左下腹痛相較于右下腹痛略少見(jiàn)，右下腹痛年輕人多見(jiàn)，而左下腹痛多出現(xiàn)于老年人。左下腹的解剖結(jié)構(gòu)比右下腹相對(duì)簡(jiǎn)單，大部分病因起源于直乙狀結(jié)腸。左下腹痛的常見(jiàn)病因構(gòu)成較為簡(jiǎn)單，部分癥狀較為隱匿，缺乏特異性。正確認(rèn)識(shí)左下腹痛的相關(guān)疾病分類，準(zhǔn)確分析左下腹痛病因的影像學(xué)診斷流程，才能及時(shí)對(duì)左下腹痛病因作出準(zhǔn)確的早期診斷。

常見(jiàn)的能引起左下腹痛的病因有：憩室炎、結(jié)腸癌、腸脂垂炎、假膜性腸炎、感染性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、婦科及產(chǎn)科相關(guān)疾?。殉才まD(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥、附件膿腫、卵巢囊腫、子宮平滑肌瘤）、尿石癥、腸道術(shù)后狀態(tài)；不常見(jiàn)的病因包括：缺血性結(jié)腸炎、網(wǎng)膜感染、硬化性腸系膜炎、克羅恩病、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腹腔膿腫、闌尾炎、間質(zhì)瘤、腹膜炎、腎盂腎炎、腎細(xì)胞癌、腎梗死、腹膜后血腫及腹股溝疝；相對(duì)罕見(jiàn)的病因還包括：膀胱瘺。可見(jiàn)引起左下腹痛的疾病主要是炎性病變，其次占位性病變，具體分類如下（表6-5-1）。

由于急性左下腹痛病變起源部位不同，左下腹痛的診斷思路按部位可分為腸道來(lái)源、生殖系統(tǒng)來(lái)源、泌尿系統(tǒng)來(lái)源及腹膜相關(guān)來(lái)源，其中以腸道來(lái)源最為常見(jiàn)，憩室炎是中老年患者急性左下腹痛最常見(jiàn)的病因，結(jié)腸癌是最常見(jiàn)的惡性病因。左下腹痛患者較多具有不同的誘因，查體局部可有明顯壓痛。多數(shù)左下腹痛患者常伴有腹瀉癥狀，如潰瘍性結(jié)腸炎、感染性結(jié)腸炎等；而部分左下腹痛患者多不伴腹瀉癥狀，如直腸癌、乙狀結(jié)腸癌。各種急性左下腹痛病因具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)和不同的受累部位，仔細(xì)研究腸道、生殖、泌尿及腹膜等相關(guān)受累部位的影像學(xué)特點(diǎn)結(jié)合臨床表現(xiàn)，有助于左下腹痛病變的診斷和鑒別診斷（圖6-5-1）。

結(jié)腸憩室是指結(jié)腸壁向外凸出所引起的疝腔，多見(jiàn)于中老年人，并隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，在80歲人群中發(fā)病率可高達(dá)80%左右。結(jié)腸憩室炎是結(jié)腸憩室病變最常見(jiàn)的并發(fā)癥。臨床癥狀主要為老年患者排便習(xí)慣改變，左下腹壓痛，可有發(fā)熱或白細(xì)胞升高。憩室炎常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)為較長(zhǎng)（10～15cm）腸段的腸壁增厚，管腔狹窄、腸周滲出及周?chē)緶啙?。依?jù)CT所見(jiàn)可分為三類：輕度、中度和重度。輕度憩室炎CT表現(xiàn)為與憩室伴隨出現(xiàn)的腸壁增厚和結(jié)腸周?chē)緣嫹e；中度表現(xiàn)為>3mm的明顯的結(jié)腸壁增厚，以及伴隨的蜂窩織炎和小膿腫形成；重度表現(xiàn)為>5mm的明顯的結(jié)腸壁增厚，穿孔所致的局限或膈下游離氣體，以及<5cm的膿腫團(tuán)塊影（圖6-5-2）。左半結(jié)腸憩室炎需要與結(jié)腸癌、炎癥和缺血性疾病鑒別，但結(jié)腸癌常表現(xiàn)為不對(duì)稱或分葉狀軟組織腫塊，短節(jié)段管壁僵直性狹窄，無(wú)腸周滲出；腸道炎癥和缺血性疾病雖為長(zhǎng)節(jié)段腸壁受累，但無(wú)憩室及結(jié)腸周?chē)仔愿淖儭?

結(jié)腸癌表現(xiàn)為結(jié)直腸黏膜惡性病變，約半數(shù)結(jié)腸癌位于直腸和乙狀結(jié)腸。臨床表現(xiàn)主要為血便、大便習(xí)慣改變、消瘦及疼痛。左半結(jié)腸病灶大體病理表現(xiàn)為環(huán)形狹窄、腸壁浸潤(rùn)和梗阻。影像學(xué)表現(xiàn)為腸壁黏膜面不規(guī)則增厚、腔內(nèi)腫塊、腸腔狹窄、腸壁異常強(qiáng)化及癌性潰瘍；常見(jiàn)并發(fā)癥有腸梗阻、腸套疊及瘺管（圖6-5-3）。鑒別點(diǎn)在于潰瘍性結(jié)腸炎的病變范圍較廣泛，常呈連續(xù)性分布，管腔邊緣可見(jiàn)紐扣狀或小刺狀潰瘍；而缺血性腸炎的腸壁可見(jiàn)多發(fā)的指壓跡樣改變，腸管邊緣呈花邊狀，黏膜皺檗增粗、結(jié)腸袋變淺或消失。

為累及腸系膜脂肪組織的慢性非特異性炎癥，大多原因不明，可能與外傷、感染、缺血、腫瘤及免疫異常等有關(guān)，男性多見(jiàn)，好發(fā)于60～70歲。腸系膜脂膜炎根據(jù)組織發(fā)展階段的不同分為三個(gè)亞型：炎性滲出型、纖維化型、脂肪壞死型。其CT表現(xiàn)具有多樣性，從輕度的腸系膜脂肪密度增高到軟組織腫塊；病灶可包繞腸系膜血管，病程長(zhǎng)者可形成側(cè)支血管。腸系膜血管周?chē)捎兄敬嬖冢纬伞爸经h(huán)征”（圖6-5-4）。腸脂垂炎呈與腸管相連的、小的、局灶性病灶，不累及小腸系膜，而腸系膜脂膜炎病灶范圍常較大，多發(fā)生于小腸系膜的根部，偶爾也可累及結(jié)腸系膜，少見(jiàn)于胰腺周?chē)?、大網(wǎng)膜、腹膜后等區(qū)域，盡管鄰近結(jié)腸的腸系膜脂膜炎病灶不易與腸脂垂炎相鑒別，但由于其病灶邊緣缺乏高密度環(huán)和中央點(diǎn)狀或線狀高密度影，有助于與腸脂垂炎鑒別。

是一病因不明的結(jié)腸黏膜慢性炎癥病變。主要病理特征為廣泛潰瘍形成和彌漫黏膜炎性改變，可累及結(jié)腸各段，但以直、乙狀結(jié)腸為主。腸壁輕度增厚分層、腸系膜密度增高、系膜淋巴結(jié)增大、結(jié)腸袋變淺和消失以及腸管明顯短縮狹窄是潰瘍性結(jié)腸炎慢性期的常見(jiàn)表現(xiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎影像學(xué)表現(xiàn)為連續(xù)、對(duì)稱、均勻、漿膜面光滑的輕度腸壁增厚特點(diǎn)，明顯有別于克羅恩病、腫瘤等所引起的腸壁改變（圖6-5-5）。

多是繼發(fā)于腹內(nèi)臟器病變，腹部術(shù)后繼發(fā)感染也可導(dǎo)致?；静±碜兓癁槌溲?、水腫、滲出及后期纖維化。CT表現(xiàn)為大網(wǎng)膜增厚、密度增高，可見(jiàn)多發(fā)絮狀影，將感染病灶包裹局限化，網(wǎng)膜囊腹腔內(nèi)積液。急性胰腺炎產(chǎn)生的炎性積液最初會(huì)積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，繼而向周?chē)鷶U(kuò)散，較少有網(wǎng)膜的增厚滲出，往往為腎周筋膜增厚。結(jié)核之類的特殊感染累及大網(wǎng)膜時(shí)，往往為腹腔其他部位播散所致，CT、MRI表現(xiàn)可為點(diǎn)片狀浸潤(rùn)高密度/稍長(zhǎng)T ₁稍長(zhǎng)T ₂信號(hào)，污垢樣增厚多見(jiàn)，邊界不清的云絮狀或蜂窩狀改變，可呈網(wǎng)膜餅狀，即大網(wǎng)膜明顯增厚呈軟組織密度影，其中腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)輕度腫大伴環(huán)形強(qiáng)化、腹水等征象強(qiáng)烈提示結(jié)核的診斷（圖6-5-6）。而罕見(jiàn)的感染如放線菌病常侵犯頸顏面部、胸部及腹盆部等，具有浸潤(rùn)特性，腹部CT表現(xiàn)為中心低密度的實(shí)性團(tuán)塊或囊壁不規(guī)則增厚，不均勻強(qiáng)化的囊性團(tuán)塊，略有強(qiáng)化，與腫瘤、結(jié)核難以區(qū)分。

發(fā)生在直乙狀結(jié)腸的胃腸道間質(zhì)瘤較為少見(jiàn)，CT上腫瘤常表現(xiàn)為腔外生長(zhǎng)和跨腔胃腸壁內(nèi)外生長(zhǎng)，向腔內(nèi)生長(zhǎng)相對(duì)較少。惡性GIST多較大，多呈分葉狀，密度多不均勻，中心見(jiàn)斑點(diǎn)狀、斑塊狀或片狀低密度區(qū)或高密度區(qū)，這些低密度區(qū)病理上為囊變、壞死或陳舊性出血，高密度區(qū)為新鮮出血；部分惡性GIST瘤灶腸腔面可發(fā)生潰瘍，在潰瘍內(nèi)形成氣-液平面（圖6-5-7）。

腸脂垂是附著于結(jié)腸帶的脂肪垂，多見(jiàn)于盲腸和乙狀結(jié)腸，為許多大小不等、形態(tài)不定的脂肪小突起，由腸壁漿膜下的脂肪組織聚集而成。腸脂垂炎是一種良性自限性疾病，其臨床表現(xiàn)為腹部疼痛，白細(xì)胞和血沉多正?；蜉p微升高，與急腹癥早期表現(xiàn)極為相似，常誤診為闌尾炎、梅克爾憩室炎或膽囊炎等常見(jiàn)病。乙狀結(jié)腸、盲腸處有大量的較大腸脂垂，乙狀結(jié)腸彎曲度大，腸脂垂旋轉(zhuǎn)和扭絞更易發(fā)生腸脂垂炎，這與本病患者腹痛常發(fā)生于左、右下腹有關(guān)。常見(jiàn)CT表現(xiàn)為：①結(jié)腸系膜對(duì)側(cè)鄰近腸管的環(huán)形脂肪密度腫塊影；②病灶中央見(jiàn)點(diǎn)狀、線狀或圓形高密度影；③周?chē)鹃g隙可見(jiàn)索條狀高密度影；④病灶相鄰的腸管壁增厚（圖6-5-8）。

急性腎梗死是指腎動(dòng)脈主干及分支血栓形成或栓塞，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，造成腎或局部腎組織缺血壞死，從而影響腎功能的一種疾病。本病臨床少見(jiàn)，確切發(fā)病率不清楚。腎梗死在臨床上是否出現(xiàn)癥狀主要取決于受累動(dòng)脈的大小、范圍及梗死程度。腎動(dòng)脈小分支梗死可無(wú)癥狀，而腎動(dòng)脈主干及其大分支梗死表現(xiàn)為突發(fā)腰、腹部疼痛，可伴有發(fā)熱、惡心嘔吐及血尿，血尿多為鏡下血尿。腎梗死診斷根據(jù)腎超聲、鏡下血尿、腎血管造影及CT增強(qiáng)掃描等輔助檢查確診。腎動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷腎梗死的金指標(biāo)，節(jié)段性腎梗死可出現(xiàn)以下幾種征象：腎節(jié)段性造影劑缺損，有時(shí)為楔形；血管阻塞；受累血管造影劑通過(guò)延遲；血管變細(xì)等。腎梗死的CT增強(qiáng)表現(xiàn)比較典型，為楔形或圓形的低密度梗死灶，無(wú)明顯占位效應(yīng)，梗死灶的皮質(zhì)緣可見(jiàn)強(qiáng)化帶（“皮質(zhì)邊緣征”）（圖6-5-9）；后期可出現(xiàn)瘢痕收縮。

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CT越來(lái)越多的被用于左下腹疼痛的檢查，多排螺旋CT作為評(píng)估和鑒別左下腹痛病因的有效地非侵人性檢查方法，其所具有的強(qiáng)大圖像處理功能能為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確地判斷左下腹痛病因提供幫助。MDCT的MPR技術(shù)可顯示左下腹腸管的解剖結(jié)構(gòu)以及病變的冠狀面以彌補(bǔ)橫斷面的不足，利用MIP技術(shù)主要排除腸系膜血管性病變；利用VR技術(shù)顯示異常扭曲的血管和分支的解剖。目前，MRI可以對(duì)炎性病變及腫瘤性病變所致左下腹痛病因做出準(zhǔn)確診斷。磁共振多參數(shù)成像除了能獲得傳統(tǒng)的灌腸、CT檢查可得的解剖外，還可提供一定的功能信息?？傊?，每一種影像學(xué)檢查方法，都有其各自的優(yōu)越性和局限性，只有結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)和體征，綜合多種影像檢查手段，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，提高左下腹痛的診斷和鑒別診斷。

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