任務一　初識藥學服務

隨著目前醫藥事業不斷發展，藥師的作用已發生了很大變化，藥師已不再僅僅是藥品供應和調劑者，而是提供醫療衛生保健的隊伍中的一員。但世界各國藥學發展水平很不平衡，發達國家和地區的情況要好得多，藥師受教育程度高、數量多，藥房的工作條件好、水平高。因此，藥學服務開展較好，如歐洲、美國及其他地區一些發達國家。而在發展中國家藥學服務則處于剛剛起步的初級階段，需全面提升藥學從業人員的素質，大力提高藥學服務水平。

活動一　國外藥學服務模式介紹

一、美國藥學服務概況

20世紀初美國藥師的主要職責與社會作用是調配和發售藥品，藥師必須確保售出的藥品是達到含量標準、非劣質和正確調配的。然而隨著制藥工業的發展，處方調劑逐漸被制藥工業取代，同時處方用藥和非處方用藥的區分使得治療藥物的選擇完全由醫生決定，藥師的職責受到很大限制。于是在20世紀60年代誕生了臨床藥學，進入過渡時期。在此期間，藥師極力尋找各種途徑，試圖實現“自我價值”。一些藥學先鋒開始倡導藥師的新社會作用，指出藥師必須最終走向臨床，面對病人，才能實現他在醫療監護中的重要作用。與此同時，藥源性發病率和死亡率的增加引起了眾多關注，并進一步促使藥房向以病人為中心的時期發展。

美國是臨床藥學的發源地，醫院藥學強化了醫師、藥師、護士之間的協調關系，突出臨床藥師在臨床用藥中的決策指導地位。美國形成了完整的臨床藥學的實踐培訓和藥學博士培養制度，它的臨床藥學也是到現在為止發展最完善的、模式最為成熟的。1990年Hepler及Strand提出Pharmaceutical care的理念，PC是藥學工作模式發展的一個新階段，是一種觀念上的根本轉變，即從提供合格藥品、合理用藥的工作模式轉向以“藥與人之間相互作用”和“以患者為中心”全方位服務的全新理念。

在美國，藥房主要有兩類：一種是社會事業（或公共機構）藥房，如醫院、療養院、濟貧院等藥房；另一種是藥店，全國約有5萬多個。

美國的醫院藥劑科是集藥品采購、藥品養護、處方調配、處方審核、臨床用藥指導、藥學監護、臨床用藥評價、藥品情報、藥物不良反應監察、藥學咨詢等一系列工作為一體的綜合機構。雖然由于其規模、性質、經費來源的不同，其內部組織結構并不完全相同，但歸納起來有以下幾個共同特點。①強調臨床藥學工作，每個醫院都有相當數量的臨床藥師，由具有藥學博士學位的臨床藥師參與醫師查房。②藥學部一般都設置與藥學信息中心聯網的情報咨詢室。③中心藥房都設置有靜脈輸液配制室，藥品調配自動化。④在人員管理方面均采用聘用制，每個崗位都有明確的規章及職責，考評依據員工工作態度、工作能力等進行打分，其中注重藥師是否具有與病人、醫生和護士之間的交流能力。

美國是醫藥分離的國家，醫院一般只設住院藥房而不設門診藥房，門診病人在取得醫生處方后，便到藥店取藥。藥店遍布美國城鄉，是藥師活動的主要場所。在美國，藥品零售店有四種：第一種是獨立藥店；第二種是連鎖藥店；第三種是超市，即食品、藥品的聯營店，超市里要有藥學專業技術人員才可賣藥；第四種是綜合商場，美國的一些大型綜合商場內都設有藥品專柜。每個藥店均配備有藥劑師，并且在州藥事管理委員會指導下依法經營。各藥店嚴格執行藥品分類管理制度。目前，全美約有18萬名藥師，平均每10萬人擁有藥師70多名。美國藥店以顧客需求為導向，致力于向顧客提供高級的藥學服務。美國藥店在經營時，通常通過改進服務方式來更好地滿足顧客的需求。如Rite Aid公司建立顧客健康系統，顧客通過在網上或在連鎖藥店提供個人資料及相關的醫療健康信息并保存在該系統中，系統根據數據庫中顧客的資料自動提醒藥師，注意顧客所購藥品與其他處方藥或非處方藥的可能的不良反應。利用這一系統，藥店可為顧客提供全方位的藥學服務，同時顧客可定期收到有關促銷和打折消息的電子郵件。此外，還在計算機上對一些老年患者、慢性病患者建立用藥檔案，以便于查詢及指導用藥，避免重復用藥或藥物相互作用的發生。

二、澳大利亞藥學服務概況

由于澳大利亞衛生體制的特點，藥學服務一直獨立于臨床服務之外，這就要求藥劑師不僅要有扎實的專業理論知識并具備從業的倫理道德和職業素養，還要有良好的解決問題的能力、組織能力、溝通與人際交流能力，以使得他們在從業過程中不僅能指導合理用藥，而且還能提供相關的藥品信息和健康教育服務，以獲得最佳人群健康的目標。

澳大利亞的全科醫生診所數量很大，但這些診所均不得設置藥房，藥學服務主要是在社區藥店中提供，持醫師處方可到社區藥店，大部分藥劑師就工作在社區藥店，全澳有5000多家社區藥店，分布在社區中心全科診所的周圍和大街上或商場內。藥劑師的具體職責是：負責售藥，按處方配藥和發藥，給病人提供咨詢；幫助患者處理不太嚴重的疾病，同時指導病人如何合理用藥，提供非處方藥咨詢等服務；社區的就醫轉診；社區專業疾病管理，如糖尿病、傷口和哮喘病的管理；家庭存藥管理評價，幫助家庭或機構更合理地用藥；老年保健機構的服務；在社區公共衛生服務中做健康促進工作，如給病人健康教育提供大量信息、幫助病人做出最佳的決策、通過提供藥物治療作為病人和醫生之間的橋梁、組成一些專業協會來開發政策、和病人或消費者直接接觸以提供一些專業知識方面的服務等。

澳大利亞的公立醫院由于實行疾病診斷相關組付費制，其中包含藥品費用，所以醫院也提供藥學服務。醫院藥房主要設立在公立醫院中。私立醫院實行按項目付費，大部分私立醫院一般不設立藥房，其藥品通過醫院與社區藥店聯系由社區藥店提供。藥劑師工作職責主要是提高藥品應用質量，推動合理用藥，減少藥物毒性和副作用。醫院藥劑師的臨床角色是：為病房服務，和醫生、護士合作給病人提供藥物治療，醫院藥劑師每周都要查房幾次；門診服務；其他住院服務（腫瘤的化療、無菌配藥、復方制劑）；提供藥品信息，進行藥品使用評價；收集各方面藥物信息，對藥品的使用進行評價，對醫生開出的處方進行評價；承擔科研任務，如針對兒科病房的兒童制作專門適用他們的制劑；提供處方一覽表，醫院通過處方一覽表來決定藥品的存放、進貨和使用，醫院通過控制處方，達到預算限制。

三、德國藥學服務概況

德國只有較大型的醫院才有藥房。一般一個醫院藥房為5～6家醫院的藥品供應提供服務。藥房的最大特點，也是和我們國家醫院藥房最大的區別是：醫院藥房只負責為醫院的住院病人提供藥品，而不針對病人本身。藥品由藥房直接發放到病區，由護士保管，護士按醫囑將藥發放給病人。因為德國醫院藥房少，且醫院藥房只為住院病人提供服務，因此藥劑師在醫院藥房工作的非常少。

德國的社會藥房一般是由藥劑師自己開辦的私人藥房。門診病人從私人診所或醫院門診部看病后，憑處方只能到社會藥房去才能得到藥品。全德國共有 21392家社會藥房，2004年在社會藥房工作的藥劑師為46014名，占全國藥劑師總數的84.45%。由以上數據可知，德國藥劑師的絕大多數在社會藥房工作。

德國臨床藥學的開展時間僅僅比美國晚10～15年，20世紀80年代開始在大學講授臨床藥學，1998年出現第一個臨床藥學專業教授。德國的藥學服務工作分布在醫院藥房、社會藥房、臨床化學及實驗醫學研究所以及其他研究機構等。

醫院藥房的藥學服務工作主要包括用藥咨詢、藥師下臨床和藥事委員會。一般每個醫院藥房均有藥劑師專門進行咨詢工作，主要是通過電話咨詢，經過計算機軟件分析后回答患者。藥師下臨床的目的是依據藥品法同醫護人員討論患者用藥問題、回答醫護人員有關藥品的問題以及檢查科室藥品儲存保管情況等。社會藥房的藥學服務主要是回答患者的藥物咨詢。臨床化學與實驗醫學研究所主要是治療藥物監測包括血藥濃度和尿藥濃度檢測。

四、日本藥學服務概況

日本的臨床藥學教育始于1962年。在此之前，日本藥師主要工作是在基礎藥學方面，從不面對患者與醫生。社會藥房藥師偶爾為患者提供一些非處方藥方面的咨詢。1962 年引入美國藥物信息服務的理念后，日本藥師才開始意識到他們真正的專業角色和專業職責。1965年，日本藥學界召開了藥物信息服務研討會，使藥物信息服務的理念得到進一步普及。日本有關法律中都明確了藥師的職責。1997 年修訂的日本《醫療服務法》第二章第四條第一款規定：藥師與其他醫務人員應該對患者合理地解釋其所進行的藥物治療信息，努力讓患者理解。《藥事法》第四章第三條第七十七款規定：社區藥房對患者購買或使用的藥物要盡力提供必要的藥物信息。《藥師法》第二章第二十五條規定：藥師要對所用藥物提供正確使用該藥物的信息，提供有關信息是藥師的職責。日本國家醫療保險費用中包括藥師的服務費。根據日本《國家衛生保險標準》，臨床藥學服務包括檢查藥物制度、藥物治療監測、指導患者用藥、為住院患者配藥等項內容。

隨著老齡化社會的到來，日本65歲以上的老年人約占20%。預計到2020年，老年人人口比例將達到25%。到2025年，老年人人口比例將達到50%，為首個峰值。老齡化社會更加依賴藥師的服務。另外，公眾對衛生保健的需求也日益復雜與多樣化，藥師的職責已不僅限于在零售藥店、醫院藥房審核調劑處方、指導用藥，還要參與普及保健事業。日本藥學界已不采用技術人員制度，全部藥學實踐工作都由藥師承擔。

活動二　國內藥學服務發展現狀

一、我國藥師素質現狀

藥師素質是影響我國藥學服務水平和質量的一個重要因素。在我國，藥師是通過藥學專業學歷教育或相關專業畢業，在藥學專業崗位工作一定時間后，通過考試等，經有關部門給予認定的。藥師有醫院藥師，三甲醫院藥師中，還包括臨床藥師；社會藥店有執業藥師、從業藥師；社區衛生服務中心有社區藥師。

我國傳統的藥學專業學歷教育，缺少臨床醫學等課程的學習，是以化學為主的藥學教育。長期以來，藥師只具有從事藥品調劑、制劑、藥品檢驗等業務素質，即保障供應質量合格藥品的藥學服務素質。1989年國家教委在華西醫科大學藥學院試辦5年制本科臨床藥學專業，之后一些高校陸續開設了臨床藥學專業，個別院校如沈陽藥科大學目前還開設有臨床藥學研究方向的碩士和博士培養點。

2005年起，衛生部在全國選取50家臨床藥學開展較好的醫院作為臨床藥師培訓試點基地，吸收在職的醫院藥學人員通過臨床實踐，至今為止已經建立起了3批臨床藥師培訓基地，培養兩批臨床藥師約500人。雖然近幾年臨床藥學工作隊伍迅速壯大，但總體數量仍然較少，尤其是專職臨床藥師數量。大多數臨床藥學工作人員仍以日常藥劑工作為主，僅能保證60%以下的時間在參與臨床工作。而臨床藥學人員總體素質仍不高，在臨床上也以觀察學習為主，在提供專業咨詢信息、幫助醫師進行用藥決策、審查發現用藥問題、避免用藥差錯等方面尚不能發揮充分作用。

二、我國醫院藥學服務現狀

由于我國醫療體制、醫院運營機制、藥學人才培養等方面的原因，藥學服務在我國醫院的開展尚不平衡，同美國相比，無論在教育體制或臨床實踐方面都處在一個初級起步階段。

據2006年統計，我國現有各級各類醫療機構308969個，其中縣及縣以上醫院有19246所。在各種崗位中，調配崗位約占65.4%，藥品采購供應管理崗位約占7%，醫院制劑崗位約占11%，臨床藥學、科研、教育和藥學信息崗位等約占6%，藥品質量監控、科辦公室崗位等約占7.5%，其他3.1%。由此可見我國絕大多數醫院藥師的主要工作還停留在藥品的保障供應方面，藥學部門職責定位于“藥劑”工作：如采購供應、藥品調劑、藥物制劑等方面，為病人服務的工作主要是按醫生處方調配藥品，審查藥品劑量、用法等，簡單說明用法后發放，對于處方也僅限于發現較明顯的配伍禁忌。以藥品供應為中心的藥師工作模式仍占多數，藥師只保證病人是否及時取到藥品，而不是保證病人是否得到了最合適的藥品，藥師的作用沒有得到應有的發揮。

自20世紀80年代以來，臨床藥學工作作為醫院藥學的重要內容，其開展的必要性已得到我國醫藥領域各界的肯定，我國部分有條件的醫院在不同程度上開展了臨床藥學工作，也取得了一定成績，如上海地區的復旦大學附屬華山醫院和中山醫院、第二軍醫大學附屬長海醫院、第六人民醫院和靜安區中心醫院；北京地區的北京軍區總醫院、首都醫科大學附屬積水潭醫院和宣武醫院、北京大學附屬人民醫院和第一醫院等。目前我國臨床藥學模式主要有四種：以北京軍區總醫院為代表的全科臨床藥學服務模式；專科臨床藥學服務模式；門診咨詢服務模式；邵逸夫醫院采用的多層次臨床藥學服務模式。雖然我國的臨床藥學存在以上四種模式，但是總體上我國大多數醫院的臨床藥學室的工作還是仍停留在血藥濃度監測、藥學信息收集和出版藥學信息等層面上。我國大、中醫院有部分醫院已開展了用藥咨詢服務，但大部分基層醫院都沒有開展用藥咨詢服務。

我國城鄉的社區衛生服務正在發展，許多農村的鄉鎮衛生院都已轉為社區衛生服務中心。但在大多數地區，社區藥學服務進家庭，也基本上沒有進行。

三、我國藥店藥學服務現狀

截至2007年底，全國共有藥品零售企業和門店經營企業34.1萬家。目前，我國藥店藥學服務雖已全面啟動，但相當一部分藥店對藥學服務缺乏重視和支持，沒有明確的藥學服務流程與規范，加之執業藥師缺乏、從業人員素質不高等諸多問題決定了我國藥店藥學服務的開展處于初級階段。傳統觀念、教育問題、經濟壓力、體制結構、法律制約、領導階層是否重視等因素也制約著我國藥店藥學服務的深入開展。

藥店仍以藥物為中心，相當多的藥店仍然處在滿足于對藥物的管理、調配、銷售狀態，而為了滿足開辦藥店的硬件要求，“掛名藥師”現象嚴重。中國非處方藥物協會要求開展對用藥者的用藥全過程進行藥學服務，但對社會藥店開展真正意義上的藥學服務沒有約束力。多數藥店僅由營業員提供簡單的用藥咨詢即為全部的藥學服務，他們認為相對于藥品購進、驗收、銷售來說，藥學服務只起到了輔助性的作用。事實上，藥學服務是藥店業務運作中的一個重要環節，藥店藥學服務的主體應該是藥師，但營業員也同樣“扮演”著非常重要的角色。開展藥學服務不僅是推薦安全、有效、經濟、適當的藥品，還需要監控給藥過程，觀測消費者的用藥反應，并進行必要調整，追蹤藥品使用的最后結果，進行必要的評價。然而，目前不少藥店在觀念上一時還難以適應由以藥物為中心向以消費者為中心的這一重大轉變，藥店藥學專業人才缺乏已是有目共睹的不爭的事實。盡管我國執業藥師資格制度已實施，但通過認定和考試具備執業藥師資格者在數量上無法滿足社會的需求，加之目前執業藥師待遇不高，社會藥店在短期內難以有效配備執業藥師，難以滿足實施藥學服務的要求。