危及健康的社會分層階梯

自從集約農業出現，嚴苛的社會分層一直存在，不斷引發暴力沖突。《圣經·新約》第6章第5節曰：“奴隸們，你們要戰戰兢兢，以誠實之心，聽從你們在塵世的主人，如同聽從基督一樣。”基督即替眾人受難的耶穌，因提倡普愛，宣講天國福音、教人愛神敬主、鼓勵愛人如己，因而得罪僧侶既得集團以及羅馬帝國的統治者，最終被釘死在十字架上。在中國商代，以貴族為大、百官為核心、平民為中間、奴隸為底層的社會等級制度中，同樣充斥著強權暴力。在輔佐武王滅掉殘酷的紂王之后，周公下令開倉濟民、聚賢納士，以防社會等級的極端化。

無獨有偶，古代印度種姓制度，等級森嚴，但主張平等慈悲的佛教卻應運而生，而且力推四姓平等。所謂四姓，即按種姓分為高低社會階層的婆羅門（即祭師）、剎帝利（即武士）、吠舍（即庶民）、首陀羅（即被征服的山地民族）。達利特（即賤民）則屬于“在外種姓”，也就是社會階層的最低一等（劉欣如，1998）。現代的印度等級制度大致沿襲婆羅門教遺留下的種姓制度。在印度政府制定的社會保護政策中，公民分為“上層種姓”“中層種姓”“受保護種姓”“受保護部落”“其他落后階層”。前兩類包括社會的中上層。后三類分別指山地民族，苦力、皈依其他信仰的賤民，游牧民族以及乞丐。在印度總人口中，底層受保護種姓占15%，受保護部落占7.5%，其他落后階層占50%。這些合在一起，底層人群占印度人口的72.5%。所謂社會保護政策是指大學招生和公務員招聘的配額，其中15%給賤民，7.5%給山地民族，27%留給其他社會底層。中上層種姓僅占印度人口的27.5%，得到的配額卻近一半，可見教育和工作的配額并不完全按各階層所占總人口的比例實施分配（Zwart，2000）。

印度等級制度體現在日常生活諸多方面，在等級之間的通婚禁忌中尤為如此。為了考察等級制度留下的軀體烙印，一名印度學者2006年公布了不同種姓成年男性身高的研究結果。該研究基于印度人類學人體測量數據庫在1961～1965年收集的數據，所包括的20000多名研究對象出生于1915～1944年，年齡在20～50歲。分析結果顯示，上層種姓的成年男性發育最好，平均身高在164～166厘米。賤民中的成年男性平均身高在162～163厘米；土著民族中的成年男性平均身高在160～162厘米。如果比較兩個極端，上層種姓成年男性的合計平均身高比土著民族高出2.9厘米。鑒于上層種姓乃是素食者，社會階層之高導致的軀體之高顯得更為突出（Guntupalli，2006）。

社會經濟地位越高，人們的健康水平越高，反之則越低。對這一規律的把握即是健康的社會分層階梯學說之核心，可以用營養水平、嬰幼兒死亡率、人群患病率、期望壽命或其他健康數據加以證明。此類研究當然需要設置在一定的地理范圍或社會空間之內，需要可比較的社會、政治、經濟條件以及一定程度的文化共享性，不能泛泛而言。例如，印度北部錫克教徒中的成年男性身高在印度人中為最高的事實與錫克人的社會相對平等程度以及印度北部農業產量相對較高所保證的營養供給有關（Guntupalli，2006）。

在可比較的條件之下，即便在高福利國家或已建立全民免費醫療制度的國家，公民健康的社會分層階梯依然明顯。讓我們以英國白廳研究為例，這是因為針對英國公務員的白廳研究在嚴格的抽樣研究方法和大樣本量的支持下，首次系統地且有影響地使用社會分層和社會梯度概念闡述了影響“健康的社會決定因素”（social determinants of health）。

白廳研究第一期發生在1967～1977年，研究對象包括18000名年齡在20～40歲的英國男性公務員。該研究將公務員職務分為四類，依次為高級行政官員、專業人員或主管人員、一般職員、其他雇員。研究者首先調查了影響健康的生活習慣，在十年后進行了死亡率調查，尤其關注了心血管疾病的發病率和死亡率。研究結果揭示，標志社會地位的職業階層之高低與死亡率之高低有著非常重要的相關性。處在較低職位的公務員面臨較高死亡率的威脅，而且大多數死于心臟病。公務員中最低階層的人群死亡率比最高階層幾乎高出3倍。這一健康水平的懸殊比英國整個社會最低階層與最高階層的差距還要大（Marmot，1987）。

白廳研究第二期發生在1985～2008年，研究對象包括10308名年齡在35～55歲的英國公務員。這些人來自20個政府機構，男性6895名，女性3413名。二期研究利用了體檢報告和健康自評報告。研究結果再次證實20年前得出的結論。無論男女，職位較低的公務員死亡率高于職位較高的公務員。在患病率方面，如心臟病、癌癥、慢性肺病、腸胃病、抑郁癥等，社會階梯之傾斜程度仍然驚人。針對成因問題，研究者調查了工作壓力、在工作崗位能夠得到的上級或同事支持、自我報告的工作能力和信心、飲食習慣、體育鍛煉的頻率、吸煙歷史以及生活滿意度（Marmot，1991）。

在上述影響健康的因素中，研究者認為與工作有關的“可控感覺”最為重要。白廳研究報告撰寫者并沒有過多地討論所謂可控感覺的社會成因，甚至沒有仔細討論為什么女性公務員的可控感覺低于男性公務員，而女性公務員的總體健康水平卻高于男性。報告撰寫者還需要討論的問題包括工作性質的可控感與涉及日常生活的可控感是否一致。由于前兩期研究解答了一部分問題，同時提出了更多問題，白廳研究后期數據挖掘和解釋工作還在持續。

白廳研究結果公布之后，世界衛生組織開始力推“健康結果的社會決定因素”之說對人類不平等的健康表現之解釋力。世界衛生組織的反應主要基于該組織領導層對全球健康發展不平衡的不滿，認為太多的社會經濟因素阻礙著完全可以出現更好的公民健康狀態。

值得指出的是，白廳研究使用的核心概念來自社會科學界提出的社會分層理論。可以毫不夸張地說，在所有社會分層的討論中都能發現馬克斯·韋伯的影子，即使沒有直接提到。

馬克斯·韋伯對社會分層的關注點分別是財富、聲望、權力以及三者的交互作用。財富代表經濟地位，以土地、農莊、房地產、工廠為載體；聲望代表社會地位，以人們得到的尊重或其他人對某些地位的聲望為體現；權力代表個體或群體可以在面臨阻力時仍然實現自我目標的能力，以政黨的影響力或個人在政黨中的影響力為標志（Weber，2010）。我們可以設想，這三個主要分層對人們的健康產生的影響之大。我們起碼可以認定，社會經濟地位直接影響到人們支付醫療費用的能力。

如果說韋伯對社會分層的分析基本采用了中立的立場，弗朗克·帕金在《馬克思主義與階級理論》一書中提出的“社會閉關”（social closure）概念則是旗幟鮮明地表明了作者的價值判斷取向，因為社會閉關是少數人對稀有資源的控制（Parkin，1979）。相比之下，韋伯對社會等級的解釋主要針對獲得性地位。顧名思義，獲得性地位意味著財富、聲望或權力的獲得途徑處在開放狀態，人們可以通過各種途徑去努力獲得。但由于基于宗教、族群、種族，甚至特殊職業的指定性地位完全不同，其往往可以成為制度化排斥的理由（Parkin，1974）。例如，在古代中國，被官府劃為賤民的樂戶，其后代不得參加科舉。在制度化排斥的情形之中，向上的社會流動會受到公開和人為的限制。正如帕金所言，關閉意味著排斥，受到排斥的結果之一是不能夠獲得向上流動的社會經濟條件。我們可以想象，“社會閉關”導致的剝奪還會導致人之異化。

人之異化是馬克思對工業資本主義最為強勁的批判（李志，2007）。馬克思在《資本論》中指出的一系列問題，如工業資本主義制度的剝削形式與剩余價值的關系、所有制度與生產力或生產方式的關系，或上層建筑與經濟基礎的關系，其最終結果是勞動者的異化。所謂異化指勞動者與自己生產的產品沒有直接關系，缺乏對生產資料的擁有權，在生產中被剝奪發言權，也沒有想象力，在利益分配中處于弱勢，在國家政治權力運作中沒有代言人，在藝術對生活的呈現中找不到自己的身影，居住在發臭的貧民窟，身心苦痛時只能在宗教信仰中找到止疼的精神鴉片（魏小潭，2012）。

按照馬克思提出的觀點，社會的異化必然影響到人們的健康。例如，他認為工業資本主義導致的病態人格同時發生在無產者和有產者之中。前者經歷生理需要的退化，將原始人都不能接受的骯臟生活環境視為自然狀態；后者則發生畸形膨脹的生理需要，尤其是在所謂的上流社會人士之中，極端奢侈享受的生活方式象征著財富和信用（王江松、邵慧萍，2006）。

恩格斯對健康的關注程度超過馬克思。通過對城市住宅、工人的營養、窮人的衛生狀況等的考察，恩格斯認為英國的流行病具有極大的地域性、地方性以及社會分層的特征，肺病、霍亂、傷寒、瘟疫暴發集中在住房擁擠、骯臟、潮濕、空氣污濁的貧民窟。恩格斯甚至認為，英國的工業優勢建立在對工人健康的無視和損傷上，因而需要工人運動通過限制勞動強度、提高營養水平、消滅流行病、改善生活環境等措施獲得工人自己的健康權（恩格斯，1956）。

社會分層和“社會閉關”，存在如此之久，所以我還要提出一個結構暴力和制度冷漠的問題。

我在哈佛大學讀書時有一位同窗好友叫保爾·法默（Paul Farmer），也是我非常敬仰的一位醫學人類學家。在他拿到醫學人類學博士學位時，還獲得了八年制臨床醫學學位，通過醫師資格考試，在醫院當醫生，剛剛畢業就留在哈佛大學醫學院任職，同時任哈佛大學人類學系講師。每當談起這位哈佛新秀的時候，人們很少論及他的醫術，而是他傳奇般的青春事跡：小時候家里窮得連住處都沒有，也沒有支付租住公寓房的財力，一家人在拖車上過日子；通過努力學習，萬里挑一，他被哈佛醫學院錄取，在校讀書時不斷組織同學“盜竊”，把實習醫院剩余的艾滋病藥物寄到海地，每次假期到加勒比海國家開診治療艾滋病患者，盡管沒有行醫執照，卻在畢業的同時發表力作《艾滋罪名：海地人與責難的社會地理學》，將“結構暴力”以及“制度冷漠”概念從政治學、解放神學、歷史學移植到醫學人類學，而且有創新發揮（Farmer，1990）。

當時，美國人發現艾滋病才僅僅幾年時間，在艾滋病還沒有被正式科學命名時，法默在醫院的臨床實習發現病例報告使用“罕見性皮癌類卡波濟肉瘤”代指艾滋病，但醫生最初的私下簡單說法是“基佬癌癥”，也就是指男同性戀特有疾病，后來很快又在紐約和其他大城市發現不少黑人和海地移民感染艾滋病的案例，但不好意思說“黑人癌癥”，所以用“海地癥”代替長句子且非常拗口的“罕見性皮癌類卡波濟肉瘤”之說。一時間，海地人被作為艾滋病病毒傳導者的形象從醫學界鑲嵌到媒體，擴散到公眾。盡管被污名化的海地移民仍然是自由人，但是法默認為海地公民和海地移民都在經歷著“結構暴力”以及“制度冷漠”之災。

結構暴力概念來自挪威社會學家約翰·加爾通有關人們的生存需求、健康需求、身份需求、自由需求被人為剝奪的分析和批判。它是指社會、經濟、福利、就業、醫療制度與意識形態組合在一起產生的暴力。結構暴力與戰爭暴力、民族沖突或罪犯暴力之不同點在于它被合理化、合法化、自然化的性質。在加爾通看來，和平時期最典型的暴力形式和最大化的暴力程度就是結構暴力，集中表現在跨國經濟體用資本在政府尋租，在建立資本權力與國家權力聯盟之際，收買媒體，封鎖不同政見，毀壞正義知識分子的公共形象、煽動保守團體反對社會發展的立法，目的是方便在全球范圍進行資本主義擴張和剝削（Galtung，1969）。

制度冷漠概念來自拉丁美洲身在天主教教派的左翼知識分子。在“解放神學”的大旗之下，這批知識分子挑戰了天主教和基督新教都認同的一個宗教教義：貧困即是貧困者作孽之產物。這些知識分子認為，窮人不應為自身破落負責，因為他們面臨的結構暴力的另一面是制度冷漠，無數人間不幸由此造成。貧民窟居高不下的嬰幼兒死亡率、貧民嚴重的營養不良、大批窮人的失業、家庭的紛紛破裂、少女懷孕的普遍化以及青少年犯罪的低齡化，都因制度冷漠而發生，但是在社會不能引發抗議、上流社會不屑一顧的態度、媒體不負責的報道、中產階級撤離高犯罪率社區的趨勢以及社會正義思想在整個社會的迷失，使制度冷漠的結果惡化。解放神學的倡導將社會失范的責任從窮人轉移到富人、官員、警察、中產階級、知識界、媒體、教會（Rowland，1999）。盡管羅馬教廷公開譴責解放神學，視其為大逆不道之說，但制度冷漠或冷漠制度概念被全球許多知識分子認同，被部分公眾接受。

若論學術影響，解放神學對制度冷漠的闡述豐富了結構暴力的思想內涵，說明制度冷漠要比資本權力和政治權力組合產生出來的結構暴力更可怕。此后的結構暴力說被納入了冷漠制度說。法默將冷漠制度之說納入《艾滋罪名：海地人與責難的社會地理學》，書名中提到的“罪名”是指美國媒體和醫學界對海地人遭遇艾滋病的道德判斷。“責難的社會地理”則是指海地人的艾滋病流行與美國富人和中產階級的連接，尤其是海地旅游業依賴美國游客的支撐，性產業發達，賣淫女性及“海灘男孩”——為男同性嫖客服務的直男——唾手可得。美國政府在很長時間內一度支持海地軍政權。二戰期間，海地向日本宣戰，向德國和意大利宣戰，同美國政府開始密切合作。經美國政府要求，海地轉向市場經濟，美國提供外援，大量美元流入導致瘋狂的黑市買賣。1956年，親美派杜瓦利埃家族掌權，統治海地長達20年，到1986年才被推翻。雖然美國為海地制定了衛生援助方案，協助海地建立公共衛生系統，但方針有誤，所走的臨床醫學的道路是精準醫學，但沒有下至貧民，公共衛生制度由于腐敗而無效，海地所有的公民健康指標排在世界最差之列，海地人移民美國是有限的出路之一。法默有一次對我說，他喜歡中國毛澤東建立的赤腳醫生制度，但希望用哈佛醫學院要求的精湛醫術、最好的藥物、先進的設備為窮苦人提供服務，所以組織同學“偷藥”，動員哈佛大學教授和社會名流在民間募款，最終在海地建成了一家高質量的貧民醫院。

《艾滋罪名：海地人與責難的社會地理學》并非對結構暴力說或制度冷漠的簡單借用或注釋，而是用深入民間、獲得的珍貴民族志材料將上述兩個學說融入具體情境而進行分析的力作。

但是我們應該注意到，法默的分析采用了暴力外在說，解放神學的幽靈是外在說的內核。如上所述，解放神學家認為，窮苦人的困境不應被歸結于他們自己的過錯，更不是原罪，而是制度所致。確實，制度決定論在討論貧困問題之際是一個難以推翻的道德立場，也是一個難以否定的學術觀點。但如果我們考慮到馬克思有關人之異化的論述，我們不難看出，馬克思一方面將工業資本主義社會的人之異化根源幾乎全部歸結于經濟基礎和上層建筑，但另一方面看到異化導致的“病態人格”波及無產者和其他社會底層人群。例如，工人和城市貧民習慣性地將骯臟的生活環境視為命中注定，缺乏想象力、普遍酗酒、信奉宿命觀以及對死后能升入天堂的宗教幻想，都是馬克思所說的病態人格的一部分，也是無產者異化的表現。

外來的暴力可以成為內化的暴力，對于這個道理反而是文學家、臨床心理學家、精神分析學家以及社會工作者更為理解。當一個男孩遭受親人不斷的猥褻時，他未來抵制社會傾向就會超過一般兒童，犯罪的可能性也會變大。當自己的孩子不斷被死亡帶走時，一個母親的情感痛點會被無奈茫然代替。幾年前，我在清華大學教“全球健康”課程時，一位坦桑尼亞的流行病學家告訴我說，坦桑尼亞的艾滋病流行不能簡單地用人窮概括，因為行為態度與艾滋病相連相通，其中有男人與女人無安全套肛交的問題。肛門毛細血管的易損傷性使女性感染艾滋病的風險大大提升——這是傳染病學的解釋。男性沙文主義表現在性交過程中——這是社會學對兩性權利關系的解釋。男性對肛交快感的追求不被社會譴責，反而作為男性亞文化被默許，上下階層男性將之當作自以為然的享樂——這是人類學家的解釋。三種解釋都很必要，每一種解釋都可以將男人對女人的性暴力納入“內化暴力”范疇之中思考。其一是軀體暴力的私密性，其二是暴力行為的男性沙文主義，其三是暴力實施者包括上下階層的男性。軀體的傷害當然是生物醫學事實，是行為意識真相，也是一種文化隱喻，如同舊時代的中國男人偏好女人裹小腳一樣具有象征意涵。那位坦桑尼亞流行病學家最后提交的畢業論文提到肛交問題，所以在我的人類學博士生高良敏要到坦桑尼亞從事艾滋病研究之前，我和高良敏商量制訂的研究計劃包括肛交問題。高良敏后來在那里收集到的艾滋病行為數據和深入訪談材料證實了那位坦桑尼亞流行病學家的說法。我建議高良敏在論文中一定要回顧結構暴力學說，但要盡最大可能采納非洲學者的相關闡述，爭取從中發現西方學者基本回避的內化暴力問題。在政治正確觀統治的西方學界，社會結構暴力的人之內化是一個容易引發誤解的話題。

本章如下文字包括四個小節，集中關注社會分層構成的社會階梯對公民健康的影響，分別涉及中國艾滋病流行問題、青少年吸毒問題以及老年人自殺問題。我在艾滋病案例分析中以“泰坦尼克定律”作為核心性概念，在青少年吸毒案例分析中以“社會淘汰說”作為主要依托，在老年人自殺案例分析中以“相對剝奪說”以及“遞進喪失說”作為基礎，以便細化社會分層構成的社會階梯影響到健康的過程和差異。最后一個案例是一個典型人類學田野志，是一個試圖將社會環境和社會結構問題納入一樁自殺悲劇分析的嘗試，從抽象的老人自殺數據分析和宏觀社會環境過渡到發生自殺的家庭生活情境和地方性之分析。