第五章 神經(jīng)電生理檢查

隨著物理科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)電生理檢查的方法日趨完善，目前已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐，被公認(rèn)為是診斷和鑒別診斷神經(jīng)、肌肉疾病較為客觀、準(zhǔn)確、可靠的檢查手段之一。它涵蓋的方法較多，在這里著重介紹與骨科相關(guān)的內(nèi)容。主要包括：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位以及強(qiáng)度-時(shí)間曲線的基本概念、檢查方法和應(yīng)用。

第一節(jié) 肌電圖

神經(jīng)肌肉在興奮時(shí)，發(fā)生生物電變化，使用針電極插入到骨骼肌，將其生物電活動(dòng)導(dǎo)出，經(jīng)過(guò)多極放大，在陰極示波管的熒光屏上顯示出來(lái)，并加以觀察分析，稱(chēng)之為肌電圖。肌電圖檢查范圍：主要是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元即周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉本身的功能狀態(tài)。對(duì)每塊肌肉進(jìn)行測(cè)定時(shí)，通常分為四個(gè)步驟進(jìn)行觀察：①插入電位即針電極插入肌肉時(shí)的電活動(dòng)；②肌肉完全放松時(shí)自發(fā)性電活動(dòng)；③肌肉輕度收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位的特征；④肌肉最大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位募集類(lèi)型。

一、正常肌電圖

（一）插入電位

當(dāng)針電極插入肌肉或在肌肉內(nèi)挪動(dòng)時(shí)，由于針的機(jī)械刺激及損傷導(dǎo)致肌纖維去極化，而產(chǎn)生短暫的電活動(dòng)，稱(chēng)之為插入電位。正常肌肉的插入電位持續(xù)時(shí)間很短，一般表現(xiàn)為基線的漂移，一旦針極停止移動(dòng)，插入電位也隨即消逝。

（二）放松時(shí)自發(fā)電位

肌肉在完全放松的情況下出現(xiàn)的自發(fā)電活動(dòng)叫做自發(fā)電位。正常肌肉在完全放松時(shí)，除了可以見(jiàn)到終板電位和高頻負(fù)電位外，因?yàn)闆](méi)有神經(jīng)肌肉電活動(dòng)，不出現(xiàn)肌電位，稱(chēng)為電靜息。

（三）輕收縮時(shí)的肌電圖

正常肌肉做輕度收縮時(shí)產(chǎn)生的動(dòng)作電位稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)單位電位，它來(lái)自于針極下幾個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的電活動(dòng)。在檢查中主要觀察運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限、波幅、相位的變化。

1．時(shí)限

指運(yùn)動(dòng)單位電位變化的總時(shí)間，包括肌內(nèi)神經(jīng)支傳導(dǎo)、終板延擱及肌內(nèi)擴(kuò)布過(guò)程。用毫秒表示（ms）。正常的時(shí)限一般在5～15ms之間。測(cè)定每塊肌肉20個(gè)不同電位的時(shí)限，再取平均值稱(chēng)之為運(yùn)動(dòng)單位電位的平均時(shí)限。

2．波幅

指運(yùn)動(dòng)單位肌纖維興奮時(shí)，產(chǎn)生的動(dòng)作電位幅度的總和。用微伏或毫伏表示（μV、mV）。正常肌肉波幅波動(dòng)于數(shù)百微伏至幾毫伏之間。測(cè)定每塊肌肉20個(gè)不同電位波幅，再取平均數(shù)稱(chēng)之為運(yùn)動(dòng)單位電位的平均波幅。

3．相位

運(yùn)動(dòng)單位電位的相位由離開(kāi)基線偏轉(zhuǎn)的次數(shù)決定。分為單相、雙相、三相、四相及多相（五相以上則為多相）。正常運(yùn)動(dòng)單位電位多為2～4相，多相波電位不超過(guò)20%。相位主要反映運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)不同肌纖維放電的同步性，相位增多說(shuō)明同一運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)肌纖維同步不好或有肌纖維脫失（圖2-5-1）。

（四）重收縮時(shí)的肌電圖

肌肉在不同用力收縮時(shí)，由于參與收縮的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目和發(fā)放頻率不同，因而出現(xiàn)不同的類(lèi)型。

1．肌肉不同用力收縮時(shí)的募集類(lèi)型

（1）單純相：

肌肉輕度用力時(shí)，只有少數(shù)運(yùn)動(dòng)單位參加收縮，肌電圖上呈現(xiàn)出孤立或稀疏相互不重疊的運(yùn)動(dòng)電位。

（2）混合相：

肌肉中等度用力收縮時(shí)，參與收縮的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量增加，肌電圖表現(xiàn)為有些區(qū)域電位密集，有些區(qū)域稀疏尚可看出基線的圖形。

（3）干擾相：

肌肉最大力收縮時(shí)，興奮的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量最多，放電頻率最高，出現(xiàn)重疊相互干擾圖形（圖2-5-2）。

此外，我們又將介于單純相與混合相之間的圖形稱(chēng)為近混合相。將混合相與干擾相之間的圖形稱(chēng)為近干擾相。

2．影響肌肉收縮類(lèi)型的因素

肌肉大力收縮時(shí)所募集的類(lèi)型，在很大程度上取決于受檢者的合作程度。如果患者未用最大力量收縮肌肉，則不能達(dá)到滿(mǎn)意結(jié)果即干擾相圖形。有些肌肉如腓腸肌，由于跨越兩個(gè)關(guān)節(jié)及收縮位置的影響也有可能達(dá)不到干擾相的程度。另外操作中針極位置放置不當(dāng)，也會(huì)影響肌肉收縮時(shí)的募集類(lèi)型。

二、異常肌電圖

異常肌電圖的表現(xiàn)主要包括插入電位延長(zhǎng)、肌肉放松時(shí)出現(xiàn)異常自發(fā)電位、肌肉輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位的異常以及運(yùn)動(dòng)單位募集和發(fā)放類(lèi)型的改變。

（一）插入電位延長(zhǎng)

插入電位延長(zhǎng)是指針電極在插入、挪動(dòng)時(shí)出現(xiàn)電位的驟然排放，由纖顫電位、正相電位、束顫電位等組成。時(shí)間超過(guò)3秒以上。這是由于肌肉失去神經(jīng)支配后，肌膜對(duì)機(jī)械刺激興奮性增高的結(jié)果。是神經(jīng)源性受損的可靠指征。在肌源性損害中，插入電位延長(zhǎng)有時(shí)也可見(jiàn)到。

（二）肌肉放松時(shí)出現(xiàn)的異常自發(fā)電位

1．纖顫電位

當(dāng)神經(jīng)損傷及變性后，肌纖維失去神經(jīng)的正常調(diào)節(jié)而對(duì)乙酰膽堿的敏感性大大增強(qiáng)，出現(xiàn)自發(fā)性收縮產(chǎn)生的電位。

2．正相電位

神經(jīng)損傷變性后，肌纖維自發(fā)性收縮產(chǎn)生的另一種異常波。其特點(diǎn)為初始為正相其后出現(xiàn)一個(gè)時(shí)限較寬，波幅較低的負(fù)相波，又稱(chēng)為正銳波。它通常和纖顫電位同時(shí)出現(xiàn)（圖2-5-3）。纖顫電位和正相電位亦是神經(jīng)源性受損的可靠指征。在肌源性損害中纖顫電位和正相電位也可出現(xiàn)，但在數(shù)量上相對(duì)較少。在檢查中視纖顫電位、正相電位數(shù)量的多少我室將其分為：少量、中等量及大量異常自發(fā)電位，分別用“+、++、+++”所表示（圖2-5-4～圖2-5-6）。

3．束顫電位

是肌肉放松時(shí)出現(xiàn)的自發(fā)性運(yùn)動(dòng)電位。常在脊髓前角細(xì)胞、神經(jīng)根病損中出現(xiàn)。束顫電位僅表示運(yùn)動(dòng)單位興奮性增高，不能單獨(dú)確立診斷，所以為診斷時(shí)的參考電位。

4．肌強(qiáng)直電位

是一種高頻發(fā)放的特殊電位。由針刺、挪動(dòng)、叩擊時(shí)誘發(fā)，操作中可聽(tīng)到飛機(jī)俯沖樣聲音或像摩托車(chē)發(fā)動(dòng)時(shí)的聲音，常出現(xiàn)在肌強(qiáng)直疾患和某些肌病中。在神經(jīng)源性病變中偶爾也可以出現(xiàn)較短暫的肌強(qiáng)直放電。

（三）肌肉輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位的異常

1．神經(jīng)源性受損

當(dāng)神經(jīng)完全性受損時(shí)，對(duì)于完全失去神經(jīng)支配的肌肉，隨意收縮時(shí)沒(méi)有肌肉動(dòng)作電位出現(xiàn)，稱(chēng)為病理性電靜息；當(dāng)神經(jīng)不全受損時(shí)，在部分失去神經(jīng)支配的肌肉中，隨意收縮時(shí)可見(jiàn)肌肉動(dòng)作電位，但平均時(shí)限增寬、波幅早期下降，慢性期由于神經(jīng)末梢側(cè)支芽生增多，波幅增高，多相波明顯增多（圖2-5-7）。

2．神經(jīng)再生時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位的變化

外傷后周?chē)窠?jīng)外膜連續(xù)性尚存或經(jīng)手術(shù)吻合新生的神經(jīng)纖維通過(guò)膜管逐漸長(zhǎng)入肌膜，早期運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)只有少數(shù)肌纖維恢復(fù)了神經(jīng)支配，在肌電圖上表現(xiàn)為成簇的多相小波在基線上起伏稱(chēng)為新生電位（圖2-5-8）。這是神經(jīng)再生早期可靠指征。隨著新生軸索支配肌纖維數(shù)目的增多逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樵偕娢唬敝粱謴?fù)到正常運(yùn)動(dòng)電位。

3．肌源性受損

由于肌纖維變性、壞死，數(shù)量減少，密度下降導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)單位電位平均時(shí)限縮短，平均波幅降低。一般平均時(shí)限小于正常值20%，平均波幅低于正常值70%具有診斷意義。此外，由于存活的肌纖維功能異常，導(dǎo)致肌纖維興奮同步性差，常出現(xiàn)短棘波多相電位，又稱(chēng)為肌病電位。

（四）肌肉最大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位募集類(lèi)型的改變

在神經(jīng)源性損害中，由于運(yùn)動(dòng)單位減少，導(dǎo)致發(fā)放的運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量減少，所以達(dá)不到干擾相的圖形，根據(jù)受損程度不同肌電圖可表現(xiàn)為不同募集類(lèi)型，例如單純相、近混合相、混合相等。在肌源性損害中，可出現(xiàn)密集細(xì)碎的干擾相電位稱(chēng)之為病理干擾相。這是肌源性受損的特征性表現(xiàn)。

三、肌電圖的臨床應(yīng)用

1．確立有無(wú)周?chē)窠?jīng)損傷 由于受心理因素和社會(huì)因素影響，有些患者出現(xiàn)癔癥癱或夸大病情等功能性麻痹，肌電圖檢查可提供確切的客觀依據(jù)，協(xié)助臨床診斷。

2．區(qū)別神經(jīng)源性與肌源性受損 肌電圖是鑒別神經(jīng)或肌肉疾病最靈敏的檢查方法之一。主要依據(jù)前述神經(jīng)源性與肌源性受損在肌電圖上的特征表現(xiàn)明確診斷。

3．判斷神經(jīng)損傷程度及損傷部位 肌電圖可顯示受檢肌為正常肌電圖、神經(jīng)功能障礙、部分失神經(jīng)支配或完全失神經(jīng)支配，從而判斷所支配神經(jīng)的損傷程度。又可根據(jù)不同肌肉神經(jīng)支配的異常情況，判斷損傷的部位在脊髓前角細(xì)胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)干、神經(jīng)支。

4．觀察神經(jīng)再生及恢復(fù) 如前所述，肌電圖可提供神經(jīng)再生的早期指征即新生電位。若定期檢查，肌電圖還可提供再生是否順利的信息，如果神經(jīng)再生順利，新生電位逐漸恢復(fù)為正常運(yùn)動(dòng)電位。如果運(yùn)動(dòng)電位長(zhǎng)期停留于某一階段無(wú)進(jìn)展，則表明神經(jīng)再生受阻，常需再次手術(shù)。

5．術(shù)前篩選動(dòng)力肌、術(shù)后觀察移位肌功能由于神經(jīng)受損嚴(yán)重或肌肉缺損，失去了直接修復(fù)的可能，常需進(jìn)行肌肉移位等功能重建，術(shù)前肌電圖檢查可以客觀了解肌肉的功能情況，有助于臨床篩選動(dòng)力肌和手術(shù)設(shè)計(jì)。術(shù)后協(xié)助臨床觀察移位肌功能，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

四、肌電圖檢查的禁忌證及需要說(shuō)明的問(wèn)題

（一）禁忌證

1．患有血液病的患者，如血友病、血小板減少、白血病等，不適宜做此項(xiàng)檢查，以免形成血腫。

2．患有嚴(yán)重的高血壓、心臟病、腦血管病、精神障礙的患者及孕婦，以免造成突發(fā)性意外。

3．患有嚴(yán)重的糖尿病，而血糖又未能得以控制的患者，以免發(fā)生感染。

4．肝炎活動(dòng)期的患者，以免造成交叉感染。

（二）需要說(shuō)明的問(wèn)題

1．肌電圖檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)傷性的且需要患者配合的檢查方法。因此，在檢查過(guò)程中會(huì)給受檢者帶來(lái)一定的疼痛和不適，檢查前需向患者講明，以得到患者的理解與配合。

2．肌電圖檢查對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷的早期診斷有一定困難，因?yàn)槔w顫電位、正相電位多在神經(jīng)受損后2～3周出現(xiàn)，因此，此項(xiàng)檢查常需在神經(jīng)損傷15～20天以后進(jìn)行。

3．肌電圖檢查是將針電極經(jīng)皮膚插入受檢肌進(jìn)行測(cè)定，因此在肌肉的選擇上，應(yīng)盡量選擇淺層肌肉及與其他肌腹重疊交叉較少的肌肉，以減少誤差。

4．肌電圖檢查可以根據(jù)神經(jīng)、肌肉電生理改變，確定受損的性質(zhì)，受損的程度、部位和范圍，但不能作病因診斷。

5．工作人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、操作的準(zhǔn)確性、分析判斷的能力以及患者在檢查中能否合作與診斷的可靠性密切相關(guān)。

第二節(jié) 神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定

神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定是檢查神經(jīng)傳導(dǎo)功能的一項(xiàng)客觀、可靠的檢查方法。包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)。

一、神經(jīng)傳導(dǎo)的基本原理

（一）神經(jīng)興奮性和傳導(dǎo)性

神經(jīng)纖維具有高度的興奮性和傳導(dǎo)性，當(dāng)其接受到外界刺激后將發(fā)生興奮，神經(jīng)的興奮性表現(xiàn)為神經(jīng)沖動(dòng)。神經(jīng)沖動(dòng)從一個(gè)部位傳播到整個(gè)神經(jīng)即為神經(jīng)的傳導(dǎo)性。

（二）神經(jīng)沖動(dòng)按一定方向傳導(dǎo)

在完整的機(jī)體內(nèi)，神經(jīng)總是向著一定方向傳導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維將來(lái)自于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的沖動(dòng)傳向遠(yuǎn)端肌肉，即離心性傳導(dǎo)。感覺(jué)神經(jīng)纖維是將來(lái)自外周感受器的沖動(dòng)傳向中樞，即向心性傳導(dǎo)。但所有神經(jīng)均能雙向傳導(dǎo)。

（三）刺激的特征

為了使神經(jīng)興奮，對(duì)神經(jīng)進(jìn)行電刺激，一個(gè)能引起神經(jīng)沖動(dòng)使肌肉收縮的有效刺激，必須包括強(qiáng)度、時(shí)間、頻率三個(gè)因素。

1．刺激強(qiáng)度引起神經(jīng)沖動(dòng)必須有足夠的刺激強(qiáng)度。當(dāng)刺激強(qiáng)度使所有神經(jīng)纖維發(fā)生興奮后，再增加刺激強(qiáng)度肌肉的收縮不再增加稱(chēng)為超強(qiáng)刺激。在臨床操作中，應(yīng)使用超強(qiáng)刺激以使肌肉收縮達(dá)到最大值。刺激強(qiáng)度常用電流毫安（mA）表示。在個(gè)體之間或同一個(gè)體不同神經(jīng)所需最大刺激強(qiáng)度也不同，一般為5～40mA。

2．刺激電流時(shí)限一個(gè)有效刺激必須具有一定的作用時(shí)間，常選用0.1～0.5ms。當(dāng)神經(jīng)損傷較重時(shí)對(duì)短時(shí)限興奮性降低，可將電流時(shí)限加至1.0ms。

3．刺激電流頻率對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)也有顯著影響。刺激頻率過(guò)高，使刺激落入前一個(gè)刺激的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，造成神經(jīng)不發(fā)生興奮。高頻電刺激還會(huì)增加患者的不適和疼痛感。刺激電流頻率常選用1Hz。

二、神經(jīng)傳導(dǎo)的影響因素

（一）生理因素

1．溫度

肢體溫度對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)影響很大，傳導(dǎo)速度、末端潛伏期、波形都會(huì)受到溫度的影響而變化，一般認(rèn)為體溫變化1℃，傳導(dǎo)速度變化約5%（2.2～2.4ms）。因此，受檢肢體必須保溫，尤其在寒冷的冬季，如檢測(cè)中遇到遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)或傳導(dǎo)速度減慢時(shí)，需重復(fù)測(cè)定并注意提高肢體溫度，避免造成誤診。

2．年齡

神經(jīng)傳導(dǎo)速度與年齡大小有關(guān)，嬰幼兒期由于髓鞘發(fā)育還不完善，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度很慢，3～5歲以后由于髓鞘發(fā)育成熟，神經(jīng)纖維增加而接近成年人。老年以后由于節(jié)段性脫髓鞘等因素而又趨減慢。

3．神經(jīng)纖維的粗細(xì)

纖維粗則傳導(dǎo)快，而肢體神經(jīng)自近端至遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)，所以神經(jīng)近端傳導(dǎo)較遠(yuǎn)端傳導(dǎo)快。

（二）病理因素

1．機(jī)械壓迫

機(jī)械壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長(zhǎng)。嚴(yán)重壓迫可致傳導(dǎo)性中斷。

2．缺血

血流阻滯造成神經(jīng)缺氧，使傳導(dǎo)速度減慢。

3．脫髓鞘

髓鞘脫失神經(jīng)傳導(dǎo)受阻。

4．神經(jīng)軸突直徑改變

神經(jīng)外傷使軸突斷裂，經(jīng)一段時(shí)間后，傳導(dǎo)性消失。神經(jīng)軸突變性、再生、直徑變細(xì)，傳導(dǎo)速度減慢，誘發(fā)電位波幅降低。

三、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

（一）測(cè)定方法及觀察指標(biāo)

1．測(cè)定方法

肢體置于自然松弛位，肢體溫度保持在30～32℃之間。在所測(cè)定的神經(jīng)干通路上選擇兩個(gè)或兩個(gè)以上點(diǎn)，分別予以超強(qiáng)脈沖刺激，從該神經(jīng)支配的遠(yuǎn)端肌肉用肌電圖儀記錄各刺激點(diǎn)的誘發(fā)動(dòng)作電位（圖2-5-9）。

2．主要觀察指標(biāo)

①潛伏期即刺激點(diǎn)到出現(xiàn)誘發(fā)電位的時(shí)間；②神經(jīng)干傳導(dǎo)速度（m/s）即=近、遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)的間距÷（近端刺激點(diǎn)潛伏期-遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)潛伏期）。

（二）骨科常用運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)刺激及記錄位置

1．上肢神經(jīng)

①正中神經(jīng)的刺激點(diǎn)于肘前肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、腕橫紋正中，記錄點(diǎn)在拇短展肌；②尺神經(jīng)的刺激點(diǎn)于腋窩、肘部尺神經(jīng)溝處及腕橫紋尺側(cè)，記錄點(diǎn)在小指展肌；③橈神經(jīng)的刺激點(diǎn)于Erb點(diǎn)、橈神經(jīng)溝，記錄點(diǎn)在伸指總肌。

2．下肢神經(jīng)

處股動(dòng)脈外側(cè)、大腿中下1/3內(nèi)側(cè)肌間隔，記錄點(diǎn)在股內(nèi)側(cè)肌；②腓總神經(jīng)的刺激點(diǎn)于腘窩外側(cè)緣、踝背側(cè)正中，記錄點(diǎn)在趾短伸肌；③脛神經(jīng)的刺激點(diǎn)于腘窩處腘動(dòng)脈外側(cè)、內(nèi)踝后側(cè)，記錄點(diǎn)在小趾展肌。

此外，為了滿(mǎn)足臨床工作的要求，還可測(cè)定神經(jīng)干至肌腹中點(diǎn)的末端最大傳導(dǎo)時(shí)間即末端潛伏期和誘發(fā)電位的最大波幅。常用的神經(jīng)包括膈神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂骨間掌側(cè)神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等。 ①股神經(jīng)的刺激點(diǎn)于腹股溝

四、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

（一）測(cè)定方法及觀察指標(biāo)

1．測(cè)定方法

在神經(jīng)干通路上選擇刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)，采用疊加平均技術(shù)記錄誘發(fā)電位。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)定方法有兩種，即順向記錄法和反向記錄法。順向法是刺激手指或足趾末梢神經(jīng)，在近端順向收集其感覺(jué)神經(jīng)電位。反向法是刺激神經(jīng)干反向性于手指或足趾上收集其感覺(jué)神經(jīng)電位（圖2-5-10）。

2．主要觀察指標(biāo)

①潛伏期即自刺激偽跡到負(fù)向波峰頂?shù)膫鲗?dǎo)時(shí)；②波幅即誘發(fā)電位峰-峰值；③神經(jīng)干傳導(dǎo)速度。

（二）骨科常用的感覺(jué)神經(jīng)刺激及記錄位置

1．上肢神經(jīng)

①正中神經(jīng)的刺激點(diǎn)在示指，記錄點(diǎn)于腕橫紋正中、肘前肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)；②尺神經(jīng)的刺激點(diǎn)在小指，記錄點(diǎn)于腕橫紋尺側(cè)、肘部尺神經(jīng)溝處；③前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（反向法）的刺激點(diǎn)在上臂中下1/3內(nèi)側(cè)肌間隔，記錄點(diǎn)于肘橫紋下8～10cm尺側(cè)；④橈淺神經(jīng)的刺激點(diǎn)在拇指根部，記錄點(diǎn)于橈骨莖突上7cm處。

2．下肢神經(jīng)

①腓腸神經(jīng)（反向法）的刺激點(diǎn)在小腿中部，記錄點(diǎn)于跟腱與外踝之間；②脛神經(jīng)的刺激點(diǎn)在趾，記錄點(diǎn)于內(nèi)踝后側(cè)。

五、神經(jīng)傳導(dǎo)功能的臨床應(yīng)用

1．有助于神經(jīng)嵌壓綜合征的診斷 在神經(jīng)受壓時(shí)，于壓迫的局部及其遠(yuǎn)端出現(xiàn)神經(jīng)的傳導(dǎo)阻滯。如臨床常見(jiàn)的腕管綜合征表現(xiàn)為正中神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期的延長(zhǎng)；肘管綜合征表現(xiàn)為尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢。因此，在神經(jīng)電生理診斷中，神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定，對(duì)神經(jīng)嵌壓部位的確立是十分重要的檢測(cè)方法。

2．有助于判斷神經(jīng)損傷程度及連續(xù)性 是否存在于周?chē)窠?jīng)損傷中，如果肌電圖檢查顯示完全性受損，傳導(dǎo)功能也喪失，說(shuō)明神經(jīng)完全損傷且軸索連續(xù)性中斷，但外膜連續(xù)性可能存在；如果刺激神經(jīng)干近端可見(jiàn)清晰的誘發(fā)電位，則提示神經(jīng)連續(xù)性存在。

3．有助于鑒別診斷肌源性疾病、癔癥癱、脊髓前角細(xì)胞病損等非骨科疾病在臨床上也可表現(xiàn)為肌肉麻痹及萎縮，這些疾病神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常，結(jié)合肌電圖檢查即可鑒別。

4．有助于遺傳性神經(jīng)病的診斷 進(jìn)行性腓骨肌萎縮癥系遺傳性進(jìn)行性神經(jīng)疾病，患者常因足畸形就診于骨科，該病患者除了在肌電圖上表現(xiàn)為神經(jīng)源性受損外，神經(jīng)傳導(dǎo)功能常提示廣泛異常，可為臨床提供診斷依據(jù)。

5．有助于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)異位支配 利用刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)的變化進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定，可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)變異支配。

6．協(xié)助神經(jīng)篩選、配合自體神經(jīng)移位 由于神經(jīng)損傷嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)行原位修復(fù)，應(yīng)用鄰近神經(jīng)實(shí)施移位是治療的主要手段，因此，術(shù)前了解移位神經(jīng)功能至關(guān)重要，神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定則可協(xié)助臨床判定移位神經(jīng)的功能。

第三節(jié) 軀體感覺(jué)誘發(fā)電位與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

一、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位

對(duì)軀體感覺(jué)系統(tǒng)，主要是深感覺(jué)系統(tǒng)進(jìn)行電刺激，沖動(dòng)通過(guò)脊髓后索和內(nèi)側(cè)丘系上達(dá)皮層，在其通路上定點(diǎn)接收的反應(yīng)波稱(chēng)為軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（簡(jiǎn)稱(chēng)體感誘發(fā)電位）。此項(xiàng)檢查可提供從刺激點(diǎn)到大腦皮質(zhì)整個(gè)感覺(jué)通路的電生理活動(dòng)信息，當(dāng)周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)叢、神經(jīng)根、脊髓后索、腦干或大腦皮質(zhì)受損時(shí)，可從不同部位記錄到相應(yīng)的改變。在骨科應(yīng)用方面，主要通過(guò)對(duì)誘發(fā)電位的分析，用于有關(guān)診斷及手術(shù)監(jiān)護(hù)。

（一）體感誘發(fā)電位的測(cè)定及通路

脈沖電刺激混合神經(jīng)遠(yuǎn)端，刺激強(qiáng)度為感覺(jué)閾的2～3倍，刺激頻率3次/秒，掃描速度5～ 10ms/D，平均疊加次數(shù)200～500次。操作中至少做2遍，以保證良好的重復(fù)性。

1．上肢體感誘發(fā)電位

臨床常選用正中神經(jīng)，其次是尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)。它們分別反映C6～T1、C8～T1、C5～6感覺(jué)通路的信息。刺激位置在正中神經(jīng)腕部、尺神經(jīng)腕部、肌皮神經(jīng)皮支，記錄位置常于 Erb點(diǎn)（N9）、C7棘突（N13）、對(duì)側(cè)頭顱（N20）接收。N9代表臂叢誘發(fā)電位，N13代表脊髓誘發(fā)電位，N20代表皮層誘發(fā)電位（圖2-5-11）。

2．下肢體感誘發(fā)電位

臨床常選用脛后神經(jīng)，它反映L2～S2感覺(jué)通路的信息。刺激位置在內(nèi)踝后側(cè)，記錄位置常于腘窩、T11～12、頭顱正中接收，它們分別代表周?chē)窠?jīng)誘發(fā)電位、腰髓誘發(fā)電位、皮層誘發(fā)電位（圖2-5-12）。

（二）體感誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用

1．臂叢神經(jīng)根性損傷的定性、定位診斷

臂叢神經(jīng)損傷時(shí)，需多種電生理檢測(cè)方法來(lái)判斷損傷情況，其中后根損傷的判定，上肢體感誘發(fā)電位對(duì)區(qū)別節(jié)前、節(jié)后損傷，具有十分重要的診斷價(jià)值。

2．胸腔出口綜合征的診斷

胸腔出口綜合征是由多種原因所致的胸腔出口處狹窄，壓迫鄰近神經(jīng)、血管引起的病癥。受壓的神經(jīng)主要在C8～T1神經(jīng)根或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束。臨床癥狀主要表現(xiàn)為以尺神經(jīng)為主的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙及前臂血液循環(huán)障礙。測(cè)定上肢尺神經(jīng)體感誘發(fā)電位，N9可出現(xiàn)波幅降低、潛伏期延長(zhǎng)，有助于診斷。

3．神經(jīng)根病損診斷

脊椎骨質(zhì)増生、椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、脊柱腫瘤等均可造成神經(jīng)根受壓，引起神經(jīng)根充血、水腫、變性。肌電圖檢查對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根受損可提供臨床重要的診斷依據(jù)，體感誘發(fā)電位測(cè)定則對(duì)了解感覺(jué)神經(jīng)根的功能具有一定意義。

4．脊髓病損診斷

體感誘發(fā)電位對(duì)于脊髓病損診斷是一個(gè)較好的檢查方法。如脊柱外傷合并脊髓損傷、脊髓型頸椎病、脊髓空洞癥等骨科常見(jiàn)疾病可出現(xiàn)脊髓段或脊髓到皮質(zhì)段傳導(dǎo)減慢，波幅降低或消失。

5．手術(shù)監(jiān)測(cè)

體感誘發(fā)電位可作為手術(shù)中的監(jiān)測(cè)手段。根據(jù)手術(shù)部位，手術(shù)方式選擇相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，主要觀察體感誘發(fā)電位的潛伏期、波幅、波形的變化。由于麻醉對(duì)誘發(fā)電位波幅有一定影響，監(jiān)測(cè)時(shí)在麻醉生效后，首先測(cè)定誘發(fā)電位觀測(cè)值，作為術(shù)中監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)指標(biāo)。一般認(rèn)為，誘發(fā)電位潛伏期較標(biāo)準(zhǔn)值延長(zhǎng)超過(guò)10%，波幅降低50%以上，波形異常，時(shí)限增寬則提示可能有脊髓損傷。此外，對(duì)于臂叢神經(jīng)根性損傷，術(shù)中直接刺激暴露的神經(jīng)根，可對(duì)術(shù)前電診斷給予客觀證實(shí)、修正和補(bǔ)充，有利于臨床采取最佳治療方案。

二、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位是檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能的一項(xiàng)神經(jīng)電生理檢查法。主要包括高壓?jiǎn)蚊}沖電刺激（簡(jiǎn)稱(chēng)電刺激）和短時(shí)高強(qiáng)度脈沖磁場(chǎng)刺激（簡(jiǎn)稱(chēng)磁刺激），電刺激可造成局部明顯疼痛和不適，因而限制了臨床廣泛應(yīng)用。磁刺激有磁場(chǎng)的助導(dǎo)，電流可以沒(méi)有阻抗的通過(guò)各種生物體組織，不會(huì)引起局部疼痛和不適，易被受檢者接受。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的檢查可以刺激大腦皮質(zhì)和深在周?chē)窠?jīng)，對(duì)中樞運(yùn)動(dòng)通路和深部近端周?chē)窠?jīng)病損的診斷和療效觀察有一定價(jià)值。

（一）檢查方法

1．刺激部位 線圈經(jīng)顱刺激皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞、經(jīng)椎旁刺激脊神經(jīng)根、經(jīng)Erb點(diǎn)刺激臂叢神經(jīng)等。

2．記錄位置 上肢常選用小指展肌或拇短展肌，下肢常選用脛前肌，記錄肌肉復(fù)合動(dòng)作電位（圖2-5-13、圖2-5-14）。

3．觀察指標(biāo)誘發(fā)電位的起始潛伏期、誘發(fā)電位波幅和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間。

（二）臨床應(yīng)用

經(jīng)顱進(jìn)行刺激可測(cè)定中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間，所以主要用于中樞運(yùn)動(dòng)通路病損的診斷，如多發(fā)性硬化、側(cè)索硬化等。對(duì)以脫髓鞘為主的格林-巴利綜合征，可以幫助確診和發(fā)現(xiàn)近端運(yùn)動(dòng)纖維病變。在骨科應(yīng)用中，對(duì)脊髓型頸椎病有一定診斷價(jià)值。對(duì)于周?chē)窠?jīng)近端損害的診斷意義尚不肯定。而對(duì)一般周?chē)窠?jīng)損傷，還是傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定更為準(zhǔn)確、可靠。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位也可作為術(shù)中監(jiān)測(cè)的手段，但此項(xiàng)監(jiān)護(hù)技術(shù)要求條件比較高，并需要與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師的密切合作，目前還未廣泛應(yīng)用于臨床。

第四節(jié) 強(qiáng)度-時(shí)間曲線

強(qiáng)度-時(shí)間曲線是測(cè)定神經(jīng)、肌肉興奮性的一項(xiàng)電生理檢查法，它能比較全面地反映出引起組織興奮的強(qiáng)度和時(shí)間的特征。可作為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的輔助診斷。

檢查方法：將刺激電極置于所測(cè)定肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上，從最長(zhǎng)或最短的波寬開(kāi)始，調(diào)節(jié)輸出電流強(qiáng)度，用肉眼觀察肌肉收縮反應(yīng)，求取閾反應(yīng)的刺激電流強(qiáng)度。依次縮短或延長(zhǎng)脈沖寬度，可以求得一系列閾刺激的數(shù)據(jù)，每一個(gè)閾刺激各有一定的強(qiáng)度閾值和時(shí)間閾值，將這些數(shù)據(jù)記錄在坐標(biāo)紙上，依次相連，形成的曲線稱(chēng)為強(qiáng)度-時(shí)間曲線。橫坐標(biāo)代表刺激時(shí)間，縱坐標(biāo)代表刺激強(qiáng)度。

檢查結(jié)果：強(qiáng)度-時(shí)間曲線可以顯示肌肉的狀態(tài)是由正常神經(jīng)所支配，還是部分地失神經(jīng)支配或完全性失神經(jīng)支配。當(dāng)支配肌肉的神經(jīng)正常時(shí)，在肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)刺激所獲得的強(qiáng)度-時(shí)間曲線為一條自左至右斜率逐漸下降的曲線，即神經(jīng)反應(yīng)曲線。當(dāng)肌肉部分失神經(jīng)支配時(shí)，曲線表現(xiàn)的是肌肉和神經(jīng)組織各自對(duì)刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)，表現(xiàn)為曲線抬高、右移并出現(xiàn)彎折。當(dāng)肌肉完全失神經(jīng)支配時(shí)，曲線無(wú)彎折，位置顯著右移，閾強(qiáng)度明顯升高，表現(xiàn)為肌肉反應(yīng)的特征（圖2-5-15）。

臨床應(yīng)用：強(qiáng)度-時(shí)間曲線診斷意義在于判斷周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的神經(jīng)功能狀況，估計(jì)神經(jīng)受損的程度及預(yù)后的判斷，若連續(xù)多次測(cè)定還可觀察神經(jīng)變性或再生過(guò)程。然而，這項(xiàng)測(cè)定的缺點(diǎn)是用肉眼觀察肌肉收縮判定結(jié)果，其準(zhǔn)確性低，也不能區(qū)別神經(jīng)源性與肌源性損害，不能完全滿(mǎn)足臨床診斷的需求。但這項(xiàng)檢查在周?chē)窠?jīng)損傷時(shí)，曲線改變較早，可早期獲得肌肉失神經(jīng)支配的信息，仍具有一定應(yīng)用價(jià)值，因此，可作為肌電圖檢查的補(bǔ)充。

（金亞娣）

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