第三節(jié)　MRI檢查

胸部疾病的影像診斷以常規(guī)X線檢查為初篩，CT檢查為首選，MRI為輔助手段。隨著MRI技術的不斷改進和成熟，其在胸部的臨床應用也日益廣泛。MRI可任意層面成像，軟組織分辨率高，對于肺、縱隔、膈肌病變的定位及起源判斷具有重要價值；利用血管流空效應，對于鑒別血管性病變，尤其是血管管腔及管壁病變也具有優(yōu)勢；對于縱隔淋巴結的清晰顯示也是其優(yōu)勢之一；對于縱隔腫瘤，可顯示病變范圍、與周圍結構的關系，有助于病變可切除性判斷及評估預后，尤其是對縱隔神經(jīng)源性腫瘤的診斷和分期有重要價值；對于胸腔積液，可顯示積液量及初步判斷積液成分，對發(fā)現(xiàn)積液合并占位也有明顯優(yōu)勢；對于胸部腫瘤的療效評估也可提供可靠影像學資料。

一、MRI成像技術

（一）肺、縱隔常規(guī)MRI技術 1.線圈

體部、心臟相控陣線圈。

2.體位

仰臥位，頭先進或足先進。定位中心對準線圈中心及第5肋間水平連線。

3.方位及平掃序列

冠狀位單次激發(fā)T₂WI、軸位快速自旋回波fs-T₂WI呼吸門控（呼吸導航）、單次激發(fā)T₂WI、梯度回波T₁WI屏氣采集序列容積掃描，必要時加矢狀位掃描。

4.增強掃描序列

軸位、冠狀位、矢狀位梯度回波fs-T₁WI屏氣采集序列三期掃描，在設備性能支持的情況下，軸位可采用三維T₁WI梯度回波序列行動態(tài)多期掃描。

5.技術參數(shù)

層厚5.0~8.0mm，層間隔≤層厚×20%，F(xiàn)OV（360~400）mm×（360~400）mm，矩陣≥320×256。如采用三維梯度回波T1WI容積掃描，層厚2.0~4.0mm，呼吸觸發(fā)采集。靜脈注射釓對比劑，流率2~3ml/s，劑量0.1mmol/kg，然后注射等量生理鹽水。

6.圖像要求

（1）顯示完整肺及縱隔結構。

（2）呼吸運動偽影、血管搏動偽影及并行采集偽影不影響影像診斷。

（3）三維T₁WI容積掃描提供MPR像，必要時提供時間-信號強度曲線分析結果。

（二）胸部大血管對比增強MRA技術 1.線圈

體部、心臟相控陣線圈。

2.體位

仰臥位，頭先進或足先進。定位中心對準第五肋間水平連線。

3.方位及序列

冠狀位掃描，采用快速或超快速三維梯度回波序列等。

4.技術參數(shù)

TR、TE均為最短，反轉角20°~45°，激勵次數(shù)0.5或1.0次，層厚1~3mm，無間距掃描，F(xiàn)OV（400~480）mm×（400~480）mm，矩陣≥192×288，三維塊厚及層數(shù)以覆蓋心臟大血管為準，即包含心臟前緣及降主動脈后緣，脂肪抑制，掃描時間14~25秒/時相，至少掃描2個時相（動脈期和靜脈期）。對比劑劑量0.2mmol/kg，注射流率為3ml/s（或前半劑量注射流率為3ml/s，后半劑量流率為1ml/s），再以等量生理鹽水沖管。

5.圖像要求

（1）顯示心臟大血管動脈像及靜脈像。

（2）靶血管對比劑處于峰值濃度，圖像清晰。

（3）無明顯運動偽影。

（4）提供MIP重組多角度旋轉三維血管圖。

二、相關疾病及診斷要求

（一）肺血管性病變

評價肺動脈MRA圖像質量的標準如下：可以完全顯示中央肺動脈（主肺動脈/左右肺動脈和肺葉動脈）；同時清楚的顯示外周肺動脈（段和段以下動脈）；而且還能夠在不受肺靜脈或主動脈及其分支重疊的影響下，選擇性的顯示某些肺動脈。當肺動脈與肺靜脈或主動脈分支重疊時可以通過電影、連續(xù)旋轉、MPR或MIP的方法來處理。

1.肺動脈栓塞

肺動脈栓塞是一種常見病，嚴重危害人類健康。但其臨床癥狀、病史、臨床檢查及胸部X線檢查均沒有特異性。傳統(tǒng)的肺動脈造影是診斷肺動脈栓塞的金標準，但是一種有創(chuàng)的檢查方法。CTA的敏感性為83%，特異性為91%。肺動脈MRA的表現(xiàn)是血管腔內持續(xù)的充盈缺損或血管的突然截斷，與血流緩慢或渦流引起的血管腔內信號不均勻是不同的。肺動脈MRA成像取得了令人滿意的效果，MRA對比劑安全，且無離子輻射，所以當患者有碘過敏史或腎功能不全時，MRA是有效的CTA替代檢查方法。

2.慢性血栓栓塞性肺疾病

慢性血栓栓塞性肺疾病的發(fā)病率逐年增加，可以通過MRA對其進行診斷。診斷標準如下：中央肺動脈擴張；附壁血栓和血管壁增厚，周圍沒有血管分支或中斷；血管遠端的異常狹窄；肺段血管管徑的異常。盡管空間分辨率有限，顯示肺葉、肺段動脈的敏感性分別是83%、72%，特異性分別是95%和94%。MRA可以清晰地顯示慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者中央大動脈的栓子、血管突然截斷征、血管遠端逐漸變細。3D-MRA可以快速、精確的診斷肺靜脈或體循環(huán)靜脈的異常，是一種非侵入性的方法。

3.腫瘤與肺動靜脈的關系

MRA可以精確地評價腫瘤與肺動靜脈的關系，敏感度約80%，特異性約95%。原始圖像與MIP相結合可以顯示血管壁的增厚或管腔的狹窄及外周血管的截斷等征象。

4.其他

MRA還可以用于診斷肺靜脈的異常回流（如肺動靜脈畸形）、肺段隔離癥（顯示供血動脈和引流靜脈）等多個方面。

（二）肺通氣障礙疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺，也可引起全身（或稱肺外）的不良效應。

1.MRI肺灌注成像

MRI肺灌注成像可成功用于COPD患者局部肺灌注的視覺評估及術后肺功能的預測。MRI肺灌注成像的主要方法為首過對比劑技術。與放射性核素閃爍成像相比，MRI灌注成像無放射性輻射、具有較高的空間和時間分辨率，且在檢測灌注異常方面具有較高的診斷準確度（90%~95%）。

首過對比劑技術是采用快速成像序列，靜脈團注對比劑后將組織毛細血管水平的血液灌注情況顯示出來。MRI技術已能完成具有更高空間分辨率和可進行多平面重組的3D容積灌注成像，能獲得局部肺灌注缺損區(qū)準確的解剖學定位，從而可以在葉和段水平評估COPD，并與放射性核素閃爍灌注成像有很好的相關性。

肺氣腫患者肺實質破壞，肺泡毛細血管相對減少，導致肺動脈阻力的增加，肺動脈壓隨之上升。由于肺血流量減少，相應肺組織氧交換能力下降，血含氧量不足又會使肺動脈阻力進一步上升，形成惡性循環(huán)。總之，肺氣腫患者肺血流量（pulmonary blood flow，PBF）減少，肺實質多種性質的破壞導致了肺血容量（pulmonary blood volume，PBV）也減少。平均通過時間（mean transit time，MTT）由PBV/PB的值決定，肺氣腫患者的MTT顯著下降，可間接推斷出PBV有更大程度的減少，而局部的PBV可能有所增加。

2.MRI肺通氣成像

氣體交換充足與否取決于灌注和通氣是否匹配，肺局部通氣的評估對肺疾病（包括COPD）的診斷和嚴重度評估十分重要。目前，局部通氣成像最常采用核醫(yī)學成像，但其缺點是空間分辨率低和吸入放射性物質。MRI肺通氣成像主要采用超極化惰性氣體（³He、¹²⁹Xe）成像、氧增強質子成像、氟化氣體成像等。由于其無輻射，空間分辨率較高，越來越受到重視。近十年，使用³He和¹²⁹Xe超極化惰性氣體的MRI肺通氣成像已廣泛用于動物及部分臨床實驗中，以³He應用較多。此成像方法對哮喘患者的氣流受限和肺氣腫患者的通氣受損具有高度敏感性，也可進行定量分析。研究表明通氣缺損與肺氣腫的肺實質受損有很好的相關性。許多研究者已經(jīng)成功嘗試使用³He-MRI對COPD患者在肺形態(tài)、容積及通氣缺損分布的基礎上進行嚴重度分級和疾病特點描述。

當然，胸部MRI也有諸多不足之處，其對肺部解剖細節(jié)（肺紋理、遠端支氣管及葉間胸膜等）顯示效果欠佳，對鈣化顯示也不敏感。MRI對胸部外傷的應用價值也有限。