主編的話
小羅的“白大褂”與小柯的“柳葉刀”

王一方

北京大學醫學部　教授

這是一位年輕醫生的坦率提問：

這年頭做醫生，心中總是五味雜陳，坊間不斷傳來各種傷醫、毀院的負面信息，挫折、憂傷的情緒不時襲上心頭，最初憧憬的職業神圣、崇高、尊嚴、成就感早已被現實的洪流淹沒，甚至被擊碎了。未曾想到醫生的職業生涯如此艱困，迷茫、苦悶纏繞心間，應該拿什么來紓解？進一步回想，我是如何踏進醫學之門的？那一刻不免有些懵懵懂懂、跌跌撞撞。古往今來，不是醫學世家的傳習，就是親人罹難的悲痛，或是生命奧秘的召喚，還有隱秘快樂的誘惑。我屬于哪一種類型？我為什么要邁進這個充滿著艱辛與快樂、苦難與風流的職業？醫學真是一座神圣的殿堂嗎？緣何它就神圣了？年輕醫生應該如何面對職業挫折，如何渡過職業生涯的激流期？

應該感謝這位勇于思考的年輕醫生，他從現實激憤中觸摸到諸多醫學職業的母題。譬如如何品味職業的神圣感，醫療中都有哪些隱秘的快樂，以及職業生涯中的激流（挫折）期如何渡過？唯有把這些母題都思考透徹了，才會奮力堅守這個充滿艱辛與快樂、苦難與風流的崗位。

能夠回應這位年輕醫生詰問的智者在哪里？被你捧在手中的書里就有兩位：艾倫·羅思曼（哈佛大學醫學院的學生）與邁克爾·柯林斯（梅奧醫療研究中心的住院醫生）。他們是同齡人，他們以平視的眼光、平實的故事給人們帶來一段平靜的心靈拔節，記錄了他們精神海拔的緩緩提升。他們的故事涵蓋了醫學生、實習醫生、住院醫生三個時段，深度展示了一位醫者成長必然要經歷的兩個關鍵時期——斜坡期和激流期的苦悶與樂觀、困境與突圍。

《哈佛醫學生的歷練》是醫學生羅思曼的處女作，小羅姑娘的筆下描繪了一個醫學生在哈佛醫學院“全人教育”背景下學業與心智共同成長的平凡故事。故事從開學伊始，校方給醫學院新生授予白大褂的儀式說起，那一天她的心中充滿著喜悅與忐忑、神圣與敬畏，自此她翻開了醫學職業生涯的第一頁。很可惜，當時她領到了一件不合身的白大褂，但這絲毫沒有減損她內心的那一份對職業榮耀的眷顧，畢竟為了邁入哈佛醫學院，羅思曼思戀得太久，也付出了不少。當她第一次接觸臨床，就感受到白大褂賦予醫者的神奇權威，自己只是一位22歲的年輕醫學生，一張稚嫩的臉，映襯著毫無臨床經驗的、惴惴不安的心，一旦穿上圣潔的白大褂，就可以讓一位飽經風霜的73歲的老嫗把她當作疾苦的傾訴對象，生命的拯救者。在羅思曼眼里，那件繡有深紅色“哈佛醫學院”字符的白大褂凝聚著信任與勇氣，是醫學生們陪伴病人穿越苦難與死亡峽谷的堅硬盔甲。

無疑，醫學教育不只是簡單的技能訓練（一教一練，一教一學），不僅教授健康與疾病的形態、功能、代謝變化，打起燈籠找證據、掘地三尺做檢查，像汽車4S店的修車技師那樣只想著“換零件”，毫無共情、敬畏與悲憫地干預身體與器官；醫學是人學，是心靈、情感、意志塑造的教育與教化。醫生要在學生階段初步完成精神發育的歷程，學會如何與苦難相伴、與死神周旋、知曉技術與人性如何融通、醫生與患者如何共情、如何實施關懷與撫慰。醫生不僅要重視生物醫學信息的匯集與數據挖掘，還十分重視患者社會心理的分析與情感的挖掘。

哈佛的培養模式分為兩類，一類是科研型的（Health Science and Technology）模式，另一類則是臨床型的“新路徑”（New Pathway）模式。新路徑改革始于1985年，開啟了哈佛醫學教育的新格局，羅思曼醫生在1994年入學，正好趕上這場教育改革。與傳統醫學教育模式相比，新路徑將醫學生快速推向臨床境遇。在技術飛速發展的當下，找回失落的那頂人文“草帽”，需要更多地補充醫學人文知識與臨床人文勝任力，實現技術與人性的平衡。醫學生下午的課程一般都是人文、社會、公共衛生和衛生政策課題，讓學生能夠在更廣的視野中思考醫學技術與人性的平衡，培養他們強烈的職業神圣感與使命感。“問題為中心的教學”（PBL）則主要針對醫學院一、二年級的基礎醫學模塊，學生在教師的指導下進行小組式的分享與互動學習，通過閱讀、提問、相互講授，在夯實基礎知識的同時，培養與學習伙伴共同研討的習慣。以問題為中心的方法，通過分析真實病例而非背誦課本的方式讓學生把握醫學基礎知識。它重視醫患關系的探尋、演練，強調在社會文化的背景下運用現代醫學。《哈佛醫學生的歷練》中講到一門“患者－醫生”（Patient-doctor）的課程，貫穿了羅思曼在哈佛求學的全程，從一年級就開始了，課程包括I、II、III三級。其中I級和II級課程側重于病史采集與查體練習，與中國的診斷學教學頗為相似，但哈佛讓學生置身于真實的臨床境遇之中，融入了諸多人文關懷的原則與撫慰技術。III級課程旨在幫助醫學生掌握復雜的交往能力，包括排解憂傷、克服恐懼、告知壞消息，為日后成為真正的醫生做好精神、情感上的預備。哈佛還特別強調醫學生“共情”與“反思”技巧的培養，因為沒有共情就沒有反思，也就沒有對“患者利益至上”信念的堅守。

羅思曼講述哈佛的另一項教改也頗有創意，那就是“縱向學習”（longitudinal study）。現代醫學的專科化趨勢越來越明顯，醫學生的學習可謂“盲人摸象”，容易“目無全牛”。在病房里實習期間，與某個病人的接觸通常只有兩三天或者三五個小時，看到的只是疾病的“冰山一角”。比如心肌梗塞的患者，在進行心臟造影、球囊擴張、安置支架之后，很快就出院了。而患者的社會身份、性格類型、既往病史、社會交往史、出院以后的用藥、康復情況、依從性、精神狀態，都在視野之外。而這些，直接決定了病人的預后和轉歸。哈佛的具體做法是，讓醫學生在一年中隨診若干典型患者，如罹患心梗、糖尿病、中風、癌癥等疾病的病人，并和患者以及他們的家庭醫生保持聯系，每月追蹤病人身－心－社－靈四個維度的波動情況，獲得完整的“疾苦”拼圖。

羅思曼這樣的醫學生通過“患者－醫生”這門課以及隨后兩年的臨床跟班，都掌握了哪些獨門絕技？感悟了哪些醫學的真諦？修成了怎樣的正果？羅思曼用她的妙筆訴說了一籮筐的故事，她要告訴后來者，其實，臨床各科疾苦的征象大相徑庭，住院醫生的應對風格也各有迥異。最富有挑戰的是急診科與婦產科，這里不僅有技術難題，還有倫理的困境。透過這些故事，哈佛的醫學生們不僅掌握了疾病征象揭示與解釋的技能，還具備接納疾苦體驗傾訴與撫慰的能力，知道如何警惕并克服診療活動中醫生的“三大自毀行為”：冷漠、傲慢、貪欲（奧斯勒稱其為“三宗罪”，但一些醫者常常在內心為自我辯護，做各種合理化論證）。他們也知道如何面對患者疾苦時應激的“三大躁亂行為”，即盲目、偏見、戾氣（在當下中國，醫患糾紛常常發端于此，只因社會缺乏系統的疾苦與死亡教育，事發現場缺少真誠引導與理性解釋），他們完成了技術－人性雙軌認知，培育并夯實了共情能力、關懷能力、反思能力、糾錯能力。就羅思曼而言，4年的哈佛學習生活不僅修成了學業優異的正果，還收獲了與同學卡洛斯的愛情，畢業后雙雙去了印第安保留地行醫。

《梅奧住院醫生成長手記》出自住院醫生柯林斯之手，小柯原本是一位藍領人士，開過出租車，做過建筑工人，因仰慕醫生職業的高貴與神圣，重回校園完成大學學業，大學畢業之后幸運地考入芝加哥的洛約拉大學（Loyola University Chicago），經過4年寒窗苦讀，終于獲得醫學職業的入場券，然而，一場住院醫生的入職面試，整得他灰頭土臉。他在大學期間沒有發表過論文，沒有做過專門的骨科訓練，對專科縮略語一無所知，差一點被梅奧的面試專家淘汰出局，好在他的隨機應變與謙卑好學的姿態得到了梅奧醫療研究中心主管的青睞，他僥幸過關，成為了全美排名前三的梅奧醫療研究中心的住院醫生，兩年后晉升為高級住院醫生。由此可知，美國醫生在人們心中的神圣感首先是眾多的高門檻（入學、入職、專科資格、晉升等）堆砌起來的。

柯林斯在梅奧擔任住院醫生的前幾周里，除了辛苦與緊張之外，最大的震撼是醫學的不確定性，即使大專家也未能超越，也會有各種差錯發生。他在跟隨被稱為“全能先生”的考文垂教授做髖關節置換手術的過程中，發現一位病人沒做手術的髖部也有金屬絲纏繞，原來，一年前，考文垂教授沒有復核住院醫生的手術標記，將患者健側的髖關節外包韌帶打開了，雖然及時糾正，還是留下了修復的印記。考文垂教授后來通過誠實的溝通與良好的照顧得到了患者原諒，但他總是用這件事來教育學生，警示自己。

讓柯林斯困頓的還有住院醫生微薄的薪酬。美國醫生的高薪是全世界醫生所羨慕的，但是住院醫生卻只有每小時2.5美元的收入，這對于已經成家，并育有兩個孩子的柯林斯來說是實實在在的窘迫。為了節約開支，他只能購買二手車代步，而且還只能選擇行駛了25萬公里以上的舊車，以至于二手車行的老板甚至懷疑他的醫生身份。為了補貼家用，柯林斯還必須同時兼職掙幾份工資，這使得他疲于奔波，卻也讓他從不同層級醫院的臨床病例中相互借鑒（專科思維與全科思維互補，應急處置與慢性病管理能力兼備），獲得更豐富的臨床體驗，并在短期內脫穎而出，兩年后升任高級住院醫生，不過，家庭接二連三地添丁使得他的財務狀況一直處于入不敷出的狀態，在三年住院醫生生涯結束時不得不選擇離開著名的梅奧醫療研究中心（梅奧的薪資并不是最優渥的），就在離開梅奧返回家鄉芝加哥履新時，一件更“囧”的奇境發生了，他無力全額支付搬家公司的費用，只能先付1/3，然后只身赴任，請求新醫院提前預支一次周工資才把剩余的搬家費結清，這一窘迫的情形讓許多中國醫生讀者常常感到不可思議。其實，這些真實的生活境遇恰恰是一個美國青年醫生跨越職業生涯激流期的真實寫照。

印證羅思曼與柯林斯所述經歷的中國伙伴是協和醫院神經外科的年輕大夫楊遠帆，楊遠帆在憶及哈佛大學醫學院、麻省總醫院的歲月時這樣寫道：醫生可以說是美國社會中“勤奮”“博學”“有社會責任感”等美好詞匯的代言人，但是看一眼美國青年醫生所付出的時間與熱情，就知道這樣的尊敬來之不易。住院醫生必須每天在凌晨3點半起床，搭波士頓早晨的第一班公交車（出門的時候地鐵還沒發第一班次，必須搭汽車），再轉兩次地鐵，才能最早到達醫院。早晨4點多的第一班公交上，絕大多數人都是醫院的外科大夫或者實習醫生，到了麻省總醫院幾乎都會下車，而且很多醫生在路上直接穿著刷手服，所以公交上目之所及是一片淺藍，這趟車也被人稱為“波士頓醫生專車”，每次早查房時病人們感嘆醫生來得好早，他們常笑笑說：“We are on a different cycle!”（我們處在不同的時區！）白天醫院外科的手術量很大，有的主治醫生一個人甚至要排六七臺手術，這就需要強有力的住院醫生來協助完成主要的操作，主治醫生在一旁指導和教學。沒有這些經驗豐富、吃苦耐勞的住院醫生，他們不可能完成如此大的手術量。我們可以這樣揣摩美國年輕醫生的心思，他們艱辛付出的“盼頭”是有朝一日躋身于高薪階層——美國住院醫生若能熬過resident（實習醫生）和fellow（住院醫生）做到attending（主治醫生）就會有一份好收入。或許是“先苦后甜”模式激發了他們的奮斗，但認可并接納職業生涯的激流險灘期才是最重要的。就搏擊職業生涯激流的勇氣而言，小楊大夫最深的感觸是：“我們真的沒有他們（美國醫生）那么努力。”

面對中國當下“病人看病真難，醫生看病真累”的轉型期困惑（國人步入小康社會后，對健康的關注更多，希冀更高）與醫改難題（求醫不甘，死不瞑目），應引導病人科學就醫、分層就診，勸導他們克制做“三好病人”（上最好的醫院，看最好的醫生，吃最好的藥）的欲念。不必盲目涌到大醫院看病，還是應強化基層服務能力，擴大危急癥、疑難病的診療平臺，增加醫生的數量，減輕醫生的勞動強度。這些都是改革的可選項，但都不可能改變醫學扶危濟困的社會服務（非常態）定位，也無法徹底改變稀缺的醫療資源（專家門診、檢診、專科病床）與突發危急癥、夜間救助等的矛盾與壓力，醫學界還是需要一種堅韌的奮斗精神與慈悲的大愛情懷作為信念來支撐。有了信念的點金石，苦與累就會升華為堅毅、韌性與純粹，而不是滑向怨（牢騷）、混（資歷）、熬（年頭）、撈（實惠），才能讓內心歸于平靜。

無疑，醫學從古希臘醫圣手中的蛇與杖，到現代醫生身上的白大褂、手中的聽診器、柳葉刀，充滿各種儀器的檢驗大樓，變得越來越物化，而且越來越期許靠物質去填平物欲，輕慢甚至否定職業精神的啟迪與啟航作用，這才使得如何渡過職業生涯“激流期”成為一個嚴重的身心困境。然而，現代性的可怕魔咒是“物欲溝壑，越填越深”“物欲越甚，靈魂越空虛”，因此，靈魂的不安與躁亂，才是職業生涯“激流期”最難戰勝的江心漩渦。

夜深人靜之時，每一位年輕醫生都應該認真地問問自己：當初，我們為何選擇醫學？今天，我們應該如何做醫生？未來，我們有怎樣的職業前景？一位終日幫助他人直面苦難、穿越苦難、超越苦難的人，自己應該如何直面苦難、穿越苦難、超越苦難？我們還愿意為堅守初心再打拼一程嗎？還愿意為明日霞光再爬涉一段長坡嗎？想明白了，心里也許會好受些。