【要點詳解】

一、藥物警戒

1概念

（1）藥物警戒的定義

發現、評價、認識和預防藥品不良作用或其他任何與藥物相關問題的科學研究和活動。

（2）藥物警戒的意義

①優化醫療質量；②改進用藥安全；③促進合理用藥；④推動與公眾的有效交流。

（3）藥物警戒的重要作用

①評估藥品上市前、后的風險，如拜斯亭與萬絡撤市事件。

②發現藥品使用環節的問題，如阿糖胞苷兒科事件。

③發現和規避假、劣藥品流入市場，如亮菌甲素事件。

2藥物警戒信號

（1）定義

藥物警戒信號是指來自于某個或多個來源的報告信息，提示干預措施與某個或某類、不良或有利事件之間存在一種新的潛在的因果關系或某已知關聯的新的方面。

（2）來源

①被動監測

一般采用的自發報告體系（SRS）是藥物警戒工作的基本方式，是藥品安全性信息和各種不良事件報告的主要來源。其優點為監測范圍廣、迅速、時間長等；缺點為存在一定缺陷，且漏報問題大，難以定量。

②主動監測

主動監測是通過執行預先設定的方案，全面確定不良事件的整體情況。常用方法為定點監測和處方事件監測。

③專業刊物發表的病例報道

如國內的《藥物不良反應雜志》，WHO編發的《Reaction Weekly》等多種醫藥類期刊均可作為信號來源。除專業刊物發表的病例報道外，還有病例隨訪、登記等方式。

（3）種類

表4-1　不同種類的信號風險情況

3藥物警戒的工作內容

（1）監測藥品不良反應的動態和發生率，確定風險因素，探討不良反應機制。

（2）對藥物的風險/效益進行定量評估和分析。

（3）早期發現未知（新的）嚴重不良反應和藥物相互作用，提出新信號。

（4）將全部信息進行反饋，改進相關監管方式方法，改善使用的法律、法規。

二、藥品的不良反應

1藥品不良反應的預防原則

（1）藥品不良反應（ADR）的定義

指按規定劑量正常使用合格藥品時出現的與用藥目的無關的有害反應。

（2）藥品不良反應的預防原則

①了解患者及家族的藥物和食物等過敏史。

②用藥合理，避免不必要的重復或聯合用藥。

③注意藥物的遲發反應，一些藥物的不良反應常發生于數月或數年之后。

④使用對器官功能有損害的藥物時，需按規定檢查器官功能。

⑤對年老體弱者，尤其新生兒、妊娠或哺乳期婦女及肝腎功能不全的患者，應謹慎用藥。

⑥用藥期間應注意觀察ADR的早期癥狀，出現緊急情況及時停藥和處理，防止惡化。

⑦新藥的不良反應及遠期效果的臨床資料有限，應慎用。

2不良反應的誘發因素

（1）藥物本身的作用

某些藥物缺乏高度的選擇性，產生與治療目的無關的藥理作用，導致不良反應的發生。

（2）藥物不良相互作用

聯合用藥過程中，藥物間相互作用可引起不良反應的發生，甚至導致嚴重后果。

（3）患者因素

包括內在因素如年齡、性別、遺傳、感應性、疾病，以及外在因素如環境、醫師等。

3藥品不良反應監測

（1）監測的目的和意義

主要包括：①促進臨床合理用藥；②減少ADR的危害；③彌補藥品上市前研究的不足；④促進新藥的研制開發。

（2）監測方法

包括自愿呈報系統、集中監測系統、記錄聯接系統和藥物流行病學研究方法。

（3）程度分級標準

①輕度：指輕微的反應或疾病，一般不需要治療。

②中度：指不良反應癥狀明顯，重要器官或系統功能有中度損害。

③重度：指重要器官或系統功能有嚴重損害，會縮短或危及生命。

（4）因果關系評價

表4-2　因果關系評價

表4-3　藥品不良反應（ADR）因果關系評價表

注：＋表示肯定；－表示否定；±表示難以肯定或否定；？表示不明

①表示用藥與不良反應/事件的出現的時間是否合理？

②表示反應是否符合該藥已知的不良反應類型？

③表示停藥或減量后，反應是否消失或減輕？

④表示再次使用是否再次出現同樣反應/事件？

⑤表示反應/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋？

（5）不良反應的報告范圍

①上市5年以內和列為國家重點監測的藥品，應報告該藥品引起的所有可疑不良反應。

②對于上市5年以上的藥品，主要報告該藥品引起的嚴重、罕見或新的不良反應。

（6）不良反應報告的填寫

①內容填寫準確、齊全，不能缺項。

②對不良反應的主要臨床表現和體征描述明確、詳細。

③對于導致不良反應的懷疑藥品，報告人應填寫藥品的通用名、商品名、生產廠家全名及批號，用法用量、給藥途徑應明確。

④用藥起止時間（藥品同一劑量的起止時間），需填寫×月×日。

⑤詳細填寫用藥原因。

⑥并用藥品主要填寫可能與不良反應有關的藥品。

⑦不良反應/事件的結果是指本次藥品不良反應經相應的醫療措施處理后的結果。

⑧關聯性評價一欄中，評價結果、報告人的職業和簽名、日期均須填寫齊全。

三、藥源性疾病

1概念

藥源性疾病是指在預防、診斷、治療或調節生理功能過程中出現與用藥有關的人體功能異常或組織損傷所引起的一系列臨床癥狀。其由藥物誘發，屬于醫源性疾病的一種。

2引起藥源性疾病的因素

表4-4　引起藥源性疾病的因素

3常見藥源性疾病

（1）藥源性胃腸道疾病

①萘普生、吡羅昔康、布洛芬、吲哚美辛、酮咯酸、阿司匹林等非甾體抗炎藥可引起胃穿孔、胃出血、十二指腸潰瘍穿孔、大便潛血。

②吡喹酮、丙戊酸鈉、硫酸亞鐵、抗酸藥、氨茶堿等藥刺激胃腸黏膜，可引起嘔吐、惡心、腹瀉。

③抗精神病藥氯丙嗪、丙米嗪、阿米替林、氯氮平、多塞平以及抗組胺藥、阿托品、東莨菪堿、苯海索等能引起腸蠕動減慢甚至腸麻痹。

（2）藥源性肝臟疾病（藥物性肝損傷）

藥物因素由直接毒性作用和代謝產物所致。常見藥物包括抗菌藥物、解熱鎮痛藥、麻醉劑、抗癲癇/驚厥藥物、咪唑類抗真菌藥、他汀類藥、沙坦類抗高血壓藥等。

（3）藥源性腎臟疾病

①高濃度快速滴注或失水患者大劑量口服阿昔洛韋，可阻塞腎小球、腎小管，造成腎衰。

②氨基糖苷類藥物有直接腎毒性（鏈霉素＜奈替米星＜妥布霉素＜慶大霉素＜阿米卡星＜新霉素）。

③順鉑主要于近曲小管的S-3段上被濃縮，但遠端小管集合管也可受到損傷，并呈劑量依賴性。

④非甾體抗炎藥抑制腎臟的環氧酶，可引起多種腎損害。

⑤含有馬兜鈴酸的中藥可使腎間質纖維化，表現為急、慢性腎衰竭。

⑥血管收縮藥（如去甲腎上腺素、苯腎上腺素、甲氧胺等）因可產生腎血管痙攣而導致急性腎衰竭、少尿或無尿。

（4）藥源性血液疾病

①保泰松、氯霉素、環磷酰胺、阿司匹林、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等可引起再生障礙性貧血。

②苯妥英鈉、氯丙嗪、吲哚美辛、保泰松、甲滅酸、氟滅酸等可引起粒細胞減少癥。

③氯霉素、銻制劑、磺胺類、復方阿司匹林、吲哚美辛等可引起溶血性貧血。

④阿糖胞苷、環磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巰嘌呤等可引起血小板減少癥。

⑤利福平、阿苯達唑等可引起血小板減少性紫癜。

（5）藥源性神經疾病

①氯丙嗪及其衍生物、氟哌啶醇、左旋多巴、利血平、五氟利多、甲基多巴、碳酸鋰、甲氧氯普胺和吡羅昔康等可致錐體外系反應。

②中樞神經興奮藥物（哌甲酯、茶堿、麻黃堿、安非他明、咖啡因、可卡因等）、幾乎所有的抗精神病藥和抗心律失常藥等可引起癲癇發作。

③氨基糖苷類抗生素、氯喹、奎寧、依他尼酸及水楊酸類等可引起聽神經障礙。

（6）藥源性高血壓

①分類

第一，Ⅰ型藥源性高血壓：常突然起病，除血壓增高外，還伴有頭痛、震顫和心絞痛等表現，一般持續數分鐘至數小時。

第二，Ⅱ型藥源性高血壓：逐漸起病，除血壓升高外，還伴有心、腦和腎臟等器官損害，嚴重時可并發心肌梗死、急性左心衰竭和腦卒中等，一般持續數小時至數天。

②機制

表4-5　藥源性高血壓的機制

4藥源性疾病的診斷方法與治療

（1）診斷方法

主要包括：①追溯用藥史；②確定用藥時間、用藥劑量和臨床癥狀發生的關系；③詢問用藥過敏史和家族史；④排除藥物以外的因素；⑤致病藥物的確定；⑥必要的實驗室檢查；⑦流行病學的調查。

（2）治療

①停用致病藥物，多能自愈或緩解。

②排除致病藥物，可采用輸液、洗胃、催吐、吸附、血液透析等辦法。

③拮抗致病藥物，如魚精蛋白可使肝素失去抗凝活性。

④調整治療方案，如延長給藥間隔，減少給藥劑量，必要時進行治療藥物監測。

⑤對癥治療，如發熱用解熱鎮痛藥治療。

四、用藥錯誤

用藥錯誤是指藥物在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥不當。

1用藥錯誤的基本知識

（1）用藥錯誤的原因

①管理缺失；②認知缺失或障礙；③操作失誤（行為因素）；④其他因素。

（2）用藥錯誤的類型

包括處方錯誤、轉抄錯誤、調劑錯誤、給藥錯誤、患者依從性錯誤、監測錯誤等。

（3）用藥錯誤的分級

表4-6　用藥錯誤的分級

例題：患者行血藥濃度檢查時，藥師發現地高辛超過中毒濃度，達到6.7mg/ml（正常值0.8～2.2mg/ml，中毒濃度＞2.0～2.5mg/ml），仔細詢問病史，發現患者住院后除服用醫院醫囑的地高辛0.125mg/d外，還繼續服用自帶藥品地高辛0.25mg/d，而患者本人并不知曉自帶藥品中也有地高辛，以致地高辛中毒，出現心律失常。

分析：差錯對患者造成暫時性傷害，需要干預治療，因此該例用藥錯誤應定義為E級。

2用藥錯誤的防范

（1）發現用藥錯誤的方法

表4-7　發現用藥錯誤的方法比較

（2）不同環節用藥錯誤的防范措施

①開處方環節

a．學習交流，掌握選擇正確的藥物知識。

b．觀察思考，實現個體化治療。

c．修訂醫囑后及時提醒護士和其他人員。

d．醫囑完整不漏項，且清楚準確，具體如下：

第一，不使用不規范的縮寫，“units”（單位）應拼寫出全名；

第二，使用精確的藥物劑量單位（如mg）而不寫劑型單位；

第三，不使用不清楚的用法說明；

第四，在小數表達時使用引導零（例如0.5ml），而不使用末尾零（例如5.0ml）；

第五，開醫囑或寫處方時應清晰易讀，口授藥物處方和醫囑只能在開方者沒條件書寫或直接錄入計算機時允許；

第六，按照標準命名法開藥方，使用藥物的通用名、正式名或商品名；

第七，開方醫師盡可能地與患者、看護交流，說明藥方和任何需預防和觀測的情況；

第八，盡可能開口服藥，而不開注射劑。

②藥品調配環節

a．保持清新、整齊、干凈和安靜的環境。

b．堅持核對，規范操作。

c．保證足夠的人力配備，減少因人員不足或忙亂無序帶來的調配差錯。

③藥師發藥環節

a．在管理層面，保證足夠的人力配備，加強培訓，建立符合實際的管理制度。

b．在技術層面，保持良好的服務態度，并向患者交待藥物的用量、用藥時間、多藥合用間隔時間、用藥方法及藥品貯存條件與方法。

（3）藥師的作用

①審核處方（醫囑），尤其是在患者入院、轉出或出院時，及時發現用藥錯誤并進行有效干預，以?；颊甙踩?/p>

②提供藥學服務：

a．及時了解和掌握專業知識，查閱文獻，參與制定患者治療計劃，給醫師與護士提供正確使用藥物的信息及建議；

b．重復檢查可能的相互作用和評價相關臨床與實驗數據；

c．參與藥物治療監控，包括治療方案和藥物使用的正確性評價。

③檢查和指導藥物的臨床使用，保證病區分發和儲存藥品符合規定，幫助護士提高給藥的安全性。

④復查患者的用藥情況的過程中可以暴露系統的薄弱點和由治療錯誤引發的問題。

⑤幫助醫生收集和完善患者的臨床信息，確保選擇適宜的治療手段。

⑥為患者提供用藥教育。

五、藥品質量缺陷

1藥品質量缺陷問題的分類

包括包裝破損、藥品包裝質量問題、藥品變質、不合格藥品混入及其他問題。

2藥品質量缺陷的識別

（1）合格藥品外觀性狀要求

①包裝完好無損，外觀和內在質量均符合國家藥品質量標準。

②藥品標簽符合CFDA關于說明書和標簽管理的規定。

③具有CFDA批準的批準文件和藥品質量檢驗合格證書。

④由具有合法資質的藥品生產企業生產，從具有合法資質的藥品經營企業購入。

⑤藥品運輸過程符合國家藥品物流管理相關規定。

（2）藥品外觀檢查方法

通過人的感官試驗，依據藥劑學、藥物分析、藥品質量標準及藥品說明書的相關知識與內容進行判斷。

3藥品質量缺陷問題的分析與處理

（1）藥品質量缺陷問題追蹤流程

根據藥品在醫院內流通的過程（采購→驗收→入庫→出庫→調配→使用），從發現問題的環節反向追蹤。

（2）藥品質量缺陷問題的處理流程

①疑似藥品質量問題發生之后

藥品質量控制小組人員應在第一時間趕赴現場，向當事人仔細了解藥品的基本信息，如保存、使用情況以及有無變質、過期、有無污染，并作詳細記錄，并與當事人雙方共同對可疑藥品進行封存。

②疑似藥品質量問題解決之后

a．質量控制小組應詳細記錄藥品的名稱、規格、批號、外觀形狀、數量、生產日期、有效期、批準文號及引起的不良后果等相關信息。

b．質量控制小組應及時聯系有關部門匯報情況，和藥品采購員查找供貨廠家，通報存在的質量問題，要求供貨方提供藥品批準文號、合法資質、相關檢驗報告的證明資料和復印件并對該質量問題給出解釋。

c．排除具有質量問題的藥品，經當事方認可后，質量控制人員及時將處理結果報告反映給有關部門，并向藥學部門負責人匯報。

d．經藥品檢驗機構檢查證明確有質量問題的藥品，應及時通知相關部門或服務對象，將藥品召回或調換。

e．藥品質量控制小組對每次藥品抽查、藥品質量問題事件處理后都應仔細填寫藥品質量問題評估報告。

4藥品質量缺陷問題的防范

主要包括：①藥品運輸嚴格執行操作規范，保證藥品質量；②嚴格遵守藥品儲存保管規范；③堅持核對制度，執行藥品召回制度；④建立并實施跟蹤國家和省市衛生、藥監部門發布的藥品質量信息，及時發現本單位問題藥品，并采取停止使用等應對措施。

5藥品召回制度

（1）藥品召回的定義

藥品召回是指藥品生產企業按照規定的程序收回已上市銷售的存在安全隱患的藥品。

（2）藥品召回的流程

①藥品需召回時，由藥品質量安全管理小組決定召回藥品的名稱、規格、生產商、召回范圍、召回級別、主要執行人員等。

②質量部人員負責藥品召回工作的組織、協調、檢查和監督。

③藥劑科各部門負責將藥品收回，連同本部門藥品統一退回庫里。

④藥庫負責接收各部門退回的藥品，將退庫藥品視同進貨藥品驗收。

⑤召回結束后，匯總為《藥品召回記錄》，上報藥品質量安全管理小組審批并簽署意見。

六、特殊人群用藥

1妊娠婦女用藥

（1）妊娠期藥動學特點

表4-8　妊娠期藥動學特點

（2）藥物通過胎盤的影響因素

①藥物擴散速度與胎盤內膜厚度呈反比，與胎盤表面積呈正比。

②藥物轉運的部位在胎盤的血管合體膜，血管合體膜的面積隨著妊娠期的進展減小，絨毛面積增大且更顯著，因此藥物的轉運能力隨妊娠月份的增長而增加。

③脂溶性高、分子量小、離子化程度高的藥物容易透過胎盤。

④胎兒的體液較母體略微偏酸，因此弱堿性藥物透過胎盤在胎兒體內易被離解，胎兒血液中的藥物濃度可比母體高。

（3）藥物對妊娠期不同階段胎兒的影響

①妊娠早期

由于胚胎器官和臟器的分化，最易受外來藥物的影響引起胎兒畸形，具體如下：

a．沙立度胺可引起胎兒肢體、耳、內臟畸形；

b．雌孕激素、雄激素可引起胎兒性發育異常；

c．葉酸拮抗劑可導致顱面部畸形、腭裂等；

d．烷化劑如氮芥類藥物可引起泌尿生殖系統異常，指趾畸形。

②胎兒形成期

藥物主要影響牙、中樞神經系統或女性生殖系統等繼續分化發育的系統、器官，可導致發育遲緩和功能異常，其他器官一般不致畸，具體如下：

a．妊娠5個月后用四環素可使嬰兒牙齒黃染，牙釉質發育不全，骨生長障礙；

b．服用鎮靜、止痛或其他中樞抑制藥物，可抑制胎兒神經活動，甚至影響大腦發育；

c．分娩前應用氯霉素可導致灰嬰綜合征和新生兒循環障礙。

（4）藥物妊娠毒性分級

FDA根據藥物對胎兒的危害將妊娠用藥分為A、B、C、D、X五個級別，A～X級致畸系數逐級遞增。

表4-9　藥物妊娠毒性分級

（5）妊娠期用藥原則、孕期保健與咨詢

①用藥原則

a．已肯定的致畸藥物禁止使用。

b．用藥必須有明確的指征和適應證。

c．用藥必須注意孕周，嚴格掌握劑量、持續時間。

d．可用可不用的藥物應盡量不用或少用。

e．當兩種以上的藥物有相同或相似的療效時，選用對胎兒危害較小的藥物。

f．禁止在孕期用試驗性藥，包括妊娠試驗用藥。

g．能單獨用藥就避免聯合用藥，能用結論比較肯定的藥物就不用比較新的藥。

②開展妊娠期用藥咨詢

a．藥師根據藥品說明書實施藥學服務，提供正確的藥品信息。

b．妊娠婦女需根據醫囑用藥，不能隨意停止正在服用的藥品或自行使用藥品。

c．藥師進行咨詢服務時切記不能替代孕婦作選擇，應建議妊娠婦女通過醫生診斷后在醫生的幫助下作正確選擇。

d．妊娠期用藥咨詢提供合理正確用藥信息，保證妊娠期婦女與胎兒的安全。

2哺乳期婦女用藥

（1）藥物的乳汁分泌

①脂溶性高的藥物易分布到乳汁中，如地西泮，哺乳期婦女應避免使用。

②由于乳汁的pH比母體血漿pH低，堿性藥物如紅霉素易于分布到乳汁中。

③血漿蛋白結合率高的藥物不易分布到乳汁中，如華法林。

（2）哺乳期的用藥對策

包括：①權衡利弊；②選用適當藥物；③關注嬰兒乳汁攝取的藥量；④加強用藥指導。

（3）常用藥物對乳兒的影響

表4-10　常用藥物對乳兒的影響

（4）哺乳期婦女禁用的藥物

①抗感染藥物、神經系統用藥、呼吸系統用藥、消化系統用藥、泌尿系統用藥；

②血液及造血系統用藥、循環系統用藥、激素類藥物及內分泌系統用藥；

③維生素、營養及調節水、電解質和酸堿平衡藥；

④抗腫瘤藥、抗變態反應藥物及免疫調節藥、生物制品、生化制品（降纖酶）。

3新生兒用藥

（1）新生兒藥動學

表4-11　新生兒藥動學

（2）新生兒藥物不良反應的其他因素

用藥錯誤、用藥資料匱乏。

（3）合理用藥原則

主要包括：①明確用藥目的，監察用藥過程；②明確用藥指征，制定合理給藥方案；③選擇合適的給藥途徑；④用藥謹遵醫囑。

（4）劑量計算方法

①計算藥物劑量的基本公式為

D＝ΔC×V_d

式中，D為藥物劑量（mg/kg），ΔC為血漿藥物峰谷濃度差（mg/L），V_d為表觀分布容積（L/kg）。

②負荷量和維持量的計算方法

給予維持量持續恒速滴注可維持穩態血藥濃度，給予首劑負荷量可迅速達到預期濃度。

a．首劑負荷量計算公式為

D＝C×V_d

式中，D為藥物劑量（mg/kg），C為預期達到的血藥濃度，V_d為表觀分布容積（L/kg）。

b．維持量和輸注速度計算公式為

K₀＝K×C_SS

式中，K₀為滴注速率[mg/（kg·min）]，K為藥物消除速率常數（min^－1），C_SS為穩態血藥濃度（mg/L）。

4兒童用藥

（1）兒科疾病特點

主要包括：①自身防護能力較弱；②個體差異、性別差異和年齡差異均非常大；③對疾病造成損傷的恢復能力較強。

（2）兒童藥動學及藥效學的改變

表4-12　兒童藥動學及藥效學的改變

（3）兒童用藥的一般原則

①明確診斷，嚴格掌握適應證。

②根據兒童特點選擇適宜的給藥方案：

a．口服給藥安全、經濟、方便，但不如注射給藥準確、起效慢，且吞咽差者不適用；

b．兒童皮膚吸收較好，透皮給藥方便且痛苦小，藥物劑型多為軟膏、水劑、混懸劑等；

c．直腸給藥（用于退熱）時，藥物從直腸下部吸收，不經過肝臟直接進入體循環；

d．單劑量包裝，避免一日或多次劑量一次誤服等。

③根據兒童的不同階段嚴格控制用藥劑量。

④密切監護兒童用藥，防止不良反應發生。

（4）劑量計算方法

①根據兒童年齡計算

a．Fried公式：嬰兒藥物劑量＝月齡×成人劑量/150。

b．Young公式：小兒藥物劑量＝（年齡×成人劑量）/（年齡＋12）。

c．其他公式：1歲以內兒童用量＝0.01×（月齡＋3）×成人劑量。

②根據兒童體重計算

a．若已知兒童的每千克體重劑量，直接乘以體重即可得1日或1次劑量。

b．如不知兒童每千克體重劑量，可按下式計算

小兒劑量＝成人劑量×小兒體重（kg）/70

c．如不知兒童的體重，可按下列公式計算體重

1～6個月：體重（kg）＝出生時體重（kg）＋月齡×0.7

7～12個月：體重（kg）＝月齡×0.25＋6

2歲至青春期前：體重（kg）＝年齡×2＋8

③根據體表面積計算

按體表面積計算劑量最為合理，適用于各個年齡階段。

小兒劑量＝成人劑量×小兒體表面積（m²）/1.73（m²）

如體重≤30kg，小兒體表面積（m²）＝體重×0.035＋0.1。

如體重＞30kg，小兒體表面積（m²）＝（體重－30）×0.02＋1.05。

④按成人劑量折算表計算

表4-13　兒童劑量按成人劑量折算表

注：本表僅供參考，用時可根據兒童的體質、病情及藥物性質等多方面因素酌情決定。

5老年人用藥

（1）老年人藥效學方面的改變

①對大多數藥物敏感性增高、藥物作用增強。

a．服用碳青霉烯類、喹諾酮類及利尿劑等易誘發中樞神經系統不良反應。

b．心血管系統與內環境穩定功能減弱，易發生體位性低血壓。

c．對肝素及口服抗凝藥非常敏感。

②對少數藥物敏感性降低、反應減弱。

③用藥依從性差而影響藥效。

（2）老年人藥動學方面的改變

表4-14　老年人藥動學方面的改變

（3）老年人疾病特點和用藥對策

①患病特點

a．起病隱匿，癥狀表現不典型，對環境的適應能力及致病因素的抵抗力弱，易發病。

b．多種疾病同時存在，診斷和治療復雜，病情進展快。

②老年人用藥注意事項

合理選擇藥物，避免多重用藥；選擇適當的劑量及療程，強調用藥個體化。

6肝功能不全患者用藥

（1）肝臟疾病對藥物作用的影響

①肝功能不全時的藥動學特點

表4-15　肝臟疾病對藥物作用的影響

②肝功能不全時的藥效學特點

肝功能損害可影響藥物的血漿蛋白結合率、肝藥酶數量和活性，導致不良反應的發生率相應增加。如臨床上在慢性肝病患者中給予巴比妥類藥物往往誘發肝性腦病，即與肝功能損害時藥效學的改變有關。

（2）肝功能不全患者的給藥方案調整

①肝功能的評估方法

臨床上以CTP評分作為肝功能不全分級的評估系統，以血清白蛋白、血清總膽紅素、凝血酶原時間、肝性腦病和腹水等5項指標為依據。

②肝功能不全患者用藥原則

a．根據診斷合理選藥，注意藥物相互作用，特別應避免與肝毒性的藥物合用。

b．肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對肝毒性小、并且從腎臟排泄的藥物。

c．避免或減少使用對肝臟毒性大的藥物。

d．初始劑量宜小，必要時進行TDM，做到給藥方案個體化。

e．定期監測肝功能，及時調整治療方案。

③肝功能不全調整劑量的方法

a．根據生化指標調整劑量

表4-16　肝功能不全時部分藥物基于生化檢驗結果進行劑量調整的方法

b．根據CTP評分調整劑量

表4-17　根據CTP評分調整劑量的藥物

④肝病患者慎用的藥物

表4-18　肝病患者慎用的藥物

⑤肝功能不全者給藥方案調整

a．由肝臟清除，但并無明顯毒性反應的藥物須謹慎使用，必要時減量給藥。

b．經肝腎兩種途徑清除的藥物在嚴重肝功能減退時血藥濃度升高，加之此類患者常伴功能性腎功能不全，可導致血藥濃度顯著升高，因此須減量使用。

c．經腎排泄的藥物在肝功能障礙時，一般無須調整劑量。但腎毒性明顯的藥物在用于嚴重肝功能減退者時，仍需謹慎或減量，以防肝腎綜合征的發生。

d．經肝或相當藥量經肝清除，肝功能減退時其清除或代謝物形成減少，可導致明顯毒性反應的藥物在有肝病時盡可能避免使用。

7腎功能不全患者用藥

（1）腎功能不全時藥動學和藥效學特點

①腎功能不全時的藥動學特點

表4-19　腎功能不全時藥動學特點

②腎功能不全時機體對藥物的敏感性

a．尿毒癥患者常伴有電解質及酸堿平衡紊亂，低血鉀可降低心臟傳導性，因而增加奎尼丁、強心苷類等藥物的傳導抑制作用。

b．酸血癥和腎小管酸中毒可對抗兒茶酚胺的升壓作用。

（2）腎功能不全患者的給藥方案調整

①腎功能不全患者用藥原則

a．明確診斷，合理選藥，注意藥物相互作用，特別應避免與有腎毒性的藥物合用。

b．腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道（肝腎）消除的藥物。

c．避免或減少使用腎毒性大的藥物。

d．根據腎功能的情況調整用藥劑量和間隔時間，必要時進行TDM，設計個體化方案。

②腎功能不全患者慎用的藥物

表4-20　腎功能不全患者慎用的藥物

③腎功能不全者給藥方案調整

a．簡易法

按腎功能試驗結果估計腎功能損害程度調整劑量。劑量調整通常采用減量法、延長給藥間隔和二者結合三種方式。

b．根據肌酐清除率調整用藥方案

c．其他

可按藥物說明書上介紹的各種圖、表、公式調整用藥劑量與給藥間隔。

d．個體化給藥

使用治療窗窄的藥物時有條件的應進行血藥濃度監測，使峰濃度與谷濃度控制在有效且安全的范圍。

（3）透析對藥物的影響、透析患者用藥注意事項

①透析對藥物的影響

影響藥物通過透析膜的因素有藥物的特性，透析器的特性，血液成分及透析液成分阻力。

②透析患者給藥劑量調整

透析期間藥物的總清除率等于透析清除率加上內源性藥物清除率，被透析清除的藥物在透析后酌情追加劑量，使之能達到有效的治療濃度。

③通過血液或腹膜透析清除的藥物

a．血液和腹膜透析均可清除的藥物，如氨基糖苷類抗生素、頭孢拉定、頭孢噻吩等。

b．能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的藥物，如頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢噻肟、頭孢孟多、頭孢西丁、拉氧頭孢、阿昔洛韋、美西林、阿莫西林、氨芐西林等。

c．不能由透析清除的藥物，如咪康唑、利福平、頭孢哌酮、雙氯西林、紅霉素等。

d．已知由血液透析清除的藥物，如頭孢克洛、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢匹林等。

e．不能由血液透析清除的藥物，如乙胺丁醇、萘夫西林、胺碘酮、利多卡因、嗎啡等。

f．可由腹膜透析清除的藥物，如頭孢替坦等。

g．不能由腹膜透析清除的藥物，如頭孢唑肟、環丙沙星、氯磺丙脲等。

④透析患者用藥注意事項

血透患者臨床用藥要嚴格遵醫囑用藥，要盡量減少使用藥物的種類，使用可達到藥效的最低劑量及保證藥效的給藥時間。

a．透析患者常用藥物

表4-21　透析患者常用藥物及其說明

b．許多透析患者因特殊需要而使用的其他藥物

包括胰島素、肝素、抗高血壓藥及抗生素等。

8駕駛員用藥

（1）駕駛員慎用藥物

表4-22　駕駛員慎用藥物

（2）防范措施

①開車前4h慎用表4-22中的藥物，或服后休息6h再開車。

②對易產生嗜睡的藥物，以睡前半小時服用為宜。

③注意復方制劑中有無對駕駛能力有影響的成分。

④改用替代藥，注意同一種藥品可能有不同的商品名，避免重復給藥。

⑤如患糖尿病，在注射胰島素和服用降糖藥后稍事休息。

⑥禁止飲酒或含乙醇的飲料。