世界各國(guó)生產(chǎn)OPV一般均選用Sabin株。尤其自1973年以來(lái)，Sabin將其疫苗株管理權(quán)交給WHO，由WHO直接負(fù)責(zé)OPV Sabin株的保存、發(fā)放以及與各國(guó)控制機(jī)構(gòu)合作對(duì)生產(chǎn)疫苗的單位實(shí)施嚴(yán)格的監(jiān)督管理，目前已制備了可供全球今后200年生產(chǎn)疫苗使用的標(biāo)準(zhǔn)毒種。我國(guó)自1960年開(kāi)始正式生產(chǎn)并使用Sabin株活疫苗。1969年，我國(guó)選育出中Ⅲ2減毒株，1974年又選育出中Ⅱ17株，這兩個(gè)減毒株目前正用于我國(guó)OPV疫苗的生產(chǎn)。

OPV的劑型，有液體、糖漿、膠囊和糖丸疫苗4種。目前主要為液體和糖丸2種。前者可直接滴注口服，后者系采用滾制中藥藥丸的工藝原理，用奶油、奶粉、葡萄糖、蔗糖等材料做賦形劑，將液體疫苗滾入在糖丸中，然后供免疫者服用。我國(guó)最初生產(chǎn)的疫苗為液體劑型，以后改為糖丸劑型；目前生產(chǎn)OPV的中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所及衛(wèi)生部北京生物制品研究所的產(chǎn)品主要為糖丸疫苗，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所近年也研制出新型液體疫苗并投入使用。上述兩個(gè)生產(chǎn)單位所生產(chǎn)的疫苗主要差異是所用繁殖病毒的細(xì)胞不同，前者為猴腎細(xì)胞，后者為人二倍體細(xì)胞。

（二）我國(guó)OPV的免疫程序和免疫策略

1985年，我國(guó)衛(wèi)生部在《實(shí)施新的兒童免疫程序的通知》中規(guī)定的OPV常規(guī)免疫程序?yàn)椋夯A(chǔ)免疫為2、3、4月齡各1次，間隔不少于28天，4歲時(shí)進(jìn)行1次加強(qiáng)免疫。根據(jù)國(guó)內(nèi)外觀察資料，OPV與麻疹、百白破混合制劑等疫苗同時(shí)接種并不影響各自的免疫效果，亦不增強(qiáng)接種后的不良反應(yīng)，因此可以進(jìn)行聯(lián)合免疫。

制訂科學(xué)合理的免疫策略，是控制和消滅脊灰最重要的策略。衛(wèi)生部根據(jù)WHO的建議和其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善了我國(guó)消滅脊灰的免疫策略，主要有以下4種免疫策略：

1.常規(guī)免疫（routine immunization）

指通過(guò)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照一定的免疫程序，對(duì)特定年齡組兒童進(jìn)行免疫。在我國(guó)，按OPV免疫程序?qū)?歲內(nèi)兒童進(jìn)行3次基礎(chǔ)免疫和對(duì)4歲兒童進(jìn)行1次加強(qiáng)免疫均屬此范疇。

2.強(qiáng)化免疫（supplementary immunization）

指在短時(shí)間內(nèi)，對(duì)一定范圍（如全國(guó)、全省）內(nèi)特定年齡組兒童，不論既往免疫情況如何，均普遍加服1次或幾次OPV。在我國(guó)，1993年12月至1996年1月期曾開(kāi)展了3次4歲以下兒童的“全國(guó)強(qiáng)化免疫日”（national immunization day，NID）活動(dòng)。強(qiáng)化免疫可在短時(shí)間內(nèi)迅速提高免疫接種率，尤其易于提高基層衛(wèi)生組織不夠健全和邊遠(yuǎn)地區(qū)兒童的免疫水平，從而保證整個(gè)人群免疫接種率的平衡性，避免出現(xiàn)局部“免疫空白”，且可以阻斷脊灰野病毒的傳播。因此，它彌補(bǔ)了常規(guī)免疫的不足之處。從國(guó)外消滅脊灰的經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)近幾年的情況來(lái)看，強(qiáng)化免疫是消滅脊灰最為重要的免疫策略。

3.應(yīng)急免疫（emergency immunization）

指發(fā)生脊灰病例之后，為迅速提高已知病例周?chē)巳褐幸赘袃和拿庖吡Γ钄嗉够乙安《镜膫鞑ィ瑴p少續(xù)發(fā)病例而在短時(shí)間內(nèi)采取的一種暴發(fā)控制措施。由于脊灰是一種隱性感染率極高的傳染病，大量無(wú)癥狀的隱性感染者具有很強(qiáng)的傳染性。因此，應(yīng)急免疫的效果如何，首先取決于服疫苗的時(shí)間。服疫苗愈早，愈利于阻止野病毒的播散；其次還與服疫苗的范圍有關(guān)，在疫苗供應(yīng)充足的情況下，應(yīng)盡可能擴(kuò)大應(yīng)急免疫的范圍，因?yàn)楸M管局部?jī)H發(fā)生1例麻痹型脊灰病例，但其野病毒所波及的區(qū)域已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象。

4.“掃蕩”免疫（mopping-up immunization）

又稱(chēng)為局部強(qiáng)化免疫，其方式類(lèi)似于強(qiáng)化免疫，所不同的是開(kāi)展這種免疫的地區(qū)僅局限于有脊灰疫點(diǎn)的高危地區(qū)。高危地區(qū)可以是一個(gè)國(guó)家、省或地區(qū)。可以說(shuō)，“掃蕩”免疫是對(duì)上述3種免疫策略的再補(bǔ)充，其目的是迅速消除可能存在的脊灰野病毒，以期盡快達(dá)到消滅脊灰的目標(biāo)。在接種形式上，“掃蕩”免疫強(qiáng)調(diào)要挨門(mén)逐戶(hù)進(jìn)行接種，以盡可能提高接種率。我國(guó)云南省于1995年和1996年以及我國(guó)西北及西南部分地區(qū)于1999年底和2000年上半年針對(duì)發(fā)現(xiàn)的輸入性脊灰野病毒病例，曾開(kāi)展過(guò)“掃蕩”免疫活動(dòng)。

（三）流行病學(xué)效果的評(píng)價(jià)

從全球脊灰的免疫情況來(lái)看，絕大多數(shù)國(guó)家使用的是OPV。因此，目前全球消滅脊灰取得的巨大成績(jī)，無(wú)疑是與OPV的廣泛應(yīng)用及其顯著的效果分不開(kāi)的。從流行病學(xué)角度來(lái)講，其效果主要表現(xiàn)在以下幾方面：

1.發(fā)病數(shù)（率）顯著下降

近20年來(lái)全球報(bào)告脊灰病例數(shù)呈下降趨勢(shì)，1991年為14 174例，1993年又降至9665例，較1991年下降了31. 8%，2007年全球報(bào)告的脊灰病例數(shù)已降至1387例，較1991年下降了90. 2%。最新資料顯示，截止到2010年11月16日，全球報(bào)告脊灰病例數(shù)為830例。

2.發(fā)病數(shù)及野病毒存在的范圍明顯減少

1991年，全世界脊灰發(fā)病國(guó)家或地區(qū)數(shù)占34%（70/208）。2007年，全世界脊灰發(fā)病國(guó)家或地區(qū)數(shù)減少為12個(gè)，之后由于部分實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰的國(guó)家發(fā)生輸入型脊灰野病毒的原因，2008年和2009年出現(xiàn)脊灰病例的國(guó)家和地區(qū)分別增至18個(gè)和25個(gè)。到2010年11月16日，全球仍有25個(gè)國(guó)家和地區(qū)在該年度報(bào)告了脊灰病例。

3.季節(jié)性分布等流行特征發(fā)生改變

隨著發(fā)病率的下降，我國(guó)脊灰發(fā)病的季節(jié)性消失，一年四季均可出現(xiàn)病例。

4.疫苗保護(hù)效力高

近幾年國(guó)外運(yùn)用流行病學(xué)的方法，對(duì)暴發(fā)地區(qū)OPV保護(hù)效力進(jìn)行了回顧性評(píng)價(jià)，除了洪都拉斯由于冷鏈系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題造成低保護(hù)效力外，服用3次OPV的人群保護(hù)效力平均在70%以上。

（四）OPV存在的問(wèn)題

雖然OPV是一種安全的疫苗，并在全球控制脊灰進(jìn)程中發(fā)揮了重要作用，但隨著全球無(wú)脊灰目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，OPV由于本身的病毒學(xué)特性所引起的各種問(wèn)題日益凸顯，OPV安全性方面存在的重要問(wèn)題是在服疫苗者或其接觸者中可能會(huì)發(fā)生極少數(shù)的VAPP。此外，Sabin疫苗株病毒可恢復(fù)脊灰野病毒的神經(jīng)毒性和感染性，成為VDPV，甚至發(fā)生cVDPV。因此，從技術(shù)的角度來(lái)考量消滅脊灰的目標(biāo)，不僅僅是要根除脊灰野病毒，最終也應(yīng)將脊灰疫苗株活病毒一起根除。

目前，在已控制脊灰的國(guó)家，每年發(fā)生的麻痹型脊灰病例多數(shù)為VAPP，其主要流行病學(xué)特征為：

1. VAPP的發(fā)生率

VAPP的發(fā)生率很低，報(bào)道也不一。1988年，WHO總結(jié)了1980—1984年9個(gè)國(guó)家提供的資料，按疫苗使用劑量估算，OPV服疫苗者與接觸者VAPP總的發(fā)生率分別為0. 71/100萬(wàn)劑和0. 15/100萬(wàn)劑；而Strebel等對(duì)美國(guó)1980—1989年的資料分析，認(rèn)為平均每服用250萬(wàn)劑OPV發(fā)生1例VAPP。

2. VAPP的血清型分布

按疫苗病毒各血清型VAPP發(fā)生率的大小排列，Ⅲ型最多，其次為Ⅱ型，Ⅰ型少見(jiàn)，混合型中Ⅱ+Ⅲ型最多。大量研究資料表明，服疫苗病例主要由Ⅲ型病毒引起，其次為Ⅱ型；接觸病例主要由Ⅱ型病毒引起，其次為Ⅲ型。如Esteves等報(bào)道，服疫苗病例中Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型分別占3. 1%、18. 8%和37. 5%，混合型占40. 6%；接觸病例中Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型分別占8. 0%、36. 0%和32. 0%，混合型占24. 0%。

3. VAPP的人群分布

主要發(fā)生在以下3種人群中：①OPV服疫苗者，通常為1歲以?xún)?nèi)的初次免疫的兒童；②與OPV服疫苗者接觸的人，多為20歲以上未接種或未完全接種過(guò)OPV的成人，尤其是OPV服疫苗者的雙親或近鄰；③免疫缺陷（或異常）的個(gè)體。美國(guó)1973—1984年所發(fā)生的VAPP中，服疫苗者占33. 3%，接觸者占47. 6%，免疫缺陷者占13. 3%。

4. OPV免疫次數(shù)與VAPP的關(guān)系

絕大多數(shù)VAPP的發(fā)病與首次或第2次服用OPV有關(guān)。Nkowane等報(bào)道，第1次服用OPV發(fā)生VAPP的概率為1/52萬(wàn)劑，第2次降至1/1230萬(wàn)劑，第3次則更為罕見(jiàn)，VAPP發(fā)生率與服疫苗劑次的關(guān)系，對(duì)于服疫苗者更為明顯。

5. VAPP的發(fā)病機(jī)制

目前尚不完全明了，但與機(jī)體免疫缺陷有關(guān)，免疫缺陷者脊灰自然感染發(fā)病率和VAPP發(fā)病率均比正常人高。估計(jì)約10%～13%的VAPP發(fā)生于免疫缺陷患者，其發(fā)生率約為正常接種者的10 000倍，且1歲內(nèi)免疫缺陷患者是發(fā)生VAPP最危險(xiǎn)的人群。此外還可能與疫苗株病毒的基因突變和基因重組以及其他因素有關(guān)。

VAPP的臨床處理，尚無(wú)特效治療方法。對(duì)于原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷的病人及其可疑者，在其免疫功能未徹底查明前，一般不主張服用OPV而盡量改用IPV，并盡可能避免與OPV服疫苗者接觸，以免引起VAPP的發(fā)生。

二、脊髓灰質(zhì)炎病毒滅活疫苗（IPV)

1952年，Salk開(kāi)始利用猴腎組織培養(yǎng)方法研究IPV，并于1955年在美國(guó)上市。IPV經(jīng)過(guò)幾年的廣泛使用，證明是安全有效的，它的發(fā)明對(duì)預(yù)防脊灰是一大貢獻(xiàn)。現(xiàn)在使用的IPV已經(jīng)較過(guò)去Salk研發(fā)的IPV有了很大提高，免疫原性更好。IPV的最大優(yōu)點(diǎn)是能夠避免VAPP和VDPV病例的出現(xiàn)。

（一）IPV使用現(xiàn)狀

全球消滅脊灰后，如果繼續(xù)使用OPV進(jìn)行人群免疫接種，全球每年將會(huì)發(fā)生數(shù)百例VAPP；同時(shí)隨著疫苗接種率的下降，VDPV流行的危險(xiǎn)隨時(shí)存在。因此，為降低VAPP和VDPV流行的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保持人群對(duì)脊灰病毒的免疫水平，世界衛(wèi)生大會(huì)（WHA）于2008年做出了“消滅脊灰潛在危險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施”的決議，并提出使用較為安全、廉價(jià)的IPV來(lái)代替OPV的免疫策略。

IPV既可以作為單苗，也可與白喉-破傷風(fēng)-無(wú)細(xì)胞百日咳聯(lián)合疫苗（diphtheria，tetanus，acellular pertussis combined vaccine，DTaP）、乙型肝炎疫苗（hepatitis B vaccine，HepB）、b型流行性感冒嗜血桿菌疫苗（haemophilus influenzae type b vaccine，Hib）等制成聯(lián)合疫苗，并且聯(lián)合疫苗更容易使用。根據(jù)WHO的最新統(tǒng)計(jì)，截止到2010年，全球有59個(gè)國(guó)家和地區(qū)單獨(dú)使用IPV，或使用IPV-DTaP、IPV-DTaP-Hib、IPVDTaP-Hib-HepB聯(lián)合疫苗用于消滅脊灰后的免疫接種，有些國(guó)家使用或擬使用IPV/OVP序貫免疫。2009年，IPV進(jìn)口產(chǎn)品作為第二類(lèi)疫苗在我國(guó)上市，接種對(duì)象為≥2月齡兒童，接種程序?yàn)閮和錾?、3、4、18月齡各接種1劑次，每劑次0. 5ml。

IPV的優(yōu)點(diǎn)及問(wèn)題詳見(jiàn)表5-2。

目前WHO正與世界各地研究機(jī)構(gòu)共同合作，開(kāi)展一系列關(guān)于后脊灰時(shí)期的研究工作，其中最主要的包括研發(fā)供應(yīng)發(fā)展中國(guó)家廉價(jià)的IPV，并推薦利用對(duì)生物安全要求較低的Sabin株生產(chǎn)IPV（sIPV），并確定相關(guān)免疫策略，降低疫苗生產(chǎn)使用成本，以便在全球停止使用OPV后，任何愿意使用IPV進(jìn)行免疫的國(guó)家，尤其是發(fā)展中國(guó)家都能用上IPV。sIPV的研發(fā)也將面臨著技術(shù)方面的挑戰(zhàn)，如免疫原性是否會(huì)弱于Salk-IPV，Sabin毒株滅活后研制的IPV抗原性是否會(huì)發(fā)生變化等。

（二）我國(guó)應(yīng)用sIPV代替OPV的可行性

1.政策可行性

消滅脊灰不僅應(yīng)消滅人群中脊灰病毒，還應(yīng)消滅環(huán)境中脊灰病毒和VDPV。中國(guó)作為人口大國(guó)和歷史上脊灰流行嚴(yán)重的國(guó)家，是否以IPV替代OPV，一直受到國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注。中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)以“預(yù)防為主”為工作方針，是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，具有“公共需要，公眾受益”的社會(huì)公益性質(zhì)。針對(duì)消滅脊灰后期中國(guó)存在的可能影響公眾健康、社會(huì)穩(wěn)定甚至于國(guó)家安全的諸多問(wèn)題，衛(wèi)生部多次組織應(yīng)用策略研討會(huì)，探討sIPV替代OPV的免疫策略，在宏觀策略上達(dá)成初步共識(shí)。因此，使用sIPV替代OPV在政策上具有一定的可行性。

2.技術(shù)可行性

從疫苗研制的基本原理來(lái)理解，sIPV基本上是滅活的OPV，兩者生產(chǎn)工藝有許多相似之處。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所具有幾十年OPV生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，1962年研制成功的OPV一直沿用至今，并按照藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（good manufacture practice，GMP）標(biāo)準(zhǔn)建立了一條現(xiàn)代化OPV新生產(chǎn)線(xiàn)，同時(shí)培養(yǎng)了一批高素質(zhì)的生產(chǎn)、質(zhì)量控制保障、工程技術(shù)和管理人員，掌握了現(xiàn)代化的OPV新生產(chǎn)線(xiàn)技術(shù)。1996年，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所啟動(dòng)sIPV研究，目前在研發(fā)sIPV上取得了許多進(jìn)展：制備了Vero細(xì)胞工作細(xì)胞庫(kù)和3個(gè)型Sabin株脊灰病毒工程種子批；建立了發(fā)酵罐微載體培養(yǎng)生產(chǎn)工藝；制定了sIPV的生產(chǎn)和檢定規(guī)程（草案）等。2005年4月向國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局遞交臨床試驗(yàn)申請(qǐng)，已獲得批準(zhǔn)，Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示該疫苗安全有效，目前正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)，有望在2013年獲得批準(zhǔn)上市。因此，中國(guó)使用sIPV替代OPV在技術(shù)上具有一定的可行性。

3.疫苗供應(yīng)可行性

中國(guó)人口眾多，如果使用sIPV絕不能依靠進(jìn)口，必須有自己的sIPV產(chǎn)品，并且生產(chǎn)能力必須滿(mǎn)足實(shí)際需要。國(guó)外進(jìn)口的IPV只能作為國(guó)產(chǎn)sIPV有限的補(bǔ)充。中國(guó)目前必須具備下列條件才能考慮OPV轉(zhuǎn)成sIPV：①中國(guó)有國(guó)產(chǎn)sIPV產(chǎn)品；②國(guó)產(chǎn)sIPV安全有效；③國(guó)產(chǎn)sIPV生產(chǎn)能力充足；④?chē)?guó)產(chǎn)sIPV價(jià)格適中。除中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所外，中國(guó)生物技術(shù)集團(tuán)公司等國(guó)內(nèi)疫苗生產(chǎn)企業(yè)也具備一定的生產(chǎn)能力，基本可以滿(mǎn)足疫苗儲(chǔ)備和應(yīng)急工作的需要，并且已初步具備轉(zhuǎn)用sIPV的條件。

第五節(jié)　臨床特征與治療要點(diǎn)

一、臨床特征

潛伏期一般為5～14天（3～35天）。臨床表現(xiàn)輕重不一，按癥狀輕重及有無(wú)麻痹可分為隱性感染、頓挫型、無(wú)麻痹型及麻痹型。通常的脊髓灰質(zhì)炎病例是指麻痹型病例。

（一）隱性感染（無(wú)癥狀型）

占全部感染者的90%～95%。感染后無(wú)癥狀出現(xiàn)，不產(chǎn)生病毒血癥，不侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但從咽部和大便中可分離出病毒，體內(nèi)可查到特異性中和抗體相隔2～4周呈4倍以上增長(zhǎng)。

（二）頓挫型（輕型）

約占4%～8%。病毒未侵襲中樞神經(jīng)組織。臨床癥狀缺乏特異性，可出現(xiàn)：①上呼吸道炎癥癥狀，如不同程度的發(fā)熱，咽部不適、充血及咽后壁淋巴組織增生，扁桃體腫大等；②胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，腹部不適等；③流感樣癥狀，如頭痛、乏力、關(guān)節(jié)、肌肉酸痛等。癥狀持續(xù)1～3天，自行恢復(fù)。

（三）無(wú)麻痹型

病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，除具有頓挫型癥狀外，尚出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀但不發(fā)生麻痹，體溫較高，頭痛加劇，多汗，嘔吐，煩躁不安或嗜睡，全身肌肉疼痛，腓腸肌觸痛，皮膚感覺(jué)過(guò)敏，不愿撫抱，動(dòng)之即哭，神情緊張，頸背肌痛、頸強(qiáng)直，不能屈曲，凱爾尼格征（Kernig sign）和布魯津斯基征（Brudzinski sign）陽(yáng)性。肌腱反射開(kāi)始大多正常或活躍，后期可減弱。腹壁反射減弱或消失。腦脊液檢查顯示壓力、蛋白、細(xì)胞數(shù)輕度升高，糖、氯化物正常。患者通常在3～5天內(nèi)退熱，腦膜刺激征及病理反射可持續(xù)1～2周。

（四）麻痹型

約占感染者的1%～2%，其特征為在無(wú)麻痹型臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)累及脊髓前角灰質(zhì)、腦及腦神經(jīng)的病變，導(dǎo)致肌肉麻痹。本型分為以下5期：

1.前驅(qū)期

本期癥狀與頓挫型相似，兒童以發(fā)熱伴上呼吸道感染及胃腸炎癥狀為主，約1/3有雙峰熱；成人以發(fā)熱伴全身肌肉酸痛及皮膚感覺(jué)過(guò)敏為主。經(jīng)1～4天發(fā)熱，再經(jīng)1～6天無(wú)熱期后進(jìn)入麻痹前期。

2.麻痹前期

本期特征與無(wú)麻痹型相似，體溫再度上升或持續(xù)下降，并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征，肌肉疼痛以活動(dòng)和體位變化時(shí)最明顯，故于起坐時(shí)用雙上肢向后支撐身體而呈特殊的“三角架征”，腦膜刺激征及霍納（Hoyne）征陽(yáng)性，亦可短暫意識(shí)障礙，多汗、尿潴留等表現(xiàn)，此期腦脊液多有改變。

3.麻痹期

一般在第2次發(fā)熱1～2天后體溫開(kāi)始下降或在高熱和肌痛處于高峰時(shí)發(fā)生麻痹，以后逐漸加重，但在熱退后麻痹不再進(jìn)展，根據(jù)病變部位可分為4型：

（1）脊髓型：

此型最為多見(jiàn)，麻痹多為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性，多表現(xiàn)為急性弛緩性麻痹。其特點(diǎn)為：①發(fā)生于單肢或數(shù)肢，以下肢多見(jiàn)。②近端大肌群較遠(yuǎn)端小肌群麻痹出現(xiàn)早而重。③麻痹肌群分布不均勻、不對(duì)稱(chēng)，同側(cè)上下肢均麻痹者少見(jiàn)。④不伴有感覺(jué)障礙。⑤發(fā)生上行性麻痹者，即由下肢向上蔓延至腹、背、頸部而達(dá)延髓者，則預(yù)后嚴(yán)重。⑥麻痹出現(xiàn)后，腱反射隨之減弱或消失。

肢體麻痹的輕重可按肌肉活動(dòng)程度分為6級(jí)：0級(jí)（全麻痹），刺激肌肉時(shí)，毫無(wú)收縮現(xiàn)象；1級(jí)（次全麻痹），刺激肌肉時(shí)，肌腱或肌體略見(jiàn)收縮或觸之有收縮感，但不引起動(dòng)作；2級(jí)（重度麻痹），肢體不能向上抬舉，只能在平面上移動(dòng)；3級(jí)（中度麻痹），可自動(dòng)向上抬舉，但不能承受任何壓力；4級(jí)（輕度麻痹），可自動(dòng)向上抬舉，亦能承受一定壓力，但不能對(duì)抗阻力；5級(jí)，肌力正常。

（2）腦干型：

本型在麻痹型中占6%～25%，常與脊髓型同時(shí)發(fā)生。由于病變?cè)谀X干的不同部位，可產(chǎn)生腦神經(jīng)麻痹、呼吸中樞麻痹、血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹等不同癥狀。

（3）腦炎型：

個(gè)別病例可僅表現(xiàn)為腦炎，也可與腦干型或脊髓型同時(shí)存在。彌漫性腦炎表現(xiàn)為意識(shí)不清、高熱、譫妄、震顫、驚厥、昏迷、強(qiáng)直性麻痹等。局限性腦炎表現(xiàn)為大腦定位癥狀，恢復(fù)后可長(zhǎng)期出現(xiàn)閱讀不能癥、陣攣或癲癇大發(fā)作等。

（4）混合型：

兼有脊髓型麻痹和腦干型麻痹的臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)肢體麻痹、腦神經(jīng)麻痹、呼吸中樞損害、血管運(yùn)動(dòng)中樞損害等。

4.恢復(fù)期

常見(jiàn)于癱瘓后1～2周麻痹肢體逐漸恢復(fù)，肌力逐步增強(qiáng)，一般自肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，腱反射也漸趨正常。輕者經(jīng)1～3個(gè)月即可恢復(fù)，重癥常需12～18個(gè)月甚或更久的時(shí)間才能恢復(fù)。

5.后遺癥期

本期指起病滿(mǎn)2年后，有些受損肌群由于神經(jīng)損傷過(guò)甚而致功能不能恢復(fù)。出現(xiàn)持久性癱瘓和肌肉萎縮，并可因肌肉攣縮導(dǎo)致肢體或軀干畸形，骨骼發(fā)育也受到阻礙，因而嚴(yán)重影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育。

二、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

脊灰的診斷，在不同的時(shí)期有不同的標(biāo)準(zhǔn)。1990年8月，我國(guó)衛(wèi)生部下發(fā)的《規(guī)定管理的傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中曾針對(duì)脊灰作為法定報(bào)告?zhèn)魅静〉脑瓌t，對(duì)脊灰疑似病例和確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了詳細(xì)規(guī)定。1992年衛(wèi)生部疾病控制司基于我國(guó)即將消滅脊灰的國(guó)情，根據(jù)WHO推薦的脊灰診斷標(biāo)準(zhǔn)制定了適用于我國(guó)消滅脊灰早期階段，并且以消滅該病為目標(biāo)的脊灰病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在該標(biāo)準(zhǔn)中加入了排除（否定）脊灰病例的依據(jù)。

鑒于消滅脊灰初期，我國(guó)許多地方監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的敏感性還不夠高，為了加強(qiáng)與脊灰相似的急性弛緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）病例的報(bào)告工作，衛(wèi)生部于1994年專(zhuān)門(mén)下發(fā)文件，按照WHO的有關(guān)技術(shù)方案，規(guī)定了除脊灰之外，尚需報(bào)告的其他13種屬AFP病例的病種。即：①GBS（感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，或吉蘭-巴雷綜合征）；②橫貫性脊髓炎（脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎）；③多神經(jīng)病（藥物性多神經(jīng)病，有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病、原因不明性多神經(jīng)病）；④神經(jīng)根炎；⑤外傷性神經(jīng)炎（包括臀肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)炎）；⑥單神經(jīng)炎；⑦神經(jīng)叢炎；⑧周期性癱瘓（包括低鉀弛緩性癱瘓、高鉀弛緩性癱瘓、正常鉀弛緩性癱瘓）；⑨肌病（全身型重癥肌無(wú)力、中毒性或原因不明性肌病）；⑩急性多發(fā)性肌炎；肉毒中毒；四肢癱、截癱和單癱（原因不明）；短暫性肢體麻痹。目前，我國(guó)仍按照上述要求，開(kāi)展AFP病例的監(jiān)測(cè)工作。

1994年10月，WHO西太區(qū)擴(kuò)大免疫規(guī)劃和消滅脊灰技術(shù)顧問(wèn)組在北京召開(kāi)了一次特別會(huì)議，會(huì)議對(duì)我國(guó)脊灰診斷標(biāo)準(zhǔn)和AFP病例分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)提出了建議。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)，是從臨床診斷過(guò)渡到病毒學(xué)診斷。新的病例定義將AFP病例分為確診病例、臨床符合病例和排除病例（圖5-2）。自1997年后，鑒于我國(guó)各省份AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)敏感性、及時(shí)性、完整性方面已達(dá)到相應(yīng)要求，全國(guó)開(kāi)始采用病毒學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

目前我國(guó)執(zhí)行的脊灰診斷標(biāo)準(zhǔn)是在1996年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部公布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB 16394—1996）的基礎(chǔ)上，按照國(guó)家的統(tǒng)一要求，由衛(wèi)生部于2008年12月發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS 294—2008），其主要內(nèi)容包括：

1.診斷依據(jù)

（1）流行病學(xué)史

1）與確診的脊髓灰質(zhì)炎病人有接觸史或近期曾經(jīng)到過(guò)脊髓灰質(zhì)炎流行地區(qū)。

2）經(jīng)過(guò)3～35天（一般為5～14天）的潛伏期。

（2）臨床表現(xiàn)

1）早期可有發(fā)熱、咽部不適，嬰幼兒可煩躁不安、腹瀉/便秘、多汗、惡心、肌肉酸痛等癥狀。

2）熱退后（少數(shù)可在發(fā)熱過(guò)程中）出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)性弛緩性麻痹。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)肢體和（或）腹肌不對(duì)稱(chēng)性（單側(cè)或雙側(cè)）弛緩性麻痹，軀體或肢體肌張力減弱、肌力下降、深部腱反射減弱或消失，但無(wú)感覺(jué)障礙。

3）癱瘓60天后仍殘留弛緩性麻痹，且未發(fā)現(xiàn)其他病因（后期可出現(xiàn)肌萎縮）。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1）發(fā)病后從糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織中分離到病毒，并鑒定為脊髓灰質(zhì)炎野病毒者。

2）發(fā)病前6周內(nèi)未服過(guò)OPV，發(fā)病后未再服用OPV或未接觸疫苗病毒，麻痹后1個(gè)月內(nèi)從腦脊液或血液中查到抗脊灰病毒IgM抗體，或恢復(fù)期血清中和抗體或特異性IgG抗體滴度比急性期≥4倍升高者。

2.診斷原則

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及隨訪(fǎng)結(jié)果等進(jìn)行綜合分析做出診斷。

3.診斷分類(lèi)

（1）疑似病例：

病因不明的任何AFP病例，包括15歲以下臨床初步診斷為GBS的病例。

（2）臨床診斷病例：

符合下列一項(xiàng)可診斷為臨床診斷病例：

1）疑似病例并同時(shí)符合“診斷依據(jù)”1。

2）疑似病例并同時(shí)符合“診斷依據(jù)”2。

3）疑似病例并同時(shí)符合“診斷依據(jù)”3. 2。

（3）確診病例：

疑似病例同時(shí)符合“診斷依據(jù)”3. 1。

（4）排除病例

1）疑似病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和臨床檢查有確鑿證據(jù)診斷為非脊灰的其他疾病。

2）疑似病例的合格糞便標(biāo)本未分離到脊灰野病毒，或麻痹后1個(gè)月內(nèi)腦脊液或血液特異性IgM抗體陰性，或恢復(fù)期血清中和抗體或特異性IgG抗體滴度比急性期無(wú)4倍升高者。

（5）與OPV有關(guān)的其他病例

1）服疫苗者疫苗相關(guān)麻痹型脊灰病例：疑似病例近期曾有OPV免疫史，且在服用OPV后4～35天內(nèi)發(fā)熱，6～40天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹，無(wú)感覺(jué)障礙，臨床診斷符合脊灰。麻痹后未再服用OPV，從糞便標(biāo)本中只分離到脊灰疫苗病毒，該病毒和原始疫苗病毒相比，VP1區(qū)基因序列變異＜1%。

2）服疫苗接觸者疫苗相關(guān)麻痹型脊灰病例：疑似病例曾與OPV免疫者在服疫苗后35天內(nèi)有密切接觸史，接觸6～60天后出現(xiàn)急性弛緩性麻痹；或發(fā)病前40天未服過(guò)OPV，符合脊灰的臨床診斷。麻痹后未再服OPV，糞便中只分離到脊灰疫苗病毒者，該病毒和原始疫苗病毒相比，VP1區(qū)基因序列變異＜1%。

3）VDPV病例：疑似病例曾有OPV免疫史或疫苗病毒接觸史，臨床表現(xiàn)符合脊灰診斷，發(fā)病后從糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織中分離到VDPV病毒，且VP1區(qū)基因序列變異＞1%。

由于2010年WHO對(duì)Ⅱ型VDPV的判定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生改變，目前衛(wèi)生部正在組織專(zhuān)家對(duì)我國(guó)的脊灰標(biāo)準(zhǔn)予以修訂，其中，Ⅰ型和Ⅲ型VDPV VP1區(qū)基因序列核苷酸變異數(shù)≥10個(gè)（變異率＞1%，但＜15%）沒(méi)有改變，而將Ⅱ型VDPV VP1區(qū)基因序列核苷酸變異數(shù)改為≥6個(gè)（變異率＞0. 6%，但＜15%）。

（二）鑒別診斷

脊灰的鑒別診斷，主要應(yīng)與臨床具備AFP癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)和肢體肌肉等方面的疾病相鑒別，如GBS、急性脊髓炎、損傷性神經(jīng)炎、急性病毒性肌炎、家族性周期性癱瘓、其他腸道病毒感染引致的麻痹等。在鑒別診斷時(shí)，應(yīng)綜合臨床學(xué)（如發(fā)病的前驅(qū)癥狀、麻痹及恢復(fù)狀況和神經(jīng)反射及感覺(jué)功能檢查等）、流行病學(xué)（如與脊灰病例有接觸史、疫苗接種史等）及實(shí)驗(yàn)室檢查（如病毒分離、抗體檢測(cè)等）各方面資料加以鑒別。

三、治療原則

目前尚無(wú)藥物可控制癱瘓的發(fā)生和發(fā)展，主要是對(duì)癥處理和支持治療。

（一）前驅(qū)期和癱瘓前期

臥床休息，隔離40天。避免勞累、肌注藥物及手術(shù)等刺激，以免誘發(fā)癱瘓。肌肉痙攣疼痛可予熱敷或口服鎮(zhèn)痛劑。靜脈滴注高滲葡萄糖及維生素C，可減輕神經(jīng)組織水腫。有條件可靜脈輸注丙種球蛋白400mg/（kg?d），連用2～3天，有減輕病情的作用。早期應(yīng)用α-干擾素有抑制病毒復(fù)制和免疫調(diào)節(jié)作用，100萬(wàn)U/d肌注，14天為一療程。

（二）癱瘓期

癱瘓肢體置功能位，防止關(guān)節(jié)畸形。地巴唑0. 1～0. 2mg/（kg?d）頓服，10天為一療程，有興奮脊髓和擴(kuò)張血管的作用；加蘭他敏能促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，0. 05～0. 1mg/（kg?d）肌注，20～40天為一療程；維生素B12能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的代謝，0. 1mg/d肌注。呼吸肌麻痹者及早使用呼吸機(jī)；吞咽困難者用胃管保證營(yíng)養(yǎng)；繼發(fā)感染者選用適宜抗生素治療。

（三）恢復(fù)期及后遺癥期

盡早開(kāi)始主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，防止肌肉萎縮。也可采用針灸、按摩及理療等，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)，嚴(yán)重肢體畸形可手術(shù)矯正。

第六節(jié)　消滅脊髓灰質(zhì)炎的展望

一、全球消滅脊髓灰質(zhì)炎的進(jìn)展

1977年10月26日，索馬里梅爾卡報(bào)告世界上最后1例自然感染的天花病例，人類(lèi)在全球消滅了第一種傳染病。繼此之后的11年，即1988年5月，WHO又提出了全球消滅脊灰的目標(biāo)，這是人類(lèi)與疾病斗爭(zhēng)的又一偉大壯舉。目前這一活動(dòng)已在絕大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)取得了成功，成績(jī)斐然。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）政府的承諾與社會(huì)的參與

1990年9月，在美國(guó)紐約召開(kāi)的世界兒童問(wèn)題首腦會(huì)議上，通過(guò)了《兒童生存、保護(hù)和發(fā)展世界宣言》和《執(zhí)行九十年代兒童生存、保護(hù)和發(fā)展世界宣言行動(dòng)計(jì)劃》，世界各國(guó)政府首腦對(duì)全球消滅脊灰目標(biāo)予以承諾，并納入本國(guó)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃之中。為此，世界各國(guó)在人力、物力、財(cái)力等各方面投入了大量的資源，在開(kāi)展NID活動(dòng)中，許多國(guó)家首腦親自參加服疫苗活動(dòng)，極大地推動(dòng)了這項(xiàng)活動(dòng)的順利開(kāi)展。

除此之外，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)、WHO、國(guó)際扶輪社、日本國(guó)際協(xié)力事業(yè)團(tuán)、美國(guó)疾病控制中心等國(guó)際組織以及澳大利亞等國(guó)家對(duì)一些發(fā)展中國(guó)家在消滅脊灰工作方面也給予了大力支持。

（二）脊灰疫苗接種率明顯提高

1974年全球開(kāi)始開(kāi)展擴(kuò)大免疫規(guī)劃活動(dòng)，到2008年，＜12月齡嬰兒3劑OPV全球覆蓋率為83%。2009年，在40個(gè)國(guó)家共進(jìn)行了270次OPV強(qiáng)化免疫活動(dòng)，其中85次是在4個(gè)存在脊灰野病毒本土傳播的國(guó)家進(jìn)行的。

（三）發(fā)病例數(shù)顯著下降，發(fā)病區(qū)域明顯縮小

1988年第41屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)2000年全球消滅脊灰決議時(shí)，全球脊灰發(fā)病數(shù)約為35萬(wàn)例。到2009年全球報(bào)告出現(xiàn)麻痹癥狀的脊灰野病毒病例共1606例，其中1256例（78%）源于4個(gè)脊灰流行國(guó)家，全球脊灰發(fā)病率下降＞99%。1980—2010年全球脊灰野病毒病例數(shù)總體呈顯著下降趨勢(shì)，報(bào)告脊灰病例的國(guó)家數(shù)也呈逐漸下降的趨勢(shì)，2002年最少（報(bào)告脊灰病例的國(guó)家為10個(gè)），隨后由于部分實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰的國(guó)家重新發(fā)生輸入性脊灰野病毒傳播導(dǎo)致報(bào)告脊灰病例國(guó)家數(shù)有增加趨勢(shì)，2010年增加至20個(gè)。

（四）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不斷完善

消滅脊灰工作開(kāi)展以來(lái)，主要通過(guò)：①AFP病例和調(diào)查病例組成的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，結(jié)合選定區(qū)域的環(huán)境監(jiān)測(cè)（污水監(jiān)測(cè)）；②在認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)糞便標(biāo)本來(lái)鑒定脊灰病毒這兩方面記錄行動(dòng)的進(jìn)展。2009—2010年，WHO三個(gè)證實(shí)無(wú)脊灰區(qū)域的AFP病例監(jiān)測(cè)敏感性保持在WHO制定的國(guó)家級(jí)目標(biāo)。除2009年美洲區(qū)外，所有WHO區(qū)域的合格糞便標(biāo)本采集率均保持在≥80%。2009年和2010年，受脊灰影響的國(guó)家中有23個(gè)（77%）的AFP病例合格糞便標(biāo)本采集率≥80%。

除流行病學(xué)監(jiān)測(cè)外，脊灰病毒學(xué)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與發(fā)展為消滅脊灰乃至今后的證實(shí)工作奠定了有力的基礎(chǔ)。目前，WHO協(xié)調(diào)的全球脊灰實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)由分布于97個(gè)國(guó)家的146個(gè)實(shí)驗(yàn)室組成。2009年，WHO 6個(gè)區(qū)域中有5個(gè)及時(shí)報(bào)告脊灰病毒分離結(jié)果指標(biāo)達(dá)標(biāo)，2010年有4個(gè)區(qū)域達(dá)標(biāo)。此外，中國(guó)還建立起省級(jí)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)。各級(jí)實(shí)驗(yàn)室各負(fù)其責(zé)，在標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)、鑒別診斷、試劑供應(yīng)、人員培訓(xùn)、科學(xué)研究等方面發(fā)揮著重要作用。

此外，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，通過(guò)檢測(cè)來(lái)自人口稠密地區(qū)的污水標(biāo)本來(lái)監(jiān)測(cè)脊灰野病毒的社區(qū)傳播，該工作也在一些發(fā)展中國(guó)家的選定地區(qū)中開(kāi)展。

（五）消滅脊灰證實(shí)工作順利進(jìn)行

消滅脊灰是指徹底阻斷脊灰野病毒的傳播。因此，當(dāng)全球或一個(gè)地區(qū)消滅脊灰工作開(kāi)展到一定程度時(shí)，像證實(shí)消滅天花一樣，也要面臨如何證實(shí)的問(wèn)題。

1985年，WHO美洲區(qū)首先提出了到1990年在該地區(qū)消滅脊灰野病毒的目標(biāo)；1991年9月秘魯報(bào)告了美洲區(qū)最后1例脊灰病例，1994年8月經(jīng)過(guò)由11位專(zhuān)家組成的國(guó)際消滅脊灰證實(shí)委員會(huì)證實(shí)，正式宣布該地區(qū)已實(shí)現(xiàn)了無(wú)脊灰的目標(biāo)。美洲區(qū)消滅脊灰的證實(shí)工作，為其他地區(qū)提供了重要的經(jīng)驗(yàn)。1995年2月16～17日，WHO在總部召開(kāi)了全球消滅脊灰證實(shí)委員會(huì)第一次會(huì)議。這次會(huì)議的召開(kāi)，標(biāo)志著全球消滅脊灰進(jìn)入了新的歷史階段。

判斷一個(gè)國(guó)家本土脊灰是否被消滅，必須達(dá)到以下條件：①在敏感的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下，已至少連續(xù)3年沒(méi)有發(fā)現(xiàn)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室病毒學(xué)確診的本地脊灰野病毒病例；②在高危人群中檢查健康兒童，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)脊灰野病毒；③經(jīng)過(guò)有國(guó)外專(zhuān)家參加的國(guó)家消滅脊灰證實(shí)委員會(huì)實(shí)地考核評(píng)估，認(rèn)為確已達(dá)到了消滅脊灰的目標(biāo)，向全球消滅脊灰證實(shí)工作委員會(huì)正式提出申請(qǐng)；④已經(jīng)具備足夠的能力處理脊灰輸入病例問(wèn)題。

二、我國(guó)消滅脊髓灰質(zhì)炎工作的進(jìn)展

在WHO西太區(qū)的35個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，我國(guó)過(guò)去一直是脊灰呈地方性流行的國(guó)家之一。但是，自開(kāi)展消滅脊灰活動(dòng)以來(lái)，我國(guó)脊灰發(fā)病得到了有效的控制。1994年9月，我國(guó)報(bào)告最后一例本土脊灰野病毒病例，2000年10月，包括中國(guó)在內(nèi)的WHO西太區(qū)證實(shí)無(wú)脊灰，進(jìn)入維持無(wú)脊灰時(shí)期。我國(guó)消滅脊灰工作的進(jìn)展具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）在OPV常規(guī)免疫的基礎(chǔ)上，開(kāi)展強(qiáng)化免疫活動(dòng)

我國(guó)分別于1988年、1990年和1995年實(shí)現(xiàn)了以省、縣、鄉(xiāng)為單位的兒童免疫接種率達(dá)到85%的目標(biāo)，使我國(guó)兒童的基礎(chǔ)免疫得到了有效的保障。同時(shí)，為了加速我國(guó)消滅脊灰的進(jìn)程，自1991年開(kāi)始在一些省開(kāi)展了OPV強(qiáng)化免疫活動(dòng)后，又在全國(guó)范圍內(nèi)連續(xù)開(kāi)展了3次6輪NID活動(dòng)，每次均約8000萬(wàn)4歲以下兒童得到2次OPV免疫，是我國(guó)公共衛(wèi)生史上的空前壯舉。這不僅對(duì)我國(guó)消滅脊灰起到了決定性的作用，也對(duì)我國(guó)兒童計(jì)劃免疫及其他公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

（二）脊灰發(fā)病及野病毒的分布顯著減少

在開(kāi)展消滅脊灰的初期，我國(guó)脊灰的發(fā)病還處在較高的水平。據(jù)全國(guó)脊灰監(jiān)測(cè)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，1991年和1992年分別為2009例和1372例，1993年和1994年又分別降至為653例和261例。1994年9月28日，湖北省襄陽(yáng)縣報(bào)告1例AFP病例，患兒為1名2歲女孩，9月28日出現(xiàn)麻痹，10月23日在采集的糞便標(biāo)本中分離到脊灰Ⅰ型野病毒，最后確認(rèn)為我國(guó)最后1例本土野病毒病例。

此外，脊灰野病毒的分布趨于縮小，1992年我國(guó)從12個(gè)省份分離到61株Ⅰ型野病毒；1993年則下降到8個(gè)省份65株（其中在新疆首次分離到1株Ⅲ型本土脊灰野病毒）；1994年僅在福建省、湖北省和新疆維吾爾自治區(qū)發(fā)現(xiàn)了7株（其中1株來(lái)自接觸者）Ⅰ型野病毒，自1994年10月份以來(lái)全國(guó)未再分離到脊灰野病毒；1995年（1例，Ⅰ型野病毒）和1996年（2例，Ⅰ型和Ⅲ型野病毒各1株）在云南省共發(fā)現(xiàn)3例緬甸籍輸入病例；1999年10月又在青海省從1名典型的脊灰麻痹病例及其接觸者中分離到2株Ⅰ型野病毒，經(jīng)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室鑒定以及WHO區(qū)域參考和全球?qū)ｉT(mén)實(shí)驗(yàn)室復(fù)核，證實(shí)其VP1片段的基因序列同源性與印度中部和北部曾流行的毒株高度一致，而與我國(guó)本土毒株差異較大，故確定為輸入性脊灰野病毒。2011 年8月，我國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)也曾發(fā)生了源自巴基斯坦的輸入性脊灰疫情局部流行，共發(fā)生21例病例。

（三）AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的工作質(zhì)量不斷提高

我國(guó)從1991年建立起AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。在工作初期，由于各方面因素的影響，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)靈敏性、及時(shí)性及完整性均與WHO的要求有一定的差距，如1991—1993年全國(guó)報(bào)告的非脊灰AFP病例發(fā)病率分別僅為0. 25/10萬(wàn)、0. 36/10萬(wàn)、0. 38/10萬(wàn)。通過(guò)幾年努力，監(jiān)測(cè)工作的質(zhì)量已有明顯的改善，多數(shù)指標(biāo)已達(dá)到WHO所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

我國(guó)還于1992年5月建立起由1個(gè)國(guó)家級(jí)和31個(gè)省級(jí)（1995年西藏也建立）實(shí)驗(yàn)室組成的脊灰實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，負(fù)責(zé)AFP病例及其接觸者的病毒學(xué)監(jiān)測(cè)工作。1995年，中國(guó)國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室又被WHO吸收為西太區(qū)的區(qū)域性參考實(shí)驗(yàn)室。全國(guó)脊灰實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)已納入WHO脊灰實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)范圍，國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室作為WHO西太平洋區(qū)3個(gè)區(qū)域參考實(shí)驗(yàn)室，接受WHO總部的考核、認(rèn)證，均確認(rèn)為合格實(shí)驗(yàn)室；對(duì)省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)證也按WHO對(duì)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室的要求進(jìn)行。到2000年，除西藏自治區(qū)外，其他30個(gè)省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室均通過(guò)2次以上的認(rèn)證，被評(píng)為合格實(shí)驗(yàn)室。西藏自治區(qū)糞便標(biāo)本自1999年開(kāi)始由國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒分離和定型。

（四）消滅脊灰的證實(shí)工作已經(jīng)開(kāi)展

我國(guó)消滅脊灰工作已進(jìn)入到最后的攻堅(jiān)階段。衛(wèi)生部于1998年成立了國(guó)家消滅脊灰證實(shí)委員會(huì)，主席由中國(guó)工程院侯云德院士擔(dān)任，委員為顧方舟教授、趙剴院士、胡善聯(lián)教授和江載芳教授，并按照WHO證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)文件的要求，認(rèn)真做好證實(shí)消滅脊灰的準(zhǔn)備工作。2000年8月，完成我國(guó)的首次國(guó)家證實(shí)報(bào)告，并上報(bào)WHO西太區(qū)。今后我國(guó)將按照WHO的總體要求，繼續(xù)開(kāi)展消滅脊灰的各項(xiàng)工作，每年遞交消滅脊灰的進(jìn)展報(bào)告，直至全球最終消滅脊灰。

三、全球消滅脊髓灰質(zhì)炎的挑戰(zhàn)與展望

盡管全球消滅脊灰活動(dòng)取得了重大進(jìn)展，但在一些方面還存在著問(wèn)題與困難。首先，個(gè)別國(guó)家仍存在脊灰野病毒的本土傳播。一方面給接壤國(guó)家的脊灰免疫預(yù)防帶來(lái)巨大壓力，同時(shí)也極容易導(dǎo)致無(wú)脊灰國(guó)家重新發(fā)生輸入性脊灰野病毒。另外，一些國(guó)家發(fā)生的戰(zhàn)爭(zhēng)及出現(xiàn)的社會(huì)動(dòng)蕩也為全球?qū)崿F(xiàn)消滅脊灰的目標(biāo)帶來(lái)了巨大的障礙。例如，在阿富汗和巴基斯坦，由于接近沖突地區(qū)兒童服疫苗較困難，從而導(dǎo)致了脊灰野病毒在該地區(qū)持續(xù)循環(huán)。

目前除了脊灰野病毒本土傳播的少數(shù)國(guó)家之外，令人關(guān)注的是2000年以來(lái)實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰國(guó)家重新發(fā)生輸入性脊灰野病毒甚至重新建立野病毒循環(huán)。2000年以來(lái)，最嚴(yán)重的輸入性脊灰野病毒事件是尼日利亞脊灰流行引起的，由于對(duì)OPV安全性的誤解，導(dǎo)致公眾的信任危機(jī)，尼日利亞部分省的OPV免疫延遲開(kāi)始，發(fā)生了脊灰暴發(fā)并迅速傳播至其他許多國(guó)家。2005年實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰的尼日爾，由于尼日利亞脊灰野病毒的輸入，在2006年重新建立了流行傳播。另外，源自印度的脊灰野病毒，2005年輸入安哥拉引起疫情后，于2006年傳播至剛果民主共和國(guó)和納米比亞，又于2008年播散至中非共和國(guó)；印度來(lái)源的脊灰野病毒2006年輸入至孟加拉國(guó)，隨后于2007年從孟加拉國(guó)擴(kuò)散至緬甸。2008—2009年脊灰野病毒的輸入，使得實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰國(guó)家再次發(fā)生較大規(guī)模的暴發(fā)，而尼日利亞和印度的脊灰野病毒，還是實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰國(guó)家暴發(fā)的主要病毒來(lái)源，在此期間共有5個(gè)國(guó)家（安哥拉、剛果、蘇丹、乍得和尼日爾）重新建立了脊灰野病毒的傳播流行，導(dǎo)致15個(gè)非洲國(guó)家在2009—2010年發(fā)生了215例脊灰。2010年，WHO歐洲區(qū)自2002年實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰以來(lái)，首次在塔吉克斯坦發(fā)生脊灰野病毒輸入并發(fā)生大規(guī)模暴發(fā)，共報(bào)告458例脊灰確診病例，并很快傳播至俄羅斯（14例）、土庫(kù)曼斯坦（3例）和哈薩克斯坦（1例），經(jīng)WHO區(qū)域參比實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，其基因序列與印度株最為相近。2011年8月，我國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)也發(fā)生了源自巴基斯坦的輸入性脊灰疫情局部流行，經(jīng)過(guò)各方努力，最終阻斷了這起疫情的傳播，避免了脊灰野病毒重新在我國(guó)建立傳播流行的局面，并在全球創(chuàng)立了在最短時(shí)間內(nèi)阻斷脊灰野病毒輸入的“中國(guó)模式”，得到WHO的高度稱(chēng)贊。

對(duì)某些國(guó)家輸入脊灰野病毒后引起暴發(fā)或重新建立流行傳播的相關(guān)原因進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)，引起脊灰流行的主要因素包括：與脊灰流行國(guó)家相鄰或往來(lái)密切，基礎(chǔ)衛(wèi)生條件較差，部分地區(qū)的常規(guī)免疫覆蓋率低，OPV強(qiáng)化免疫由于計(jì)劃和實(shí)施不周全而在某些關(guān)鍵地區(qū)不能覆蓋大部分人群，實(shí)驗(yàn)室和AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不敏感，以及政局不穩(wěn)影響免疫工作的順利開(kāi)展。

我國(guó)消滅脊灰也存在許多問(wèn)題和困難。第一，主要是受地域、人口、經(jīng)濟(jì)、文化等方面因素的影響，各地工作發(fā)展還很不平衡；第二是我國(guó)周邊國(guó)家仍存在脊灰野病毒傳播，輸入病例的發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理已成為今后我國(guó)消滅脊灰最為重要的工作之一；第三是在資金、疫苗及其他后勤保障等方面還有很大的不足；第四是在實(shí)現(xiàn)了無(wú)脊灰目標(biāo)之后，如何繼續(xù)爭(zhēng)取各級(jí)政府的支持，使消滅脊灰的各項(xiàng)工作持續(xù)保持在很高水平，直至實(shí)現(xiàn)消滅脊灰的目標(biāo)。但我們相信，通過(guò)各級(jí)政府的領(lǐng)導(dǎo)，社會(huì)各界的配合，國(guó)際社會(huì)的支持和衛(wèi)生人員的共同努力，我國(guó)一定將最終實(shí)現(xiàn)消滅脊灰的目標(biāo)。

按照最初全球消滅脊灰行動(dòng)計(jì)劃，WHO預(yù)定的時(shí)間表一拖再拖，但實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的決心始終未變。2006年世界衛(wèi)生大會(huì)上，WHO總干事陳馮富珍再次重申全球消滅脊灰目標(biāo)，并動(dòng)員各成員國(guó)政府和非政府組織積極投入到全球消滅脊灰的行動(dòng)中去。2012年，WHO再次制訂了2013—2018年全球消滅脊灰最終階段策略計(jì)劃，擬將調(diào)整脊灰疫苗的免疫策略，即兒童出生后至少接種1劑次IPV，并將原來(lái)3價(jià)OPV中的Ⅱ型疫苗株去掉改為2價(jià)OPV，以期盡快消滅脊灰野病毒以及由OPV帶來(lái)的疫苗衍生病毒，并最終實(shí)現(xiàn)全球無(wú)脊灰的目標(biāo)。同時(shí)，像消滅天花之后一樣，WHO早在1998年就開(kāi)始考慮在消滅脊灰之后停止OPV的免疫問(wèn)題，已開(kāi)始著手探討消滅脊灰后調(diào)整免疫策略的可行性。究竟何時(shí)采取這一措施，還需在實(shí)現(xiàn)消滅脊灰目標(biāo)后再進(jìn)行科學(xué)的論證。據(jù)WHO測(cè)算，脊灰的消滅將每年帶來(lái)15億以上的經(jīng)濟(jì)效益，并將極大地促進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)和社會(huì)的發(fā)展。

（徐愛(ài)強(qiáng)　編　于竟進(jìn)　審)

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