第四節 單純皰疹病毒感染

單純皰疹病毒（herpes simplex virus，簡稱HSV）感染是單純皰疹病毒（HSV）引起的傳染病。病毒經呼吸道、口腔、生殖器黏膜以及破損皮膚進入體內，潛居于人體正常黏膜、血液、唾液及感覺神經節細胞內。當機體抵抗力下降如發熱、胃腸功能紊亂、月經、妊娠、病灶感染和情緒改變時，體內潛伏的HSV被啟動而發病。

常見的HSV感染有復發性口唇皰疹、皮膚皰疹、急性皰疹性口齦炎和急性皰疹性角膜結膜炎。少見的有急性皰疹性神經系統感染如腦膜炎、腦炎、脊髓炎和神經根炎。新生兒和免疫功能低下者常表現為嚴重的全身性HSV感染。皰疹性腦炎病情重死亡率高，有的可造成終身殘疾。HSV感染十分普遍，根據對人群中HSV抗體的調查，約90%的10歲兒童的血清中有HSV抗體，成人可達100%，這說明他們已經受過HSV感染。

一、病因與發病機制

本病是由DNA病毒的單純皰疹病毒所致。人是HSV的唯一寄主，原發感染和復發性感染患者及無癥狀的排病毒者均可成為傳染源，約有20%的健康幼兒和1%～5%的成人是無癥狀排病毒者，從其唾液中可分離出HSV。有的國家常規宮頸陰道細胞學檢查發現，約有0.5%的婦女從生殖器排出HSV，因此無癥狀排病毒者十分普遍。HSV-1主要通過直接接觸傳播（包括接吻、接觸帶有HSV的患者的口腔和呼吸道分泌物），也可以通過空氣飛沫傳播，但較少見；HSV-2主要通過性接觸傳播。新生兒可在娩出時通過患有生殖器皰疹母親的產道而受染，病毒亦可由子宮頸上行而感染胎兒。兒童或成人均可感染HSV，兒童更易感染。衛生條件差、居住擁擠的人群感染發生早，常在幼兒時受感染。

二、臨床表現與診斷

（一）臨床表現

HSV感染有3種情況：

1．原發感染

多見于1～4歲的兒童，多數感染后不出現癥狀而呈亞臨床感染，僅少數出現癥狀。HSV-1感染多發生在口腔、唇、眼、腦和腰部以上皮膚等部位；HSV-2感染多見于子宮頸、外生殖器和腰部以下皮膚等部位。

原發感染常見的臨床表現為：

（1）皮膚、黏膜病變：

皰疹多發生在局部皮膚，皰疹周圍皮膚充血，皰疹干燥后結痂而痊愈。發生在皮膚濕疹基礎上的稱為皰疹性濕疹。皰疹性濕疹以及皮膚燒傷患者發生的HSV感染均可引起全身性感染，病情嚴重，死亡率較高。

（2）急性皰疹性口齦炎：

為最常見的原發感染。起病急，有發熱，口腔和舌黏膜及牙齦發紅、充血，并出現成群的皰疹，破裂后形成小潰瘍。潰瘍可延及咽喉、腭等處，偶可波及食管和氣管?；颊哂锌谏嗵弁?、頸部淋巴結腫大和壓痛。一般1～2周后自愈。

（3）眼部感染：

在球結膜局部可見皰疹，分泌物少。病變在角膜時，可見角膜表面有樹枝狀潰瘍，較深的潰瘍愈合后可引起角膜白斑，常影響視力；也可引起前房積膿、虹膜睫狀體炎及眼葡萄膜炎等，可以致盲。

（4）生殖器皰疹：

多由HSV-2引起，是一種性病，發生在婦女的子宮頸、陰道或外陰部，男子的陰莖頭、包皮、冠狀溝及其周圍的皮膚。先發生皰疹，破潰后成為淺表潰瘍，局部疼痛，可同時有發熱、排尿困難、腹股溝淋巴結腫大和壓痛。

（5）中樞神經系統感染：

較少見，可表現為腦炎、腦膜炎、脊髓炎、神經根炎等。皰疹性腦炎病情兇險，如不處理，死亡率高達75%左右，幸存者多留有嚴重后遺癥。

（6）全身性播散性感染：

表現為腦、肝、肺、眼、腎上腺及全身皮膚黏膜等皰疹性病變，患者有高熱、咳嗽、呼吸困難、發紺、黃疸、抽搐、昏迷和全身皮膚黏膜皰疹等，死亡率極高，可達60%～70%。

（7）先天性感染：

患生殖器皰疹的婦女，其胎兒可先天性感染HSV，結果引起流產、早產、死胎及先天性畸形如小頭、小眼、脈絡膜視網膜炎、發育遲緩和智力低下等。

2．非原發性首次感染

是指對原有HSV某一型免疫的個體，又感染了另一型HSV。這種感染通常較原發感染為輕。

3．復發性感染

原發感染后，人體產生免疫力，部分HSV被清除，還有一部分HSV可在感覺神經節如三叉神經節、骶神經節等處長期潛伏感染。病毒不增殖，也不引起癥狀，在某些因素如發熱、日曬、月經、情緒激動、手術、應用腎上腺皮質激素及某些感染如大葉肺炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、流感及普通感冒等的刺激下，HSV可在神經節內被啟動而增殖，沿傳出神經在其分布支配的皮膚黏膜上引起復發性感染。除發生腦膜炎者以外，癥狀及病情一般較輕，表現為局部癥狀，多無發熱等全身癥狀。最常見的為復發性口唇皰疹，常繼發于感冒、流行性腦脊髓膜炎、大葉肺炎、瘧疾等疾病之后，在口唇邊緣、鼻孔周圍及口角部位出現皰疹，數日后結痂；亦可表現為生殖器皰疹、皰疹性角膜結膜炎及腦炎等。

（二）實驗室檢查

1．皰疹涂片細胞學檢查

挑破皰疹，露出底部，用棉簽刮取細胞，涂于玻璃片上，以瑞氏染色或吉姆薩染色，查找多核巨細胞和核內嗜酸性包涵體。陽性結果可初步判定為皰疹病毒感染，但不能與其他皰疹病毒區別。

2．病毒分離

病毒培養鑒定是確診HSV感染的金標準。

3．PCR檢測HSV-DNA

用PCR檢測皰液中HSV-DNA有助于本病的診斷。

4．HSV抗原檢測

標本以熒光抗體染色或ELISA法測HSV抗原是一種快速的診斷方法。

5．抗體檢測

血清雙份抗體IgG抗體上升4倍以上，或測得HSV-IgM陽性，證實近期HSV感染，尤其是新生兒HSV感染。腦脊液HSV-IgM陽性證實腦內感染。

（三）診斷

一般根據典型癥狀和皰疹性病變，口腔、眼部、生殖器和皮膚黏膜的HSV感染診斷不難。但神經系統及內臟HSV感染診斷比較困難，可結合實驗室檢查以確定診斷。

在復發性感染者，可無血清抗體滴度增高表現；新生兒和免疫缺陷患者抗體可呈陰性。

三、治療原則與策略

（一）治療原則

輕型患者不需全身應用抗病毒治療。碘脫氧尿素嘧啶核苷（皰疹凈）局部滴眼，治療皰疹性角膜結膜炎效果較好，但因毒性較大不宜全身應用。對全身性皰疹感染及皰疹性腦炎患者，應用阿糖腺苷靜脈滴注有較好的效果。有報告阿昔洛韋靜脈滴注，毒性低，療效好。此外應加強一般支持及對癥療法。有繼發細菌感染時應加用抗生素。

單純皰疹的病程一般為1周，即使不治療，只要沒有繼發細菌感染，1周以后也會痊愈。但此病極易復發，重的可引起鄰近淋巴結腫大。

（二）治療策略

1．局部治療

（1）3%硼酸溶液或生理鹽水：

用于水皰或局部紅腫明顯者濕敷至病損消退。

（2）3%阿昔洛韋軟膏：

局部涂敷1日數次。

（3）0.5%新霉素軟膏：

局部涂搽。

2．全身治療

（1）丙種球蛋白：

按每千克體重0.05～0.15ml，5歲以下兒童注射1.5～3.0ml，6歲以上兒童最大注射量不超過6ml，肌內注射，隔日1次，共3～4次。

（2）西咪替?。?/p>

1次按體重5～10mg/kg，1日2～4次服用，連用5天。

（3）維生素：

口服維生素C、維生素B2或復合維生素B。

（4）抗病毒

1）阿昔洛韋：①重癥生殖器皰疹初治：嬰兒與12歲以下小兒每8小時按體表面積250mg/m2，共5日。②免疫缺陷者皮膚黏膜單純皰疹：嬰兒與12歲以下小兒每8小時按體表面積250mg/m2，共7日；12歲以上按成人量。③單純皰疹皰疹性腦炎：每8小時按體重10mg/kg，共10日。④小兒最高劑量為每8小時按體表面積500mg/m2。

2）阿糖腺苷：單純皰疹病毒性腦炎1日量為15mg/kg，按200mg藥物、500ml輸液（預熱至35～40℃）的比率配液，連續靜脈滴注，療程為10日。

繼發感染者用抗生素（青霉素、頭孢菌素）。

四、常用治療藥物的安全應用

單磷酸阿糖腺苷詳見第三章第三節。

阿昔洛韋 acicIovir

【其他名稱】

開糖環鳥苷，羥乙氧甲鳥嘌呤，無環鳥嘌呤，無環鳥苷。

【制劑與規格】

片劑：200mg；注射劑：250mg。

【藥理作用】

本品體外對單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等具抑制作用。阿昔洛韋易被病毒攝取。阿昔洛韋進入病毒后，與病毒編碼的特異性胸苷激酶結合，在多種細胞酶的作用下轉化為阿昔洛韋三磷酸，通過兩種方式抑制病毒復制：①抑制脫氧核苷三磷酸摻入病毒DNA；②與增長的DNA鏈結合，引起DNA鏈的延伸中斷。該品對病毒有特殊的親和力，但對宿主細胞毒性低。

【適應證】

1．單純皰疹病毒感染 口服用于生殖器皰疹病毒感染初發和復發病例；對反復發作病例口服本品用作預防。注射劑用于免疫缺陷者初發和復發性黏膜、皮膚感染的治療以及反復發作病例的預防；也用于單純皰疹性腦炎的治療。

2．帶狀皰疹 口服用于免疫功能正常者帶狀皰疹和免疫缺陷者輕癥病例的治療。注射劑用于免疫缺陷者、嚴重帶狀皰疹患者或免疫功能正常者彌散型帶狀皰疹的治療。

3．免疫缺陷者水痘的治療。

【用法與用量】

靜脈滴注兒童常用量

（1）重癥生殖器皰疹初治：嬰兒與12歲以下小兒每8小時按體表面積250mg/m2，共5日。

（2）免疫缺陷者皮膚黏膜單純皰疹：嬰兒與12歲以下小兒每8小時按體表面積250mg/ m2，共7日；12歲以上按成人量。

（3）單純皰疹性腦炎：每8小時按體重10mg/kg，共10日。

（4）小兒最高劑量為每8小時按體表面積500mg/m2。

其他詳見第三章第三節。