利用椎管穿刺技術將藥物注入椎管腔內以獲得短暫或長時間的某一區域神經阻滯，稱之為椎管內神經阻滯。根據操作技術及藥物作用部位的不同，其分為蛛網膜下隙阻滯和硬膜外阻滯，后者還包括骶管阻滯。

成人脊柱共有26節椎骨，即頸椎7節、胸椎12節、腰椎5節、骶骨數塊、尾骨1塊（骶、尾骨均為融合而成）。骶骨前面是骨盆腔，左右有4對骶前孔，后面正壁稍隆起，形成骶中嵴，左右有4對骶后孔。S5一般無骶前孔，骶后孔則左右融合成為骶裂孔。有時成人S1，2未能融合，S1有移行為腰椎之趨勢（骶椎腰化），則腰椎增為6節；若L5一側或雙側橫突與S1相連結，有移行為骶椎之趨勢（腰椎骶化），則腰椎減為4節。這一解剖特點在臨床椎管內治療穿刺定位時應加以注意，必要時借助X射線檢查輔助定位。除C1，2、骶骨及尾骨外，其余各椎骨之解剖結構大同小異，均由椎體、椎弓、關節突（上下各2個）、橫突（左右各1個）及棘突等組成。正常脊柱各段均具有一定弧度，稱為生理曲度。胸段和骶段凸向后方，出生時即存在，故稱原發曲度。頸段和腰段凸向前方，為幼兒抬頭及站立時逐漸形成，故稱繼發曲度。脊柱的生理曲度使不同部位的棘突傾斜度不同。上胸段的傾斜度最大，腰段則呈水平位。（圖3-2-4）

此解剖特點決定了生理情況下穿刺進針的角度因部位而異。在病理情況下，若破壞了脊柱的生理曲，則進針的角度因病變而異。

主要有前縱韌帶、后縱韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶和黃韌帶。

起于枕外隆凸，終于骶中嵴。此韌帶在頸部最為粗厚，稱為項韌帶。棘上韌帶為質地堅實的纖維束，與黃韌帶一起可保護脊柱。避免過度屈曲。假在腰骶交界處，此韌帶較薄，有時甚至缺如，是解剖上的薄弱點。

分別位于相鄰兩棘突或橫突間的較薄弱的韌帶。棘間韌帶的前方為黃韌帶，后方為棘上韌帶。

為連接各椎板間的韌帶，由彈性結締組織構成。黃韌帶起自上位椎板的前緣下方，止于下位椎板之上緣，外側止于關節突，此韌帶頸部較薄，向下漸增厚，在腰部最為發達。因彈性強，當脊柱前、后向運動時不變形。但黃韌帶發生變性肥厚時，其彈性減弱，脊柱背伸時，可發生皺褶，產生脊髓壓迫癥狀。穿刺時，針抵黃韌帶，有韌性感，突破黃韌帶時，有阻力消失感，即進入硬膜外間隙。如繼續向前，突破硬脊膜或蛛網膜，則分別進入硬膜下隙或蛛網膜下隙。臨床上并不容易進入硬膜下隙，但確有鑒別之意義。

脊髓為細長、前后稍扁平的圓柱狀結構，位于椎管中央，全長42～54cm。其上端平枕管大孔與延髓相接，下端平L1呈倒置圓錐而終，故名脊髓圓錐。圓錐自下延續為細長的終絲，止于尾骨背面。脊髓全長粗細不等，有頸、腰兩處膨大。頸膨大相當于C8～T2脊髓節段，其最大周徑3.8cm，約平C6脊髓節段；腰膨大相當于L ₁～S ₃脊髓節段，其最大周徑3.5cm，約平T ₁₂平面高度。

脊神經共有31對，包括頸神經8對、胸神經12對、腰神經5對、骶神經5對和尾神經1對。每對脊神經前、后根在相應的椎間孔相遇，合成脊神經，出椎間孔，按節段分布于軀體各部。因脊髓比脊椎長度短得多，脊髓節段的位置并不與其相同序數的椎骨相對應，愈向下方愈遠離相應的椎骨高度，L ₂以下的脊神經根聚集成束，圍繞終絲，形成馬尾。

脊髓外有三層被膜，從外向內分別為硬脊膜、蛛網膜和軟脊膜。三層被膜之間與椎管骨膜之間又分別構成硬膜外間隙、硬膜下隙和蛛網膜下隙。

硬脊膜由致密結締組織構成，包繞脊髓形成長圓筒狀的硬脊膜囊。其上方附于枕骨大孔邊緣及C2～3的后面，并與硬腦膜延續。下端緊裹脊髓終絲，形成盲端，終止于S2下緣平面，并與骨膜融合，硬脊膜包裹脊神經和脊神經根，并隨之至椎間孔之外，形成“根袖”，并與神經外膜連續。

蛛網膜由松散的膠原纖維、彈性纖維和網狀纖維組成。其上方與腦蛛網膜直接延續，其內面（尤其是脊髓背面）有許多小梁跨過蛛網膜下隙與軟脊膜相連。蛛網膜下端包裹馬尾，終止于S ₂。蛛網膜也包裹脊神經和脊神經根，并隨之外延至椎間孔附近。

軟脊膜柔軟而富于血管，緊覆于脊髓表面，并隨表面的溝裂深陷其中，供給其營養。軟脊膜包裹脊神經根，與神經根共同通過蛛網膜下隙與硬脊膜相接。在脊神經前、后根之間，軟脊膜折褶并向外側延伸成鋸齒狀，故名齒狀韌帶。齒狀韌帶貫通脊髓全長，具有固定脊髓的作用。

硬膜外間隙是硬脊膜和椎管骨膜、韌帶之間的腔隙，上起自顱腦的枕骨大孔，下連于骶管，終止于骶裂孔，內含疏松結締組織、脂肪組織、淋巴管和靜脈叢，脊神經前、后根從中穿過，硬膜外間隙隨同脊神經根向外，直至椎間孔內口。硬膜外間隙呈負壓，負壓消失是針尖進入硬膜外間隙的證據之一。骶管是硬膜外間隙的連續，兩者的交界一般呈40°角。骶管腔的上緣在S1～2交界處，下端為骶裂孔。

該腔隙位于后縱韌帶與硬脊膜之間，尤其是從上頸段開始直至T10～12，小梁多而致密，將前間隙分為左、右兩部分。兩側基本互不相通。

位于黃韌帶之前，左、右于脊神經后根的硬膜為界。在頸段和上胸段的后間隙中線部，可見束狀的纖維性中隔連于硬膜與黃韌帶和椎板骨膜間。T _3、4以下由于小梁結構較疏松，因此可以部分相通。

硬膜外間隙在左、右兩側脊神經前、后根之間僅存在有十分狹小的組織間隙。

硬膜下隙是硬脊膜與蛛網膜之間的間隙。此間隙較窄，僅含有少量漿液，一些部位有小靜脈、齒狀韌帶的突起和脊神經根。

蛛網膜下隙是蛛網膜和軟脊膜之間的腔隙，較為寬闊，內含透明的腦脊液，并有脊髓血管通過。蛛網膜下隙的下部，即脊髓圓錐至S ₂間的蛛網膜下隙特別寬大，稱為終池。此處無脊髓，只有馬尾浸泡在腦脊液中。

脊髓的動脈有三組。

左、右椎動脈的各自分支在近髓腹側匯合成一干，沿脊髓前正中裂向下縱行，沿途與前根動脈相連，形成前正中動脈，供應脊髓前2/3的血液。

左、右支不匯合，并分別在同側后根的前、后方下降，與后根動脈相連，沿后側溝走行，供應后索和側索的淺部及灰質后的大部。

分前、后根動脈，分別沿前、后根至脊髓表面，與脊髓前、后動脈吻合，并與雙側同名動脈聯合成圍繞脊髓的環狀動脈冠，前根動脈多細小，終止于前內。頸下部、胸下部和腰上部的前根動脈較粗大，稱為大根動脈，它到達前正中裂，發出上升支和下降支，并與鄰近分支及脊髓前動脈彼此吻合。

脊髓的靜脈分布大致與動脈相似。前根靜脈和后根靜脈接收脊髓表面靜脈叢的血液回收，形成6條靜脈通道。前面3條為前正中靜脈和2條前外側靜脈，收納脊髓前、內、外側的血液，后面3條為后正中靜脈和2條后外側靜脈，收納后索、后柱及后柱附近側索的血液。這6條靜脈又都收納根靜脈，所有的根靜脈都開口于硬膜外靜脈叢，脊髓靜脈向上集合通過椎間靜脈進入椎靜脈。

硬膜外阻滯（epidural block）系指將局麻藥注入硬膜外間隙，透過脊神經根處硬膜暫時性地阻斷脊神經根的傳導。若將局麻藥經骶裂孔注入骶管，則稱之為骶管阻滯。1933年，Dogliotti首次應用阻力消失法進行硬膜外間隙阻滯，1949年，Curbelo首先應用硬膜外間隙置管術。經過數十年的不斷改進，該技術已成為我國臨床麻醉最常用的方法之一，也是臨床疼痛治療的主要方法之一，尤其是1997年宋文閣研究提出的硬膜外間隙側隱窩入路，為疼痛臨床微創技術的開展奠定了基礎并起到了橋梁作用。

硬膜外間隙穿刺時的體位，臨床上主要采用側臥位和俯臥位，取后者體位行腰段穿刺時，腹下墊一8～10cm高軟枕。

主要根據病變區域的神經支配，選擇相應的棘突間隙及側別。但晚期癌痛行硬膜外嗎啡治療的患者，可不受疼痛部位的限制，一律采用腰段間隙。遇有肥胖或有移行椎及脊柱畸形患者，為準確定位，可借助X射線檢查，并應用多種方法反復核實病變間隙。

穿刺方法依病變部位、患者情況及操作者的習慣不同而異。傳統的方法有直入法和側入法，一般頸椎、胸椎上段及腰椎多用直入法胸椎的中下段、老年人、棘上韌帶鈣化者、脊柱彎曲受限等多采用側入法。也有操作者為了不損傷棘上韌帶，任何部位都采用側入法。近年隨著疼痛臨床的業務發展，一些新的穿刺入路相繼問世，如椎間孔入路、小關節內緣入路、椎板外切跡入路等，大大增加了進入硬膜外間隙的選擇余地，使操作者能根據患者情況及病變部位確定最合適的穿刺路經。

基本同蛛網膜下隙穿刺，但只有一次“落空”感，即黃韌帶的阻力消失所致。此時應停止進針，應用以下方法確定穿刺針是否進入硬膜外間隙：抽吸試驗；氣泡外溢試驗；負壓現象；氣泡壓縮；置管試驗。

腰椎的椎弓根較厚，從T ₁₂～L ₅間的椎間孔實際上是一個短管，它由上、下、前、后四壁和內、外兩口構成。其內口因含有神經袖和神經根，故又稱神經根管。穿越椎間管的血管神經束的走行規律提示，在其內口神經根靠近上壁，在其外口神經根靠近前下壁。

椎間孔外口注藥，其穿刺點定在腰椎棘間隙中點外側3～3.5cm處。先與皮膚垂直穿刺直達橫突（3～4cm），然后退針少許，向內側傾斜20°～25°，沿橫突上緣（腰椎）或下緣（頸椎）進針1～1.5cm，到達椎間孔外口附近常出現異感，回抽無血、無腦脊液，可注藥。而椎間孔內口注藥方法同小關節內緣進路。值得注意的是，L ₅橫突粗大伸向后外上方接近髂嵴后部，兩者間又有強大的髂腰韌帶相連接（常有鈣化和骨化）。這樣在L ₅椎間管外口的后外方形成一個三角形的骨纖維性屏障，上外方為橫突，下外方為髂嵴后部和髂骨翼，因此以側后方無法進針，由此椎間孔入路只適用于L ₄以上的腰椎間隙。

傳統的直入或側入進路，均是將藥物注入硬膜外后間隙，間隙較大，藥物擴散范圍較廣，而在疼痛臨床常見的腰腿痛患者，多為單支病變，僅涉及幾條脊神經根。治療時需要將藥物集中注射到病變局部，而不需要擴散較廣甚至到雙側，以免降低療效。椎間孔入路雖可將藥物注射于單側，但椎間孔入路的穿刺點遠離后正中線，穿刺路徑長，組織損傷多，而且穿刺難度較大，往往需要在X射線引導下進行，使醫患雙方增加了射線損傷。另外，椎間孔入路在L ₅間隙的限制也影響了相當一部分腰椎疾患的治療。

小關節內緣穿刺點的定位需借助X射線平片進行個體化測量，這樣消除了個體差異，使穿刺準確率大大提高。首先要準確確定病變間隙，這是穿刺成功并保證療效的第一步，病變間隙的確定可通過幾個方面進行：①觀察X射線平片上髂嵴的高度與腰椎水平的關系。如X射線平片上髂嵴平L ₅椎體上緣，則在患者身上觸診髂嵴可能平L _4～5間隙。②測量等比例X射線平片上骶角連線中點至病變間隙的距離，再在患者的骶角連線中點測量該距離，找到病變間隙。③由尾端向頭端連續觸摸骶中嵴，第一個明顯的凹陷為L ₅～S ₁間隙，據此確定病變間隙。④確定最明顯壓痛點。腰椎病變有時可以有多個間隙的壓痛，但病變間隙的壓痛最明顯。如L _4.5間隙病變，可以表現L _3.4、L _4.5和L ₅～S ₁三個間隙均有壓痛，但L _4。5棘間及病變側棘旁壓痛最著。根據以上幾種方法反復驗證確定病變間隙后，依據X射線平片或CT片測量的后正中線距小關節內緣的距離或小關節內緣間距，在患者身上測量標出穿刺點。經穿刺點向外傾斜5°進針，遇骨質即達小關節突，退針至皮下再垂直進針達原深度，貼著小關節內側緣緩慢進針，遇韌質阻力即黃韌帶，繼續進針突破阻力，有“落空”感即進入硬膜外間隙側隱窩，回抽無血、無液，注入局麻藥試驗量，確定阻滯區域與病變區域吻合且無腰麻征象，方可注藥。

其主要針對上腰椎單側病變設計的一條進路。

1）定位需借助X射線平片，將X射線平片上近病變間隙的椎板外切跡中點定為A點，將經A點的水平線與棘突的交點定為B點，棘突上緣定為C點，測量AB與BC長度。

2）在患者身上準確確定病變間隙，其方法同小關節內緣進路。首先在病變間隙的棘突上緣找到C點投影點，根據BC長度確定B點，根據AB長度在患側測量出A點，即進針點。經A點向內傾斜5°進針，遇骨質即達椎板外緣，退針至皮下再垂直進針達原深度，貼著椎板外切跡中點緩慢進針，遇韌質阻力即黃韌帶，繼續進針突破阻力。有落空感即進入硬膜外間隙側隱窩。以后的操作同其他進路。

經骶裂孔入路可將藥物直接注入骶管進行阻滯，也可置管到硬膜外間隙行下腰段阻滯。

1）取側臥或俯臥位依操作者的習慣而定。若不置管，用普通7號針均可。

2）于骶裂孔處垂直皮面或稍朝向頭端快速進針，進皮后緩慢進針。當遇韌質阻力時，為骶尾韌帶，繼續進針越過骶尾韌帶時有阻力消失感，注氣通暢且無皮下氣囊感，說明針尖位于骶管腔內。

3）注入局麻藥試驗量，證實針尖確實在骶管腔而非皮下或蛛網膜下隙，方可注藥。若要置管，則需選用Touhy針，穿刺方法及步驟同單次注射，只是因針粗且尖端呈勺狀，通過骶尾韌帶時的阻力消失感更明顯，穿刺相對容易。

4）注意：硬膜束終止于S ₂間隙，此入路進針不可超過4cm，以免損傷硬膜。

硬膜外間隙阻滯是疼痛臨床最常用的方法之一。凡脊神經分布區域急、慢性疼痛均適于應用硬膜外間隙阻滯。尤其是硬膜外間隙阻滯，既可用于診斷，又廣泛用于治療。根據病情需要可選擇單次間斷注藥、置管連續注藥或患者自控鎮痛（PCA）治療。

胸、腹、下肢等手術后，經硬膜外間隙導管注射局麻藥和阿片類藥物，是術后鎮痛的有效方法。

經硬膜外間隙導管注射以阿片制劑為主的混合制劑，可以緩解晚期癌癥患者的頑固性疼痛，提高生存質量。硬膜外導管需長期留置，因此可采用皮下隧道技術防止脫管，外接口加過濾裝置或全封閉置管系統防止感染，甚至接皮下埋藏裝置。硬膜外間隙應用阿片制劑治療晚期癌病，用藥劑量小，不良反應少而輕微，耐受發生遲緩，是“三階梯”以外最常用而有效的方法之一。

硬膜外阻滯可用于治療頸、上肢、胸、腹、腰、背及下肢疼痛。

（1）頸椎病可根據其分型和疼痛程度及病程，選擇不同的阻滯方法。

1）單側根型頸椎病，若病程不長，中度疼痛時，可考慮單側硬膜外間隙注射消炎鎮痛液。

2）癥狀較重的頸型頸椎病，病程遷延，可考慮硬膜外間隙置管PCA治療。

（2）胸部大面積帶狀皰疹后神經痛，可先選擇硬膜外間隙置管PCA治療，待病變面積縮小后，再行肋間神經阻滯。

（3）腰腿痛的治療更是靈活多樣。對急、慢性肌筋膜疼痛綜合征，可根據病變側別和范圍，選擇各種進路的硬膜外間隙注射消炎鎮痛液。

（4）腰椎間盤突出癥，可選擇小關節內緣或椎板外切跡進路側隱窩法注射消炎鎮痛液治療神經根炎，也可選擇不同進路進行各種適宜的微創治療。

主要適合于下腰椎病變（L4～5和L5～S1間隙）。因為小關節內緣間距從上腰椎到下腰椎逐漸加大，而硬膜囊橫徑逐漸減小，在下腰椎部位二者之間至少有4cm的距離；這為小關節內緣進路側隱窩注射的安全性提供了保障，但另一方面，這也是小關節內緣進路在上腰椎病變應用受限的原因之一。

1.腫瘤發生脊柱轉移或椎管破壞者。

2.全身性嚴重感染或穿刺部位周圍有感染者。

3.全身狀況差，無法耐受阻滯者。

4.精神病患者以及小兒不能合作者。

5.嚴重凝血機制障礙有出血傾向者，也屬絕對禁忌。

包括硬脊膜、蛛網膜的損傷以及脊髓或脊神經的損傷。前者主要因穿刺技術不熟練或操作不慎引起，也可因導管過硬或先天性硬膜菲薄所致。穿刺時或置管后見腦脊液外流是其依據。大多病例出現頭痛、惡心，可給予輸液處理。后者的發生則主要因操作粗暴所致。脊神經的損傷常引起該神經分布區的疼痛，脊髓損傷后果嚴重，如不早期采取有效的治療措施，難免出現截癱。

穿破硬脊膜、蛛網膜而未能及時發現，致使大劑量局麻藥進入蛛網膜下隙，出現異常廣泛的阻滯，主要表現為全身無痛、意識消失、呼吸停止、血壓下降等。一旦發生，應按心肺復蘇原則處理。

穿刺針或導管深入血管，或靜脈叢損傷后，過量局麻藥透入血液循環致使出現全身抽搐等中毒表現。可在注藥前較輕緩慢回抽進行預防。治療主要是保持呼吸道通暢，輔助呼吸和鎮靜止驚。

硬膜外間隙感染是最為嚴重的并發癥之一。穿刺器具的污染、無菌技術不過關及患者有感染病灶等，均可導致硬膜外間隙的感染。感染初期癥狀多隱匿。待出現典型癥狀和體征后，診斷并不困難，但治療尚嫌延遲，效果較差。在疼痛治療中因硬膜外間隙感染致殘、致死的病例均有報道，是為慘痛教訓。因此，應強調預防，嚴格無菌操作。

主要發生于凝血機制障礙、有出血傾向者。治療前應仔細詢問有無血友病史及全身肝素化史。一旦發生，應盡早手術清除血腫。

蛛網膜下隙阻滯（subarachnoid space block）系指將局部麻醉藥注入蛛網膜下隙，使脊神經根、背根神經節及脊髓表面產生暫時性的不同程度阻滯。自從1898年Bier把蛛網膜下隙阻滯成功地應用于臨床以來，至今已有百余年歷史，這項技術不但為下肢及下腹部手術提供了一種簡單易行、行之有效的麻醉方法，同時也被廣泛應用于疼痛治療。

操作方法

可取側臥位、坐位或俯臥位。采用無水乙醇破壞時，取45°半臥位，采用酚甘油破壞時取45°半仰臥位。

用局麻藥時，一般選用L _3、4棘間隙；用神經破壞藥時，則根據病變區域的神經支配，選擇相應的脊神經根及側別。注意勿傷及脊髓。

常規皮膚消毒鋪巾，穿刺點用0.25%～0.5%利多卡因做逐層浸潤，穿刺方法依是否穿過棘上韌帶分為直入法和旁入法，后者適用于韌帶鈣化的老年人或脊柱畸形患者。不管直入法還是旁入法，均應緩慢進針，仔細體會各組織層次的差別和針尖阻力的變化。若體會細膩，則有兩次“落空”感，即硬脊膜和蛛網膜穿透時的阻力消失所致。拔出針芯，應有腦脊液流出，如無腦脊液流出時，可旋轉針體，緩慢回抽，或采取壓迫頸靜脈、讓患者屏氣等增加顱內壓的措施，促使腦脊液流出。經上述處理仍無腦脊液流出，應重新穿刺。

蛛網膜下隙穿刺置管后連接藥物輸注系統，藥物通過腦脊液在中樞發揮作用。阿片類藥物主要用于癌痛、幻肢痛等頑固牲疼痛，GABA受體激動劑巴氯芬主要用于中樞痙攣性疼痛的治療。

因其并發癥常見且較嚴重，現主要用于晚期癌痛、中樞痛、帶狀皰疹后神經痛等頑固性慢性疼痛。

主要用于中樞痛、幻肢痛等頑固性疼痛。用1.5%布比卡因10～20ml于30～60秒內注完。觀察呼吸及神志變化，很快呼吸消失，瞳孔散大，對光反射消失，全身肌肉松弛，經氣管插管后行人工呼吸。無呼吸狀態持續約1h，注意維持血壓、脈搏穩定。待呼吸復現后，神志很快隨之恢復。但有時主訴耳鳴、頭痛、惡心，可用安定、氟哌啶處理。目前應用很少。

基本同硬膜外阻滯，但凝血功能差者慎用。

常見并發癥，發生率為3%～30%，多由過早活動使顱內壓進一步降低所致。大部分患者可自然好轉，不需特殊處理。

為無菌性炎癥，使第二次穿刺時確認蛛網膜下隙感到困難。

由于支配膀胱、肛門括約肌神經麻痹而引起，多在腰骶部用藥時發生。可應用理療、針灸等治療，待數天至1周后恢復。

在頸、腰、骶部用藥時，上、下肢可發生運動麻痹。穿刺針損傷也可引起。一般局麻藥所致者恢復較快，神經破壞藥所致者約需數月，故操作前應明確告訴患者及家屬。

多因違反無菌操作技術要求而引起。典型表現為起病急驟、劇烈頭痛、體溫升高、頸項強直、抽搐、意識消失。腰椎穿刺可見腦脊液混濁，腦脊液檢查白細胞增多、細菌培養陽性，病情嚴重者可致死亡。

蛛網膜下隙神經阻滯可引起患者的生理紊亂，治療前應備好急救用品和藥品，注藥完畢應保持適宜體位1小時，密切觀察阻滯效果和患者生命指征變化。特別是神經毀損有發生嚴重并發癥的可能，因此在治療前一定要向患者家屬解釋清楚，并采取協議書方式，征得同意方可操作，避免不必要的醫療糾紛。