第六章 關(guān)節(jié)鏡檢查

第一節(jié) 關(guān)節(jié)鏡的歷史

最早將內(nèi)鏡作為檢查工具出現(xiàn)在19世紀(jì)初，Botzini使用內(nèi)鏡進(jìn)行膀胱檢查。1918年，東京大學(xué)的Kenji Takagi教授成功地將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)。同期在西方國家，關(guān)節(jié)鏡也開始得到應(yīng)用。在關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用過程中，鏡頭、冷光源和關(guān)節(jié)鏡器械不斷得到改進(jìn)，逐漸發(fā)展到現(xiàn)代的關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。北京積水潭醫(yī)院于20世紀(jì)70年代末將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于臨床。

第二節(jié) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

使用關(guān)節(jié)鏡可以使手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)操作。隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)，許多關(guān)節(jié)鏡或內(nèi)鏡手術(shù)將取代傳統(tǒng)的切開手術(shù)。例如，前交叉韌帶（ACL）和后交叉韌帶（PCL）重建手術(shù)就可以由膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)完成。同樣，骨軟骨損傷的修復(fù)、半月板切除或修復(fù)、滑膜切除、骨贅切除、游離體取出、半月板移植等膝關(guān)節(jié)手術(shù)都可以使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的Bankart修復(fù)，肩袖損傷的修復(fù)、盂唇部分切除或修復(fù)等手術(shù)也可以通過肩關(guān)節(jié)鏡來完成。

對于小關(guān)節(jié)，一些手術(shù)也可以通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行。例如腕關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下的腕管松解術(shù)；踝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合、游離體取出、距骨剝脫性軟骨炎修復(fù)、撞擊綜合征等。這些手術(shù)充分體現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)微創(chuàng)的特點，最大限度地減少了皮膚、軟組織、血管和神經(jīng)的損傷，逐漸取代了傳統(tǒng)的切開手術(shù)。

一、關(guān)節(jié)鏡設(shè)備和器械

（一）關(guān)節(jié)鏡

關(guān)節(jié)鏡實質(zhì)上是一套成像系統(tǒng)，它的物鏡在關(guān)節(jié)內(nèi)，通過攝像機將關(guān)節(jié)內(nèi)的影像放大并傳送到顯示器上。關(guān)節(jié)鏡的鏡頭有不同的種類，可以分為薄透鏡系統(tǒng)、柱狀透鏡系統(tǒng)、光纖系統(tǒng)和針孔透鏡系統(tǒng)。關(guān)節(jié)鏡有不同的長度、直徑和不同的傾斜角度。其直徑從2.7mm到7.5mm，適用于不同的關(guān)節(jié)空間。關(guān)節(jié)鏡鏡頭的傾斜角度從0°到120°，在關(guān)節(jié)內(nèi)通過旋轉(zhuǎn)鏡頭可以擴大觀察的范圍。例如30°鏡頭在旋轉(zhuǎn)180°時可以使其觀察的范圍擴大到60°（圖2-6-1）。

（二）關(guān)節(jié)鏡刨削系統(tǒng)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用的刨刀和打磨鉆頭，可以在切削組織的同時將碎屑通過吸引器移除到關(guān)節(jié)外。刨削刀頭和打磨鉆頭有不同的形狀、長度和直徑，有些刨削刀頭可以折彎，以適應(yīng)不同的手術(shù)空間需要。

（三）其他關(guān)節(jié)鏡器械

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用籃鉗進(jìn)行手動切除、剪斷、抓取等操作，籃鉗有不同的角度、方向、直徑和形態(tài)。如圖2-6-2所示為幾種常用的籃鉗。

關(guān)節(jié)鏡刀根據(jù)其刀刃的形態(tài)可以分為三種類型：側(cè)方、向前和向后，適用于不同角度的入路和切割方向。

關(guān)節(jié)鏡探鉤也是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中非常常用的工具，可以用來感覺關(guān)節(jié)軟骨并評估軟骨的硬度或半月板撕裂的程度，也可以用來探測軟骨缺損的范圍，交叉韌帶或關(guān)節(jié)內(nèi)其他異常結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)鏡探鉤更重要的作用是預(yù)演關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的操作。如果手術(shù)醫(yī)師使用探鉤能夠到達(dá)需要切除或去除的部位，那么它使用手術(shù)工具也能夠到達(dá)。如果探鉤無法到達(dá)手術(shù)區(qū)域，那么使用手術(shù)工具也無法到達(dá)，需要更換手術(shù)入路。越是有經(jīng)驗的醫(yī)師，使用探鉤操作的時間相對就越長。

二、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)基本技術(shù)——入路

在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開展的初期，手術(shù)的最佳路徑常常是人們爭論的問題。但是現(xiàn)在人們開始認(rèn)識到手術(shù)的最佳入路是能夠完全顯露關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，并且盡量減小不必要的損傷。

（一）前外入路

關(guān)節(jié)鏡前外入路的切口位置非常重要，應(yīng)當(dāng)盡可能靠近髕韌帶的外緣，在外側(cè)半月板前角上方，這一點位于Gerdy結(jié)節(jié)上方一橫指的位置。保持屈膝60°～90°，使用11號刀片，在切口位置刺入并切開髕前脂肪墊，方向指向內(nèi)收肌結(jié)節(jié)稍前方。切口不要太大，防止在手術(shù)中過多漏水。具體穿刺位置如圖2-6-3中所示a點的位置。

將鈍頭的穿刺錐插在關(guān)節(jié)鏡鞘管內(nèi)，沿切口穿刺入關(guān)節(jié)內(nèi)，仍保持屈膝60°，當(dāng)髕骨被關(guān)節(jié)鏡鞘管撬起時，將膝關(guān)節(jié)伸直。在此過程中，盡可能避免使用尖銳的穿刺錐，減少軟骨損傷的可能。置入關(guān)節(jié)鏡鞘管后，拔出穿刺錐，打開進(jìn)水閥門，使用生理鹽水進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗。如果關(guān)節(jié)內(nèi)有血性積液，可以打開吸引器閥門將積液吸出。

當(dāng)流出液變清時，將30°關(guān)節(jié)鏡插入關(guān)節(jié)鏡鞘管，并連接進(jìn)水管路。進(jìn)水管路最好與關(guān)節(jié)鏡鞘管連接，這樣可以將關(guān)節(jié)內(nèi)的碎屑沖走，使之遠(yuǎn)離鏡頭（圖2-6-4）。

使用30°關(guān)節(jié)鏡時，可以通過旋轉(zhuǎn)鏡頭來增大關(guān)節(jié)鏡的視野。但是一定要注意，在旋轉(zhuǎn)鏡頭時，攝像頭必須保持不動。攝像頭的上方必須保持朝上，不能改變。

1．髕上囊

關(guān)節(jié)內(nèi)檢查從髕上囊開始。首先要確認(rèn)髕上囊的頂點，能夠看到膝部肌肉與滑膜的交界處。這時將關(guān)節(jié)鏡向后退并將視向轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，可以看到髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞。滑膜皺襞的寬度多變，但是很少引起癥狀。

在使用關(guān)節(jié)鏡檢查髕上囊時，要注意滑膜的形態(tài)。是否有過多的血管增生、是否呈絨毛或息肉狀。如果滑膜表現(xiàn)為腫脹的息肉樣，血管增生并不明顯，則考慮為慢性炎癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，需要進(jìn)一步取活檢進(jìn)行病理檢查。

2．髕股關(guān)節(jié)

檢查完關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后，將關(guān)節(jié)鏡置于股骨髁間溝。此時將關(guān)節(jié)鏡慢慢后退，直至髕骨顯示在關(guān)節(jié)鏡視野的上部。將髕骨向兩側(cè)輕推，并旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡視向，可以檢查髕股關(guān)節(jié)面。注意髕股關(guān)節(jié)外側(cè)室的緊張程度。如果5mm的關(guān)節(jié)鏡通過時很困難，則提示髕骨外側(cè)支持帶緊張。這時可以將關(guān)節(jié)鏡置于外側(cè)間溝觀察髕骨，多數(shù)情況下，髕骨外推時其活動度可以達(dá)到髕骨寬度的1/3～1/2；如果當(dāng)髕骨外推時，其內(nèi)側(cè)邊緣超過了股骨外髁，則說明髕骨過度松弛。當(dāng)然，髕股關(guān)節(jié)也可以通過髕上內(nèi)、外側(cè)入路檢查。

3．內(nèi)側(cè)間室

將關(guān)節(jié)鏡的尖端沿股骨內(nèi)髁下滑，并適度屈膝，就可以進(jìn)入內(nèi)側(cè)間室。為了觀察內(nèi)側(cè)半月板中后1/3，需要將膝關(guān)節(jié)屈曲30°、外旋、外翻。這樣，內(nèi)側(cè)半月板的體部和后角的游離緣就能被清楚地看到。移動關(guān)節(jié)鏡到內(nèi)側(cè)間溝，觀察內(nèi)側(cè)半月板與滑膜的結(jié)合部，然后將關(guān)節(jié)鏡稍稍后退，并將視向轉(zhuǎn)向下方，就可以觀察內(nèi)側(cè)半月板前角。

內(nèi)側(cè)半月板檢查后，將關(guān)節(jié)鏡置于內(nèi)側(cè)半月板前角的位置，視向向后，檢查脛骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面。然后，屈伸膝關(guān)節(jié)并旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡視向，檢查股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面有無缺損。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室檢查的操作中，最難的是膝關(guān)節(jié)位置——膝關(guān)節(jié)屈曲30°、外旋、外翻應(yīng)力牽引。可以使用專用的大腿夾來輔助操作。

4．髁間窩

在髁間窩內(nèi)有前交叉韌帶、后交叉韌帶和脂肪墊、黏膜韌帶。

檢查前交叉韌帶時，首先將關(guān)節(jié)鏡的鏡頭置于脛骨內(nèi)側(cè)髁，緩慢后退，這時，前交叉韌帶就慢慢地出現(xiàn)在視野中，可以看到前交叉韌帶的全長。同時，后交叉韌帶的股骨附麗點也可以看到。此時，將關(guān)節(jié)鏡視向轉(zhuǎn)向下方，觀察膝關(guān)節(jié)后內(nèi)室的入口是否容易通過。

5．外側(cè)間室

檢查膝關(guān)節(jié)外側(cè)室，要將關(guān)節(jié)鏡移動到外側(cè)間室。關(guān)節(jié)鏡的前端從髁間窩，沿前交叉韌帶表面，滑到外側(cè)間室，同時可以對膝關(guān)節(jié)施加內(nèi)翻應(yīng)力，這樣可以使外側(cè)間隙增寬，使鏡頭移動更方便。

如果外側(cè)入路的切口位置準(zhǔn)確，此時關(guān)節(jié)鏡的前端應(yīng)當(dāng)在外側(cè)半月板前角的上表面。將視向轉(zhuǎn)向下、向后，可以看到外側(cè)半月板的前角和后角的上表面；將視向轉(zhuǎn)向外側(cè)時，可以看到整個外側(cè)半月板的游離緣和后半部分的下表面。然后檢查脛骨外側(cè)平臺；屈伸膝關(guān)節(jié)并檢查股骨外髁的關(guān)節(jié)面。

膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室比內(nèi)側(cè)要松弛得多，因此只需稍加內(nèi)翻應(yīng)力即可打開膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙。也可以采用“4字位”，對于打開外側(cè)間隙并進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查很有幫助，同時，可以在“4字位”膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)施加一定的壓力，能夠更好地顯露外側(cè)間室。

6．外側(cè)溝

將關(guān)節(jié)鏡向外側(cè)移動，同時施加內(nèi)翻應(yīng)力，這樣就可以進(jìn)入外側(cè)溝。在這里能夠看到腘肌腱進(jìn)入外側(cè)關(guān)節(jié)囊和外側(cè)半月板之間的腘肌腱溝。

如果外側(cè)入路位置合適，關(guān)節(jié)鏡能夠沿著腘肌腱前方進(jìn)入腘肌腱溝，這時鏡頭前端可以到達(dá)外側(cè)半月板下方，這里存在一個半月板滑膜接合處的缺損，這是正常的結(jié)構(gòu)，不能作為半月板部分切除的指征。

通常情況下在外側(cè)溝可以看到的一個滑膜皺襞，在腘肌腱股骨止點的上方，這個皺襞可能會隱藏游離體，而且從髕上入路觀察時，這個皺襞會遮擋腘肌腱。

最后將鏡頭轉(zhuǎn)至髕上囊，再次檢查髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面，并為下一步檢查做準(zhǔn)備。

（二）前內(nèi)入路

內(nèi)側(cè)入路更多地被用來作為手術(shù)操作入路，而不是被用來作為起始的檢查入路。“外側(cè)病變應(yīng)當(dāng)通過前內(nèi)側(cè)入路檢查，而內(nèi)側(cè)病變應(yīng)當(dāng)通過前外側(cè)入路檢查”的想法是錯誤的。外側(cè)病變可以從前內(nèi)側(cè)入路觀察，如果效果不好，可以從前外入路觀察。而內(nèi)側(cè)間室的病變從內(nèi)側(cè)入路觀察的效果比外側(cè)入路要好得多。

由于前內(nèi)側(cè)入路是第二個入路，它的準(zhǔn)確位置可以由病變的位置決定。如果需要到達(dá)內(nèi)側(cè)間室的后部或外側(cè)間室，切口應(yīng)當(dāng)位于內(nèi)側(cè)半月板上方1cm并且盡可能靠近髕腱內(nèi)側(cè)緣。如果病變在內(nèi)側(cè)溝，切口應(yīng)當(dāng)緊貼內(nèi)側(cè)半月板并且在髕腱內(nèi)側(cè)緣旁開1cm的地方。

如果需要，可以作前內(nèi)側(cè)的高入路，這樣可以更容易地進(jìn)入后內(nèi)間室，或是通過外側(cè)間室觀察外側(cè)半月板的下表面。

前內(nèi)側(cè)入路也可以用來觀察外側(cè)半月板前角。如果需要觀察外側(cè)半月板前角的下方，可以將關(guān)節(jié)鏡置于前交叉韌帶脛骨止點處，鏡頭方向朝前，并且可以換成70°鏡；使用探鉤或穿刺針將外側(cè)半月板挑起，對其止點進(jìn)行檢查。

（三）后內(nèi)入路

與前內(nèi)入路相同，后內(nèi)入路多用于手術(shù)操作入路。將關(guān)節(jié)鏡通過髁間窩進(jìn)入后內(nèi)室，這樣關(guān)節(jié)鏡的燈光能夠透過皮膚，在后內(nèi)室的皮膚上顯現(xiàn)出一塊光斑，以此光斑作為標(biāo)記，就很容易確定后內(nèi)入路的位置。將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使用穿刺針從光斑位置向前向外穿刺，進(jìn)入后內(nèi)間室。

當(dāng)關(guān)節(jié)鏡看到穿刺針刺入后內(nèi)室后，將穿刺針退出，沿穿刺針的方向，使用15號刀片向前向外刺入并作橫切口，避免損傷隱神經(jīng)髕下支。然后，將手術(shù)器械或穿刺錐和關(guān)節(jié)鏡鞘管通過后內(nèi)入路進(jìn)入后內(nèi)間室。通過后內(nèi)入路可以使用關(guān)節(jié)鏡對后內(nèi)間室進(jìn)行檢查。如果需要，可以使用器械從前內(nèi)或前外入路進(jìn)入經(jīng)髁間窩進(jìn)入后內(nèi)間室，在某些情況下是很有用的。

在膝關(guān)節(jié)屈曲時，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，這會使灌注的鹽水進(jìn)入到皮下組織，因此，當(dāng)使用高灌注流量系統(tǒng)時，要盡可能縮短后內(nèi)入路操作的時間。

（四）后外入路

雖然后外間室比后內(nèi)間室要小得多，但是進(jìn)入后外間室的方法與后內(nèi)入路相同。關(guān)節(jié)鏡通過髁間窩入路進(jìn)入后外間室，屈膝90°，根據(jù)皮膚光斑的位置，使用穿刺針（硬膜外針頭）向前向內(nèi)刺入后外間室。當(dāng)關(guān)節(jié)灌注鹽水從穿刺針中順利流出時，可以經(jīng)過髂脛束和關(guān)節(jié)囊作橫切口。做后外入路的“窗口區(qū)”直徑大約1cm，必須仔細(xì)選擇入路的位置。后外入路對于游離體取出和難以切除的半月板碎片很有幫助，而且可以用來檢查后外間室的后壁。注意：后外間室不能直接通過后內(nèi)入路進(jìn)入，反之亦然，除非后間隔（位于后交叉韌帶與后關(guān)節(jié)囊之間）有缺損或?qū)⒑箝g隔切除。

（五）中央（經(jīng)髕腱）入路

這個入路的缺點是需要穿過髕腱和脂肪墊，可能會造成肌腱的瘢痕形成。因此，中央入路應(yīng)當(dāng)靠近髕腱近段，并且使用鋒利的刀片沿髕腱纖維的走行切開，盡可能減少髕腱的損傷。中央入路的優(yōu)點是關(guān)節(jié)鏡經(jīng)過此入路能夠很容易地進(jìn)入關(guān)節(jié)后室。雖然此入路也可以用于常規(guī)檢查和大多數(shù)手術(shù)操作，但是一般很少使用，以避免髕腱損傷。某些情況下，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整關(guān)節(jié)鏡入路的位置會使手術(shù)操作更加方便，例如置入螺釘或骨軟骨移植手術(shù)中接近特定的關(guān)節(jié)面位置，這時需要一個偏遠(yuǎn)端的經(jīng)髕腱入路。在建立此入路之前一定要使用穿刺針定位。

（六）髕上入路

髕上入路可以位于髕骨上方，偏內(nèi)側(cè)或外側(cè)，通常外側(cè)更常見，進(jìn)入髕上囊。這個入路用于觀察髕骨-股骨的關(guān)系，也可以用于觀察髕前脂肪墊和膝關(guān)節(jié)前方的結(jié)構(gòu)，還可以用作關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的進(jìn)水入路。這個入路的缺點是入路周圍的組織比較松弛，切口不會自動閉合，容易造成軟組織內(nèi)滲液。

（七）后側(cè)間室

1．后內(nèi)間室

如果患者可能有后內(nèi)間室的病變（如游離體或內(nèi)側(cè)間室癥狀），則需要進(jìn)入后內(nèi)間室。但后內(nèi)間室的檢查并不是必需的，如膝前痛或骨性關(guān)節(jié)炎。

后內(nèi)間室可以通過前外入路進(jìn)入，關(guān)節(jié)鏡對準(zhǔn)內(nèi)側(cè)半月板后角，通過股骨內(nèi)髁的外側(cè)壁與交叉韌帶之間的間隙，屈膝30°，有些患者需要屈膝45°～60°，將關(guān)節(jié)鏡向后慢慢推進(jìn)并旋轉(zhuǎn)，感到進(jìn)入后內(nèi)間室的突破感。在這里能夠看到后交叉韌帶進(jìn)入滑膜間隙，這是后交叉韌帶重建時重要的解剖標(biāo)志。

進(jìn)入后內(nèi)室后，屈膝90°，這樣可以增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，擴張后內(nèi)室。將關(guān)節(jié)鏡視向轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，觀察股骨內(nèi)髁的后壁，然后轉(zhuǎn)向下方，觀察內(nèi)側(cè)半月板后表面，最后檢查關(guān)節(jié)囊后壁。

如果需要，可以將30°關(guān)節(jié)鏡換為70°或120°鏡，以檢查特定的區(qū)域，但這一步驟并不是常規(guī)檢查。后內(nèi)間室檢查完成后，將關(guān)節(jié)鏡退回到髁間窩。

2．后外間室

相比較后內(nèi)間室，后外間室更容易進(jìn)入。稍施加內(nèi)翻應(yīng)力，從前交叉韌帶與股骨外髁內(nèi)側(cè)面之間進(jìn)入后，屈膝90°，能夠看到外側(cè)半月板后部、外側(cè)髁和后關(guān)節(jié)囊。需要注意的是，通常情況下腘肌腱是無法看到的，如果看到腘肌腱，意味著膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)異常，可能是由于韌帶松弛所致。后外是檢查完成后，將關(guān)節(jié)鏡退回到髁間窩。

（馮華）

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