山東省從2014年年初開始整合全省醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，將三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，這項(xiàng)工作正在穩(wěn)步推進(jìn)之中。盡管之前在全國已經(jīng)有不少省市和地級(jí)市完成了醫(yī)保管理體制的城鄉(xiāng)整合，積累了經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮了引領(lǐng)和示范作用，山東省并不是第一個(gè)吃螃蟹的人，但山東省在當(dāng)下作出這樣一個(gè)重大決策確有其非凡的意義。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體制是黨的十八大作出的重大決策，也是2013年全國人大會(huì)議責(zé)成國務(wù)院當(dāng)年必須完成的任務(wù)，然而未曾想到本是水到渠成的事情卻節(jié)外生枝，使得這項(xiàng)工作在國家層面成為僵局。改革從來就是一件難事，難就難在會(huì)觸動(dòng)不同群體的既得利益，當(dāng)前改革進(jìn)入深水區(qū)，面對(duì)的是更為強(qiáng)勢權(quán)利集團(tuán)的阻撓，更為錯(cuò)綜復(fù)雜的利益牽制。對(duì)于方向明確、看準(zhǔn)了的事情，就必須有勇氣和決心果斷決策，用抓鐵有恒的毅力強(qiáng)勢推進(jìn)，才能打破盤根錯(cuò)節(jié)的僵局。如果瞻前顧后，久拖不決，不僅會(huì)喪失機(jī)遇，一事無成，而且會(huì)產(chǎn)生更多更大的麻煩。在各地都在等待觀望之時(shí)，山東省大膽決策，在僵局之中毅然樹出鮮亮的旗幟，使全國人社部門的同志精神為之一振。山東省委省政府的大膽決策，不折不扣貫徹了十八大精神并落實(shí)到具體工作實(shí)際；準(zhǔn)確把握了我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展規(guī)律，順應(yīng)了時(shí)代發(fā)展的潮流；這是真心為人群群眾利益著想，勇闖利益藩籬、敢于擔(dān)當(dāng)責(zé)任的體現(xiàn)。在國家層面醫(yī)保整合處于僵持之際能夠高舉鮮明旗幟，山東省作為一個(gè)大省的示范意義和引領(lǐng)作用不可小覷。

城鄉(xiāng)整合越早麻煩越少，整合越晚問題越多、難度越大。十八大決定城鄉(xiāng)整合之后，各地都在急盼上面的決策。一年多的時(shí)間里，機(jī)構(gòu)歸到何處，人員是分是合，上面久無定論，下面人心惶惶、隊(duì)伍不穩(wěn)，對(duì)完善全民醫(yī)保體系的各項(xiàng)改革十分不利。一些地方在推進(jìn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)、支付制度等改革中，不同部門各唱各的調(diào)、各吹各的號(hào)，使醫(yī)保制度的改革取向和政策走勢出現(xiàn)了越來越大的差異。對(duì)于重大問題往往不能深入實(shí)際潛心研究，決策浮皮潦草，工作應(yīng)付了事。個(gè)別地區(qū)甚至將新農(nóng)合經(jīng)辦管理全盤交給商業(yè)保險(xiǎn)。還有一些地方出現(xiàn)“分光吃盡，等待合并”的心態(tài)，開倉放糧似的提高待遇，或者放松對(duì)基金的管理，使合作醫(yī)療基金出現(xiàn)大面積虧損。這種狀況將給整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度帶來更多和更復(fù)雜的難題。

山東省的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合正在進(jìn)行之中，已經(jīng)取得了積極的進(jìn)展，但推進(jìn)難度不小。除了遇到其他省份整合時(shí)遇到的相同問題，還有一些特殊的難題。山東是個(gè)大省，地區(qū)差異比較大，不少地方以農(nóng)業(yè)為主；在過年一年的等待中不少地區(qū)的新農(nóng)合放松管理，已經(jīng)出現(xiàn)了當(dāng)期虧損；近兩年農(nóng)村醫(yī)保待遇政策不斷調(diào)整，城鄉(xiāng)待遇政策的導(dǎo)向出現(xiàn)較大偏差。山東省各級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)的同志正在剝繭抽絲地解決整合中遇到的難題，工作低調(diào)而且謹(jǐn)慎。近期筆者去山東進(jìn)行評(píng)估調(diào)研，從他們的工作中得到如下體會(huì)。

一是認(rèn)真學(xué)習(xí)如何做好農(nóng)村工作。人社系統(tǒng)的同志有長期從事城鎮(zhèn)工作的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)農(nóng)村可能不適用。農(nóng)村的生產(chǎn)和生活均以家庭為中心，高度分散，缺乏規(guī)模化組織形式，農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)不高，如采用基于生產(chǎn)組織的籌資方式，籌資的組織成本將非常高。農(nóng)村是熟人社會(huì)，宗族和親緣關(guān)系構(gòu)成的隱形管理體系可能比鄉(xiāng)村正規(guī)組織更具權(quán)威和能量，無論是籌資、待遇管理還是爭議處理，都必須處理好與這種隱形管理體系的關(guān)系。農(nóng)村在醫(yī)療資源上總是處于地緣劣勢，看病難和看病貴與城市相比有不同的內(nèi)涵，醫(yī)療費(fèi)用要么因服務(wù)提供不足而較低，要么因轉(zhuǎn)外治療而較高，同時(shí)還要付出較高的間接成本，這要求政策標(biāo)準(zhǔn)和政策評(píng)價(jià)方法上有別于城市，比如在報(bào)銷比例上就要更加細(xì)化地區(qū)分別，更加具有針對(duì)性。

二是認(rèn)真研究整合后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)山東省醫(yī)保城鄉(xiāng)整合并非所有人都是拍手叫好和加油鼓勁的，也有找茬兒和準(zhǔn)備看笑話的。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后也會(huì)出現(xiàn)一些問題，有些可能是我們所料不及的，也有些是沒有整合前就已經(jīng)埋下了隱患。目前最大的擔(dān)憂是整合后就出現(xiàn)基金收不抵支，而且發(fā)生的可能性非常高。整合前有不少地方新農(nóng)合已經(jīng)虧損，只是秘而不宣，社會(huì)不知道；整合中對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩邊原來的待遇政策只能“就高不就低”，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇水平將大幅提高；整合后擠掉了原來重復(fù)參保的水分，政府補(bǔ)貼總量也將相應(yīng)地少一大塊，一個(gè)地級(jí)市可能會(huì)少幾千萬元財(cái)政補(bǔ)助。這些問題必須盡早分析預(yù)判，讓政府領(lǐng)導(dǎo)心里明白，對(duì)社會(huì)有所交代，對(duì)輿論有所引導(dǎo)。

三是制度融合中做好待遇政策的銜接。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合實(shí)行“六統(tǒng)一”是各地的普遍做法，其中待遇政策統(tǒng)一是難點(diǎn)和重點(diǎn)，這涉及當(dāng)前的社會(huì)穩(wěn)定和制度的長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展，必須謹(jǐn)慎而為之。福利的剛性往往會(huì)使決策者因考慮社會(huì)穩(wěn)定的需要，在城鄉(xiāng)制度融合中對(duì)待遇政策實(shí)行“就高不就低”。但從制度長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的要求考慮，就不能把兩邊的待遇政策簡單地兩兩相加，而應(yīng)當(dāng)是有機(jī)的融合。從各地經(jīng)驗(yàn)來看，在一段時(shí)間內(nèi)維持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合各自待遇政策不變的過渡期是必要的，有利于我們認(rèn)真觀察和分析真實(shí)的運(yùn)行情況，尋找最合適的政策銜接方式。政策的銜接不能簡單地取長補(bǔ)短，而是要以新的政策立場和角度，進(jìn)一步細(xì)分政策標(biāo)桿，進(jìn)一步細(xì)化政策標(biāo)準(zhǔn)，比如在打破城鄉(xiāng)身份的同時(shí)，引入按不同收入水平分類的方法制定有區(qū)別的待遇政策；與制度改革相結(jié)合，根據(jù)不同的支付方式，確定個(gè)人分擔(dān)的政策方法和標(biāo)準(zhǔn)。減少一刀切的普惠性政策，增加有針對(duì)性的差異化政策。

四是必須強(qiáng)化基層服務(wù)能力建設(shè)。現(xiàn)在正是政府部門壓縮編制、壓縮經(jīng)費(fèi)開支的時(shí)期，這個(gè)時(shí)候要求增編加錢顯得有些“不識(shí)時(shí)務(wù)”。但十八屆三中全會(huì)的精神不是強(qiáng)化一刀切的政府管理方式，而是強(qiáng)調(diào)建立新的社會(huì)治理體系和能力，特別是強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)社會(huì)保障等涉及民生問題的社會(huì)制度建設(shè)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府在市場經(jīng)濟(jì)體制下進(jìn)行社會(huì)治理的有效方式，是需要強(qiáng)化的部門，而要削減的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的、對(duì)市場不當(dāng)干預(yù)的機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來一直存在人員經(jīng)費(fèi)不足問題，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保后這一問題將更加突出，特別是城市基層和鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)管理能力不足。我們應(yīng)當(dāng)抓住城鄉(xiāng)整合和事業(yè)單位改革的機(jī)遇，以十八屆三中全會(huì)精神為統(tǒng)領(lǐng)，向政府領(lǐng)導(dǎo)和社會(huì)宣傳與強(qiáng)調(diào)社會(huì)保障制度建設(shè)在現(xiàn)代社會(huì)治理中的地位和作用，理直氣壯地要求增加經(jīng)費(fèi)和人員。