第九章　骨科超聲診斷　Ultrasound Imaging of Musculoskeletal System

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院　謝明星

骨骼

超聲波難以穿透正常成人骨骼，僅能掃查到靠近探頭側(cè)的骨皮質(zhì)回聲，骨內(nèi)結(jié)構(gòu)不能顯示。當炎癥、外傷、腫瘤等病變破壞骨皮質(zhì)時，骨皮質(zhì)可變薄、中斷或產(chǎn)生骨質(zhì)溶解，在這些情況下，超聲波聲束易于穿過骨質(zhì)，聲像圖可顯示出骨深層的組織結(jié)構(gòu)與病變。同時，超聲還可顯示病變骨周圍軟組織的繼發(fā)改變，實時觀察鄰近關(guān)節(jié)的活動情況。彩色多普勒成像還可顯示病變區(qū)血流動力學信息及病變與周圍血管的關(guān)系。嬰幼兒骨組織未完全發(fā)育成熟，骨化不完全，超聲波可對其進行部分顯像。

(一)正常骨骼聲像圖表現(xiàn)

1.正常成人骨皮質(zhì)表面呈完整光滑的帶狀強回聲，后方伴聲影(圖9-1)。

2.骨骺端膨大，軟骨性骨骺，骺板和透明軟骨顯示為均勻低回聲，邊緣光滑。

3.骨骺骨化中心呈斑點樣強回聲(圖9-2)。

4.纖維軟骨呈中等或高回聲。

(二)常見骨骼疾病聲像圖表現(xiàn)

1.骨折

(1)骨折部位可見骨皮質(zhì)強回聲帶連續(xù)性中斷(圖9-3):

骨折兩斷端分離及錯位時，兩斷端之間呈不規(guī)則低回聲區(qū)。肌肉收縮致骨骼產(chǎn)生縮短移位時，骨折部位橫切面顯示為部分重疊的兩條強回聲帶。粉碎性骨折時，在骨折斷端間可見游離骨片產(chǎn)生的孤立斑點狀或塊狀強回聲，并常伴后方聲影(圖9-4)。嵌插性骨折發(fā)生于干骺端或頭頸交界處，骨折端處骨皮質(zhì)回聲常不光滑，聲像圖上呈現(xiàn)為成角狀變形或出現(xiàn)不規(guī)則回聲增強，但無骨皮質(zhì)回聲中斷表現(xiàn)。

(2)骨折端周圍可見無回聲區(qū):

軟組織腫脹增厚，回聲減低，有時可見骨膜下血腫形成的無回聲區(qū)以及抬高的骨膜線狀回聲。

(3)骨折延遲愈合或發(fā)生骨不連時:

骨折斷端完全分離，距離較大，骨痂形成不良或無明顯骨痂，兩斷端呈致密高回聲，或斷端間可見不規(guī)則高回聲。

超聲檢查適用于探查長骨骨折，對探查X線檢查表現(xiàn)為陰性的軟骨骨折尤其具有優(yōu)勢，但超聲成像一般不適于探查短骨、扁骨、不規(guī)則骨的骨折病變。同時超聲成像對骨折全貌的了解和骨折愈合后堅固程度的判定不如X線準確。

2.骨髓炎

(1)急性骨髓炎:

病變早期僅見骨骼病變部位周圍軟組織腫脹。當感染致骨皮質(zhì)受損破壞時，聲像圖顯示骨皮質(zhì)粗糙不光滑，隨著病情進展，繼而出現(xiàn)骨膜下膿腫所形成的帶狀無回聲區(qū)，此時多可見骨膜回聲被掀起呈拱形抬高并增厚(圖9-5A，B)，病變周圍血流信號豐富。

(2)慢性骨髓炎:

病變處骨皮質(zhì)表面帶狀回聲增強，粗糙不平。骨瘺孔處見骨皮質(zhì)回聲中斷，部分病變可透過受損的骨皮質(zhì)顯示粗糙的骨髓腔，并可見局限性死骨的強回聲斑點，后方伴聲影(圖9-6)。病變形成皮膚瘺口時，骨骼病變周圍軟組織內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)以及迂曲的管道，管道自髓腔通向皮膚瘺道口。

3.骨腫瘤

骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤、軟骨瘤等是常見的原發(fā)性良性骨腫瘤，而骨肉瘤、軟骨肉瘤等是常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。繼發(fā)性骨腫瘤可由全身其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來。

(1)良性骨腫瘤:

在骨內(nèi)膨脹性生長或自骨面向外生長，呈現(xiàn)占位效應的聲像圖特征，腫瘤邊緣較清楚，腫瘤局部骨皮質(zhì)隆起。無病理性骨折時，骨膜回聲連續(xù)，骨折時則骨膜回聲中斷。腫瘤內(nèi)部回聲均勻或不均勻，透聲好，無聲衰減，血流信號不豐富。腫瘤一般不侵犯軟組織。

(2)惡性骨腫瘤:

腫塊呈浸潤性生長，破壞骨皮質(zhì)向外擴散，致骨皮質(zhì)回聲連續(xù)中斷或變薄，骨膜回聲增厚，或斷裂。腫瘤形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見散在的強回聲及無回聲混雜，后方有聲衰減。腫瘤內(nèi)部血流信號較豐富，侵及軟組織(圖9-7)。

常規(guī)超聲檢查難以對骨腫瘤做出定性診斷，需通過超聲引導細針穿刺細胞學檢查或組織活檢來獲得明確的定性診斷。

關(guān)節(jié)

超聲檢查適宜于滑膜關(guān)節(jié)，聲束易于穿透該類關(guān)節(jié)進行顯像。

(一)正常聲像圖

1.膝關(guān)節(jié)及腘窩

(1)髕上囊:位于股四頭肌腱遠端的深面與股骨之間，呈薄層低回聲。正常人滑囊內(nèi)可見少量液體，滑囊液體深度少于2mm(圖9-8)。

(2)髕骨上橫向掃查時，兩側(cè)股骨髁呈半圓弧形帶狀強回聲，兩側(cè)股骨髁及髁間窩表面覆蓋的薄層透明軟骨呈厚度一致的均勻低回聲，成人軟骨厚度為2～3mm(圖9-9)。

(3)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶:多呈低回聲帶狀結(jié)構(gòu)，有時可呈相對高回聲。前交叉韌帶，從脛骨前上緣約1.5cm處離開，稍向后斜行至股骨外髁內(nèi)面，一般只能看到其脛側(cè)的2/3～1/2部分。后交叉韌帶，從脛骨后上緣起始，稍向內(nèi)斜前行至股骨內(nèi)髁，超聲檢查可顯示其大部分，并表現(xiàn)出明顯的邊緣回聲。超聲顯像不能顯示前后交叉韌帶的股骨附著部分(圖9-10)。

(4)膝半月板縱向掃查時:可顯示半月板的橫切面，呈尖端朝向關(guān)節(jié)腔的楔形結(jié)構(gòu)，位于股骨髁與脛骨平臺之間。邊緣光整，回聲均勻，為中等回聲強度，高于鄰近軟骨回聲(圖9-11)。

(5)腘窩縱向掃查:在皮膚、皮下脂肪之下，可見腘動脈、腘靜脈的管狀結(jié)構(gòu)回聲(圖9-12)。

2.髖關(guān)節(jié)

(1)髖關(guān)節(jié)前方平行股骨頸掃查:

聲像圖除顯示皮膚、皮下組織及肌肉外，并可見股骨頭、股骨頸、髖臼前緣、關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶結(jié)構(gòu)回聲，且均分別呈高或強回聲帶。股骨頭呈半球形，表面軟骨為薄層的低回聲帶(圖9-13)。

(2)關(guān)節(jié)囊回聲帶下沿至股骨頸皮質(zhì)回聲帶間的低或無回聲，為關(guān)節(jié)腔前間隙:

正常前后徑小于6mm，兩側(cè)差小于2mm。1996年Tegnander等報道，2～16歲兒童寬度平均值加減兩個標準差的范圍為5.1～7.3mm。

(3)新生兒及嬰幼兒髖關(guān)節(jié)冠狀切面聲像圖上:

軟骨性股骨頭，軟骨性髖臼蓋、大轉(zhuǎn)子及Y形軟骨顯示為低或近似無回聲。髂骨、骨性髖臼蓋、關(guān)節(jié)囊、股骨頸及干顯示為高或強回聲(圖9-14)。

(二)常見疾病

1.關(guān)節(jié)積液與滑膜炎

(1)關(guān)節(jié)腔:

增寬，關(guān)節(jié)囊向外擴張，關(guān)節(jié)腔及周圍滑囊見液性暗區(qū)，出血、感染或存在組織碎片時，暗區(qū)內(nèi)可見點狀、絮狀的稍強回聲(圖9-15)。

(2)滑膜:

可見增厚肥大，呈絲帶樣、結(jié)節(jié)樣及絨毛樣。彩色多普勒成像時，增生的滑膜內(nèi)顯示豐富血流信號，提示存在滑膜炎癥(圖9-16)。

超聲對大關(guān)節(jié)及其所屬滑囊積液，診斷準確可靠，并可指導穿刺引流積液。多種病因?qū)е碌年P(guān)節(jié)積液，聲像圖上可顯示出積液的共同特征。病因的鑒別，須結(jié)合病史、癥狀、關(guān)節(jié)液化驗及X線檢查進行判斷。

2.類風濕關(guān)節(jié)炎(圖9-17)

(1)關(guān)節(jié)滑膜增生明顯:

表現(xiàn)為滑膜不均勻增厚或呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突出。活動性炎癥時，彩色多普勒成像是顯示滑膜血流信號增多。

(2)關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞:

軟骨變薄，厚度不均，回聲增強，軟骨下骨皮質(zhì)回聲中斷或凸凹不平。

(3)關(guān)節(jié)及其鄰近的軟組織腫脹:

滑囊積液，可有腱鞘周圍積液，部分患者在關(guān)節(jié)的伸側(cè)及受壓部位，在相關(guān)的筋膜、肌腱、骨膜上出現(xiàn)長圓形或圓形類風濕結(jié)節(jié)，直徑多為2～5mm，呈低回聲。

3.腘窩囊腫(圖9-18A，B)

(1)腘窩區(qū):呈現(xiàn)邊緣清楚光滑，圓形或橢圓形無回聲腫物，無搏動，囊內(nèi)偶爾可見分隔回聲。合并出血或感染時，其內(nèi)可見多發(fā)的點狀或絮狀稍強回聲。

(2)囊腫有一頸部自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間突出:囊腫較大時，可延伸至腓腸肌下方。體積較大的囊腫可發(fā)生破裂，液體外滲可導致周圍軟組織繼發(fā)性炎癥，深靜脈血栓等。

(3)囊腫內(nèi)無血流信號顯示。

(4)繼發(fā)性腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通:可合并膝關(guān)節(jié)原發(fā)病的相應異常聲像圖改變。

4.膝交叉韌帶損傷

(1)韌帶腫脹:

回聲減低。完全撕裂時，韌帶連續(xù)性中斷或回聲缺失，牽拉試驗無拉緊現(xiàn)象。

(2)韌帶周圍血腫:

髁間窩血腫間接提示前交叉韌帶撕裂。

(3)韌帶有斷裂、吸收和萎縮:

呈不均勻“鑲嵌”樣回聲或出現(xiàn)點狀高回聲。

(4)關(guān)節(jié)內(nèi)積液:

關(guān)節(jié)間隙增寬，滑膜增厚時，常為合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或半月板損傷之聲像圖特征。

5.先天性髖關(guān)節(jié)脫位

(1)完全脫位:

股骨頭與髖臼完全分離，股骨頭向后上方軟組織內(nèi)移位，髖臼窩內(nèi)空虛且淺平。骨性髖臼蓋內(nèi)緣平坦，不規(guī)則。

(2)半脫位:

股骨頭與髖臼間出現(xiàn)較寬的間隙，頭與臼不能完全嵌合，骨性髖臼發(fā)育不良，由于股骨頭向后上方移位，髖臼蓋受壓變形。

肌肉、肌腱與軟組織

超聲對軟組織細微結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于CT和MRI，且具有無創(chuàng)、便捷、價廉及短期內(nèi)可重復檢查等優(yōu)點，特別是能夠在肌肉和肌腱的運動中進行實時動態(tài)觀察，常可提供其他影像學方法無法得到的許多重要診斷信息。

(一)正常聲像圖

1.肌肉

肌肉由很多肌束組成，超聲圖像上肌纖維為低回聲。包繞肌束外周的肌束膜和肌外膜，肌腹間的筋膜，肌間隔，薄層脂肪和結(jié)締組織等，則顯示為較強的線狀或條狀回聲?？v切時肌束呈互相平行排列的羽狀或梭形回聲，橫切時每條肌肉略呈圓形、雙凸透鏡形或不規(guī)則形回聲。肌纖維為低回聲，周圍可見網(wǎng)狀、帶狀分隔及點狀強回聲。(圖9-19)肌肉收縮時，肌束直徑增大，長度縮短，回聲強度常減弱。

2.肌腱

肌腱縱切面呈中等或較強的束帶形回聲，排列致密規(guī)則，腱旁疏松結(jié)締組織呈薄層低回聲。橫切面肌腱呈圓形、橢圓形或半月形均勻強回聲，邊界清楚。有腱鞘的肌腱，其腱鞘呈薄層低回聲，厚度小于1mm。做相關(guān)運動時，可見肌腱在腱鞘內(nèi)自由滑動。成人肌腱厚度及寬度因不同肌腱而異，髕腱厚度為3～6mm，寬度為20～30mm;跟腱厚度為4～6mm，寬度為12～15mm(圖9-20，圖9-21);肱二頭肌長腱寬4～6mm。

(二)常見疾病

1.肌肉損傷血腫

大的肌肉斷裂時，肌肉連續(xù)性中斷，肌肉斷端呈較強回聲，被血腫包繞，呈現(xiàn)所謂“鐘舌征”。肌肉收縮時動態(tài)觀察，見斷端回縮，病灶增大。小部分肌肉撕裂合并出血時，局部呈不規(guī)則的低回聲或無回聲區(qū)(圖9-22)。陳舊性肌肉損傷時，發(fā)生纖維化或瘢痕化，在肌肉的損傷區(qū)，呈現(xiàn)不均勻強回聲，病灶不隨肌肉收縮而增大。肌肉擠壓傷無血腫形成，可只表現(xiàn)肌肉厚度增加，回聲減低，肌肉的紋理結(jié)構(gòu)仍可正常。

2.肌腱斷裂

常見的肌腱損傷部位包括肩袖、手指屈肌腱、跟腱、髕腱、股四頭肌腱、肱二頭肌長頭腱等，其聲像圖表現(xiàn)基本相似。肌腱完全斷裂時，肌腱纖維回聲連續(xù)性中斷，斷端回縮，腱鞘空虛。急性期斷端間血腫，局部呈低回聲。陳舊期斷端纖維組織增生，瘢痕形成，則呈中等或高回聲。部分性斷裂時，急性期肌腱局部腫脹增粗，厚度增加，可達1.2～1.5cm(正常＜6mm)，斷裂處見形態(tài)多變的低回聲區(qū)(圖9-23)。

3.肌腱炎和腱鞘炎

急性肌腱炎病變時肌腱呈彌漫性或結(jié)節(jié)性增厚，直徑＞6mm，內(nèi)部回聲減低，肌腱邊緣不規(guī)則或模糊。慢性肌腱炎時肌腱呈不規(guī)則性增厚，內(nèi)部回聲不均勻，出現(xiàn)小灶性低回聲區(qū)或鈣化強回聲。急性腱鞘炎時可見受累肌腱直徑增大，邊緣粗糙，回聲不均，腱周出現(xiàn)薄層低回聲或無回聲帶，腱鞘積液均勻分布。慢性腱鞘炎時腱鞘可局部擴張呈囊狀或瘤樣回聲，肌腱與腱鞘界線不清，腱周回聲增強，肌腱在腱鞘內(nèi)滑動受限或消失。

4.腱鞘囊腫

主要發(fā)生在手背，腕的掌側(cè)和足背關(guān)節(jié)附近，超聲圖像上鄰近肌腱處見無回聲腫物，一般為橢圓形，壁薄而光滑，不易移動，直徑多在2cm左右(圖9-24)。

5.橫紋肌肉瘤

呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形，多以低回聲為主，內(nèi)部回聲均勻，并可見液化壞死暗區(qū)。呈混合性團塊，內(nèi)部和周邊可見豐富血流信號。

6.纖維瘤

多為單發(fā)橢圓形或分葉狀低回聲或等回聲團塊，邊界清晰光滑，加壓后形狀無明顯改變，后壁回聲可增強。

7.脂肪瘤

大多位于皮下層，呈橢圓形或分葉狀腫塊，其長軸與皮膚平行，邊界清楚，部分有包膜。多數(shù)脂肪瘤呈稍高回聲或等回聲，少數(shù)呈較低回聲或混合回聲，具有壓縮性(圖9-25)。

8.神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤

神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤可均呈橢圓形低回聲團塊，其邊界清晰，后方回聲增強，上下兩端可見與神經(jīng)相連，兩者較難鑒別。若腫瘤相對于神經(jīng)呈偏心性生長、腫瘤內(nèi)血流信號豐富、瘤體內(nèi)出現(xiàn)液化區(qū)回聲等，則神經(jīng)鞘瘤的可能性較大(圖9-26)。

9.血管瘤

發(fā)生于頭頸部的血管瘤多為圓形或不規(guī)則形，高出皮面。小病灶多呈低回聲，較大者回聲高低不等，分布不均勻，呈管腔樣及網(wǎng)狀。發(fā)生于肌肉組織的血管瘤如海綿狀血管瘤、毛細血管瘤或蔓狀血管瘤等，呈浸潤性生長，聲像圖表現(xiàn)為肌肉內(nèi)回聲紊亂團塊，無包膜，內(nèi)見蜂窩樣及管道樣暗區(qū)，也可出現(xiàn)不規(guī)則強回聲斑(圖9-27)。位于下肢的血管瘤站立位時明顯增大，位于上肢的血管瘤抬高上肢時則明顯縮小。

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