第三篇 骨科治療學總論

第一章 骨科非手術治療方法

非手術療法在骨科損傷與疾病的治療中占有重要的地位，有些傷病通過非手術治療可以痊愈，而在有些傷病中非手術治療則是全部治療過程中一個重要的組成部分，譬如某些兒童骨折經過三角巾懸吊、牽引或閉合復位、石膏固定等方法可以順利達到愈合；又如在通過手術方法矯正某些關節畸形之前，牽引可以適當緩解關節周圍軟組織的攣縮，不僅使手術易于施行而且還可以減少骨質的截除。功能練習則是骨科損傷或疾病的治療中不可缺少的環節。

近年來經過循證醫學的對比分析，對某些類型的骨折又重新強調非手術治療的重要性，如肱骨干長斜形、螺旋形閉合骨折，單純外踝骨折以及老年人某些橈骨遠端骨折等，均可適當采用非手術治療方法。例如老年橈骨遠端骨折雖然手術組早期恢復功能較快，而且復位也滿意，但是，通過一年以上的遠期隨診，手術組與非手術組的功能結果相同，而非手術組則避免了手術所帶來的并發癥，因此在決定治療方案時，應考慮各方面的影響因素，作出恰當的選擇。

一、藥物

抗化膿性感染和抗結核藥物無疑是治療這兩類疾患至關重要的方法；非甾體抗炎藥（NSAIDs）除用于風濕和類風濕關節炎以緩解疼痛和腫脹癥狀外，在臨床上也常將其止痛和消炎作用用于其他需要減輕疼痛的疾患如骨性關節炎；止痛藥應選用短效鎮痛藥，并且不宜長時間應用，特別是阿片類藥物更應慎重使用，以防止出現嗜睡、抑制呼吸等副作用以及產生藥物依賴；皮質類固醇類藥物則絕對不能隨意應用，否則將帶來骨壞死等嚴重的后果；如欲使用肌肉松弛劑時應注意患者的工作或職業，對駕駛員則應慎重應用。骨質疏松的防治包括：①生活方式的改變——營養、鍛煉、防止跌倒；②控制繼發骨量丟失的原因——甲狀旁腺功能亢進、戒煙控酒、控制激素的應用；③藥物治療——降鈣素和二磷酸鹽通過抑制骨吸收治療骨質疏松癥；骨代謝合成藥物有甲狀旁腺激素（teriparatide）、雷尼酸鍶（strontium ranelate）；雌激素類藥物副作用明顯，需慎用。化療藥物在骨肉瘤的治療中有重要的作用，由甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、阿霉素（adriamycin，ADM）、順鉑（cisplatin，CDP，CDDP）和異環磷酰胺（ifosfamide，IFO）4種藥物組成不同的化療方案。骨科藥物治療應當適應證明確、用藥準確，對于功能性下腰痛在已經排除其他器質性病變診斷以后，如為患者解除癥狀而單純選擇變換不同藥物的方法是不可取的。近年來關節內注射低分子量、非交聯透明質酸以及關節內注射血小板濃集血漿（plateletrich-plasma，PRP）治療關節內骨軟骨退行性病變的報告比較活躍，但隨診時間與結果并不一致，至今尚缺乏高水平的循證醫學的肯定。

二、臥床

臥床不僅僅是休息，在骨科治療中更有其積極的意義，脊椎骨折、結核、化膿性炎癥均需臥床，避免脊椎承受重力和活動，不僅有利于病損部位的修復，還可以避免因脊椎承重和活動而引起的并發癥，尤其是脊髓受到壓迫而產生嚴重的神經癥狀甚或截癱。近年來對于急性功能性下腰痛的治療只主張短時間的臥床，一般不多于2天，急性功能性下腰痛進行積極主動活動的治療比單純臥床休息的結果要好。骨盆骨折無論手術或非手術治療均需一定時間的臥床，有利于骨折的穩定和愈合。急性髖關節化膿性關節炎除采用抗炎藥物治療外，臥床并且牽引是十分重要的治療措施，不僅可以防止髖關節病理性脫位，同時還可減少關節軟骨的破壞，也有利于病變的穩定和抗感染藥物的治療效果。

由于抗感染藥物、內固定器材和支具的進展，臥床的時間日趨縮短，減少了過去由于臥床過久所帶來的并發癥，特別是老年人因臥床而容易發生的壓瘡、肺炎、泌尿系感染、深靜脈栓塞甚至肺栓塞等并發癥；由于工作和生活節奏的加快，隨著醫療技術的不斷提高，盡管臥床時間較過去有所縮短，但是根據治療的要求，一定時間的臥床仍然是一項必要的治療內容。

三、石膏

自20世紀70年代以后由于內固定器材與方法以及外固定器、支具的迅速發展，石膏的應用較之過去有所減少，譬如石膏床、髖人字、肩人字石膏目前已很少應用；但是石膏使用方便，塑形性好，價格便宜，因此仍然是和平與戰爭時期骨科外固定的優良材料。在兒童骨折的治療、先天性畸形的矯正以及骨科術后肢體制動方面石膏仍然有著難以完全被替代的用途。

生石膏（CaSO4·2H2 O）經加熱后變為熟石膏［（CaSO4）2·H2O］，熟石膏遇水重新結晶還原而硬化，在完全變硬之前可以塑形。將已制備好的石膏繃帶卷浸入水桶中，待冒泡停止后，雙手握住石膏繃帶卷的兩端離開水面并向中央輕輕相對擠壓，纏繞石膏前必須用薄棉襯墊將肢體骨突部位墊好，以防止壓瘡，纏繞石膏時不能反折，每圈重疊1/2以上，在塑形時用手掌大魚際部位進行，切忌用指端作局限性加壓，石膏變硬的過程中不能再摺動石膏去改變形狀，否則石膏不能硬固定形，如欲加快石膏硬固的時間可適當提高水的溫度，在等待石膏變硬的過程中應該保持肢體和關節的位置。除非特殊的治療要求，一般石膏固定后應允許并強調掌指關節或跖趾關節進行主動活動，從指或趾端便于觀察肢端的血供情況，石膏干固以后不能再蘸水，以免會變軟損壞。石膏固定后應注意觀察：是否石膏過緊而影響血供，嚴重者可以發生Volkmann缺血性攣縮（Volkmann’s ischemic contracture）；石膏內局部是否持續存在疼痛而有壓瘡發生；腓骨小頭部位因石膏壓迫導致腓總神經麻痹是常可見到的并發癥；特別應該注意防止骨筋膜室綜合征（compartment syndrome）的發生；在骨折經石膏固定2～3周后因肢體消腫后石膏會松動，從而骨折可以發生移位，應及時進行調整或更換石膏。

石膏的種類有管形石膏、U形石膏、前后石膏托、石膏托或石膏夾板等；在肢體上又有長腿、短腿、長臂和前臂之分，髖人字石膏用于固定髖關節，肩人字石膏用于固定肩關節，石膏背心用于脊椎的固定，蛙式石膏用于兒童先天性髖脫位閉合復位術后。

纖維石膏（fiber plaster）或稱合成樹脂繃帶（synthetic resin bandages）：由合成樹脂（synthetic resin）材料構成［棉纖維或玻璃纖維與聚氨酯樹脂合成物（cotton fabric or glass faber fabric+polyurethane resin）、聚丙烯纖維與聚氨酯樹脂合成物（polypropylene fabric+polyurethane resin）］，它輕便、透氣、X線透光性好，并且可以耐受浸水，因此可帶著纖維石膏沐浴，一般多用于肢體無明顯繼續腫脹可能的情況，如新鮮有移位的骨折在閉合復位后先用普通石膏固定，待消腫后可更換成纖維石膏，而輕微裂紋或不全骨折也可直接用纖維石膏，在用纖維石膏前同樣也要用薄的棉襯墊。此外，術者需戴橡皮手套操作，以避免對術者皮膚的粘著和刺激，操作時還要避免黏著衣服。纖維石膏的費用高于普通石膏，其塑形也不如普通石膏容易，易恢復成圓筒狀，不易按塑形要求定形。

石膏主要用途：骨折和軟組織損傷（如韌帶、肌腱損傷）的固定；防止畸形（如腓總神經麻痹防止足下垂可用石膏托制動踝關節于功能位）；矯正畸形（如兒童先天性馬蹄內翻足的矯正）；肌腱、神經、血管等組織縫合或移位、移植術后關節位置的固定；管狀骨骨移植、截骨術以及關節融合術后；化膿性感染、結核性感染以及不同原因引起的關節滑膜炎用石膏托作肢體和關節的制動；石膏夾板可用來固定骨質有破壞的肢體以防止發生病理性骨折；制作臨時假肢（temporary prosthesis）的訓練用接受腔等。

四、頸腕吊帶、三角巾懸吊、繃帶、支具

粘膏固定和支具頸腕吊帶和三角巾懸吊除用于上肢軟組織損傷外還經常用于上肢不全骨折、青枝骨折或某些嵌入骨折；軟組織損傷特別是體育運動所致的扭傷可用彈力繃帶或粘膏作固定，癥狀輕者固定后可繼續參加體育運動；護膝、護踝、護腕、護肘等利用材料的彈性固定作用可以增加關節的穩定性，預防和減少運動中關節發生損傷；支具對于關節和脊柱的穩定作用則更明確，如頸椎術后常用頸圍制動，腰椎術后常用圍腰制動；青少年特發性脊柱側凸用支具可以減輕其隨發育而病情發展（如Milwaukee支具）；支具也用于膝關節交叉韌帶重建術后（如Lenox支具）；先天性馬蹄內翻足矯正后用短腿支具或矯正鞋維持，防止在發育過程中畸形復發；支具在預防和矯正手部畸形以及手部肌腱吻合、松解、移位術后恢復功能有著重要的作用。有報告在高中和大學生足球或籃球運動中，穿用系緊鞋帶的支具（lace-up brace）可以降低踝關節扭傷的發生率，但不能改變損傷的嚴重程度。

五、牽引

牽引是通過一定的作用力沿肢體或脊椎的縱軸產生牽伸的作用，主要用于骨折的復位和維持復位，特別是兒童股骨骨折的治療；髖關節外傷性脫位復位后；骨折因全身或局部原因而不能手術治療時；預防畸形和矯正畸形其中包括肢體長度的延伸；減輕關節的壓力以減少炎癥所引起的關節軟骨的破壞；制動肢體而減輕疼痛；牽引時患肢抬高則有利于消除腫脹；因此牽引既有直接的治療作用也有間接的輔助治療作用。

牽引可分為骨牽引、皮牽引和布兜或吊帶牽引；手術中利用手術床進行牽引也可達到骨折復位的目的；另外通過外固定器也可以完成肢體延長和骨轉移中的牽引作用。根據治療的不同需要從作用的時間上又可分為持續牽引和間斷牽引，譬如骨折的治療用持續牽引方法，而枕頦吊帶間斷牽引是治療頸椎病的一種方法。

牽引的方式在肢體上有直接滑動牽引、Russell牽引、固定牽引；以冰鉗作顱骨牽引（crutchfield traction）則用于頸椎損傷和疾患，屬于滑動牽引，而Halo牽引固定架則為固定牽引。

直接滑動骨牽引懸掛重量一般為體重的1/7～1/12，皮牽引重量不超過2.5kg，反牽引力則依靠體重，床尾抬高可避免身體因牽引而向床尾滑動，使體重真正起到反牽引的作用；直接滑動牽引作用力的方向應與肢體長軸一致。Russell牽引裝置在被牽引肢體遠端有兩個滑輪，作用力（X）等于懸掛重量的2倍，如懸掛重量為5kg則實際牽引力約為10kg（需克服床面的摩擦力，故實際作用力＜10kg）；其作用力的方向為水平方向（2X）與垂直方向（1X）所形成的平行四邊形的對角線方向，調整垂直向上牽引繩的方向可以改變平行四邊形對角線的方向，亦即改變了牽引力的作用方向，一般牽引力的方向應保持與肢體的長軸一致。

布兜牽引在肢體多用于短期制動而不用于治療目的；枕頦吊帶牽引可用來治療頸椎病和感染性自發性寰椎半脫位。

皮牽引用于兒童股骨干骨折，如3歲以下行Bryant懸吊式固定皮牽引，使患兒臀部離開床面，則臀部的重力產生反牽引力；大于3歲者可行Russell皮牽引，年齡偏大或體重較大的兒童則應選用骨牽引治療；Dunlop牽引用于兒童肱骨髁上骨折。

骨牽引常用的部位有股骨髁上骨牽引，多用于股骨干骨折，可將患側大腿放在Thomas架上，小腿放在Pearson副架上，采用直接滑動牽引方法；也可用于骨盆骨折；脛骨結節骨牽引用于股骨干骨折和股骨近端骨折；跟骨骨牽引用于小腿骨折和脛骨遠端骨折（Pilon骨折），小腿放在Braun架上；顱骨骨牽引用于頸椎骨折脫位；尺骨鷹嘴骨牽引用于肱骨遠端骨折。骨盆、髖臼、股骨、脛骨髁、脛骨遠端等骨折在由于全身或局部條件不能施行手術治療時可選用牽引治療。截骨后以外固定器作牽引可行肢體延長和骨轉移術。

滑動牽引治療骨折過程中注意及時調整重量，避免發生過度牽引使骨折端分離而影響骨折愈合；注意避免發生神經損傷和缺血性攣縮，盡管皮牽引也可發生這些嚴重的并發癥；皮牽引注意皮膚是否過敏，繃帶不應纏繞過緊，骨突處要墊好防止發生壓瘡；骨牽引應防止穿針針道部位感染。

利用外固定架施以牽引，并在牽引下活動關節，可用來逐漸矯正關節畸形并改進關節活動。

六、手法復位

手法復位后以石膏固定是治療骨折的重要方法，在閉合復位前應仔細分析骨折的損傷機制、骨折的類型和特點、軟組織損傷情況的估計特別是軟組織鉸鏈（soft tissue hinge）存在于那一側，在閉合復位時不應進一步破壞軟組織鉸鏈，而可利用軟組織鉸鏈的完整來維持復位后骨折的穩定。手法復位應在麻醉下進行，以使肌肉充分松弛，一般在逐漸增加徒手對抗牽引下反損傷機轉進行整復，用骨折遠折端對合近折端，有時則需用加大成角或用旋轉方法進行復位。對于前臂骨折的整復，通過牽引下在尺橈骨之間掌背側相對擠壓，利用骨間膜的緊張有時可以得到復位。手法整復切忌用力粗暴和反復進行，因為這樣無疑會加重皮膚、骨折端和骨折部位軟組織包括血供的進一步損傷，因此在試行手法復位失敗后應及時改變復位的方法，如切開復位內固定、用器械經皮撬撥協助復位、外固定器或牽引等方法。目前手法復位石膏外固定主要用于兒童骨折、成人橈骨遠端骨折和踝關節骨折以及復位后穩定的肱骨、尺橈骨、脛腓骨骨折；兒童骨折愈合后由于在生長過程中可以塑形，而且年齡越小塑形能力越強，因此其手法閉合復位外固定的要求與成人相比相對要寬；成人骨折手法復位要求骨折對線一定良好、對位則應是解剖或接近解剖復位，至少骨折斷端也需對位2/3以上。對線差會發生畸形，影響肢體功能；對位差則會影響骨折愈合。

手法復位還適用于關節急性脫位，如大多數髖關節、肩關節、肘關節新鮮脫位均可行手法閉合復位獲得成功；橈骨頭半脫位或牽拉肘在2～3歲兒童十分常見，通過將前臂旋前或旋后并屈曲患肘立即可以解除癥狀；顳下頜關節急性脫位也是手法復位的適應證。

膝關節半月板撕裂出現交鎖癥狀時，可以通過輕柔的手法旋轉和屈伸膝關節使其解除交鎖而緩解癥狀。

七、按摩

運動損傷特別是肌肉痙攣和急性功能性下腰痛的治療中按摩治療有著一定的作用；先天性肌性斜頸早期開始按摩和被動牽拉可以收到顯著的效果；被動手法矯正及膠布固定是早期治療先天性馬蹄內翻足的有效方法；Wadsworth、Cyriax等用推拿方法治療網球肘，即將前臂旋前腕掌屈從屈肘位進行伸肘作被動牽拉，認為推拿手法可以牽開粘連，從而緩解癥狀。切忌暴力按摩和推拿以免造成軟組織、關節、神經甚或脊髓的損傷，而引起嚴重的并發癥。

八、物理治療

直流電、經皮神經電刺激、超聲波、沖擊波、超短波有利于骨折愈合，有金屬內固定物時禁用超短波和短波，因高頻電磁場可使金屬變熱，有發生深度燒傷的可能；超短波（有金屬內固定物者禁忌）、紫外線、紅外線有消除炎癥的作用；高（超短波、短波和微波）、中、低頻電療，紫外線、紅外線和各種熱療都有鎮痛作用；蠟療、紅外線、音頻療法可改善關節功能；急性扭挫傷早期用冷敷及加壓包扎減輕出血，并在2～3天以后再開始理療；物理療法常與體療、被動或主動活動、牽引等方法聯合應用。

20世紀90年代，沖擊波（shock wave）應用于骨科臨床，治療跟腱炎、網球肘等軟組織慢性炎癥性疾患取得滿意療效；而用于治療骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等，因隨診時間不等以及評定結果標準不一致，其療效尚缺乏循證結果的證據。Adie等（2011）報告用脈沖電磁場刺激（pulsed electromagnatic field stimulation）治療新鮮脛骨骨折，并未能降低骨折遲延愈合與不愈合后的二次手術率。

九、體育療法

體育療法或稱運動療法，按運動方式分為主動運動、被動運動［連續被動活動練習器（continuous passive motion，CPM）常用作術后協助恢復關節功能］、主動輔助運動（予以一定的外力幫助完成主動運動，既改善關節活動范圍又增加肌肉力量）、抗阻力運動；按肌肉的收縮方式分為等長收縮（isometric contraction，肌肉收縮時其長度不發生改變，即肌肉作用的關節不因肌肉收縮而發生運動，如伸膝位作股四頭肌收縮練習，膝關節不發生運動；又如仰臥位用抬頭的方法練習腹肌，此時腰部不發生活動）；等張收縮（isotonic contraction，肌肉收縮時張力保持恒定，關節隨之發生運動，肌肉本身也因收縮而變短；如從屈曲位到伸直位練習主動伸直膝關節，加強股四頭肌的鍛煉；又如仰臥位上身坐起練習腹肌，腹肌收縮變短，腰椎發生屈曲活動）；等速收縮（isokinetic contraction，用Cybex儀器控制肌肉運動的速度，肌肉收縮力大時阻力也加大，肌肉收縮力小時阻力也變小，從而保持肌肉運動速度的恒定，由于肌肉收縮力大小與阻力的大小呈正比，故又稱等動運動）。步態的訓練分為平行雙杠內練習、步行器練習、雙拐練習、單拐和手杖練習等。腦癱和截癱則有特殊的站立和行走訓練方法。

體療可改善全身代謝，促進血液循環，增強心肺功能，對于骨關節系統則有增強肌力、改善關節活動、減輕關節腫痛、矯正畸形、促進骨折愈合和防止骨質疏松等作用。

十、作業療法

通過生活和工作對患者肢體的功能進行訓練，包括大腦對肢體支配和使用的訓練，使患者對生活自理和恢復工作樹立信心；其方法如通過觸摸大小、不同形狀和質地材料的物件來訓練手指的感覺功能；如通過編織、縫紉等操作訓練手的協調、精細、靈巧動作，促進功能恢復。作業療法包括日常生活活動、生產操作、休閑活動等內容，也有用來模擬作業治療的特殊專業設備用于患者進行訓練。

（榮國威）

參考文獻

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