第二節(jié)　腹股溝管

從腹股溝區(qū)的層次結(jié)構(gòu)可以看到，精索或子宮圓韌帶是斜向通過(guò)腹股溝區(qū)腹壁的中間層次連至陰囊或大陰唇。在這過(guò)程中，腹壁的各層及其結(jié)構(gòu)不僅從各方夾圍精索，某些層次還形成盲囊狀的延伸物將精索包套在內(nèi)，這樣就形成為精索的被膜層和容納精索及其被膜層的腹股溝管及管口。

一、腹股溝管的位置

腹股溝管位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方，與腹股溝韌帶平行，成人的長(zhǎng)4～5cm。一般認(rèn)為，女性因骨盆較寬，而子宮圓韌帶又細(xì)于精索，故女性的腹股溝管較男性的稍長(zhǎng)且窄。嬰幼兒的腹股溝管長(zhǎng)僅1～2cm，右側(cè)者略短。

二、腹股溝管的四壁

腹股溝管是毗鄰精索及其被膜的各種結(jié)構(gòu)所共同形成的一個(gè)管狀間隙，而不是具固有管壁的管形結(jié)構(gòu)。它因腹股溝區(qū)腹壁肌層、筋膜層和腹股溝韌帶的參差配布而成，事實(shí)上由肌、筋膜與腱膜組合而成的間隙(圖3-3)。參與組成腹股溝管的各個(gè)結(jié)構(gòu)，從前、后、上下方面毗鄰精索及其被膜，因而它們也就形成為腹股溝管的前壁、后壁、上壁和下壁。

(一)前壁

腹股溝管的前壁由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌組成。其中，腹內(nèi)斜肌的最下份纖維只是在前方同深環(huán)至淺環(huán)之間精索及其被膜的外側(cè)1/3段相毗鄰，所以腹內(nèi)斜肌只參與組成腹股溝管前壁的外側(cè)份。腹外斜肌腱膜通常形成腹股溝管的整個(gè)腱膜性前壁，但若腱膜纖維因較早分支為內(nèi)側(cè)腳和外側(cè)腳而致腱膜裂口甚大，則腹股溝管前壁可部分缺乏腱膜纖維。

(二)后壁

腹股溝管的后壁由腹橫筋膜和腹股溝鐮組成。其中，腹股溝鐮只是在后方與深環(huán)至淺環(huán)之間精索及其被膜的內(nèi)側(cè)1/3段相毗鄰，因而它只參與組成腹股溝管后壁的內(nèi)側(cè)1/3份，如果腹股溝鐮發(fā)育不佳，則腹股溝管內(nèi)側(cè)1/3段的后壁在很大程度上將只有腹橫筋膜。腹橫筋膜形成整個(gè)腹股溝管的筋膜性后壁。除腹橫筋膜和腹股溝鐮以外，有時(shí)，反轉(zhuǎn)韌帶或Henle韌帶對(duì)腹股溝管后壁的內(nèi)側(cè)份也可以提供不同程度的支持。

(三)上壁

腹股溝管的上壁主要是腹內(nèi)斜肌的弓狀下緣，在較小程度上，也有腹橫肌的最下份纖維參與。腹內(nèi)斜肌的弓狀下緣一般從上方與精索及精索內(nèi)筋膜直接毗鄰，若此弓狀下緣位置甚高，將會(huì)在弓狀下緣與精索及其精索內(nèi)筋膜之間留有間隙，這種情形顯然有利于疝的形成。

(四)下壁

腹股溝管的下壁由與腹橫筋膜相連的凹槽狀的腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半，和陷窩韌帶所組成，后者僅成為腹股溝管下壁的最內(nèi)側(cè)份。

三、腹股溝管的管口

腹股溝管具有內(nèi)口和外口，內(nèi)口為腹股溝管深環(huán)，外口即腹股溝管淺環(huán)。

(一)內(nèi)口

內(nèi)口通腹腔，稱(chēng)腹股溝管腹環(huán)，或深環(huán)、內(nèi)環(huán)，位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm處，由腹橫筋膜形成。從腹膜腔內(nèi)看并不能見(jiàn)腹環(huán)，而是見(jiàn)由于腹膜壁層遮覆該環(huán)處形成的腹股溝外側(cè)窩，窩的內(nèi)側(cè)即腹膜遮覆腹壁下動(dòng)脈而形成的腹壁動(dòng)脈襞(圖3-4)。腹股溝斜疝就是腸管由腹股溝外側(cè)窩處推頂腹膜經(jīng)腹環(huán)突入腹股溝管而形成。

(二)外口

外口通向腹股溝內(nèi)端上方的淺筋膜內(nèi)，稱(chēng)腹股溝管皮下環(huán)，或淺環(huán)、外環(huán)，位于恥骨結(jié)節(jié)外上方，由腹外斜肌腱膜構(gòu)成，后方正對(duì)腹股溝三角下部。從腹膜腔看淺環(huán)正對(duì)腹股溝內(nèi)側(cè)窩處，窩的外側(cè)界即臍外側(cè)襞。腸管若從腹股溝內(nèi)側(cè)窩處推頂腹膜(壁層)，經(jīng)腹股溝三角、腹股溝管皮下環(huán)突出至皮下，即為直疝。

四、腹股溝管的內(nèi)容物

男、女性腹股溝管的內(nèi)容物有許多是相似的，但有些結(jié)構(gòu)則男、女不同。男性腹股溝管內(nèi)，容有精索、精索被膜及髂腹股溝神經(jīng)等，女性腹股溝管內(nèi)主要有子宮圓韌帶和髂腹股溝神經(jīng)等。

(一)男性腹股溝管的內(nèi)容物

1.精索(spermatic cord)

為由腹股溝管深環(huán)至陰囊睪丸上端的一柔軟圓索狀結(jié)構(gòu)，一般左側(cè)者稍長(zhǎng)于右側(cè)。精索由輸精管、睪丸和輸精管的血管、淋巴管和神經(jīng)以及鞘突剩件(結(jié)締組織索)等構(gòu)成，外面包有被膜(圖3-5)。

(1)輸精管:

直徑約0.3cm，管腔細(xì)小，但管壁相對(duì)較厚，故質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，若以手指捻摸，則有似繩索之感。輸精管在精索內(nèi)行于精索其他結(jié)構(gòu)后方。以上兩點(diǎn)是尋找、辨認(rèn)輸精管的依椐。

(2)動(dòng)脈:

精索內(nèi)的動(dòng)脈有3條。

1)睪丸動(dòng)脈(testicular artery):

在腎動(dòng)脈下方起于腹主動(dòng)脈，在腹膜后經(jīng)腹后壁斜向外下行，位于腰大肌前面。右睪丸動(dòng)脈在下腔靜脈前方，十二指腸水平部、右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈和回腸終末部后方;左睪丸動(dòng)脈經(jīng)腸系膜下靜脈、左結(jié)腸動(dòng)脈和降結(jié)腸下部后方。左、右二動(dòng)脈均經(jīng)生殖股神經(jīng)、輸尿管和髂外動(dòng)脈下端前方達(dá)腹股溝管深環(huán)處，入腹股溝管，參與構(gòu)成精索。

2)輸精管動(dòng)脈(deferential artery):

起于髂內(nèi)動(dòng)脈或臍動(dòng)脈，至輸精管盆腔段，呈“T”形分支，遠(yuǎn)側(cè)支沿輸精管到睪丸。

3)提睪肌動(dòng)脈(cremasteric artery):

亦稱(chēng)精索外動(dòng)脈(external spermatic artery)，起于腹壁下動(dòng)脈根部，隨即入腹股溝管腹環(huán)，至精索表面的提睪肌層。

(3)靜脈:

睪丸、附睪及精索末端的靜脈匯集成8～10條小靜脈組成靜脈叢，稱(chēng)蔓狀靜脈脈叢(pampiniform plexus)。此叢沿輸精管前方上升，至腹股溝管皮下環(huán)處合成3～4條小靜脈，經(jīng)腹股溝管達(dá)腹環(huán)處，進(jìn)而合并為二條睪丸靜脈(testicular veins)，與同名動(dòng)脈伴行，沿腹后壁腹膜后上行，常合并為一條靜脈。

右側(cè)睪丸靜脈斜行向上，在右腎靜脈稍下方注入下腔靜脈;左側(cè)者向上垂直注入左腎靜脈。睪丸靜脈常易發(fā)生淤血，而形成精索靜脈曲張，左側(cè)者較為多見(jiàn)，其原因可能與左睪丸靜脈垂直注入左腎靜脈，而左腎靜脈行經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間，易受壓迫，以致左腎靜脈內(nèi)壓力上升，使左精索內(nèi)靜脈的血液回流受阻;也可與左睪丸靜脈在左髂窩內(nèi)常易為充滿(mǎn)糞便的乙狀結(jié)腸壓迫等因素有關(guān)。蔓狀靜脈叢在手術(shù)中易受損傷，故無(wú)論疝修補(bǔ)術(shù)或輸精管結(jié)扎術(shù)均應(yīng)細(xì)心鈍性分離。

(4)神經(jīng):

有隨睪丸動(dòng)脈經(jīng)行的自主性神經(jīng)叢，有人稱(chēng)精索內(nèi)神經(jīng)，其交感神經(jīng)纖維來(lái)自腎叢和腹主動(dòng)脈叢，隨睪丸動(dòng)脈下降達(dá)睪丸(其內(nèi)的小血管和間質(zhì)細(xì)胞)、附睪、輸精管，至管壁平滑肌，使其收縮;副交感神經(jīng)纖維來(lái)自下腹下叢(骶部副交感神經(jīng))，可能是睪丸的舒血管纖維。近年有報(bào)告睪丸有來(lái)自迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維。伴隨交感、副交感神經(jīng)(內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng))纖維經(jīng)行的尚有內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)纖維(包括痛覺(jué)纖維)，其來(lái)源于T10～12、S2～4脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)。

(5)淋巴管:

精索內(nèi)有起自睪丸和附睪的集合淋巴管約3～11條，但隨動(dòng)靜脈上行過(guò)程中數(shù)目可減少，達(dá)腹腔時(shí)可能合并成3～4條，上行注入腰淋巴結(jié)。

(6)鞘突剩件(vestige of vaginal process):

是腹膜鞘突閉塞后變成的結(jié)締組織索，與精索內(nèi)各結(jié)構(gòu)之間的結(jié)締組織較難分辨。

2.精索被膜

精索有三層被膜，從里向外依次是精索內(nèi)筋膜、提睪肌筋膜和精索外筋膜(圖3-5)，前兩者是精索腹股溝管段的固有被膜層，后者只有腹股溝管淺環(huán)以下的精索段才具備。

(1)精索內(nèi)筋膜:

由腹橫筋膜經(jīng)腹股溝管向下伸向陰囊的指狀盲囊狀的筋膜套，是一層稍厚而致密的結(jié)締組織膜，切開(kāi)此筋膜即顯露出精索內(nèi)各結(jié)構(gòu)。腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)亦需切開(kāi)此筋膜，以顯露疝囊。

(2)提睪肌:

是腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣的肌束呈袢狀附于精索內(nèi)筋膜表面，稀疏的肌束和其間的結(jié)締組織(有人稱(chēng)提睪肌筋膜)一起才形成一層貼附于精索內(nèi)筋膜，不易剝離。提睪肌是辨認(rèn)精索內(nèi)筋膜之標(biāo)志。臨床外科行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，是把提睪肌和精索內(nèi)筋膜依次切開(kāi)，以顯露疝囊，故有的外科參考書(shū)有時(shí)寫(xiě)為切開(kāi)提睪肌。

(3)精索外筋膜:

由腹外斜肌筋膜及腹股溝管皮下環(huán)邊緣的部分結(jié)締組織纖維向下成套狀包被精索及睪丸，此筋膜是非常薄弱的一層，精索在腹股溝管內(nèi)的一段沒(méi)有此層筋膜，故有關(guān)精索的手術(shù)中一般并不需分清此層。

(二)女性腹股溝管的內(nèi)容物

女性的子宮圓韌帶經(jīng)腹股溝管出淺環(huán)，終于大陰唇皮下組織。子宮圓韌帶有相應(yīng)于精索被膜的各層被覆結(jié)構(gòu)，這些被覆層雖然亦可延伸入陰阜和大陰唇的脂肪層，但常同腹股溝管壁融合而消失不見(jiàn)。子宮圓韌帶像輸精管一樣，也彎繞腹壁下動(dòng)脈和深環(huán)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入腹橫筋膜的外突囊袋，且亦有髂腹股溝神經(jīng)伴行。

胎兒期伴子宮圓韌帶并與男性鞘突同源的腹膜指狀突出物名Nuck管，Nuck管通常于胎齡6個(gè)月末已閉鎖，如未閉鎖，腹腔臟器也可疝入。女性腹股溝管深環(huán)因鄰近卵巢懸韌帶，所以卵巢和輸卵管的遠(yuǎn)側(cè)段有時(shí)可以是疝的內(nèi)容物。

與男性提睪肌動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)，女性血管是細(xì)小的子宮圓韌帶動(dòng)脈。

伴子宮圓韌帶走行的生殖股神經(jīng)生殖支，也是腹股溝管的內(nèi)容物，終于陰阜和大陰唇皮膚。

行經(jīng)腹股溝管的淋巴管則出自子宮體，匯至腹股溝淺淋巴結(jié)。

五、腹股溝三角

腹股溝三角位于腹下部，腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)份上方。其內(nèi)側(cè)界為腹直肌外側(cè)緣，下界為腹股溝韌帶(圖3-4，圖3-6)。由淺入深，其層次結(jié)構(gòu)為皮膚、淺筋膜、腹股溝腱膜及皮下環(huán)、腹橫筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。三角區(qū)下部因腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣未達(dá)及腹股溝韌帶，而形成腹下壁薄弱區(qū)，是腹股溝疝的好發(fā)部位，疝囊自此向外突出形成腹股溝直疝。