第三節(jié)　聽(tīng)覺(jué)障礙的康復(fù)訓(xùn)練

一、聽(tīng)覺(jué)障礙的常用訓(xùn)練方法

對(duì)于語(yǔ)前聾的聽(tīng)障兒童來(lái)說(shuō)，在配戴助聽(tīng)器后植入人工耳蝸之后，重獲了聽(tīng)力，但聽(tīng)覺(jué)功能、言語(yǔ)功能及語(yǔ)言能力尚未恢復(fù)。為了使聽(tīng)障兒童在聽(tīng)力補(bǔ)償或重建后，能夠理解和表達(dá)語(yǔ)言，發(fā)展與他人溝通交流的能力，還需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練。這些訓(xùn)練包括以下6個(gè)方面。

（一）聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練

聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練是指幫助聽(tīng)覺(jué)障礙患者聽(tīng)清由人工耳蝸或助聽(tīng)器放大的聲音、識(shí)別聲音的意義、區(qū)分不同的聲音的過(guò)程。聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練的方式有助聽(tīng)器適應(yīng)課程、桌面聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)、調(diào)頻聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)等。

教室中的環(huán)境聲或者噪音的強(qiáng)度通常為60分貝左右。目標(biāo)聲音（一般是教師的聲音）與背景噪音之間的信噪比通常為負(fù)值。也就是說(shuō)，由于背景噪音的原因，教師的聲音無(wú)法被很好地聽(tīng)到。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，學(xué)生就會(huì)放棄訓(xùn)練或者走神。

對(duì)于聽(tīng)障兒童的訓(xùn)練目標(biāo)包括區(qū)分環(huán)境聲音、區(qū)分語(yǔ)音和語(yǔ)詞對(duì)以及區(qū)分短語(yǔ)和句子。因此，在聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練中運(yùn)用多模式的方法，如鏡子、圖片、圖表以及觸摸喉嚨和嘴唇的觸覺(jué)線索等十分有必要。

（二）唇讀訓(xùn)練

唇讀訓(xùn)練是指通過(guò)觀察說(shuō)話者的面部運(yùn)動(dòng)和視覺(jué)線索來(lái)識(shí)別、辨認(rèn)說(shuō)話者發(fā)出的語(yǔ)音，從而理解說(shuō)話者要表達(dá)的內(nèi)容。

在唇讀的過(guò)程中，聽(tīng)話者需要觀察說(shuō)話者嘴唇、下顎、舌頭的運(yùn)動(dòng)，以及嘴唇和嘴巴的形狀。同時(shí)，說(shuō)話者的手勢(shì)、手部運(yùn)動(dòng)和面部表情對(duì)于理解他們要表達(dá)的內(nèi)容也十分重要。

唇讀訓(xùn)練的效果有一定的限度。例如在英語(yǔ)中，只有30%的聲音可以從面部表現(xiàn)出來(lái)，另外一些唇音（比如v,f，又如m,p，b）在發(fā)音動(dòng)作上是相同的，也就是說(shuō)它們看起來(lái)是一樣的，很容易混淆。這些聲音則很難從說(shuō)話者的面部讀出來(lái)。一般情況下，唇讀需要與其他的交流方式加以配合、一同使用。

（三）提示性言語(yǔ)

提示性言語(yǔ)通常用來(lái)輔助唇讀。它利用手形和手的位置來(lái)幫助聽(tīng)覺(jué)障礙患者更清楚地加工語(yǔ)音。提示性言語(yǔ)與符號(hào)性語(yǔ)言不同。提示性言語(yǔ)包含了8種符號(hào)或者手形來(lái)表示特定的輔音，4種符號(hào)或手形來(lái)表示特定的元音。

研究證明，當(dāng)說(shuō)話者配合使用提示性線索時(shí)，聽(tīng)覺(jué)障礙患者對(duì)言語(yǔ)的編碼和解碼效率會(huì)得到很大提升。Nicholls和Ling（1982）的研究表明，沒(méi)有使用提示性線索時(shí)，聽(tīng)障患者對(duì)于音節(jié)識(shí)別的正確率只有30%，使用提示性線索后，聽(tīng)障患者對(duì)于音節(jié)識(shí)別的正確率提升到84%。

值得注意的是，使用提示性言語(yǔ)對(duì)于說(shuō)話者來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)樗笳f(shuō)話者在說(shuō)話的同時(shí)使用不同手勢(shì)。

（四）口語(yǔ)訓(xùn)練

前面介紹的三種方法能夠幫助聽(tīng)障患者理解其他人的言語(yǔ)。但是，良好的交流不僅意味著能聽(tīng)懂他人的話，而且能更好地表達(dá)自己。成功的表達(dá)也需要訓(xùn)練。這就需要對(duì)聽(tīng)障患者進(jìn)行口語(yǔ)訓(xùn)練。

口語(yǔ)訓(xùn)練越早開(kāi)始對(duì)于兒童越有利。因此，不僅在診所和教育機(jī)構(gòu)中需要開(kāi)設(shè)語(yǔ)言刺激項(xiàng)目，在家庭中也應(yīng)盡可能地開(kāi)設(shè)該項(xiàng)目。語(yǔ)言刺激項(xiàng)目應(yīng)該由聽(tīng)力師、家庭成員、言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家和教育工作者共同組成的團(tuán)隊(duì)來(lái)執(zhí)行。

耳聾嬰兒的父母應(yīng)該盡可能多地對(duì)嬰兒說(shuō)話，談?wù)撝車(chē)氖挛铩Ｍ瑫r(shí)，在對(duì)耳聾的嬰兒說(shuō)話時(shí)應(yīng)將視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)刺激整合起來(lái)，比如邊呈現(xiàn)物品邊說(shuō)出物品的名稱，并且在描述物品的時(shí)候輔以動(dòng)作。

開(kāi)始口語(yǔ)訓(xùn)練時(shí)，最好選擇聽(tīng)障患者在日常生活中常常能用到的功能性詞語(yǔ)來(lái)教學(xué)。逐漸地，兒童就能夠通過(guò)短語(yǔ)和句子結(jié)構(gòu)的教學(xué)來(lái)更加完整地表達(dá)他們的想法和需求。

康復(fù)教師也要關(guān)注對(duì)于聽(tīng)障患者來(lái)說(shuō)特別難的結(jié)構(gòu)和概念，它們包括：語(yǔ)法形態(tài)（如過(guò)去時(shí)或復(fù)數(shù)形式）；多義詞（如“門(mén)檻”“包袱”“水分”等）；反義詞（如“上—下”“明亮的—黑暗的”）和近義詞（“開(kāi)心—愉快”）；諺語(yǔ)（如“魔高一尺，道高一丈”）；抽象詞匯（如“漫不經(jīng)心”“脆弱的”）。

聽(tīng)障兒童在實(shí)用技能的習(xí)得方面存在困難。因此，康復(fù)教師必須對(duì)他們提供特殊技能的訓(xùn)練。這些特殊技能包括輪流講話、發(fā)起話題、維持話題、眼神交流等。

在康復(fù)過(guò)程中，對(duì)于視覺(jué)線索的利用至關(guān)重要。視覺(jué)線索可以包括手勢(shì)、面部表情、玩具、圖片、識(shí)字卡片、書(shū)等，它們是聽(tīng)覺(jué)刺激的補(bǔ)充。

（五）言語(yǔ)、韻律和嗓音訓(xùn)練

在進(jìn)行言語(yǔ)發(fā)聲的教學(xué)中，同時(shí)呈現(xiàn)多種視覺(jué)線索是十分關(guān)鍵的。康復(fù)教師可以利用圖表、圖片等視覺(jué)線索來(lái)幫助兒童糾正發(fā)音。

康復(fù)教師需要注意塞音和塞擦音、擦音，這些音對(duì)于聽(tīng)障兒童來(lái)說(shuō)是比較難發(fā)的。

在聽(tīng)障兒童的學(xué)習(xí)中，對(duì)于清輔音和濁輔音的區(qū)分也至關(guān)重要。例如，康復(fù)教師可以通過(guò)視覺(jué)或者觸覺(jué)教學(xué)（觸摸聲帶）的方法幫助兒童區(qū)分輔音對(duì)/p/和/b/。

康復(fù)教師需要在聽(tīng)障兒童的康復(fù)訓(xùn)練中及時(shí)指出兒童的嗓音異常狀況，例如嘶啞、刺耳、高音調(diào)和音調(diào)單一的聲音。通過(guò)訓(xùn)練，患者應(yīng)該能夠使用適當(dāng)?shù)囊袅恐v話，尤其是要避免出現(xiàn)說(shuō)話響度過(guò)高的問(wèn)題。要達(dá)到這一目標(biāo)，要幫助兒童做到適當(dāng)?shù)暮粑С帧?/p>

對(duì)于聽(tīng)障兒童來(lái)說(shuō)，共鳴問(wèn)題也是普遍存在的現(xiàn)象，例如鼻音過(guò)多和鼻音過(guò)少，這也需要康復(fù)教師加以重視，幫助患者平衡口腔與鼻腔共鳴。

人工耳蝸植入兒童在韻律方面也會(huì)有所缺失，因此，在韻律上的訓(xùn)練目標(biāo)包括幫助聽(tīng)障患者學(xué)會(huì)正常的聲調(diào)、發(fā)出平穩(wěn)的語(yǔ)音流、調(diào)節(jié)位置不當(dāng)?shù)耐ｎD以及避免過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短的停頓。

（六）手語(yǔ)訓(xùn)練

手語(yǔ)一般有手勢(shì)語(yǔ)和手指語(yǔ)之分。

1.手勢(shì)語(yǔ)

手勢(shì)語(yǔ)是以手的動(dòng)作和面部表情表達(dá)思想、進(jìn)行交際的手段。使用時(shí)，多半有上肢和身體的動(dòng)作，在表達(dá)體系上有兩類(lèi)：①不完全遵循有聲語(yǔ)言的語(yǔ)言規(guī)律，表達(dá)過(guò)程無(wú)嚴(yán)密的順序。②完全遵循有聲語(yǔ)言的語(yǔ)法規(guī)律，表達(dá)過(guò)程與口語(yǔ)、書(shū)面語(yǔ)一致。因手的表現(xiàn)力有限，概念表達(dá)不如有聲語(yǔ)言準(zhǔn)確，且難以表示抽象概念。

2.手指語(yǔ)

手指語(yǔ)，也稱“指拼法”，即用手指的指式變化代表字母，按拼音順序依次拼出詞語(yǔ)的一種語(yǔ)言表達(dá)形式。手指語(yǔ)有單手指語(yǔ)和雙手指語(yǔ)之分。我國(guó)大陸在1963年法定使用單手指語(yǔ)，但也在部分學(xué)校試用雙手指語(yǔ)。手指語(yǔ)的特點(diǎn)是可表達(dá)任何詞句，與有聲語(yǔ)言的表達(dá)順序完全一致；指式數(shù)量不多，易學(xué)易記；但拼打速度比口語(yǔ)慢，表達(dá)的感情色彩較少，且不能形象地表示具體事物。在手語(yǔ)訓(xùn)練或教學(xué)中，往往將手勢(shì)語(yǔ)和手指語(yǔ)結(jié)合使用。

以上簡(jiǎn)要介紹了幾種常用的聽(tīng)障兒童康復(fù)訓(xùn)練方法。目前對(duì)于聽(tīng)障兒童的訓(xùn)練，大多采用全溝通式的訓(xùn)練模式，全溝通訓(xùn)練模式既包括言語(yǔ)交流方式，又包括非言語(yǔ)的交流方式。雖然有人認(rèn)為讓兒童同時(shí)學(xué)習(xí)口語(yǔ)、唇讀、其他非語(yǔ)言符號(hào)并不現(xiàn)實(shí)，但對(duì)于重度和極重度聽(tīng)障患者，全溝通式的訓(xùn)練方法仍然是非常流行的一種聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練模式。

二、聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展四階段的評(píng)估與訓(xùn)練

聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估與訓(xùn)練是教育康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)，尤其在聽(tīng)障兒童康復(fù)過(guò)程中起著舉足輕重的作用。聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估與訓(xùn)練體系源于聽(tīng)覺(jué)發(fā)展的階段理論。本部分內(nèi)容將從聽(tīng)覺(jué)發(fā)展的階段理論出發(fā)，對(duì)常見(jiàn)的聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估與訓(xùn)練方法進(jìn)行介紹。

（一）聽(tīng)覺(jué)發(fā)展的階段理論

聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展階段有各種不同的提法，其中Erber（1982）、Ling（1988）及Romanik（1990）提出的聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展四階段理論在國(guó)內(nèi)外聽(tīng)覺(jué)康復(fù)領(lǐng)域較為通行。這四個(gè)階段分別是聽(tīng)覺(jué)察知、聽(tīng)覺(jué)分辨、聽(tīng)覺(jué)識(shí)別和聽(tīng)覺(jué)理解，具體如圖2-3-1所示。其中，聽(tīng)覺(jué)察知能力是指判斷聲音有或沒(méi)有的能力；聽(tīng)覺(jué)分辨能力是指判斷聲音相同還是不同的能力；聽(tīng)覺(jué)識(shí)別能力是指把握聲音主要特性（如時(shí)長(zhǎng)、頻率、強(qiáng)度等）的能力；聽(tīng)覺(jué)理解能力是指將語(yǔ)音和語(yǔ)義結(jié)合的能力。聽(tīng)覺(jué)發(fā)展的四個(gè)階段是緊密相關(guān)、環(huán)環(huán)相扣、相輔相成的。一方面，四階段的能力是遞進(jìn)的，前者是后者發(fā)展的基礎(chǔ)，后者是前者的延續(xù)。另一方面，高水平能力的發(fā)展又可帶動(dòng)低水平能力的發(fā)展，如聽(tīng)覺(jué)識(shí)別能力的發(fā)展會(huì)促進(jìn)聽(tīng)覺(jué)察知與聽(tīng)覺(jué)分辨能力的發(fā)展。因此，在進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，雖然整體上要求遵循循序漸進(jìn)的原則，但由于這四種能力的發(fā)展是交織在一起的，所以聽(tīng)覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練可以整體提高受訓(xùn)者的聽(tīng)覺(jué)能力。

聽(tīng)覺(jué)康復(fù)的對(duì)象是所有聽(tīng)覺(jué)功能障礙個(gè)體，包括聽(tīng)力障礙患者以及由于智力發(fā)育遲緩、腦性癱瘓、自閉癥、語(yǔ)言發(fā)育遲緩等原因所導(dǎo)致的聽(tīng)覺(jué)功能障礙患者。

（二）聽(tīng)覺(jué)功能的評(píng)估

1.評(píng)估的目的

評(píng)估可以確定患者的聽(tīng)覺(jué)障礙類(lèi)型、性質(zhì)及程度等，為制訂合理的康復(fù)方案提供依據(jù)。除聽(tīng)覺(jué)康復(fù)前需要評(píng)估外，康復(fù)過(guò)程中還需要定期進(jìn)行評(píng)估，其目的在于監(jiān)控康復(fù)療效，進(jìn)一步調(diào)整和改善康復(fù)訓(xùn)練方案。

2.聽(tīng)覺(jué)察知能力的評(píng)估

聽(tīng)覺(jué)察知能力評(píng)估主要是考察患者關(guān)注聲音意識(shí)的能力。具體包括兩方面的評(píng)估：

1）無(wú)意察知能力評(píng)估。

無(wú)意察知是聽(tīng)者聆聽(tīng)意識(shí)形成的前期階段。在聽(tīng)的過(guò)程中，聽(tīng)者事先沒(méi)有目的，也不需要任何意志努力的參與。該階段評(píng)估主要以評(píng)估者的觀察為主。一般是在患者不經(jīng)意的狀態(tài)下給出聲音刺激，觀察其是否能察覺(jué)到聲音。聲音刺激主要包括低頻音、中頻音和高頻音的樂(lè)器聲、主頻明確的濾波復(fù)合音、窄帶噪聲等。濾波復(fù)合音是指通過(guò)濾波器對(duì)復(fù)合音進(jìn)行處理，保留該聲音最主要的頻段，以達(dá)到既能突出聲音的頻率特性，又能保留原有聲音特征的目的。窄帶噪聲是指將白噪聲（所有頻率具有相同能量的隨機(jī)噪聲）經(jīng)過(guò)帶通濾波器濾波后形成的某一頻段的噪聲。

無(wú)意察知能力的評(píng)估工具有兩類(lèi)：①主頻明確的樂(lè)器，涵蓋低、中、高各頻段，如鼓（250～500 Hz）、雙響筒（1000～2000 Hz）、鑼?zhuān)?000～4000 Hz）等；②可以改變聲音強(qiáng)度的專(zhuān)用工具，如便攜式聽(tīng)覺(jué)評(píng)估儀，該儀器的頻響范圍涵蓋了0.5、1.0、2.0、4.0 kHz，其聲音強(qiáng)度范圍一般為20～110 dB HL/SPL，可以根據(jù)評(píng)估要求及聽(tīng)者的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

2）有意察知能力評(píng)估。

有意察知是聽(tīng)者初步具有聆聽(tīng)意識(shí)的表現(xiàn)，聽(tīng)者事先有預(yù)定的目的，并需要一定的意志努力的參與。該階段評(píng)估主要是在聽(tīng)者和評(píng)估者的互動(dòng)中完成。評(píng)估者在提醒患者注意的情況下給出聲音刺激，觀察其是否能察覺(jué)到聲音。

有意察知能力的評(píng)估工具主要有兩類(lèi)：①主頻特征明確的林氏六音m、u、a、i、sh、s及卡片；②可以控制聲音強(qiáng)度的專(zhuān)用設(shè)備，如便攜式聽(tīng)覺(jué)評(píng)估儀、聽(tīng)覺(jué)評(píng)估導(dǎo)航儀。其中采用的聲音主要包括囀音、窄帶噪聲和濾波符合音三種。囀音是指純音信號(hào)在某一中心頻率處發(fā)生音調(diào)高低的連續(xù)周期性變化的調(diào)頻音，聽(tīng)起來(lái)像警車(chē)的聲音。應(yīng)用囀音有以下優(yōu)點(diǎn)：一是囀音有較好的頻率特性；二是囀音更能引人注意，能提高兒童對(duì)聲音的興趣；三是囀音可減少駐波的產(chǎn)生，降低環(huán)境對(duì)測(cè)試的影響。

一般而言，在進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)察知能力評(píng)估時(shí)，如果聽(tīng)者對(duì)聲音沒(méi)有明顯的反應(yīng)，則從無(wú)意察知開(kāi)始；如果聽(tīng)者對(duì)聲音有一定的反應(yīng)，則從有意察知開(kāi)始。

3.聽(tīng)覺(jué)分辨能力的評(píng)估

聽(tīng)覺(jué)分辨能力評(píng)估主要是考察聽(tīng)者能否分辨不同的聲音，即分辨聲音聲學(xué)特性的能力。進(jìn)行評(píng)估時(shí)，通常由評(píng)估者給出兩個(gè)具有相同或不同聲學(xué)特性（如時(shí)長(zhǎng)、強(qiáng)度、頻率、語(yǔ)速等）的聲音，要求聽(tīng)者判斷聲音相同還是不同。一般情況下，對(duì)聽(tīng)障者而言，時(shí)長(zhǎng)最易分辨，其次是語(yǔ)速，最后是強(qiáng)度和頻率。

聽(tīng)覺(jué)分辨能力的評(píng)估工具主要有兩類(lèi)：一是紙質(zhì)評(píng)估卡片（表示“相同”和“不同”），由評(píng)估者拿著評(píng)估卡片并發(fā)出兩種聲音，讓聽(tīng)者根據(jù)聲音指出對(duì)應(yīng)的卡片；二是計(jì)算機(jī)軟件，由系統(tǒng)給出標(biāo)準(zhǔn)音，然后讓聽(tīng)者指出機(jī)屏幕上與標(biāo)準(zhǔn)音對(duì)應(yīng)的圖片。

無(wú)論紙質(zhì)版還是計(jì)算機(jī)版，都包括聽(tīng)者對(duì)時(shí)長(zhǎng)、語(yǔ)速、強(qiáng)度、頻率四方面感知的評(píng)估：時(shí)長(zhǎng)評(píng)估包括不同時(shí)長(zhǎng)的單元音和不同音節(jié)的詞語(yǔ)，其中單元音主要選擇不同時(shí)長(zhǎng)的/a/，詞語(yǔ)則選擇單音節(jié)、雙音節(jié)和三音節(jié)等不同音節(jié)數(shù)的詞語(yǔ)；語(yǔ)速評(píng)估也包括單元音和詞語(yǔ)，單元音同樣選擇/a/，詞語(yǔ)則選擇兒童易理解的名詞或動(dòng)詞；強(qiáng)度評(píng)估同樣包括單元音和詞語(yǔ)，圖片中物體形狀的大小與聲音強(qiáng)度的大小相對(duì)應(yīng)，如大貓和小貓分別表示大聲和小聲等，聽(tīng)者需要根據(jù)聲音的強(qiáng)度指出相應(yīng)的圖片；頻率評(píng)估包括音調(diào)、語(yǔ)調(diào)和聲調(diào)三部分，其中音調(diào)包括升調(diào)、降調(diào)和平調(diào)以及不同的音高，語(yǔ)調(diào)主要包括高興和不高興兩種，聲調(diào)則包括漢語(yǔ)的4個(gè)聲調(diào)。

4.聽(tīng)覺(jué)識(shí)別能力的評(píng)估

聽(tīng)覺(jué)識(shí)別能力評(píng)估主要是考察聽(tīng)者把握聲音的整體特征并識(shí)別出聲音的能力。進(jìn)行該項(xiàng)評(píng)估時(shí)，一般是由評(píng)估者給出一種聲音刺激，要求患者在多個(gè)圖片或?qū)嵨镞x項(xiàng)中挑出與目標(biāo)音對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。在聽(tīng)覺(jué)識(shí)別能力評(píng)估中，包括語(yǔ)音均衡式識(shí)別和最小音位對(duì)立識(shí)別能力評(píng)估兩部分。

1）語(yǔ)音均衡式識(shí)別能力評(píng)估是考察患者識(shí)別日常生活中常用詞語(yǔ)的能力

漢語(yǔ)普通話系統(tǒng)中常用的語(yǔ)音均衡式識(shí)別能力評(píng)估工具是由中國(guó)聾兒康復(fù)研究中心孫喜斌等研發(fā)的《兒童語(yǔ)音均衡式識(shí)別能力評(píng)估》詞表。該詞表中語(yǔ)音出現(xiàn)的概率與日常生活中出現(xiàn)的概率一致，經(jīng)多年臨床實(shí)踐證明，該詞表是一套科學(xué)而實(shí)用的詞表。該評(píng)估工具有兩種形式：一是紙質(zhì)評(píng)估卡片，由評(píng)估者出示卡片并發(fā)音，讓聽(tīng)者指出與目標(biāo)音對(duì)應(yīng)的卡片或復(fù)述目標(biāo)音；二是計(jì)算機(jī)軟件，由系統(tǒng)給出標(biāo)準(zhǔn)音并讓聽(tīng)者指認(rèn)計(jì)算機(jī)屏幕上對(duì)應(yīng)的圖片或復(fù)述。

2）最小音位對(duì)比識(shí)別能力是評(píng)估聽(tīng)者識(shí)別僅有一個(gè)維度差異的漢語(yǔ)音位對(duì)的能力

漢語(yǔ)普通話系統(tǒng)中常用的最小音位對(duì)比識(shí)別能力評(píng)估工具為華東師范大學(xué)劉巧云等研發(fā)的《兒童音位對(duì)比式識(shí)別能力評(píng)估》詞表。該詞表將僅存在單維度差異的聲母音位對(duì)（共87對(duì)）和韻母音位對(duì)（共92對(duì)）作為識(shí)別材料，可全面細(xì)致地考察聽(tīng)者音位對(duì)立的識(shí)別能力。為了較快捷地反映聽(tīng)者最小音位對(duì)立識(shí)別能力在訓(xùn)練過(guò)程中的變化情況，劉巧云等從上述179對(duì)音位對(duì)中篩選出10對(duì)最具鑒別力的音位對(duì)，組成了《聽(tīng)障兒童音位對(duì)立識(shí)別能力監(jiān)控詞表》。音位對(duì)比識(shí)別能力評(píng)估工具有兩種形式：一是紙質(zhì)評(píng)估卡片，由評(píng)估者出示卡片并發(fā)音，讓聽(tīng)者指出與目標(biāo)音對(duì)應(yīng)的卡片或復(fù)述目標(biāo)音；二是計(jì)算機(jī)軟件，由系統(tǒng)給出標(biāo)準(zhǔn)音并讓聽(tīng)者在計(jì)算機(jī)屏幕上指認(rèn)與標(biāo)準(zhǔn)音對(duì)應(yīng)的圖片或復(fù)述標(biāo)準(zhǔn)音。

5.聽(tīng)覺(jué)理解能力評(píng)估

聽(tīng)覺(jué)理解能力評(píng)估主要是考察聽(tīng)者將音和義結(jié)合起來(lái)的能力，即聽(tīng)者是否理解聲音的意義。聽(tīng)覺(jué)理解能力評(píng)估分為詞語(yǔ)理解和短文理解兩個(gè)部分，其中詞語(yǔ)理解已有比較成熟的評(píng)估工具，而短文理解由于其復(fù)雜性，目前暫無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估工具。下面僅對(duì)詞語(yǔ)理解的評(píng)估工具進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

目前，詞語(yǔ)理解能力的評(píng)估主要采用《兒童聽(tīng)覺(jué)理解能力評(píng)估詞表》。該詞表包括無(wú)條件詞語(yǔ)、單條件和雙條件短語(yǔ)。無(wú)條件詞語(yǔ)是指不具有其他修飾或說(shuō)明意義的單獨(dú)詞語(yǔ)，如眼睛、蘋(píng)果等。訓(xùn)練中選用的詞語(yǔ)主要為日常生活中常見(jiàn)的名詞、動(dòng)詞和形容詞；單條件短語(yǔ)是指在短語(yǔ)中具有一個(gè)修飾或說(shuō)明意義的詞語(yǔ)，如紅色的蘋(píng)果（紅蘋(píng)果）等，其中，紅色的是形容詞，起到說(shuō)明與修飾蘋(píng)果的作用；雙條件短語(yǔ)是指在短語(yǔ)中具有兩個(gè)修飾或說(shuō)明意義的詞語(yǔ)，如紅色的大蘋(píng)果等。其中，“紅色的”與“大”均是修飾語(yǔ)，起到說(shuō)明與修飾蘋(píng)果的作用。

聽(tīng)覺(jué)理解能力評(píng)估工具主要有兩類(lèi)：一是紙質(zhì)評(píng)估卡片，由評(píng)估者出示卡片并發(fā)音，讓聽(tīng)者指出與目標(biāo)音對(duì)應(yīng)的卡片；二是計(jì)算機(jī)軟件，由系統(tǒng)給出目標(biāo)音并讓聽(tīng)者在計(jì)算機(jī)屏幕上指認(rèn)與目標(biāo)音對(duì)應(yīng)的圖片。無(wú)論紙質(zhì)版還是計(jì)算機(jī)版，都包括如下內(nèi)容：無(wú)條件詞語(yǔ)包括了從易到難的五類(lèi)詞語(yǔ)，每類(lèi)8題，共40題；單條件短語(yǔ)包含并列、動(dòng)賓、主謂、偏正和介賓五類(lèi)詞語(yǔ)，每類(lèi)詞語(yǔ)有8題，共40題；雙條件短語(yǔ)與單條件一樣，共40題。

6.其他主觀評(píng)估方法

上述一些評(píng)估方法均涉及評(píng)估儀器與設(shè)備，在條件有所限制的情況下，也可采用其他一些主觀評(píng)估方法，如聽(tīng)聲指圖法。聽(tīng)聲指圖法是指評(píng)估者給出目標(biāo)音后，要求聽(tīng)者指出相應(yīng)的圖片。這種方法是聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估中最常用的一種方法，聽(tīng)覺(jué)分辨、聽(tīng)覺(jué)識(shí)別和聽(tīng)覺(jué)理解能力評(píng)估中都會(huì)用到。這種方法需要先示范，待聽(tīng)者理解評(píng)估材料和反應(yīng)規(guī)則后才能正式施測(cè)；又如聽(tīng)聲復(fù)述法。聽(tīng)聲復(fù)述法是指評(píng)估者給出目標(biāo)音后，要求聽(tīng)者復(fù)述目標(biāo)音。這種方式也可以用于聽(tīng)覺(jué)分辨、聽(tīng)覺(jué)識(shí)別和聽(tīng)覺(jué)理解能力的評(píng)估，但前提是聽(tīng)者需具備一定的語(yǔ)言能力。為了提高聽(tīng)者的配合度，可以交叉使用聽(tīng)聲復(fù)述法和聽(tīng)聲指圖法。

（三）聽(tīng)覺(jué)能力的訓(xùn)練

1.聽(tīng)覺(jué)察知能力訓(xùn)練

聽(tīng)覺(jué)察知能力訓(xùn)練的目標(biāo)是幫助患者感知聲音的有無(wú)，培養(yǎng)有意識(shí)的聆聽(tīng)習(xí)慣。具體包括：激發(fā)患者對(duì)聲音產(chǎn)生興趣；培養(yǎng)患者對(duì)各種頻率和強(qiáng)度聲音的有無(wú)做出適當(dāng)反應(yīng)的能力；培養(yǎng)患者良好的聆聽(tīng)習(xí)慣；促進(jìn)患者將聽(tīng)覺(jué)察知能力逐步向分辨、識(shí)別和理解過(guò)度。該訓(xùn)練目標(biāo)主要通過(guò)無(wú)意察知和有意察知的訓(xùn)練來(lái)實(shí)現(xiàn)。

2.聽(tīng)覺(jué)分辨能力訓(xùn)練

聽(tīng)覺(jué)分辨能力訓(xùn)練的總體目標(biāo)是提高患者區(qū)分不同維度差異聲音的能力，為后續(xù)聽(tīng)覺(jué)識(shí)別能力的訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。具體目標(biāo)分為以下幾方面：鞏固患者關(guān)注聲音有無(wú)的意識(shí)和能力；提高患者區(qū)分多維度差異聲音的能力；提高患者區(qū)分單維度差異聲音的能力。以上目標(biāo)主要通過(guò)綜合分辨和精細(xì)分辨的訓(xùn)練來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3.聽(tīng)覺(jué)識(shí)別能力訓(xùn)練

聽(tīng)覺(jué)識(shí)別能力要求患者能分析聲音的差異，并整合為整體的特征，其訓(xùn)練目標(biāo)主要是提高患者識(shí)別的準(zhǔn)確性和熟練度。具體包括以下幾方面：鞏固聽(tīng)覺(jué)分辨能力；提高對(duì)日常生活中常見(jiàn)語(yǔ)音的識(shí)別能力；增強(qiáng)識(shí)別細(xì)微差異語(yǔ)音的能力；逐漸過(guò)渡到聽(tīng)覺(jué)理解階段。以上目標(biāo)主要通過(guò)詞語(yǔ)識(shí)別和音位識(shí)別的訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)。

4.聽(tīng)覺(jué)理解能力訓(xùn)練

聽(tīng)覺(jué)理解能力訓(xùn)練的目標(biāo)是提高患者將音和義結(jié)合的能力，使其聽(tīng)懂聲音的意義。具體包括以下幾方面：鞏固聽(tīng)覺(jué)識(shí)別能力；提高對(duì)日常生活中常見(jiàn)詞語(yǔ)、短語(yǔ)的理解能力；培養(yǎng)整體把握短文內(nèi)容，理解短文意義的能力；提高對(duì)話交流中的聆聽(tīng)能力。以上目標(biāo)主要通過(guò)詞語(yǔ)理解和短文理解的訓(xùn)練來(lái)實(shí)現(xiàn)。

（四）聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練案例

聽(tīng)覺(jué)識(shí)別一直是聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和內(nèi)容，是反映個(gè)體聽(tīng)覺(jué)功能的主要依據(jù)，而聲母最小音位對(duì)比式識(shí)別能力訓(xùn)練是聽(tīng)覺(jué)識(shí)別訓(xùn)練的重要組成部分，通過(guò)對(duì)比可使音位不同的部分更突出，提高兒童的言語(yǔ)識(shí)別能力。這種方法可幫助聽(tīng)障者對(duì)言語(yǔ)的聲學(xué)特性進(jìn)行識(shí)別。對(duì)于漢語(yǔ)普通話而言，聲母音位對(duì)比的內(nèi)容非常豐富，共有87對(duì)，數(shù)量龐大，并且各音位對(duì)難度存在較大差異。因此，在實(shí)際的康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，如何根據(jù)聽(tīng)障兒童的特點(diǎn)安排訓(xùn)練內(nèi)容，進(jìn)行分層教學(xué)，一直是一個(gè)難點(diǎn)。

本部分內(nèi)容以一名聽(tīng)障兒童為例，針對(duì)其情況設(shè)計(jì)個(gè)別化的分層訓(xùn)練方案，并驗(yàn)證該訓(xùn)練方案對(duì)快速提高聽(tīng)障兒童聲母最小音位對(duì)比式識(shí)別能力的有效性。

1.康復(fù)對(duì)象

陳某，女，2003年12月出生，新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)，3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行腦干誘發(fā)電位（ABR）測(cè)試，測(cè)得左耳聽(tīng)力損失為90 dB nHL，右耳聽(tīng)力損失為110 dBnHL。2006年6月，雙耳配戴助聽(tīng)器。2007年11月，到上海市小小虎幼稚園門(mén)診接受康復(fù)訓(xùn)練。

初入門(mén)診時(shí)其聽(tīng)覺(jué)評(píng)估結(jié)果為：能夠準(zhǔn)確地察知聲音，不能夠分辨聲音的超音段特性。語(yǔ)音均衡式識(shí)別能力評(píng)估中，韻母識(shí)別得分為40%，聲母無(wú)法完成。進(jìn)入門(mén)診后，按照分解式聽(tīng)覺(jué)技能訓(xùn)練模式對(duì)該患兒進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)察知、聽(tīng)覺(jué)分辨、聽(tīng)覺(jué)識(shí)別和聽(tīng)覺(jué)理解技能訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后，再次進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估，該兒童通過(guò)了語(yǔ)音均衡式識(shí)別能力以及最小音位對(duì)比式的韻母識(shí)別評(píng)估，聲母最小音位對(duì)比式識(shí)別能力評(píng)估得分62.1%，未達(dá)到同齡健聽(tīng)兒童參考標(biāo)準(zhǔn)。

2.評(píng)估方法

訓(xùn)練前后的評(píng)估指標(biāo)是聲母最小音位對(duì)比式識(shí)別能力評(píng)估，該詞表涵蓋了所有的87個(gè)聲母音位對(duì)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估兒童的聲母識(shí)別能力。訓(xùn)練前，該兒童的聲母最小音位對(duì)比式識(shí)別能力評(píng)估得分為康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后的評(píng)估成績(jī)，即前文提到的62.1%。

評(píng)估指標(biāo)為聲母最小音位對(duì)比式識(shí)別能力評(píng)估A監(jiān)控詞表的得分。該詞表是根據(jù)難度和鑒別力從聲母最小音位對(duì)比式識(shí)別能力評(píng)估詞表中挑選出的，僅包含10個(gè)具有代表性的音位對(duì)，測(cè)試時(shí)間為3～5分鐘。

3.訓(xùn)練內(nèi)容和方法

訓(xùn)練內(nèi)容借鑒了劉巧云提出的聲母最小音位對(duì)比康復(fù)教學(xué)步驟，將訓(xùn)練內(nèi)容分為容易、稍難、較難和最難4組，內(nèi)容為評(píng)估中出現(xiàn)兩次及以上錯(cuò)誤的音位對(duì)。訓(xùn)練步驟分為4步，內(nèi)容和訓(xùn)練次數(shù)如表2-3-1所示。

表2-3-1　聲母最小音位對(duì)比識(shí)別的訓(xùn)練安排

由于“容易組”內(nèi)容簡(jiǎn)單，因此僅安排1次訓(xùn)練快速帶過(guò)；“稍難組”內(nèi)容難度有所提高，需要強(qiáng)化訓(xùn)練，但經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，該兒童能較快地掌握；“較難組”內(nèi)容較多，共15對(duì)音位對(duì)比，故安排了9次訓(xùn)練課；“最難組”內(nèi)容難度很高，其中部分內(nèi)容經(jīng)過(guò)強(qiáng)化該兒童可以掌握，但受放大設(shè)備信號(hào)處理的局限，部分內(nèi)容該兒童掌握起來(lái)很困難。訓(xùn)練過(guò)程主要采用聽(tīng)說(shuō)復(fù)述及聽(tīng)話識(shí)圖的方法進(jìn)行。

4.訓(xùn)練結(jié)果

經(jīng)過(guò)6周聲母最小音位對(duì)比式識(shí)別能力的訓(xùn)練，該兒童的聲母識(shí)別能力有大幅度提高，得分從訓(xùn)練前的62.1%上升到93.3%，超過(guò)了同齡健聽(tīng)兒童的參考標(biāo)準(zhǔn)（90%），進(jìn)一步證明了訓(xùn)練方案對(duì)該兒童的有效性。這提示治療師可以根據(jù)兒童的接受情況進(jìn)行下一步的訓(xùn)練。

5.討論

在聽(tīng)障兒童得到較好聽(tīng)力補(bǔ)償或重建后，康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)性是影響康復(fù)效果的重要因素。聽(tīng)覺(jué)識(shí)別一直是聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵內(nèi)容。在實(shí)際教學(xué)中，康復(fù)教師一般是根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)或主觀判斷來(lái)確定訓(xùn)練順序，他們覺(jué)得哪些音辨識(shí)比較困難或哪些音位對(duì)容易混淆，就將其安排在后期進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練。這樣制訂的訓(xùn)練方案缺乏充分的科學(xué)依據(jù)，很難準(zhǔn)確把握訓(xùn)練的重點(diǎn)和難點(diǎn)，從而導(dǎo)致訓(xùn)練效果欠佳、周期較長(zhǎng)。

如果將聲母最小音位對(duì)的訓(xùn)練內(nèi)容分為4個(gè)難度級(jí)別，訓(xùn)練時(shí)從易到難逐步遞進(jìn)，同時(shí)根據(jù)不同難度級(jí)別和目標(biāo)要求，分配不同的訓(xùn)練時(shí)間。在這樣的分層訓(xùn)練方案下，該聽(tīng)障兒童的聲母最小音位對(duì)比式識(shí)別能力得分在短期內(nèi)有了大幅度提高。另外，帶班老師和家長(zhǎng)也反映，音位對(duì)比識(shí)別訓(xùn)練前，該兒童對(duì)聲音的反應(yīng)時(shí)間比較長(zhǎng)、非常猶豫、不自信，訓(xùn)練后反應(yīng)速率明顯加快，并且在復(fù)述兒歌方面，同樣的兒歌，訓(xùn)練后較訓(xùn)練前出現(xiàn)漏字的情況要少。由于聽(tīng)覺(jué)能力的提高，幼兒自主表達(dá)的欲望也很強(qiáng)烈。因此，分層訓(xùn)練方案是十分有效的，能夠在短期內(nèi)提高聲母最小音位對(duì)比識(shí)別能力，可以在聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練中借鑒使用。

思考題

1.簡(jiǎn)述聽(tīng)覺(jué)和聽(tīng)力兩個(gè)概念的差異。

2.簡(jiǎn)述WHO聽(tīng)力損失分級(jí)和我國(guó)聽(tīng)力殘疾分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的差異。

3.簡(jiǎn)述助聽(tīng)器驗(yàn)配的程序。

4.簡(jiǎn)述人工耳蝸的適應(yīng)證。

5.簡(jiǎn)述聽(tīng)覺(jué)發(fā)展的階段理論。

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