第三章　健康保障計劃

一、健康保障計劃概述

1．健康保障計劃的定義

健康保障計劃又稱補充醫療保險計劃，是指在國家基本醫療保險的基礎上，用人單位舉辦或參加的，為保障員工因生病或意外事故造成的經濟損失而提供的醫療保險計劃。

2．建立單位健康保障計劃的必要性

①醫療費用以較快的速度增長；

②國家基本醫療保險的保障范圍有限，急需補充醫療保險來提高員工的醫療保障水平；

③單位健康保障計劃可以增加企業的競爭力，吸引優秀人才的加入。

3．單位健康保障計劃的相關政策

目前，我國單位健康保障計劃的相關政策主要有：

（1）《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》；

（2）財政部、社會保障部《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》；

（3）中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》；

（4）財政部、國家稅務總局《關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》；

（5）各省、市、自治區制定的相關文件或實施辦法。

二、社保機構經辦的補充醫療保險

1．定義

社保機構經辦的補充醫療保險，是指社保中心作為補充醫療保險的經辦機構，通過借鑒基本醫療保險的管理經驗，進行資金管理。資金籌集與基本醫療保險綁定，具有強制性，通常受到地方財政的資金支持。

2．方式

（1）社保機構直接運營，負責資金的籌集、管理和醫療費用報銷；

（2）社保機構作為申辦方，籌集資金，以自己作為投保人向保險公司投保。

三、工會經辦的職工醫療互助計劃

工會經辦的職工醫療互助計劃，是以指工會作為補充醫療保險的經辦機構，企業員工自愿參加，資金以員工繳費為主、單位繳費為輔的一種職工保險。

典型：成都市職工醫療互助保險計劃和上海市職工補充醫療互助保障計劃。

四、單位補充醫療保險及保健計劃

1．定義

單位補充醫療保健計劃，是指用人單位為提高本公司職工的醫療保障水平，直接向保險公司為企業員工投保團體醫療保險的保障計劃。

2．團體醫療保險的類型

（1）住院醫療保險：因疾病或意外傷害事故住院，保險公司負責住院醫療費用。

（2）住院補貼保險：因疾病或意外傷害事故住院，保險公司負責按住院天數給付補貼金和按手術等級支付手術津貼。

（3）重大疾病保險：因患保險合同規定的重大疾病，保險公司負責給付保險金。

（4）團體防癌保險：因癌癥住院，保險公司按日支付住院保險金，按次數給付手術保險金和放療保險金。

（5）補充醫療保險：員工住院醫治期間，在社保規定范圍內的費用，需要企業和員工個人承擔的部分由保險公司按規定給予賠償。

（6）意外傷害附加醫療保險：因意外傷害事故而就醫治療時，保險公司支付醫療費用。

五、商業團體醫療保險的應用

在參加國家基本醫療保險、地方補充醫療保險的基礎上，萬科集團為其員工提供團體意外傷害險和團體綜合醫療險。萬科集團團體綜合醫療險的基本情況為：

（1）參保范圍：總部及地產系統職員，自愿參保。

（2）投保期限：1年，若職員離職，次日自動終止。

（3）承保機構：中國平安人壽股份有限公司：

（4）保費分擔：每人每年606元，職員與公司各自承擔50％。

（5）利益保障。

①門診急診醫療費用。由個人自負、符合當地社會基本醫療保險管理部門規定的合理門急診醫療費用，全額400元以下部分可賠付90％。

②住院醫療費。符合當地社會醫療保險管理規定的各項合理且必要的住院醫療費用中，個人比例自負部分100％賠付，自費部分按60％進行賠付。

注：門診急診、住院醫療費合計封頂線為5萬元。

③安心住院補貼：200元／天。

④大病（21種）醫療費用：10萬元。

⑤疾病身故保險：10萬元。