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附1 高危兒健康專案管理知情書(范例)

親愛的家長:您好!
祝賀您的家庭增添了一個充滿希望的小寶寶,從此開始了新的家庭生活。
作為醫師,我們有義務告訴您一些有關兒童發育的情況和保健知識。在新生命的孕育過程中,總有一些難以避免的內在因素或外部環境因素會影響小兒的近期或遠期發育。凡是在胎兒期、分娩期、新生兒期對其身心發育有危害因素存在的小兒稱之為高危兒。
所存在的高危因素可能產生或已經產生潛在機體損害,這種潛在的損害近期不一定表現出來,所導致的發育問題有時要數月甚至1年之后才能顯現出來。為此,政府部門發布的《兒童保健技術規范》要求對高危兒進行專案健康管理,做好早期發育監測和保健。通過早期監測、早期發現、早期干預,可有效減輕或消除這些高危因素所帶來的不利影響,減少和避免發育異常和功能障礙的發生。胎兒期和分娩期常見的高危因素有:
1.母親感染(TORCH感染)( );
2.妊娠期高血壓疾病( );
3.羊水異常( ); 4.臍帶問題( );
5.胎盤異常( ); 6.妊娠期合并糖尿病( );
7.胎兒生長受限( ); 8.妊娠期貧血( );
9.雙胎/多胎( ); 10.宮內窘迫( );
11.接觸使用有害物質( );
12.早產兒/低體重兒( );
13.過期產兒( ); 14.新生兒窒息( );
15.出生缺陷( ); 16.顱內出血( );
17.病理性黃疸( ); 18.缺氧缺血性腦病( );
19.新生兒低血糖( );
20.新生兒嚴重感染史( );
其他:________________________________________
您的孩子如存在上述一些高危因素,屬于高危兒范圍。為使您的孩子能夠得到及時、專業、系統的早期保健,特作如下建議:
1.加強新生兒生活情況觀察和護理,如有異常情況,及時就醫。
2.在新生兒期請接受相關醫療機構提供的新生兒家庭醫學訪視。
3.請在孩子滿月時到_____________________ 婦幼保健院進行健康檢查,建立《高危兒健康管理專案》,進行發育監測、干預和保健。
祝您孩子健康成長!___________醫院___________ 科   醫師_________________

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