第四節　腹前外側壁外科切口的臨床解剖學應用要點

腹前外側壁切口的選擇應考慮包括手術要顯露病變的部位或器官、操作便利與否、患者情況、損傷程度、愈合后的情況等各方面因素而定，本節從解剖學角度一般地介紹各種切口的部位和層次。

一、腹壁切口涉及的解剖學因素

腹壁切口涉及除皮膚外，還有腹壁肌、腱膜、血管和神經。

1.皮膚

切口與皮紋平行，愈合后形成瘢痕較細小，若橫斷皮紋則瘢痕較寬大。

2.腹壁肌

對肌和腱膜主要應考慮:一是最小限度地破壞二者的聯結，二是肌收縮力對切口張力的影響。

3.血管

腹壁血供豐富，有縱行(腹壁上、下動脈，腹壁淺動脈)、橫行(肋間、肋下動脈，腰動脈，旋髂淺、深動脈)的動脈供血，并彼此間存在廣泛的吻合，故手術切口對這些血管的損傷，一般不致于影響腹肌的血供。

4.神經

腹壁皮膚神經支配來源于第7～11肋間神經、肋下神經和第1腰神經，各神經在皮膚呈帶狀分布，相鄰各神經分布區有互相重疊，故損傷1～2支神經并不一定引起所支配區域感覺障礙;腹壁肌受多支神經支配，上述神經分支在腹壁肌層間交錯成網，損傷1～2支神經也不一定產生部分肌癱瘓松弛。由于腹直肌是肌節融合形成，仍保留其節段神經支配之特點，故對由腹直肌外緣進入該肌的神經仍應盡量避免損傷，否則將影響腹直肌之張力和收縮力。

二、腹直肌切口

根據手術的需要選擇左側或右側，此切口適用于胃、十二指腸、膽囊、肝臟、脾臟、橫結腸手術，以及腎臟外傷手術而需同時探查腹腔臟器或對側腎臟，亦可用于雙側腎上腺手術、腎血管手術和較大的腎腫瘤手術。

(一)操作步驟

調整體位:仰臥位，腰部墊高，皮膚消毒，鋪手術巾，切口上起肋緣下，下至臍下2～3cm，正中線旁3cm(圖2-23);依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、鈍性分開腹直肌、切開腹直肌后鞘膜和腹膜。

(二)切口評述

該切口操作簡單、迅速，易于向上、下延長，對大血管的暴露滿意，縫合方便;但創口未愈合前不耐腹壓，術后容易形成腹壁疝，可導致術后腸粘連、腸梗阻。

三、腹部正中切口

此切口適用于胃、十二指腸、膽囊、肝臟、脾臟、橫結腸、腎盂輸尿管成形手術、輸尿管松解術等。

(一)操作步驟

調整體位:平臥位，墊高腰部，皮膚消毒，鋪手術巾，切口起自劍突，繞過臍部至下腹部(圖2-24);依次切開皮膚、淺筋膜、腹白線(融合的腹直肌鞘及腹橫筋膜)、腹膜外組織和腹膜壁層。

(二)切口評述

此切口具有損傷輕、出血少、操作方便和進腹快的特點，但是切口瘢痕將承受較大張力，而且白線位于腹中部，兩側血供在此位置較差，故縫合后愈合較差，術后易發生切口疝。

四、腹部正中旁切口

此切口適用于胃、十二指腸、膽囊、肝臟、脾臟、膽管、胰頭盆腔器官、回盲部結腸、乙狀結腸及輸尿管等手術。在左、右側的上、下腹均可作此切口。

(一)操作步驟

調整體位:平臥位，墊高腰部，皮膚消毒，鋪手術巾，切口位于腹前正中線外側1～3cm，并與中線平行，上段可起于肋緣下，長約9～11cm(圖2-25);依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、牽開腹直肌、切開腹直肌后鞘和腹膜。

(二)切口評述

該切口操作簡單、容易延長，能直接達需探查的器官，必要時可延長至恥骨;不損傷腹直肌或肋間神經，血供較好，愈合優良;但一側的旁正中切口不能很好地顯露對側的病變。

五、肋緣下切口

此切口適用于膽囊、膽道、膈下膿腫、肝膿腫、脾臟、腎臟及輸尿管等手術。

(一)操作步驟

調整體位:平臥位，墊高腰部，皮膚消毒，鋪手術巾，切口在上腹部劍突下做向下的弧形橫切口，切口中點經上腹中部，兩端達肋下緣(圖2-26);依次切開皮膚、皮下組織、沿切口方向切開腹外斜肌、腹內斜肌，切斷雙側腹直肌前鞘、腹直肌、腹橫筋膜、腹膜外組織和壁腹膜。

(二)切口評述

該切口體位舒適，對心肺功能影響較小，但易引發腸粘連、腸梗阻。肋緣下切口根據需要可延長至對側，更好地顯露下腔靜脈，亦可根據情況不進腹腔，而采用腹膜外途徑，即在切開腹直肌后鞘和腹橫肌筋膜后不切開腹膜，而將腹膜向內側牽開。

六、腹部逆“L”形切口

此切口適用于腎上腺摘除術、肝門部盆式膽腸引流術，脾腎靜脈吻合術等手術。

(一)操作步驟

調整體位:平臥位，患側略抬高，皮膚消毒，鋪手術巾(圖2-27);依次切開皮膚、皮下組織、腹白線和腹膜，臍水平線橫行切開腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜及腹膜。

(二)切口評述

該切口術野良好，但切口大，切開層次多，手術創傷較大。

七、腹部斜切口

此切口適用于輸尿管中段、部分腸道手術。

(一)操作步驟

調整體位:平臥位，向健側前傾30°，皮膚消毒，鋪手術巾，切口自髂前上棘內側3cm開始，斜向內下方，長約10cm(圖2-28);依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、推開或切開腹膜。

(二)切口評述

該切口組織損傷小，愈合后抗張力強度大;顯露輸尿管病變局限時，可向上、向下延長切口。

八、下腹部斜切口

此切口適用于下端輸尿管等手術。

(一)操作步驟

調整體位:平臥位，略向健側前傾，皮膚消毒，鋪手術巾，切口自髂前上棘內下方3cm斜向內下方，達恥骨聯合下緣，切口方向與腹股溝平行(圖2-29);依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、向側方推開或切開腹膜。

(二)切口評述

該切口顯露輸尿管近膀胱處不夠滿意時，可將切口下端向中線橫行延長或切斷部分腹直肌鞘至顯露滿意。

九、下腹部正中切口

此切口適用于膀胱、前列腺等手術。

(一)操作步驟

調整體位:平臥位，臀部墊高、頭端降低，皮膚消毒，鋪手術巾，切口起于恥骨聯合上緣沿下腹正中線向上，達所需要的長度(圖2-30);依次切開皮膚、皮下組織、腹白線、于正中線分開兩側腹直肌和錐狀肌、顯露膀胱前脂肪組織及腹膜。

(二)切口評述

該切口應注意避免損傷腹膜及腸管，術前可插入導尿管注水使膀胱充盈，膀胱頂部位置升高，有利于分離膀胱腹膜反折，遇有切口粘連嚴重，應仔細分離，避免進腹而傷及腹腔臟器。

十、下腹部弧形切口

此切口適用于膀胱、前列腺等盆腔臟器手術。

(一)操作步驟

調整體位:平臥位，臀部墊枕或將頭端降低，皮膚消毒，鋪手術巾，切口起于距離恥骨上緣2cm處作下腹部弧形切口。切口兩端達腹直肌外緣，必要時可延長切口(圖2-31);依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、鈍性分開兩側的腹直肌和錐狀肌直至恥骨聯合附著處、露膀胱前腹橫筋膜、脂肪組織和腹膜反折部。

(二)切口評述

該切口盆腔臟器可得到充分的暴露，且罕見有疝及內臟膨出。

(羅光恒　王振)