四 剝奪和喪失的宏觀環境

在西方社會科學研究中，自殺通常被視為越軌行為之一種。這是因為自殺在基督教教義中為大忌。這一禁忌滲透到西方法律、政治、醫學及日常宗教生活之中。所以即便安樂死不斷地被作為一種個人權利而提出，但在西方國家至今很少受到立法保護，從事安樂死的醫生常常受到公眾、法律界人士、醫師們的強烈譴責。而在中國，自殺問題幾乎從來沒有被視為越軌行為。尤其在當今中國的社會科學界，對自殺問題的分析往往與來自社會、政治、經濟及文化的結構性壓力聯系在一起。相比之下，中國流行病學更多地注意自殺的直接誘因。

家庭糾紛和身心疾病的困擾當然可以被視為導致老人自殺的第一個直接原因。但我們不能忘記支撐這兩個誘因的社會文化環境因素。之所以這樣說是因為家庭糾紛或久病厭世均受制于諸多其他因素。例如，當老人的治療保險有著落，就醫條件比較優越，同時有親屬或其他人或社會機構派出的服務人員幫助老人預防或應對疾病的話，那么久病厭世作為自殺誘因的可能性就會大大減少。又如，假設老人的收入水平很高，對子女的財政依賴很小，在家庭中的地位很高，同時具有來自家庭外部的社會支持，那么家庭糾紛作為老人自殺的誘因就也很可能被排除。所以我們要針對導致老人自殺的主要誘因做出一個更為深入的分析。

在中國和其他國家，我們常看到的“預期壽命”之說法指人們出生后的預期壽命。而衡量一個老齡社會中人們是否生活得有質量，就需要考慮余壽健康時間。余壽指老人到了一定年齡后繼續生存的時間。而余壽時間不可能都是老人享受身心健康的時間。所以，余壽階段的健康時間之背后是帶病時間。根據2009年出版的中國老年人供養體系調查所包括的老年自評健康調查結果推算，中國城市男性60歲之后的余壽期為16年，老人自評的預期健康時間為6年，城市女性60歲之后的余壽期為19年，自評的預期健康時間是5年。這意味著中國城市老人預期的帶病時間遠遠超過預期的健康時間。更為具體地講，男性對余壽期間的預期帶病時間是10年，女性是14年（全國老齡委，2009）。

正是由于這種較低的健康預期值，中國城市老人對醫療保障的期待值必定較高。但在2006～2007年中國為建立城鎮居民基本醫療保險制度而出臺相關政策之前，醫保對相當一部分城市老人而言實屬高不可攀的一座山峰。甕學清等人在2001年調查北京城區360名老人的生活質量時使用了生活質量自評的方法。在接受問卷調查的60歲以上的老人中，表示自己的生活質量為一般的比例是40.6%，表示較差和很差的比例是5%（郭愛民等，2002）。

甕學清等人在2002年又調查了一次北京城區老人的生活質量，這次調查的樣本量較小，僅為135人，但這個調查是郭愛民等在前一年完成的調查之后續研究。在第二次調查的老人中，表示軀體健康差或較差的占62.8%，表示心理健康差或較差的占35.7%，同時，表示比較需要或極為需要醫療幫助的比例合計為34.4%。由此看來，有六成的老人認為自己的健康狀況不太好，同時有三成的老人對醫療救助的需求較大（甕學清等，2004）。

我們應該特別注意，在甕學清等人調查的受訪者中，20%的老人沒有任何醫療保險，所以需要自費看病、買藥或住院治療。這主要是由于城鎮居民醫保制度建立之前，許多城市老人由于沒有過正式的工作或原有的正式工作單位被解散或宣告破產而不能獲益于城鎮職工的醫保制度。同時，這些老人通常沒有經濟能力或不愿購買保險公司提供的醫保計劃。

上面提到的北京研究提醒我們注意那些同時經歷四種壓力的老人。這四種壓力包括：①較低的生活質量；②較差的健康狀況；③較大的治療需求；④醫療保險的缺失。而在這四種壓力中，醫療保險的缺失直接剝奪了老人的健康安全感。這種剝奪屬于制度化的剝奪，因為那些沒有醫保的城市老人往往在退休之前曾工作在被國家福利制度所忽視的單位，或其謀生的方式根本就沒有被列入國家福利制度所覆蓋的范圍。

如果我們對甕學清等人的研究由于樣本量較小感到遺憾的話，我們可以借用一個較大規模的類似研究。這個研究是中國老齡問題研究課題組在2005年展開的一次全國性的調查，調查對象是60歲及以上的城鄉老年人。這個調查收回的有效問卷共4127份，包括住在縣城的528人，住在地級城市的721人，住在省級城市的1632人。在對生活上感到不方便的狀況排序中，40%以上的城鎮老年選擇了看病難，排列在住房緊張、生活來源無保障、買糧買菜難、家務過重、外出活動難、生活上沒有人照顧等困難的前面。還有40%的城鎮老人最擔心有病沒錢看，同樣排在了諸多擔心之首。在所有城鎮老人中，85%認為自己最需要的服務是醫療服務，74.1%認為最迫切的要求是改善醫療條件。

由此可見，健康追求是老人的首要追求。但是一直到城市居民基本醫療保險試點工作開始之前，這種追求只能在城市職工醫保制度中實現，所以即便社會保障條件較好的城市也仍然有很多老人沒有醫保。收入當然也是影響老年人身心健康的一個要素。因此，上海地區的一個研究很值得介紹。該研究第一次調查時間是1998年，樣本量3524人，第二次調查時間是2004年，樣本量3865人，第三次調查時間是2005年，樣本量2072人。參與研究的學者們發現，上海老年人的收入水平在不斷提高，但大大低于上海市居民的平均水平，且兩者差距仍在擴大。這主要是因為上海退休老人的人均養老金與在崗職工平均工資之比例不斷下降，并且前者的增長速度低于后者。老人退休金的不足當然也體現著一個國家福利保障制度的問題，因此這種短缺也可以被視為由制度導致的相對剝奪。如果加上醫療費用和醫藥價格的上漲，這種遞進的相對剝奪對老人而言就會顯得更為突出。例如，上海城區老人的人均醫療費用占人均收入的比重在1998年至2005年幾乎提高了1倍（周海旺等，2009）。

醫保的落實、醫療服務的方便以及來自退休金的相對充足在任何一個老齡化程度較高的國家都屬于老人生活質量得到保障的問題。在中國城市，這三種保障的相對不足恰恰凸顯了城市老人對自身健康的較低預期值以及對醫療保障和服務的較高期待值。因而，城市老年人在健康問題上的相對弱勢不僅是一個生理機能退化的結果，而且是一個被制度化的相對剝奪問題。用另外一種說法講，將久病厭世作為一個老人自殺的誘因并非錯誤，但我們需要看到這個誘因背后的其他因素，尤其要看到老人對健康的追求和老人健康保障之間的差距。

下面的討論將分析城市老人自殺的第二個誘因，即家庭糾紛。其實，導致自殺的家庭糾紛不但常常發生在城市老年人群體，而且在農村老人和農村婦女中更為頻繁。在涉及老人的問題上，無論是在城市還是農村，導致老人自殺的家庭糾紛大多數涉及老人贍養問題。但我們也要看到老人贍養問題的城鄉差異。

在人民公社制度解體到新型農村醫療合作制度出現的近30年內，農村老人的醫療保障要靠家庭積蓄或子女支持。在沒有醫保的情況下，疾病對農村老人的威脅更大。同時，患病的農村老人之贍養問題更為嚴重，也屬于家庭糾紛的起因之一。另外，相當一部分城市老人可以享受退休金和社會保險，而農村老人卻沒有，要依靠積蓄和子女的供養度過晚年。在這個意義上，農村老人比城市老人對子女的經濟依賴程度就更高。值得注意的是，由于城市家庭內的子女人數遠遠少于農村，在身體力行意義上城市子女的老人贍養行動就變得非常富有挑戰性。再者，城市老人的居住格局在城市建設中發生了巨大的變化，大量原來在傳統街巷生活的老人搬入了以高層樓房為標志的新住宅區，因而日常生活和社會交往的空間也發生了劇變。

在任何一個社會，不同程度的家庭糾紛實屬難免，但大多數糾紛在法庭之外處理或繼續。據北京市老齡產業協會統計，1999年全市涉老糾紛中對簿公堂的案例一共也就有500多件，相當一部分還以撤訴和調解的方式了結，沒有到判決的地步。在上告到法院的城市養老案例中，有三類最突出的問題。第一類是贍養問題。這是由于在一些子女較多的家庭，后代往往相互推諉，拒絕履行或沒有好好履行贍養老人的義務；對一些身染疾病的老人，部分子女拒絕承擔醫療費用，使得老人得不到或不能及時得到治療。第二類是財產糾紛。這主要是因為部分子女侵占老人的房產，挪用或騙取老人的存款。第三類是再婚問題。這是由于一部分子女認為老人年歲已高，再婚丟人，因而限制老人的再婚自由（李福成等，2000）。

以北京市海淀區人民法院民二庭在2008年初到2010年初受理的44件涉老訴訟案為例，我們會看到上面提到的三類問題之具體反映。在這44例訴訟案中，起訴的老人大多數年歲已高，其中70～80歲的老人共13人，80～90歲的老人共10人，90歲以上的老人共2人。這些老人絕大多數身患疾病，起居需要專人照顧，甚至長年臥病在床，生活難以自理。又因治病和雇保姆等高額消費支出，贍養費難以維系基本生活，被迫向法院提起訴訟。另外，子女之間互相推卸贍養責任的案例有38件，一般情況是子女關系惡化，以父母的財產或收入已經被其他子女控制為由，拒絕支付贍養費。由于老人考慮再婚或已經再婚引發的養老糾紛共8例。簡而言之，不到萬不得已，老人不會將子女告上法庭（陳爭爭，2010）。

不采取法律手段并不說明老人對法律所賦予的權利漠不關心。在一次針對北京市4個區12個街道32個居委會、共360名老人的法律調查中，幾乎所有老人表示將法律賦予的權利視為老人最應該受到保護的權利。在這些老人中，10%有過權益受到直接侵害的親身經歷，但40%的老人認為自己的權益在現實中難以得到保障，倒不是因為老人認為法律機構拒絕或不能保障老人的權利，而是老人們不愿或不敢將子女送上法庭（封潤華，2005）。這個調查結果呈現了一個比較鮮明的反差：一邊是極高的期待值，另一邊是極低的預期值。前者是基于老人的心愿，后者是老人對現實的判斷。