第八章　骨科MRI檢查　Magnetic Resonance Imaging Examination

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院　孔祥泉

第一節(jié)　磁共振成像的發(fā)展歷史和基本原理　The History and Fundamental Principle of Magnetic Resonance Imaging

磁共振成像的發(fā)展歷史

磁共振是一種物理現(xiàn)象，是由美國Bloch和Purcell在1946年分別發(fā)現(xiàn)的，兩人因此獲得了諾貝爾物理學(xué)獎。磁共振作為一種分析手段廣泛應(yīng)用于物理、化學(xué)等領(lǐng)域，用作研究物質(zhì)的分子結(jié)構(gòu)。直到1973年，Lauterbur發(fā)表了NMR成像技術(shù)，NMR才與醫(yī)學(xué)診斷聯(lián)系起來。為了準(zhǔn)確反映其成像原理，避免與核素成像混淆，現(xiàn)已將磁共振改稱為磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。短短10年時間，在1981年取得了人體全身磁共振的圖像，使人們長期以來設(shè)想用無損傷的方法，既能取得活體器官和組織的詳細診斷圖像，又能監(jiān)測活體器官和組織中的化學(xué)成分和反應(yīng)的夢想得以實現(xiàn)。Lauterbur和Mansfierd因此共同獲得2003年諾貝爾獎。磁共振所獲得的圖像異常清晰、精細、分辨率高，對比度好，信息量大，特別對軟組織層次顯示得好。使醫(yī)生如同直接看到了人體內(nèi)部組織那樣清晰、明了，大大提高了診斷效率。避免了許多以往因手術(shù)前診斷不明而不得不進行的開顱、開胸、開腹探查及其他的一些探查診斷性手術(shù)，使患者避免了不必要的手術(shù)痛苦以及探查性手術(shù)所帶來的副損傷及并發(fā)癥。所以它一出現(xiàn)就受到影像工作者和臨床醫(yī)生的歡迎，目前已普遍的應(yīng)用于臨床，對一些疾病的診斷成為必不可少的檢查手段。磁共振提供的信息量不但大于醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的其他許多成像術(shù)，而且不同于已有的成像術(shù)，它是一項革命性的影像診斷技術(shù)。因此，它對疾病的診斷具有很大的潛在優(yōu)越性。20世紀(jì)80年代美國政府開始批準(zhǔn)磁共振機的商品化生產(chǎn)，并開始臨床應(yīng)用。我國從1985年引進第1臺磁共振機至今已有超過1000臺在工作，目前醫(yī)生們越來越認(rèn)識到它在診斷各種疾病中的重要作用，其使用范圍也越來越廣泛?，F(xiàn)代MRI已發(fā)展到3.0以上，立體三維MRI也已經(jīng)出現(xiàn)，極大地提高了診斷水平。

磁共振成像的基本原理

磁共振完全不同于傳統(tǒng)的X線和CT，它是一種生物磁自旋成像技術(shù)，簡單地說是利用人體中的遍布全身的氫原子在外加的強磁場內(nèi)受到射頻脈沖的激發(fā)，產(chǎn)生磁共振現(xiàn)象，用探測器檢測并接受以電磁波形式放出的磁共振信號，輸入計算機，經(jīng)過空間編碼和數(shù)據(jù)處理轉(zhuǎn)換，最后將人體各組織形成圖像，以做診斷。

MRI是用氫質(zhì)子成像。氫質(zhì)子帶正電荷，并作自旋運動，產(chǎn)生磁場，并具有極性。人體內(nèi)有豐富的氫質(zhì)子，但其極性排列自由無序。將人體置入強大的外磁場內(nèi)，外磁場使自由排列的氫質(zhì)子重新排列，產(chǎn)生平行于外磁場的縱向磁矩(縱向磁化)。同時，質(zhì)子沿外磁場的軸向做快速旋轉(zhuǎn)運動，即進動。進動的速率即進動頻率，而后者取決于外磁場的場強，外磁場越強、進動頻率越高。質(zhì)子進動的方向處在不同的位置，及失相位?？v向磁矩因疊加于外磁場上而無法測量。采用與質(zhì)子進動頻率一致的射頻脈沖(90°)，質(zhì)子發(fā)生共振，縱向磁矩消失，質(zhì)子由失相位變?yōu)橥?、指向同一方?同相位)，產(chǎn)生橫向磁矩(橫向磁化)，因此可以定量測量。此時測得的MRI信號無任何意義，不能使組織成像。關(guān)閉射頻脈沖，質(zhì)子磁矩恢復(fù)到原來的方向，這一過程稱為弛豫。弛豫有兩種形式:縱向磁化恢復(fù)，其過程為縱向弛豫;質(zhì)子由同相位變?yōu)槭辔唬瑱M向磁化消失，其過程稱為橫向弛豫?？v向磁化由零恢復(fù)到原來數(shù)值的63%所需要的時間為縱向弛豫時間，稱T1弛豫時間。橫向磁化由最大減小到最大值的37%所需時間為橫向弛豫時間，稱T2弛豫時間。

T1弛豫主要取決于組織的性質(zhì)。組織如脂肪的進動頻率接近質(zhì)子的頻率，縱向磁化的時間就較短(短T1)，組織進動頻率太快(如水分子)或慢(如大分子組織和固體組織)，恢復(fù)縱向磁化的時間就長(長T1)。橫向弛豫與外磁場均勻性和組織特性有關(guān)。若與這兩種因素同時有關(guān)，為準(zhǔn)T2弛豫時間，常記作T2*，又稱為有效(實際)T2時間，弛豫時間很短。若采用180°重聚脈沖產(chǎn)生自旋回波，橫向弛豫不再與外部磁場均勻性有關(guān)，只取決于組織特性，信號強度隨時間延長逐漸減弱，這種衰減稱作自旋-自旋弛豫或T2。水的內(nèi)部磁場差別不大，其質(zhì)子維持同相狀態(tài)的時間較長(橫向弛豫慢)，故水的T2值較長，大分子的組織內(nèi)部磁場差別較大，其質(zhì)子維持同相位的時間較短，T2值較短。

MRI信號強度與T1、T2的關(guān)系: T1越短信號越強、T1越長信號越低; T2越長信號越強、T2越短信號越弱。另外，質(zhì)子密度越高、信號越強。

生物組織的T1為300～2000ms，T2為30～150ms。體內(nèi)常見的水為長T1長T2，而脂肪為短T1短T2(與水比較)。這樣含水量高的組織，如腫瘤組織常比其周圍組織含水量高，故T1和T2均較長。人體不同器官的正常組織與病理組織，其弛豫時間不同，這種差異可產(chǎn)生不同強度的信號，計算機將信號的強弱轉(zhuǎn)換成灰度矩陣，即為MRI圖像。通常為了獲取正常不同器官組織間的清晰對比圖像，應(yīng)著重選擇組織之間的T1差異，即T1權(quán)重像(T1WI);為了突出病理組織的對比，應(yīng)著重選擇組織之間的T2差異，即T2權(quán)重像(T2WI)。此即MR診斷學(xué)所謂T1看解剖、T2看病變。

第二節(jié)　MRI圖像的解釋　Explanation of Magnetic Resonance Imaging

正常MRI表現(xiàn)

骨骼肌肉系統(tǒng)的各種組織有不同的弛豫參數(shù)和質(zhì)子密度，MRI圖像具有良好的天然對比，能很好地顯示骨、關(guān)節(jié)和軟組織的解剖形態(tài)，加之其各種方向的切面圖像，能顯示X線片甚至CT不能顯示或顯示不佳的一些組織和結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊內(nèi)外韌帶、椎間盤和骨髓等。MRI能很好分辨各種不同的軟組織，對軟組織的病變較CT敏感，能顯示X照片和CT不能顯示或顯示不佳的一些病理變化，如軟組織水腫、骨髓病變、肌腱和韌帶的變性等。對比劑增強MRI檢查、磁共振血管造影和灌注成像等可以提供組織血供、血管化程度和血管等方面的信息。因此，MRI在骨骼肌肉系統(tǒng)得到越來越廣泛的應(yīng)用。

(一)骨髓

骨髓由造血細胞及脂肪組織構(gòu)成，松質(zhì)骨骨小梁構(gòu)成骨髓中細胞成分的支架。依據(jù)骨髓各成分比例不同，可以分為紅骨髓和黃骨髓兩類，紅骨髓所含脂肪、水及蛋白質(zhì)的比例約為40∶40∶20，而黃骨髓則為80∶15∶5。由于黃骨髓所含脂肪比例較紅骨髓高，其T1較短。正常情況下，T1WI上黃骨髓表現(xiàn)為皮下脂肪相似的高信號，紅骨髓信號介于皮下脂肪和肌肉之間; T2WI上，紅、黃骨髓信號相似，其信號高于肌肉而低于水。在高分辨率MRI上，骨骺瘢痕和較大骨小梁可呈髓內(nèi)條狀低信號影而被識別。

新生兒大部分骨髓為紅骨髓，隨著生長發(fā)育的進行，四肢骨骨髓自遠端向近端順序轉(zhuǎn)化為黃骨髓。兒童期，骨髓中脂肪與造血細胞混合分布，T1WI信號可不均勻，呈斑片狀高低混雜信號。青春期，僅中軸骨及股骨、肱骨近端有紅骨髓分布。成年人，上述部位均可轉(zhuǎn)換為黃骨髓。脊椎內(nèi)紅骨髓成分中可含脂肪團，表現(xiàn)為T1WI類圓形高信號區(qū)，類似于椎體內(nèi)血管瘤。

(二)皮質(zhì)骨、骨膜和關(guān)節(jié)軟骨

由于皮質(zhì)骨中自由質(zhì)子含量很少，因此在任何序列上均表現(xiàn)為低信號。骨膜是緊貼非關(guān)節(jié)面處皮質(zhì)骨外表面的一層菲薄纖維膜，正常情況下，MRI不能顯示。關(guān)節(jié)(透明)軟骨是由軟骨細胞、膠原纖維、水和蛋白多糖等成分構(gòu)成的復(fù)雜的層狀結(jié)構(gòu)。SE序列T1WI、PDWI上，關(guān)節(jié)軟骨呈介于肌肉和脂肪之間的中等信號強度，T2WI上關(guān)節(jié)軟骨為相對低信號，與高信號關(guān)節(jié)內(nèi)液體形成對比。脂肪抑制T1WI是觀察關(guān)節(jié)軟骨較為理想的序列，可以增加關(guān)節(jié)軟骨和鄰近結(jié)構(gòu)的對比度，此時關(guān)節(jié)軟骨為高信號，關(guān)節(jié)積液中等信號，軟骨下骨板及骨髓為低信號。

(三)滑膜結(jié)構(gòu)

正?；ねǔ：鼙?，常規(guī)MRI上難以識別。有時在較粗厚的纖維性關(guān)節(jié)囊襯托下，滑膜可以表現(xiàn)為菲薄的低信號的結(jié)構(gòu)。正?；ぴ谠鰪姃呙鑸D像上不會發(fā)生強化或者僅有輕度強化。正常關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)隱窩、滑囊和腱鞘內(nèi)通常都含有一定體積滑液，表現(xiàn)為T1WI低于肌肉的低信號，T2WI和STIR高信號影。

(四)纖維軟骨、肌腱和韌帶

關(guān)節(jié)內(nèi)數(shù)種支持結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)盤、半月板及關(guān)節(jié)唇都由纖維軟骨構(gòu)成。正常纖維軟骨在絕大多數(shù)序列上呈低信號。除特有信號特征外，正常纖維軟骨尚有一定的形態(tài)特征。如:膝關(guān)節(jié)半月板的斷面呈三角形或彎弓形;肩胛盂唇通常呈三角形，可因關(guān)節(jié)伸展和旋轉(zhuǎn)程度不同而呈圓或平板狀。

正常肌腱在所有序列上均表現(xiàn)為均勻一致低信號。MRI上，正常肌腱邊緣光整，典型者，斷面通常為圓、橢圓或扁平，一般其直徑不會發(fā)生改變，除非是與骨連接處，肌腱會變得寬大以加大與骨的接觸面。在肌腱-骨連接處，信號可以變得不均勻，局部組織成分為肌腱、纖維軟骨或骨化的混合。

韌帶與肌腱的組成成分相似，所有序列上都表現(xiàn)為低信號影。正常的韌帶有一定的走行和大小，應(yīng)當(dāng)是由一骨連接另一骨的連續(xù)完整的結(jié)構(gòu)。

(五)肌肉

肌肉和肌肉之間通常被含脂肪的間隔相隔。每一塊肌肉由肌束構(gòu)成，肌束與肌束之間亦有含脂肪的結(jié)締組織分割。T1WI上高信號的肌肉間間隔與低信號肌肉形成自然對比，可以辨認(rèn)不同的肌肉并且肌束間間隔使每塊肌肉斷面呈花紋樣外觀。每塊肌肉有其特點的大小與形態(tài)，兩端往往與低信號的肌腱相延續(xù)。

異常MRI表現(xiàn)

(一)骨髓異常

1.黃骨髓紅髓化和紅骨髓黃髓化

(1)黃骨髓紅髓化:

見于體內(nèi)造血功能活躍時，表現(xiàn)為正常黃骨髓部位黃骨髓信號轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓信號，即T1WI信號減低但高于肌肉，T2WI信號稍高但低于水。異常信號區(qū)域可以為片狀、島狀，邊界往往不清。黃骨髓紅髓化的過程與生長發(fā)育過程中紅骨髓轉(zhuǎn)化為黃骨髓的順序相反，自近端向遠端發(fā)展，黃骨髓紅髓化可以分為生理性和病理性，前者見于人體應(yīng)激狀態(tài)、嗜煙、嗜酒、高原生活及部分運動員;后者主要見于貧血(最多見于鐮狀細胞貧血)，及中軸骨廣泛腫瘤浸潤時。一般來說，生理性紅髓化不會累及腕、踝關(guān)節(jié)以遠部位并且也不會穿越骺線累及長骨骨骺和骨突部位。

(2)紅骨髓黃髓化:

發(fā)生于骨髓造血成分減少的疾患，如未經(jīng)治療的再生障礙性貧血及一些接受化療、放療患者。表象為T1WI上骨髓呈均勻高信號區(qū)。

特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓異常增殖癥衰竭期及多次輸血所致骨髓含鐵血黃素沉積癥時，MRI所有序列上，骨髓均呈現(xiàn)為低信號。

2.骨髓梗死

MRI于骨髓梗死發(fā)生后1周即有異常，是診斷骨梗死最敏感的檢查手段。長骨干骨骺或骨干梗死早期表現(xiàn)為髓腔內(nèi)局限性不規(guī)則形狀T2WI信號增高區(qū)域，梗死中央?yún)^(qū)域可能為等信號或稍高信號，隨著梗死灶的發(fā)展，病灶邊緣出現(xiàn)T1WI蜿蜒走行低信號環(huán)，T2WI上則為高信號。病理上為反應(yīng)性水腫或纖維帶。這一表現(xiàn)是梗死的特征，而此時常規(guī)X線片上可能尚沒有鈣化形成。有時T2WI上，尚可以在高信號環(huán)外周看見與之平行分布低信號，謂之“雙線征”，病理上為富血供肉芽組織周邊伴有骨質(zhì)硬化。這一征象對于診斷骨梗死具有特異性。

3.骨挫傷

骨挫傷是一種X線平片不能診斷的骨的隱匿性創(chuàng)傷，一般認(rèn)為是骨小梁的微骨折造成的骨髓水腫和出血。骨挫傷可由直接暴力產(chǎn)生，更多見的是韌帶、關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)支持結(jié)構(gòu)損傷而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面之間的對沖撞擊造成。MRI上，骨挫傷表現(xiàn)黃骨髓內(nèi)T1WI地圖樣或網(wǎng)狀分布低信號區(qū)，相應(yīng)STIR或脂肪抑制T2WI為高信號。識別骨挫傷有重要意義:骨挫傷是一些平片正常的創(chuàng)傷患者局部疼痛的原因;分析挫傷分布的形式和范圍有助于推斷受傷機制，并且?guī)椭鷮ふ蚁嚓P(guān)的并發(fā)損傷(如半月板損傷)及直到治療方法的選擇;累及關(guān)節(jié)面下的骨挫傷往往高度提示關(guān)節(jié)軟骨損傷。

(二)皮質(zhì)骨、骨膜和關(guān)節(jié)軟骨異常

1.骨折

MRI可以顯示平片難以診斷的隱匿性骨折。對于平片可以診斷的骨折，MRI也有重要診斷左右。例如:脛骨平臺骨折，MRI可以多角度顯示骨折線的數(shù)量和走行、骨折碎片大小和位置及關(guān)節(jié)面形態(tài); MRI還可以顯示周圍軟組織(如半月板損傷和韌帶損傷)的損傷情況。

2.退行性改變

關(guān)節(jié)軟骨退行性變表現(xiàn)為T2WI上軟骨橫行帶中信號彌漫性增高，本應(yīng)光整的關(guān)節(jié)面出現(xiàn)局限性的缺損，與軟骨創(chuàng)傷不同，其與鄰近正常關(guān)節(jié)軟骨分界不銳利。MRI上關(guān)節(jié)退行性變除關(guān)節(jié)軟骨的改變和關(guān)節(jié)間隙變窄外，還可見骨性關(guān)節(jié)面中斷或局部增厚，關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)增生在T1WI和T2WI上均為低信號。骨贅的表面為低信號的骨質(zhì)，其內(nèi)可見高信號的骨髓。關(guān)節(jié)面下的囊變區(qū)呈長T1、長T2信號，大小不等，邊緣清晰。

3.炎癥

MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎癥患者平片不能顯示關(guān)節(jié)侵蝕病灶，這些病灶表現(xiàn)為軟骨下骨板及關(guān)節(jié)軟骨的缺損區(qū)，局部代之以T2WI高信號結(jié)節(jié)或液體。MRI增強掃描可以提供滑膜炎癥的信息，對于關(guān)節(jié)炎的早期診斷和預(yù)后都有幫助。

4.腫瘤

MRI可以顯示起源于骨、骨膜的腫瘤，以及僅累及骨表面的鄰近腫瘤，表現(xiàn)為正常皮質(zhì)、骨膜及關(guān)節(jié)軟骨信號發(fā)生異常，多數(shù)腫瘤呈長T1、長T2信號改變，有時伴有腫塊形成。對于絕大多數(shù)骨腫瘤，X線片即可做出定性診斷，并且X線及CT在顯示小鈣化及骨化方面優(yōu)于MRI。然而MRI可以敏感的顯示X線片尚未出現(xiàn)異常的早期病變，對于X線已經(jīng)明確的病變，MRI可以了解髓內(nèi)浸潤的有無和范圍，軟組織腫塊的有無和大小，肌肉、血管神經(jīng)受累及的情況等，這些對于判斷腫瘤的預(yù)后和選擇正確治療方案有重要價值。

(三)滑膜結(jié)構(gòu)異常

1.關(guān)節(jié)積液

MRI上關(guān)節(jié)積液往往并不是唯一的異常征象，多數(shù)積液是創(chuàng)傷、退變或炎癥的結(jié)果，因此出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液時，須進一步仔細觀察尋找其他的特異性的異常征象。單純性滑膜生成液體增多造成的積液，其信號強度等同于正常關(guān)節(jié)液體信號;如果關(guān)節(jié)積液還有蛋白碎片或出血產(chǎn)物，其信號強度會有所不同。關(guān)節(jié)內(nèi)近期出血表現(xiàn)為層狀，上層為液體，下層為細胞碎片。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的關(guān)節(jié)內(nèi)積血，則會出現(xiàn)包含脂肪的三層結(jié)構(gòu)。不論關(guān)節(jié)積液的成分如何，在靜脈注射對比劑后關(guān)節(jié)積液都不會立即強化。然而隨著時間的推移，對比劑會或多或少的漏入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，因此注射對比劑后一段時間(十分鐘以上)掃描獲得的圖像上可以觀察到由于對比劑擴散進入關(guān)節(jié)間隙導(dǎo)致的關(guān)節(jié)積液的信號改變。

2.滑膜炎癥

感染、創(chuàng)傷、血清陽性或陰性關(guān)節(jié)炎及其他一些疾患如血友病等都會造成滑膜炎癥。由于滑膜血管翳形成，炎癥性滑膜較正常厚，可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或腫塊樣增厚。特別在慢性病變中。疾病病期不同，滑膜血管翳的信號特征也不相同。慢性期或衰竭期，T1WI、T2WI上滑膜均表現(xiàn)低信號?；顒有匝装Y，所有序列上滑膜信號不如單純液體均勻;此外血管翳通常位于關(guān)節(jié)軟骨表面被侵蝕部位及骨皮質(zhì)內(nèi)。重要的是，注射對比劑后，炎癥滑膜會迅速強化，不同于單純積液。

(四)纖維軟骨異常

1.創(chuàng)傷性撕裂

創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟骨損傷包括半月板撕裂、關(guān)節(jié)盂唇撕裂等，往往是創(chuàng)傷后疼痛或功能障礙的原因。以膝關(guān)節(jié)半月板為例，有兩種征象提示半月板撕裂:一為短TE像上半月板中出現(xiàn)肯定達一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)面的異常信號影。完全位于半月板內(nèi)部的高信號或可能達到關(guān)節(jié)面的不能診斷為撕裂。第二個征象為半月板形態(tài)異常，常規(guī)斷面上三角形或彎弓形發(fā)生改變時可以診斷撕裂。

2.退行性變

MRI上，退變半月板、關(guān)節(jié)盤及盂唇表現(xiàn)為內(nèi)部出現(xiàn)線狀或球狀高信號影。退變信號到達關(guān)節(jié)面提示退變性撕裂，可在關(guān)節(jié)鏡下觀察到。隨著年齡癥狀，纖維軟骨還會發(fā)生軟骨鈣化，有時短TE序列上鈣化呈高信號。對于鈣化延至關(guān)節(jié)面的半月板、盂唇或關(guān)節(jié)盤，MRI表現(xiàn)會類似于撕裂。同平片一起觀察，會減少將鈣化誤診為裂傷的風(fēng)險。

(五)肌腱和韌帶的異常

1.肌腱退變

肌腱退變是肌腱斷裂的主要危險因素。臨床上，最常見發(fā)生退變的肌腱有肩袖、肱二頭肌長頭腱、腕橈伸肌腱、臀中肌肌腱、跟腱。MRI上，肌腱退變表現(xiàn)為肌腱大小、輪廓、信號強度的異常。最常見征象為肌腱局限性或彌漫性肥大，見于跟腱;少見情況下，退變使肌腱失去彈性，在肌肉收縮的牽拉下變長，表現(xiàn)為肌腱萎縮拉長，見于脛后肌腱。肌腱輪廓模糊是肌腱退變的另一個表現(xiàn)。退變肌腱的信號可以正常，亦可發(fā)生改變。通常退變肌腱內(nèi)部T1WI及PdWI上信號增高，T2WI信號強度應(yīng)低于水，如果T2WI肌腱信號等于水或者雖然信號低于水，但異常信號達肌腱外表面則提示肌腱斷裂。

2.肌腱斷裂

肌腱斷裂見于貫通傷、牽拉傷或自發(fā)性斷裂，一般而言斷裂發(fā)生于已有異常(如:退變、炎癥)的肌腱。完全性斷裂表現(xiàn)為肌腱纖維連續(xù)性的完全中斷，T2WI上，如果斷裂間隙中充有液體，顯示為高信號帶。然而如果瘢痕或肉芽充填于兩端之間(肌腱修復(fù)后常見)，缺損部位就不一定為高信號。

3.韌帶損傷

韌帶急性損傷稱為韌帶扭傷，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和失穩(wěn)。扭傷可發(fā)生于韌帶內(nèi)部，也可見于韌帶-骨附著部位。多數(shù)韌帶扭傷臨床可以明確診斷，MRI用于正式損傷、損傷的嚴(yán)重性及發(fā)現(xiàn)其他異常。韌帶完全撕裂表現(xiàn)為韌帶纖維不連續(xù)，斷裂纖維之間出現(xiàn)T2WI高信號。

(六)肌肉

肌肉疾患的種類繁多，包括創(chuàng)傷、神經(jīng)源性疾患、炎癥、腫瘤及先天性疾患等，MRI的成像特征，使其在肌肉病診斷中的應(yīng)用逐漸得到重視。

1.肌肉萎縮和肌肉肥大

肌肉體積較正常小者稱為肌肉萎縮，較正常大者稱為肌肉肥大，往往需要雙側(cè)對比來識別。肌肉萎縮或肥大，MRI上僅有肌肉體積改變，信號與正常肌肉信號一致。肌肉萎縮見于失用性萎縮，如長期臥床及缺乏鍛煉者，骨折后患肢功能喪失等;肌肉肥大有時臨床體檢可觸及腫塊，MRI上典型肌肉紋理和信號特征可以確定診斷。

2.脂肪浸潤

肌肉內(nèi)脂肪成分明顯增加而肌纖維絕對或相對性減少，見于先天性肌肉疾患和肌肉失神經(jīng)分布情況。MRI表現(xiàn)T1WI肌肉斷面脂肪高信號增加而肌纖維等信號減少，呈花斑狀。有時肌肉內(nèi)堆積脂肪過多可致肌肉體積增大，稱為假性肥大，MRI可助鑒別。

3.肌肉水腫

肌肉創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤浸潤、鄰近組織壓迫都會造成肌肉水腫，表現(xiàn)為沿著肌間隙呈羽狀分布的T2WI及STIR高信號。仔細分析水腫部位、范圍及鄰近組織狀況有助于尋找病因。

4.腫塊

肌肉腫瘤繁多，如:血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、橫紋肌肉瘤等。仔細分析腫塊信號特征及分布特征有助于定性診斷。

第三節(jié)　運動系統(tǒng)MRI常用檢查技術(shù)　Examination Techniques of MRI for Locomotor System

MRI最初用于運動系統(tǒng)時，由于骨質(zhì)氫質(zhì)子含量較少且囿于機器硬件的限制，成像不甚理想，甚至有學(xué)者認(rèn)為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)是MRI檢查的“盲區(qū)”。隨著MRI硬件和軟件的發(fā)展，運動系統(tǒng)MRI檢查已經(jīng)成為影像學(xué)研究的前沿課題的臨床應(yīng)用熱點。MRI的臨床應(yīng)用是建立在不同的MR序列上的，本節(jié)簡要的介紹運動系統(tǒng)MR檢查常用的序列。

自旋回波(SE)序列

(一)T1WI

T1WI是結(jié)締組織和肌骨系統(tǒng)MR成像的基本序列。脂肪、順磁性物質(zhì)(如某些血液分解產(chǎn)物)表現(xiàn)為高信號，肌肉和大多數(shù)病變?yōu)橹械刃盘?，骨皮質(zhì)和鈣化為低信號。該序列偽影較少，信噪比高，對解剖定位、鑒別脂肪和血腫特別有意義。

(二)質(zhì)子加權(quán)(PDWI)

這一序列在結(jié)締組織和肌骨系統(tǒng)MR檢查時較少應(yīng)用。若與預(yù)飽和法脂肪抑制技術(shù)合用，對顯示骨髓、軟骨及軟組織病變非常有用。

(三)T2WI

T2WI應(yīng)用早期是描述病理變化最重要的序列，但檢查時間很長，對運動和血管搏動產(chǎn)生的偽影特別敏感。相比較而言，液體和大多數(shù)病變呈高信號，脂肪和肌肉信號強度較T1WI低?，F(xiàn)在T2WI基本上由改進后的具有較短時間的序列來獲得，如快速自旋回波序列和梯度回波序列，這些高級成像技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)基本替代了傳統(tǒng)的SE序列。

快速自旋回波(TSE或FSE)序列

FSE是從多回波自旋回波發(fā)展而來。FSE序列具有明顯T2WI加權(quán)性質(zhì)，其能得到快速的自旋回波T2加權(quán)像，且不損失對比度，因此目前已經(jīng)基本替代了SE序列的T2加權(quán)像。FSE可進行薄層的3D T2加權(quán)掃描，當(dāng)用于頭部時其層厚可薄至1mm且掃描時間不超過5分鐘。因掃描速度快，可進行高分辨掃描，亦可增加采集次數(shù)以提高圖像質(zhì)量。同樣因其掃描速度快、明顯降低了對運動的敏感性，因而對易于出現(xiàn)流動偽影和運動偽影區(qū)域的檢查特別有利，例如脊髓和腹部。FSE序列的不足主要有兩點:①脂肪信號在T2加權(quán)像上比SE序列高，易造成模糊偽影，干擾與脂肪組織相鄰病變的定性，這在四肢成像時明顯;臨床上常采取頻率選擇性脂肪抑制來改善;②FSE序列對局部磁場的變化不明感，對小的出血性病變(如隱匿性動靜脈畸形)和血腫性病變的顯示不利，臨床上常結(jié)合更加敏感的GRE序列來克服。

梯度回波(GRE)序列

GRE是目前MR快速掃描序列中最為成熟的方法，其不僅可縮短掃描時間，而且對圖像的信噪比和空間分辨率無明顯影響。

(一)基本GRE技術(shù)

最早的GRE技術(shù)，因偽影較多現(xiàn)已很少使用。

(二)去除剩余磁化的GRE序列(FLASH類)

該序列又稱擾相梯度序列(SPGR)，其特點是在每次信號監(jiān)測后在層面選擇梯度上再加“擾相梯度”，使殘留的質(zhì)子橫向磁矩去相位，從而使縱向磁化矢量達到穩(wěn)定狀態(tài)。所以該序列在顯示T1方面比較優(yōu)越。小翻轉(zhuǎn)角擾相GRE序列結(jié)合抑脂對觀察軟骨價值很高，特別是關(guān)節(jié)軟骨損傷和退變，這是近年來的研究熱點之一，但須指出的是，該序列的磁敏感偽影較明顯。

(三)利用剩余磁化的GRE序列(FISP類)

該序列又稱穩(wěn)態(tài)自由感應(yīng)衰減梯度回波序列(GRASS)。該序列常用于椎管造影和血管造影。該序列對三維資料的采集和多平面重建非常有用，特別是關(guān)節(jié)成像(如觀察膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷及腕三角纖維軟骨撕裂)。另外該序列對觀察椎間盤突出和神經(jīng)孔狹窄顯示效果也較好。

(四)超快速MRI技術(shù)

快速SE序列和快速GRE序列成像時間縮短到秒級，已經(jīng)能夠觀察機體的各種動態(tài)過程。但要獲得人體的功能信息，徹底消除運動的影響，則需要30～50ms范圍內(nèi)的毫秒級成像，及超快速MRI技術(shù)。平面回波成像(EPI)是目前最快的成像技術(shù)。目前EPI主要應(yīng)用于腦擴散、灌注和功能成像、心臟成像。在肌骨系統(tǒng)，超快速MRI序列主要用于關(guān)節(jié)的電影運動分析和動態(tài)對比增強。

(五)脂肪抑制技術(shù)

脂肪抑制序列對檢查輕微的骨和軟組織挫傷、炎癥和腫塊有相當(dāng)?shù)膬r值，因這些病變常被高信號的脂肪組織所掩蓋，而行脂肪抑制后其會被清晰顯示。脂肪抑制序列有多種，各有利弊。

(六)對比增強和動態(tài)增強成像

靜脈注射Gd劑對比增強與CT增強掃描的原理基本一致，其無特異性。在肌骨系統(tǒng)，Gd對比增強可用于鑒別慢性炎癥、液體和實性成分，原發(fā)性或繼發(fā)性骨腫瘤、骨髓水腫和浸潤。目前的研究認(rèn)為，Gd對比增強對骨腫瘤的定性仍受限制，還不能作為常規(guī)來評價骨腫瘤。

(七)MRI關(guān)節(jié)造影

1.直接關(guān)節(jié)造影

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入1∶250 Gd-DTPA稀釋的生理鹽水，以觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，但此檢查方法有創(chuàng)傷、檢查時間較長，現(xiàn)在臨床應(yīng)用較少。

2.間接關(guān)節(jié)造影

靜脈注射Gd-DTPA后造影劑在關(guān)節(jié)內(nèi)彌散速度較慢，文獻報道最大增強在注藥1小時后。而關(guān)節(jié)運動后(5～10分鐘)可明顯增加造影劑的彌散速度;合用脂肪抑制序列增強效果更加明顯。MRI關(guān)節(jié)造影可以用來評價肩袖撕裂、關(guān)節(jié)盂緣撕裂或膝部軟骨缺損等情況。在評價半月板、術(shù)后半月板和椎間盤方面要優(yōu)于常規(guī)MRI，也可用于骨關(guān)節(jié)病的分期。

(八)MRA

MRI血管成像技術(shù)在肌骨系統(tǒng)主要用于觀察肢體血管，但一般不用以觀察腫瘤血管。MRA的成像技術(shù)有多種，在此不一一贅述。

(九)MRI頻譜分析和頻譜成像

其能提供特殊的代謝和生化信息，估計組織在分子水平上的差異。近年來的研究結(jié)果顯示，頻譜分析能夠在一定程度上幫助鑒別良惡性骨腫瘤。

(十)MRI電影檢查

多數(shù)關(guān)節(jié)疼痛只有當(dāng)關(guān)節(jié)處在特定的位置時才能引發(fā)。關(guān)節(jié)的MRI功能檢查是將斷面成像的優(yōu)點和關(guān)節(jié)功能評價結(jié)合在一起，同時還能評價關(guān)節(jié)的軟組織情況。關(guān)節(jié)因肌肉的不平衡收縮造成的不協(xié)調(diào)，易發(fā)生位置變化，甚至軟骨撕裂。關(guān)節(jié)運動檢查對判斷這些改變很有價值，電影MRI是觀察關(guān)節(jié)運動的敏感方法。

第四節(jié)　脊柱疾病的MRI診斷　MRI Diagnosis of Spinal Diseases

正常脊柱MRI解剖

頸椎正常MRI解剖(圖8-4-1～8-4-4)頸椎呈生理性前凸彎曲，C3～C7椎體逐漸寬大。C2齒狀突常因部分容積效應(yīng)于T1WI上呈現(xiàn)略低信號，其基底部因殘留軟骨聯(lián)合而顯示無信號橫條為正常征象，勿認(rèn)為骨折。頸椎椎體骨質(zhì)在T1WI因椎體含較多脂肪組織而呈較高信號，在T2WI腦脊液和椎體后緣皮質(zhì)骨及后縱韌帶界面可以清晰顯示。椎間盤呈楔形，前面較厚; T1WI上椎間盤中央為略高信號的髓核，其周圍環(huán)繞低信號邊，代表椎間盤纖維環(huán)和相鄰骨皮質(zhì)。T2WI上椎間盤顯示為高信號。椎間小關(guān)節(jié)軟骨在T1WI和T2WI上均呈中等信號強度。C2～C6椎體側(cè)方橫突孔內(nèi)有椎動脈和小靜脈，在T2WI上顯示為高信號的管狀結(jié)構(gòu)。頸椎前、后縱韌帶在T1WI和T2WI上均為低信號影，在矢狀位上顯示清楚;但椎體后緣皮質(zhì)骨亦呈低信號影，二者往往不易區(qū)分。低信號的后縱韌帶后方為條狀略高信號的硬膜外靜脈叢，其在椎間盤水平常不連續(xù)、且在正中矢狀位不顯示。黃韌帶在椎管后部、附著于相鄰椎板，其信號強度與肌肉相仿或略高于肌肉。

胸椎生理曲度后突，椎體前后高度不等、胸椎椎體從上到下逐漸增大，其橫徑與前后徑大致相等。在SE序列T1WI胸椎松質(zhì)骨部分呈中等信號強度，隨著年齡增長，髓腔內(nèi)脂肪成分增多，在T1WI上松質(zhì)骨呈斑點狀或彌漫性高信號。胸段椎間盤比頸、腰段較薄，在橫軸位上似心形，髓核位于中央偏后方。椎間盤在SE序列T1WI上呈中等信號強度、中央部分較周圍信號略低;在T2WI上則相反，中央呈相對高信號。胸椎椎間盤的厚度和橫徑與椎體大小一樣、自上而下逐漸增大，椎間盤厚度均勻一致。

腰椎椎體信號與胸椎表現(xiàn)一致。椎體終板覆蓋有軟骨，與椎間盤相連，在T1WI和T2WI上均為低信號影。腰椎間盤呈腎形，前厚后薄;椎間盤在SE序列T1WI上呈中等或低信號，其中部較周圍低，外周部分纖維環(huán)與前厚縱韌帶匯合處信號更低。30歲以上人群中約90%在T2WI椎間盤中央可見到一水平走行的低信號區(qū)，稱為髓核裂，由髓核與同心纖維環(huán)的內(nèi)層軟骨纖維組織構(gòu)成，屬于正常表現(xiàn)。

脊柱退行性變

椎間盤變性表現(xiàn)為椎間隙變窄，T2WI上椎間盤呈中低信號，失去正常夾層樣結(jié)構(gòu)。椎間盤內(nèi)積氣和鈣化在T1WI和T2WI上均呈低信號或無信號區(qū)。椎間盤膨出顯示為纖維環(huán)低信號影響四周均勻膨隆，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪呈光滑、對稱弧形壓跡，高信號的髓核仍位于纖維環(huán)之內(nèi)。椎體邊緣骨質(zhì)增生或骨贅表現(xiàn)為椎體終板前后緣骨皮質(zhì)呈三角形外突的長T1短T2信號。相鄰椎體終板及骨髓信號常有三種改變:

(一)長T1、長T2信號

病理基礎(chǔ)為椎體終板破裂，富血管的肉芽組織侵入鄰近的骨髓中，致T1、T2時間延長，增強掃描有明顯強化。

(二)短T1中等T2信號

病理基礎(chǔ)為椎體終板下骨髓內(nèi)脂肪沉積明顯增多(黃骨髓轉(zhuǎn)換)。

(三)長T1短T2信號

代表椎體終板的骨質(zhì)增生、硬化表現(xiàn)。X線片和CT只能顯示最后一種改變。黃韌帶、后縱韌帶的肥厚、鈣化或骨化均表現(xiàn)為長T1短T2信號，有時與周圍骨結(jié)構(gòu)不易區(qū)分(圖8-4-4)。

椎間盤突出MRI表現(xiàn)分為直接征象和間接征象:

(一)直接征象

1.髓核突出 突出于低信號纖維環(huán)之外，呈扁平形、圓形、卵圓形或不規(guī)則形。信號強度依髓核變性程度而異，一般呈等T1、中長T2信號，變性明顯者呈短T2信號。髓核突出與未突出部分之間多有一“窄頸”相連。

2.髓核游離 髓核突出于低信號的纖維環(huán)之外，突出部分與髓核本體無聯(lián)系。游離部分可位于椎間盤水平，也可移位于椎間盤上(下)方的椎體后方。

3.Schmorl結(jié)節(jié) 為一特殊類型的椎間盤突出，表現(xiàn)為椎體上(下)緣半圓形或方形壓跡，其內(nèi)容與同水平髓核等信號，周邊多繞一薄層低信號帶(圖8-4-5)。

(二)間接征象

1.硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受壓 表現(xiàn)為局限性弧形受壓，與突出的髓核相對應(yīng)，局部硬膜外脂肪間隙變窄或消失。

2.受壓節(jié)段脊髓內(nèi)等或長T1長T2異常信號，為脊髓內(nèi)水腫或缺血改變。

3.硬膜外靜脈叢受壓、迂曲 表現(xiàn)為突出層面椎間盤后緣與硬膜囊之間出現(xiàn)短條或弧狀高信號。

4.相鄰骨結(jié)構(gòu)及骨髓改變?nèi)缜笆觥?/p>

脊柱外傷

MRI檢查對觀察椎體周圍韌帶、脊髓損傷情況和椎體挫傷較好?？尚袡M軸位、矢狀位及冠狀位或任意斷層掃描，可以清晰顯示椎體及脊髓損傷情況，并可觀察椎管內(nèi)是否有出血，還可以發(fā)現(xiàn)平片及CT未能發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折并確定骨挫傷的范圍(圖8-4-6)。

MR平掃T1W矢狀面:①第T12呈粉碎性碎裂，前后徑拉長，上下徑變短，信號呈低等信號改變;②第L1椎體中心信號條索狀減低，外形輕度變扁，輕微后突;③脊髓圓錐處向后擠壓變彎曲，圓錐處變粗、腫大。MR平掃T2W矢狀面:上述骨折、脊髓及椎間盤信號變成不均勻高低信號。

強直性脊柱炎

骶髂關(guān)節(jié)常有典型MRI表現(xiàn)。關(guān)節(jié)間隙血管翳為長T1長T2信號，明顯強化，與侵蝕灶相延續(xù)(圖8-4-7)。平掃加增強可以100%地診斷出炎癥，并可根據(jù)強化的程度來判斷病變的活動性，是最敏感的影像學(xué)方法。MRI發(fā)現(xiàn)強直后脊柱骨折比平片敏感，并能顯示出脊髓受壓情況等。

第五節(jié)　髖關(guān)節(jié)的MRI診斷　MRI Diagnosis of Hip Joint Diseases

正常髖關(guān)節(jié)MRI解剖

良好的MRI圖像不僅可以顯示股骨頭皮質(zhì)，尚可直接顯示關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)滑液、關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪、纖維囊、韌帶以及關(guān)節(jié)周圍肌肉和神經(jīng)組織。

股骨頭呈短T1短T2骨髓信號，部分T1WI和T2WI均可顯示低信號的骺線痕跡。冠狀位上骺線痕跡外三分之二近水平走行，內(nèi)三分之一向內(nèi)下走行。矢狀位和橫軸位上骺線痕跡為前后走行，凹面分別向下和向外。部分因壓力骨小梁粗大而現(xiàn)實類似CT所示“星芒結(jié)構(gòu)”的低信號斑點。關(guān)節(jié)盂緣由纖維軟骨構(gòu)成，T1WI和T2WI均為低信號。關(guān)節(jié)內(nèi)滑液呈細線樣分布于股骨頭頸和關(guān)節(jié)囊之間，表現(xiàn)為長T1、長T2信號。關(guān)節(jié)內(nèi)纖維脂肪組織見于髖臼窩內(nèi)，若以脂肪為主，則信號與骨髓信號大致相同。因紅黃骨髓的不均勻轉(zhuǎn)換，髖臼、股骨頭頸和恥骨可顯示為不均勻信號。

股骨頭缺血性壞死

分為股骨頭骨骺缺血壞死和成人股骨頭缺血壞死。

(一)股骨頭骨骺缺血壞死

又稱Legg-Perthes病或扁平髖。早期MRI表現(xiàn)為滑膜炎和少量關(guān)節(jié)積液。短T1、中等T2信號的骨骺出現(xiàn)延遲或變小，骺軟骨和骺板軟骨明顯增厚。隨著病變進展，骨骺變扁，并呈長T1、短T2信號改變，或同時出現(xiàn)條帶狀、結(jié)節(jié)狀及不規(guī)則形長T1、長(或短)T2信號區(qū)。干骺端近骺板處顯示類圓形長T1、長T2信號結(jié)節(jié)，伴長T1短T2信號緣，和(或)干骺端大部呈長T1、等長T2信號區(qū)。骺軟骨及骺板軟骨厚薄不均。病變中晚期骺線不均勻變窄或提早消失。股骨頸短粗，大轉(zhuǎn)子增大并上移。骨骺信號可逐漸恢復(fù)正常，但形態(tài)較對側(cè)扁平。骺軟骨不同程度增厚且可不連續(xù)。關(guān)節(jié)囊亦較對側(cè)增厚達3mm以上。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體常見，T1WI和T2WI均呈低信號(圖8-5-1)。

(二)成人股骨頭缺血壞死

發(fā)病率遠遠高于兒童。在比較影像學(xué)的范疇內(nèi)，MRI是僅次于核素檢查、早期診斷股骨頭缺血壞死的敏感的檢查方法。病變大多表現(xiàn)為股骨頭前上部邊緣的異常條帶影，T1WI上為低信號、T2WI亦為低信號或兩條內(nèi)外并行的信號帶，與CT上的硬化帶或并行的透光及硬化帶相對應(yīng)，此即為雙線征、為較特異的診斷征象。雙線征中外側(cè)低信號帶為增生硬化骨質(zhì)所致，內(nèi)側(cè)高信號帶為肉芽纖維組織修復(fù)的結(jié)果。條帶影所包繞的股骨頭前上部可呈四種信號特點:

1.正常骨髓信號。

2.長T1、長T2組織信號。

3.長T1、短T2組織信號。

4.短T1、長T2組織信號。

其中長T1、長T2組織信號多為圓形或不規(guī)則形，分布于股骨頭前上部病變的周邊區(qū)，尤以異常信號帶附近最多見。異常信號帶遠側(cè)的正常骨髓信號內(nèi)亦可出現(xiàn)長T1、長T2組織信號或長T1、短T2組織信號;長T1、長T2信號多呈大片狀，邊界不清，可經(jīng)股骨頸延伸至轉(zhuǎn)子間髓腔，為骨髓水腫或肉芽組織增生所致。MRI可直接顯示髓腔組織的異常改變，與X線片和CT相比可較早地對股骨頭缺血壞死作出診斷。Gd-DTPA靜脈注射后動態(tài)掃描有助于發(fā)現(xiàn)輕微的灌注減低區(qū)也是早期診斷的有效方法(圖8-5-2)。

第六節(jié)　膝關(guān)節(jié)的MRI診斷　MRI Diagnosis of Knee Joint Diseases

正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖

膝關(guān)節(jié)的MRI解剖較好地呈現(xiàn)在軸位、冠狀面和矢狀面上(圖8-6-1)。

膝關(guān)節(jié)是一個可以屈、伸、前后滑動和內(nèi)外旋的復(fù)合關(guān)節(jié)。大部分關(guān)節(jié)面在股骨內(nèi)外髁和髕骨表面。

膝關(guān)節(jié)有兩個半月板，一個在內(nèi)側(cè)間室，一個在外側(cè)間室。內(nèi)側(cè)半月板是半環(huán)形的，外側(cè)半月板幾乎是完全的環(huán)形。外側(cè)半月板前角和后角是等大的。內(nèi)側(cè)半月板后角比前角大，并與內(nèi)側(cè)副韌帶深層牢固附著。半月板在下方和周緣與脛骨附著。前角附著于橫韌帶(圖8-6-2)。外側(cè)半月板后角被腘肌腱穿過。腘肌腱從股骨外踝的后下方過來。外側(cè)半月板后角被通過后交叉韌帶后方的Wrisberg韌帶(圖8-6-3)和不常有的通過后交叉韌帶(PCL)前方的Humphrey韌帶(圖8-6-4)，固定于內(nèi)側(cè)股骨髁。半月板起著緩沖碰撞、關(guān)節(jié)內(nèi)營養(yǎng)關(guān)節(jié)液分布負(fù)荷傳導(dǎo)和加強穩(wěn)定的重要功能。正常成人半月板在全部脈沖序列是同質(zhì)低信號。兒童在他們的半月板內(nèi)通常有間質(zhì)信號。

前后交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是重要的，二者是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶(ACL)向斜側(cè)面到脛骨前面。MRI顯示ACL是低于中間信號的筆直連續(xù)條紋帶。PCL從股骨內(nèi)髁的踝間窩外側(cè)面到脛骨平臺后嵴，MRI示PCL為單一低信號的柔和凸?fàn)顝澢Y(jié)構(gòu)。

在MRI看到的內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)為連接股骨和脛骨的薄曲線結(jié)構(gòu)的低信號。MCL具有淺層和深部部分。多數(shù)淺層部分起自內(nèi)側(cè)股骨髁，止于恰在鵝足深部的內(nèi)側(cè)脛骨干骺端。深層部分牢固地附著于內(nèi)側(cè)半月板。兩部分在前方聯(lián)結(jié)，形成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶。一些可辨認(rèn)結(jié)構(gòu)位于外側(cè)，外側(cè)副韌帶起自外側(cè)股骨髁，附著于腓骨頭前上表面。股二頭肌腱向后附著于外側(cè)副韌帶。髂脛束向前外附著于脛骨外側(cè)的結(jié)節(jié)。

膝周圍的重要肌腱包括股四頭肌腱和髕腱。雖然股四頭肌腱在T1序列于髕骨附著處有條紋現(xiàn)象，但這些肌腱的MRI顯示單一低信號。如果將膝置于輕度過伸位，髕腱可變得彎曲。髕下脂肪墊是纖維脂肪結(jié)構(gòu)，位于髕腱和股骨脛骨間的間隙。

滑膜隔離了關(guān)節(jié)的內(nèi)表面，分出若干重要滑囊。髕上滑囊發(fā)育成獨立結(jié)構(gòu)，通常與關(guān)節(jié)相通，當(dāng)皺襞從外側(cè)向內(nèi)側(cè)萎縮時，形成髕上囊。深部的髕下滑囊位于髕腱與脛骨結(jié)節(jié)結(jié)合部?；页Ｔ隗x骨和髕腱前方。另一重要滑囊是后內(nèi)滑囊，與腓腸肌和半膜肌腱有關(guān)。關(guān)節(jié)和滑囊間的交通常產(chǎn)生腘窩囊腫。

股骨、脛骨和髕骨是膝關(guān)節(jié)的主要骨結(jié)構(gòu)。骨髓信號變化多樣。在從兒童到成年的一生中，紅細胞生成骨髓最終轉(zhuǎn)換為脂肪骨髓。但成人可以繼續(xù)有紅細胞生成能力，在T1序列與脂肪骨髓特征高信號相比，呈現(xiàn)斑狀和較低信號。髕骨是有厚關(guān)節(jié)軟骨的最大籽骨。

外側(cè)、內(nèi)側(cè)和前方肌肉群在膝部被觀察到。外側(cè)群由股二頭肌、外側(cè)腓腸肌、腘肌和跖肌構(gòu)成;內(nèi)側(cè)群由半膜肌、內(nèi)側(cè)腓腸肌、縫匠肌和股薄肌構(gòu)成;前群由股中間、內(nèi)側(cè)、內(nèi)斜、外側(cè)和直肌構(gòu)成。

四個主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)是:腘動脈、腘靜脈、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。

半月板病變

(一)盤狀半月板

又稱盤狀軟骨。其發(fā)生于外側(cè)半月板的幾率遠高于內(nèi)側(cè)半月板。盤狀半月板表現(xiàn)為半月板的增寬、增大、增厚。在MRI上的主要表現(xiàn)為:

1.5mm矢狀位掃描 有3層或3層以上顯示半月板前后角相連，形成上下面平直或略凹的條狀結(jié)構(gòu)。

2.矢狀位 顯示半月板后角顯著增厚，形成尖端向前的楔形。

3.冠狀位 顯示半月板體部的中間層面及半月板體部最窄處的寬度大于15mm，約占整個脛骨平臺寬度的20%以上，半月板中央高度超過3mm。

4.盤狀半月板外側(cè)緣高度高于對側(cè)2mm以上。

5.盤狀半月板內(nèi)常出現(xiàn)不規(guī)則形高信號(退變、損傷所致，此種信號改變在青少年即可出現(xiàn))。

6.易發(fā)生囊變和撕裂。

(二)半月板損傷(圖8-6-5)

正常半月板在MRI圖像的任何序列上都呈低信號。以T2WI加脂肪抑制顯示半月板最好，關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)軟骨均為高信號，與低信號的半月板形成良好對比。診斷半月板撕裂必須在矢狀面和冠狀面上都看到半月板內(nèi)線形高信號影延伸至其表面。而線形或球形高信號影且不延伸到表面的則代表半月板的慢性創(chuàng)傷或變性。以關(guān)節(jié)鏡為標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷半月板撕裂的準(zhǔn)確率為90%～97%，特異性為94%。假陽性率高于假陰性率。假陽性的原因主要是將膝橫韌帶與外側(cè)半月板相鄰的腘肌腱鞘等誤認(rèn)為半月板撕裂。常用三級系統(tǒng)區(qū)分半月板內(nèi)信號: 1級為卵圓形和圓形高信號; 2級為線形高信號; 1級和2級高信號均不與半月板上下關(guān)節(jié)面相通，通常1級和2級信號指示半月板間質(zhì)改變，不能報告為“撕裂”。3級表示一個確定的“撕裂”概念，半月板內(nèi)異常高信號與關(guān)節(jié)面相通。

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

MRI可以直接顯示韌帶、肌腱。正常韌帶、肌腱在所有MRI序列上都表現(xiàn)為低信號影。不完全撕裂表現(xiàn)為T2WI上韌帶低信號影中出現(xiàn)散在的高信號，其外形可以增粗，邊緣不規(guī)則。完全中斷則可見到斷端。

(一)內(nèi)、外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷

穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)有內(nèi)側(cè)副韌帶、收肌腱和深部關(guān)節(jié)囊韌帶，緊鄰內(nèi)側(cè)半月板，共同稱為內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體。外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷少見。損傷后因水腫、出血而信號增高，并可見增厚、變形和(或)中斷。

(二)前、后交叉韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)外旋15°～20°的MRI矢狀面掃描顯示前交叉韌帶最佳(圖8-6-6)。正常前交叉韌帶表現(xiàn)為直條形或扇形(在股骨附著處較寬)低至中等信號影，有時表現(xiàn)為二、三束互相分離的纖維束，其信號常較后交叉韌帶高，為前交叉韌帶纖維較分散，容積效應(yīng)所致。膝關(guān)節(jié)伸直或輕度屈曲時，后交叉韌帶在矢狀掃描上為弓形低信號影(圖8-6-7)。MRI是顯示交叉韌帶撕裂的最佳影像學(xué)方法，共同特征為:冠狀面和矢狀面上見不到正常的交叉韌帶;或交叉韌帶中斷、增粗，邊緣不規(guī)則或呈波浪狀，其內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性T2WI高信號影。

腘窩囊腫

所有能引起膝關(guān)節(jié)持續(xù)性積液的疾病均可引起腘窩囊腫。長期關(guān)節(jié)積液在成關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，腓腸肌囊和半膜肌囊貫通，形成腘窩囊腫，又稱Baker囊腫，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌內(nèi)側(cè)緣之間。另外，周圍的囊腫亦可蔓延至腘窩，其中包括外側(cè)腓腸肌囊腫、半月板周圍囊腫、脛腓近側(cè)關(guān)節(jié)囊腫等。MRI顯示腘窩囊腫以軸位和矢狀位最佳，尤其橫軸位，其能夠顯示腘窩囊腫和關(guān)節(jié)腔相通情況，以及病灶與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、半膜肌、半腱肌之間的相互關(guān)系。腘窩囊腫呈典型的長T1長T2信號，境界光整，可有分葉及分房征，囊腫內(nèi)有出血時可出現(xiàn)液血平面;有時可見囊腫與關(guān)節(jié)腔狹頸相連(圖8-6-8)。

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

是一種原因不明的關(guān)節(jié)病變，主要累及關(guān)節(jié)滑膜、滑液囊和腱鞘。其他命名有腱鞘巨細胞瘤，增生性滑膜炎等。因增生結(jié)節(jié)有含鐵血黃素，典型表現(xiàn)為任何序列都是低信號的軟組織腫塊(與肌肉相比)，邊緣清晰。其中的鈣化和血管流空影也為低信號，而其內(nèi)血管翳、液體、囊變?yōu)殚LT1、長T2信號。載脂巨細胞的聚集區(qū)為局部T1WI高信號，T2WI中等信號。MRI發(fā)現(xiàn)骨侵蝕比傳統(tǒng)X線敏感。增強后，增厚的滑膜明顯強化，而滑液不強化，借此可以區(qū)分二者。MRI還可以明確韌帶、滑囊和軟骨的侵犯。

第七節(jié)　運動系統(tǒng)腫瘤的MRI診斷　MRI Diagnosis of Locomotor System Tumors

運動系統(tǒng)腫瘤的MRI觀察和分析

骨腫瘤的影像學(xué)檢查在診斷中占重要地位，它不僅能顯示腫瘤的準(zhǔn)確部位、大小、鄰近組織的改變以及腫瘤的侵犯范圍，對多數(shù)病例還能判斷其為良性或惡性、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性，這對確定治療方案和估計預(yù)后非常重要。影像學(xué)檢查對骨腫瘤良惡性的判斷準(zhǔn)確率較高，但由于骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，恒定的典型征象不多，因而確定腫瘤的組織類型在多數(shù)情況下仍較困難。正確的診斷有賴于臨床、影像學(xué)表現(xiàn)和實驗室檢查的綜合分析，最后還需同病理檢查結(jié)合才能確定。

(一)運動系統(tǒng)腫瘤MRI特點

大部分病變包括良惡性骨腫瘤、感染、積液和水腫等，T1和T2弛豫時間均延長。弛豫時間的延長是由于細胞通透性的改變導(dǎo)致自由水或積聚水的增加。因此，不能以MRI的信號變化來判斷腫瘤的性質(zhì)。但是MRI組織分辨力高于常規(guī)X線和CT檢查，故對髓腔異常和軟組織腫塊的顯示較為敏感，尤其是對骨髓的腫瘤或浸潤更為敏感。

1.良惡性腫瘤的鑒別

普通X線和CT對腫瘤良惡性的判斷標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于MRI。良性腫瘤通常與鄰近骨髓及周圍軟組織有清楚銳利的邊緣，而惡性骨腫瘤境界模糊且有局部浸潤傾向。除了神經(jīng)源性腫瘤和血管瘤以外的大多數(shù)良性腫瘤在T1WI上表現(xiàn)為與肌肉比較相等或稍低信號，T2WI表現(xiàn)為略高于肌肉的稍高信號。而大多數(shù)惡性骨腫瘤T1WI上表現(xiàn)為均質(zhì)的低信號，T2WI上則表現(xiàn)為不均質(zhì)的高信號。雖然MRI信號能夠反映腫瘤的組織成分，但特異性不高。靜脈注射Gd-DTPA后快速動態(tài)掃描對于良惡性腫瘤鑒別有重要意義，但仍須組織檢查確診。

2.腫瘤特征性MRI信號

骨皮質(zhì)、鈣化、纖維組織(韌帶、肌腱、纖維化、瘢痕組織等)、空氣和異物等在所有MRI序列上均呈恒定的低信號。而某些組織成分可以通過不同的信號形式表現(xiàn)出來，例如腫瘤(如脂肪瘤、脂肪肉瘤和脊椎血管瘤)中的脂肪組織在T1WI上為高信號，在T2WI上為中等信號;囊性病變及腫瘤的液化呈長T1長T2信號，增強掃描無明顯強化。但是部分囊腫(富含蛋白質(zhì)或新鮮出血)在T1WI上呈高信號。少數(shù)病變T2WI呈低信號，因為去氧血紅蛋白(急性出血)或含鐵血黃素(慢性出血)使T2縮短。

(二)骨腫瘤的定性和分期

在骨腫瘤的定性診斷中MRI能夠顯示骨腫瘤的形態(tài)和活動性質(zhì)，尤其對骨髓和軟組織的侵犯或浸潤顯示較為敏感。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)可MRI是骨腫瘤局部分期最準(zhǔn)確、可靠的方法。MRI顯示骨腫瘤髓內(nèi)浸潤范圍與腫瘤切除標(biāo)本中的情況一致性非常高，且能評估病變對神經(jīng)血管束的累及情況。增強掃描在一定程度上能反映腫瘤的生物學(xué)活性，區(qū)分腫瘤與瘤周水腫，對于保留肢體手術(shù)有指導(dǎo)意義。

(三)腫瘤的存活力和療效判定

1.腫瘤內(nèi)的活性細胞和變性部分均呈長T1長T2信號

平掃鑒別有一定困難，增強掃描在一定程度上可以區(qū)分活性細胞和腫瘤變性部分:一般前者強化明顯而后者呈弱強化或不強化。但須指出的是，現(xiàn)在臨床使用的Gd為小分子物質(zhì)，可能通過細胞外間隙彌散到腫瘤變性壞死區(qū)域，使之出現(xiàn)延遲強化。因此，有時須行動態(tài)增強掃描來鑒別腫瘤活性部分與變性部分。

2.惡性骨腫瘤術(shù)后和放化療后

可引起軟組織缺損、水腫和瘢痕形成、積液、膿腫、血腫等，對此MRI更加敏感。

3.MRI對常規(guī)X線、CT不能檢出的腫瘤復(fù)發(fā)、殘留(與周圍組織的術(shù)后改變不易分辨)有一定價值

特別是增強掃描能夠鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和瘢痕組織。

常見惡性骨腫瘤

(一)骨肉瘤

骨肉瘤是最為常見的骨原發(fā)性惡性腫瘤，其惡性程度高，發(fā)展快，多早期發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。骨肉瘤按其發(fā)生的部位可分為髓性骨肉瘤和表面骨肉瘤，前者發(fā)生于髓腔，約占全部骨肉瘤的3/4，后者發(fā)生于骨表面。在此主要討論髓性骨肉瘤。MRI能夠更加清楚和真實地顯示腫瘤組織在髓腔和周圍軟組織內(nèi)的侵犯范圍。冠狀位和矢狀位T1WI易于顯示腫瘤的“跳躍”病灶，腫瘤對骨骺和關(guān)節(jié)侵犯及腫瘤與肌肉、神經(jīng)、血管等周圍正常結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

多數(shù)骨肉瘤T1WI呈不均勻低信號或混雜信號，T2WI呈不均勻高信號或以高信號為主的混雜信號;腫瘤境界清楚或不清楚。脂肪抑制T2WI上顯示部分病灶周圍大片狀長T2信號。其中腫瘤骨呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形長T1短T2信號結(jié)構(gòu)。出血為斑片狀短T1等長T2信號。液化-壞死區(qū)呈明顯長T1長T2信號，并可形成液-液平面。骨皮質(zhì)破壞在T2WI顯示較好，示低信號的骨皮質(zhì)內(nèi)含有高信號的腫瘤組織，從而出現(xiàn)骨皮質(zhì)中斷和缺損。不伴鈣鹽沉積的不規(guī)則骨膜增生和水腫在T2WI上表現(xiàn)為高信號的厚環(huán)征。在冠矢狀位上可以顯示低信號的骨皮質(zhì)和稍高信號的軟組織之間存在的較低信號的骨膜三角。血供豐富的腫瘤內(nèi)見點狀、“蚓狀”流空條紋。瘤周組織內(nèi)多伴有不均勻長T1長T2信號的水腫影，其可能掩蓋其中的腫瘤子灶。靜脈快速注射DTPA后顯示腫瘤早期邊緣強化明顯而瘤中央充盈延遲，顯著不同于良性腫瘤。瘤體內(nèi)因瘤骨、出血、腫瘤組織變性而導(dǎo)致腫瘤明顯強化不均勻。少數(shù)骨肉瘤強化均勻(圖8-7-1)。

(二)軟骨肉瘤

軟骨肉瘤是起源于軟骨或成軟骨結(jié)締組織的一種較常見的骨惡性腫瘤。軟骨肉瘤的發(fā)病率僅次于骨肉瘤，占骨惡性腫瘤的16.1%，在骨的良惡性腫瘤中，為6.5%，占第四位。MRI T1WI上軟骨肉瘤表現(xiàn)為等或低信號，惡性度高的信號強度常更低; T2WI上，低惡性度的腫瘤因含透明軟骨而呈均勻的高信號，但惡性度高的信號強度不均勻。鈣化和骨化均呈低信號。由于MRI能清楚顯示軟骨帽，對估計骨軟骨瘤是否惡變有一定的幫助，若軟骨帽厚度大于2cm，則傾向軟骨肉瘤(圖8-7-2)。

(三)尤因肉瘤

尤因肉瘤，又稱尤文瘤，1921年由Ewing首先描述并命名。目前認(rèn)為本病起源于骨髓間充質(zhì)結(jié)締組織。偶爾發(fā)生于骨外軟組織，稱為骨外尤因肉瘤。MRI顯示髓腔內(nèi)浸潤及骨破壞早于平片和CT，呈不均勻長T1長T2信號，皮質(zhì)信號不規(guī)則中斷，骨膜反應(yīng)呈等T1、中短T2信號，病變周圍軟組織腫塊呈長T1長T2信號。

(四)骨髓瘤

骨髓瘤為起源于骨髓網(wǎng)織細胞的惡性腫瘤，由于其高分化的瘤細胞類似漿細胞，又稱為漿細胞瘤。本病有單發(fā)和多發(fā)之分，多發(fā)者占絕大多數(shù)。單發(fā)者少見，其中約1/3可轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)性骨髓瘤。晚期可廣泛轉(zhuǎn)移，但很少出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。少數(shù)可原發(fā)于髓外組織，如硬腦膜、垂體、甲狀腺、胸腺、皮膚、縱隔等。X線片及CT對骨破壞出現(xiàn)之前的改變不能顯示，MRI對檢出病變、確定范圍非常敏感。骨破壞或骨髓浸潤區(qū)在T1WI上呈邊界清楚的低信號，多位于中軸骨及四肢骨近端。病變彌漫時，為多發(fā)、散在點狀低信號，分布于高信號骨髓背景內(nèi)，呈特征性的“椒鹽狀”改變; T2WI上呈高信號。抑脂序列由于脂肪信號被抑制，在T2WI或STIR序列上病灶高信號較T2WI更明顯。

(五)脊索瘤

脊索瘤是來自骨內(nèi)殘留的迷走脊索組織的惡性腫瘤，其特點是由富含空泡的細胞、液滴細胞與黏液樣細胞間質(zhì)構(gòu)成。它只發(fā)生于從顱底至尾椎的中軸骨。脊索瘤較少見，發(fā)病率約占骨惡性腫瘤的0.43%，良惡性骨腫瘤的2%。顱底部腫瘤主要發(fā)生于枕骨斜坡和顱中窩，少數(shù)可以累及頸靜脈區(qū)和鼻咽部。腫瘤呈分葉狀，信號以長T1長T2為主的混雜信號影，瘤體內(nèi)壞死、囊變、鈣化及出血常見。增強掃描呈顆粒狀強化頗具特征性，動態(tài)灌注增強掃描呈持續(xù)緩慢強化。在骶尾部以第三至五骶椎常見，表現(xiàn)為以骶骨為中心的類圓形軟組織塊影，信號特征同顱底病灶。腫瘤前緣光滑，后份常以骶尾骨后援為界，很少超出(圖8-7-3)。

骨轉(zhuǎn)移性腫瘤頗為多見，據(jù)統(tǒng)計較原發(fā)性骨良、惡性腫瘤為多，僅次于肺和肝轉(zhuǎn)移瘤，居第三位。骨轉(zhuǎn)移瘤多見于中、老年人，以51～60歲最多?？傮w而言，多數(shù)報告以男性為多。MRI對含脂肪的骨髓組織中的腫瘤組織及其周圍水腫非常敏感，因此能檢出X線片、CT甚至核素骨顯像不易發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，能發(fā)現(xiàn)尚未引起明顯骨質(zhì)破壞的骨轉(zhuǎn)移瘤，能明確轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小、分布和鄰近組織是否受累，為臨床及時診斷和評估預(yù)后提供可靠的信息。大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤在T1WI上呈低信號，在高信號的骨髓組織的襯托下顯示非常清楚;在T2WI上呈程度不同的高信號，脂肪抑制序列可以清楚顯示(圖8-7-4)。

(六)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

常見良性骨腫瘤

(一)骨巨細胞瘤

骨巨細胞瘤又稱破骨細胞瘤，是一種局部侵襲性腫瘤，大部分為良性，部分生長活躍，也有少數(shù)一開始就是惡性。在我國骨巨細胞瘤是常見的骨腫瘤之一。占所有骨腫瘤的14.13%，居第三位，在良性骨腫瘤中僅次于骨軟骨瘤。MRI的優(yōu)勢在于顯示腫瘤周圍的軟組織情況，與周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)的穿破，關(guān)節(jié)腔受累，骨髓的侵犯和有無復(fù)發(fā)等。多數(shù)腫瘤在MRI圖像上邊界清楚，周圍無低信號環(huán)。瘤體的MRI信號是非特異性的，在T1WI呈均勻的低或中等信號，高信號區(qū)提示亞急性出血。在T2WI信號不均勻，呈混雜信號，瘤組織信號較高，陳舊出血呈高信號，而含鐵血黃素沉積呈低信號，出血和壞死液化區(qū)可出現(xiàn)液-液平面。增強掃描可有不同程度的強化。

(二)骨軟骨瘤

骨軟骨瘤又名骨軟骨性外生骨疣，是指在骨的表面覆以軟骨帽的骨性突出物。骨軟骨瘤是最常見的骨腫瘤，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，占骨良性腫瘤的31.6%。骨軟骨瘤有單發(fā)和多發(fā)之分，而以單發(fā)多見。實際上不論單發(fā)或多發(fā)，其臨床表現(xiàn)、生長規(guī)律和基本病理改變并無本質(zhì)的區(qū)別，目前仍把本病列為腫瘤的范圍之內(nèi)。腫瘤的形態(tài)特點與X線、CT所見相同。骨性基底各部的信號特點與母體骨相同;軟骨帽在T1WI上呈低信號，在脂肪抑制T2WI上為明顯的高信號，信號特點與關(guān)節(jié)透明軟骨相似。軟骨帽的厚度因年齡不同和部位不同而異，青少年病灶的軟骨帽厚度可達3cm，而成人軟骨帽厚度一般不超過1cm(圖8-7-5)。

(三)軟骨瘤

軟骨瘤是常見的良性骨腫瘤，據(jù)病灶數(shù)目可分為單發(fā)性軟骨瘤和多發(fā)性軟骨瘤，據(jù)病變部位可分為內(nèi)生性軟骨瘤和外生性(皮質(zhì)旁)軟骨瘤。單發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤多見于干骺和骨干髓腔，是形成成熟軟骨的腫瘤，可能由正常骨內(nèi)異位性的軟骨殘留發(fā)展而來。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，占良性腫瘤的13.9%，僅次于骨軟骨瘤和骨巨細胞瘤居第三位。病變常開始于干骺部，隨骨生長而逐漸移向骨干。病變位于骨干者多為中心性生長，而位于干骺端者則以偏心性生長為主。單發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤位于髓腔內(nèi)，表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形病灶。未鈣化的瘤軟骨呈長T1、長T2信號。已鈣化部分均呈低信號，但MRI較難顯示較小的鈣化灶。多發(fā)性軟骨瘤的信號特點同單發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤。Maffucci綜合征(多發(fā)性軟骨瘤并發(fā)軟組織血管瘤)的血管瘤在T1WI和T2WI上均為高信號，其周邊可有低信號區(qū)為含鐵血黃素沉積，其內(nèi)的低信號影為靜脈石。

(四)骨瘤

骨瘤是一種成骨性良性腫瘤，起源于膜內(nèi)成骨，多見于膜內(nèi)化骨的骨骼，也可見于其他骨骼有膜內(nèi)成骨的部分。骨瘤以構(gòu)成大量成熟板層骨或編織骨為特點，生長緩慢。骨瘤約占骨良性腫瘤的8%。致密型骨瘤在T1WI和T2WI上均呈邊緣光滑的低信號或無信號影，其信號與鄰近骨皮質(zhì)一致，與宿主骨骨皮質(zhì)間無間隙。鄰近軟組織信號正常。

(五)骨樣骨瘤

骨樣骨瘤是良性成骨性腫瘤，由成骨性結(jié)締組織及其形成的骨樣組織和編織骨所構(gòu)成。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，骨樣骨瘤占骨良性腫瘤的1.66%。腫瘤未鈣化的部分在T1WI上呈低到中等信號、T2WI上呈高信號，鈣化部分在T1WI和T2WI上均呈低信號，腫瘤增強后強化明顯。瘤巢周圍骨質(zhì)硬化呈低信號。腫瘤周圍的骨髓和軟組織常有充血和水腫，呈長T1、長T2信號，并可有一定程度的強化。部分腫瘤甚至伴有鄰近關(guān)節(jié)積液和滑膜炎癥。

腫瘤樣病變

(一)骨囊腫

骨囊腫是在骨內(nèi)形成的一個充滿棕黃色液體的囊腔，為原因不明的骨內(nèi)良性、膨脹性病變。囊內(nèi)容物在T1WI上為中等信號，T2WI為高信號，如果其內(nèi)有出血或含膠樣物質(zhì)則在T1WI和T2WI上均為高信號。

(二)動脈瘤樣骨囊腫

動脈瘤樣骨囊腫亦為一原因不明的腫瘤樣病變，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。病變多呈囊狀膨脹性骨破壞，破壞區(qū)內(nèi)一般可見多個含液囊腔，并可見液-液平面，液-液平面是本病的一個重要特點。T2WI上層一般為高信號，可能為漿液或高鐵血紅蛋白;下層為低信號，可能是因有含鐵血黃素成分(圖8-7-6)。

常見惡性軟組織腫瘤

(一)脂肪肉瘤

脂肪肉瘤少見，多發(fā)生于深部軟組織，最常見于大腿及腹膜后。腫瘤呈大小不一、形態(tài)不整、邊界不清、信號強度不均的軟組織腫塊。根據(jù)腫瘤成分不同，其MRI信號有所不同。圓細胞型含脂肪量少，多為等T1等T2信號;黏液型以含液體囊性成分為主，多表現(xiàn)為長T1長T2信號;分化良好、含脂肪成分較多的脂肪肉瘤，則表現(xiàn)為不均勻的短T1中長T2信號(圖8-7-7)。

(二)滑膜肉瘤

滑膜肉瘤常發(fā)生在關(guān)節(jié)旁，與腱鞘、滑囊和關(guān)節(jié)囊關(guān)系密切，可侵犯骨組織，很少發(fā)生于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。盡管本病組織形態(tài)與滑膜組織相似，但尚缺乏足夠證據(jù)說明腫瘤來自滑膜組織。關(guān)節(jié)旁軟組織腫塊，跨越關(guān)節(jié)生長，腫塊多呈長T1中長T2信號，其內(nèi)鈣化斑呈長T1短T2信號。對骨侵蝕的顯示不如CT、平片清楚(圖8-7-8)。

常見良性軟組織腫瘤

(一)脂肪瘤

脂肪瘤是一種由成熟脂肪細胞構(gòu)成的良性腫瘤，可發(fā)生于含有脂肪組織的全身任何部位，但多見于頸、肩、背、臀及肢體的皮下組織和腹膜后，亦可見于腸系膜、腎周、肌肉和筋膜下。脂肪瘤MRI信號具有特征性，呈短T1中長T2信號，在所有序列中均與皮下脂肪組織信號相同，邊緣清楚，信號強度均勻，部分有低信號分隔(圖8-7-9)。

(二)血管瘤

血管瘤為血管組織所形成的良性腫瘤，可發(fā)生于任何組織。發(fā)生于軟組織的血管瘤多見于皮膚、肌肉、肌腱、滑膜及結(jié)締組織。多呈不均勻長T1長T2信號，無明顯流空現(xiàn)象及占位效應(yīng)。其內(nèi)的脂肪組織呈散在點狀短T1中長T2信號，靜脈石及鈣化則均呈低信號，亞急性及慢性反復(fù)出血分別表現(xiàn)為不規(guī)則斑點、片狀短T1長T2信號及含鐵血黃素沉著引起的短T2低信號環(huán)。血管瘤與周圍正常組織的對比以抑脂T2WI顯示最好(圖8-7-10)。

(三)纖維瘤

纖維瘤多見于皮下，生長緩慢，一般較小、邊緣清楚、表面光滑、質(zhì)地較硬、可以推動。若混有其他成分，則成為纖維肌瘤、纖維腺瘤、纖維脂肪瘤等。纖維瘤在MRI上表現(xiàn)為境界清楚的圓形或類圓形病灶，境界清楚。瘤體多為均質(zhì)的等T1、等或稍長T2信號，增強掃描呈弱強化。

神經(jīng)源性腫瘤

常見神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘膜瘤。

(一)神經(jīng)纖維瘤

表現(xiàn)為境界清楚的等T1信號，T2WI上病灶中央呈稍低信號，周圍呈高信號。增強掃描中心可強化。

(二)神經(jīng)鞘膜瘤

在T1WI上表現(xiàn)為等或低信號，T2WI上呈中、高混雜信號。增強掃描病灶強化明顯;腫瘤易出血、囊變。與神經(jīng)纖維瘤不同的是，約90%的神經(jīng)鞘膜瘤可在腫塊旁發(fā)現(xiàn)伴行的神經(jīng)、約25%的患者可見鄰近肌肉沿長軸萎縮(圖8-7-11)。

淋巴管瘤

淋巴管瘤多見于兒童，好發(fā)于口腔、頸部、腋窩等部位，屬先天性淋巴管發(fā)育畸形，而非真性腫瘤。腫塊呈長T1長T2液性信號，邊緣清楚，其內(nèi)有厚度不等的低信號間隔。

第八節(jié)　運動系統(tǒng)感染的MRI診斷　MRI Diagnosis of Locomotor System Infection

骨關(guān)節(jié)化膿性感染

MRI在確定骨髓炎和軟組織感染方面MRI明顯優(yōu)于X線和CT，易于區(qū)分髓腔內(nèi)的炎性浸潤與正常黃骨髓，因此可確定骨質(zhì)破壞前的早期感染。T1WI破壞表現(xiàn)為低或中等信號，與高信號的骨髓脂肪形成鮮明對比。T2WI對確定膿腫很有價值，病灶的液體成分如膿液和出血呈高信號，死骨呈低信號，其周圍組織呈高信號。骨膜反應(yīng)表現(xiàn)為與骨皮質(zhì)相平行的細線狀高信號，外緣為骨膜骨化的低信號線，周圍高信號為相鄰軟組織廣泛水腫。短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)可抑制骨髓腔的脂肪信號，骨髓炎性病灶呈高信號。增強檢查，T1WI炎性病灶信號增強，壞死液化區(qū)不增強，膿腫壁強化，壁常較厚且不規(guī)則(圖8-8-1)。

在慢性化膿性骨髓炎，正常骨髓、軟組織與病變區(qū)分界清楚。骨硬化改變在T1WI上表現(xiàn)為髓腔內(nèi)低信號，無信號的骨皮質(zhì)增厚且不規(guī)整，在T2WI上髓腔內(nèi)及骨皮質(zhì)信號混雜，死骨表現(xiàn)為低信號，而無效腔和膿液為高信號。

MRI對慢性局限性骨膿腫的診斷有重要價值，其特征性的MRI表現(xiàn)為干骺端髓腔內(nèi)出現(xiàn)“靶征”或“暈征”，中央膿腔呈長T1長T2信號。在T1WI膿腫周圍的環(huán)形高信號稱為“內(nèi)暈環(huán)”，代表血管豐富的肉芽組織。內(nèi)暈環(huán)周圍為較厚的低信號區(qū)，成為“外暈環(huán)”，代表纖維結(jié)締組織和骨內(nèi)膜反應(yīng)性增生。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)

骨關(guān)節(jié)結(jié)核95%以上繼發(fā)于肺結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié)，停留在血管豐富的骨松質(zhì)(如椎體、短管骨、骨骺及干骺端)和負(fù)重大、活動較多的關(guān)節(jié)(髖、膝)滑膜內(nèi)而發(fā)病。脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，占一半以上，其次為關(guān)節(jié)結(jié)核，其他骨結(jié)核較少見。本病好發(fā)于兒童和青年。

(一)脊柱結(jié)核

MRI目前已被公認(rèn)為診斷脊椎結(jié)核最有效的檢查方法，MRI可發(fā)現(xiàn)病變早期的椎體內(nèi)炎性水腫，以利于早期診斷。脊椎結(jié)核的椎體信號改變，大多數(shù)T1WI呈現(xiàn)均勻的較低信號，少數(shù)病灶呈現(xiàn)混雜低信號; T2WI多呈現(xiàn)混雜高信號，部分病例呈現(xiàn)均勻高信號;增強檢查以不均勻強化較常見。在椎體終板附近可見到低信號的米粒狀病變，頗具特征。受累椎間盤T1WI多呈現(xiàn)低信號，T2WI常為不均勻混雜高信號，受累的椎間盤增強檢查顯示不均勻強化。

MRI可清楚地顯示脊椎結(jié)核沿前縱韌帶下蔓延的特點。椎旁軟組織包括膿腫和肉芽腫，T1WI呈現(xiàn)低信號，少數(shù)呈現(xiàn)等信號; T2WI多呈現(xiàn)混雜高信號，部分均勻高信號;增強檢查強化有三種形式即不均勻強化，均勻強化及環(huán)狀強化，膿腫壁薄而且均勻是結(jié)核特點(圖8-8-2)。

附件結(jié)核破壞灶在T1WI和T2WI上由于周圍脂肪信號的影響不易清晰顯示，STIR掃描由于壓脂，可清晰顯示附件結(jié)構(gòu)的破壞，呈現(xiàn)明顯高信號灶。

(二)骺和干骺端結(jié)核

早期單純滲出性病變，MRI表現(xiàn)為病變部位髓腔內(nèi)長T1長T2異?；祀s信號。以肉芽腫為主的病變，T1WI為低信號、T2WI為混雜信號，病灶周緣常繞以薄層長T1長T2水腫帶。以干酪壞死為主的病變，T1WI為低信號，T2WI呈明顯高信號。MRI較早發(fā)現(xiàn)骨膜下冷膿腫和周圍軟組織腫脹，均呈長T1長T2信號改變。Gd-DTPA增強掃描時結(jié)核性肉芽組織呈明顯非均質(zhì)強化，水腫部分和干酪性膿腫不強化，在顯示皮質(zhì)骨的細小破壞時，MRI不及CT和X線片。

(三)關(guān)節(jié)結(jié)核

關(guān)節(jié)結(jié)核多見于少年和兒童，大多累及一個持重的大關(guān)節(jié)，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)為常見，其次為肘、腕和踝關(guān)節(jié)。依據(jù)發(fā)病部位分為骨型和滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核。前者先為骺、干骺端結(jié)核，進而蔓延及關(guān)節(jié)，侵犯滑膜及關(guān)節(jié)軟骨。后者是結(jié)核菌經(jīng)血行先侵犯滑膜，病變往往持續(xù)數(shù)月至一年，再波及關(guān)節(jié)軟骨及骨端。在晚期，關(guān)節(jié)組織和骨質(zhì)均有明顯改變時，則無法分型，此時稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。MRI的信號變化能全面地顯示關(guān)節(jié)結(jié)核的病理改變:關(guān)節(jié)腔積液;滑膜腫脹充血，結(jié)核肉芽組織，軟骨及軟骨下骨破壞，關(guān)節(jié)周圍的冷性膿腫等，對其診斷和鑒別診斷有很大幫助(圖8-8-3)。

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